上消化道出血诊治课件

1.急性上消化道出血诊治1.uu消化内科最常消化内科最常见见的急症的急症uu年年发病率病率约为50-150/105人人uu在社会在社会经济状况低的地区最高状况低的地区最高uu多数死亡多数死亡发生在有生在有显著伴著伴发病的病的老年患者老年患者2.消化内科最常见的急症2.定定义义n n部位部位Treitz韧带以上以上n n数量数量微量微量大量大量n n时间急性急性慢性慢性3.定义部位Treitz韧带以上3.原因原因消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡溃疡溃疡40-40-50%50%门门脉高脉高脉高脉高压压静脉曲静脉曲静脉曲静脉曲张张10-10-20%20%门门脉高脉高脉高脉高压压性胃病性胃病性胃病性胃病1%1500ml30%大量失血2500ml50%50.出血程度分级成人失二内镜诊断（一）急（一）急诊诊内内镜镜48h，紧急内急内镜24hemergentesophagogastroduodenoscopy(EGD)(EGD)51.二内镜诊断（一）急诊内镜48h，紧急内镜80mm/hg,Hb5.0g/dl,呕血者呕血者检查前先以冰前先以冰盐水洗胃水洗胃52.首选、定位诊断率8094%52.急急诊诊内内镜镜n n有无价值？对上消化道出血病因诊断：临床诊断：40%常规内镜诊断：60-74%急诊内镜诊断：90%n n时机？24H?48H?72H?病情允许越早越好53.急诊内镜有无价值？53.急急诊诊内内镜镜指征指征(1)n n适适应应症：症：所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者n n 禁忌症：禁忌症：心肺功能不全心肺功能不全严严重心律紊乱重心律紊乱神志不清神志不清血血压压不不稳稳定定HB6.0g/LHB6.0g/L有常有常规规内内镜镜禁忌症禁忌症许国铭上消化道内镜学陆星华消化内镜学54.急诊内镜指征(1)适应症：许国铭上消化道内镜学5急急诊诊内内镜镜指征指征(2)n血液血液动动力学指征：力学指征：P120P90mmHgSBP90mmHg（或（或较较基基础础血血压压降低降低3060g/LHB60g/L BarkunA,etal,AnnBarkunA,etal,AnnInternInternMed,2003;139:843Med,2003;139:84355.急诊内镜指征(2)血液动力学指征：55.优优点点诊诊断及断及时时、准确，必要、准确，必要时时可在内可在内镜镜下止血，下止血，观观察病察病变变范范围围、形、形态态，判定出血的，判定出血的活活动动性、性、严严重性、再出血重性、再出血预测预测以及是否需以及是否需要外科干要外科干预预。主要并主要并发发症症心血管意外、出血、穿孔、心血管意外、出血、穿孔、药药物反物反应应、感染。、感染。56.优点诊断及时、准确，必要时可在内镜56.ForrestForrest分分分分级级I型型正在正在喷血（血（a）或渗血（）或渗血（b）；）；abab57.Forrest分级I型正在喷血（a）或渗血（bII型型黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管；58.II型黑褐色基底、粘连血块、血58.III型型仅见病灶，无上述表现如能排除其他原因，也考虑为出血灶。59.III型仅见病灶，无上述表现如能排59.（二）（二）Dopplerultrasound（超声内（超声内镜）溃疡基底部的“可见性血管”。如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。对出血部位认定、判断再出血、评价内镜治疗的疗效等均优于Forrest分型，且不受观察者主观影响。60.（二）Dopplerultrasound（超声内镜）GastricvaricesGastricvarices61.GastricvaricesGastricvarices（三）无（三）无（三）无（三）无线线线线胶囊内胶囊内胶囊内胶囊内镜镜镜镜（CapsuleendoscopyCapsuleendoscopy，CE)CE)一一一一组组组组2020例例例例观观察：小察：小察：小察：小肠肠灌灌灌灌钡钡未未未未见见异常异常异常异常1717例，例，例，例，充盈缺充盈缺充盈缺充盈缺损损3 3例。例。例。例。2020例均有阳性例均有阳性例均有阳性例均有阳性发现发现：弥漫性血管畸形，：弥漫性血管畸形，：弥漫性血管畸形，：弥漫性血管畸形，空空空空/回回回回肠肠CrohnCrohn病，上消化道病，上消化道病，上消化道病，上消化道溃疡溃疡，胃炎，胃炎，胃炎，胃炎，息肉，小息肉，小息肉，小息肉，小肠结节肠结节。62.（三）无线胶囊内镜62.动动动动静脉畸形伴活静脉畸形伴活静脉畸形伴活静脉畸形伴活动动动动性出血性出血性出血性出血血管肉瘤（血管肉瘤（血管肉瘤（血管肉瘤（hemangiosarcomahemangiosarcoma）NSAIDNSAID导导致的致的致的致的远远端小端小端小端小肠肠、弥、弥、弥、弥漫性炎症和浅漫性炎症和浅漫性炎症和浅漫性炎症和浅溃疡溃疡63.动静脉畸形伴活动性出血血管肉瘤（hemangiosarcom三胃肠钡餐病情病情稳稳定、出血停止定、出血停止2周以上周以上进行。行。诊断率低、不易区分出血灶和其他断率低、不易区分出血灶和其他病病变，误诊漏漏诊率达率达20%左右。左右。四四小小肠气气钡及数字及数字显影影64.三胃肠钡餐病情稳定、出血停止2周以上进行。64.GU上上图的的侧面面观，由于新近，由于新近的出血，胃粘膜上的出血，胃粘膜上钡剂覆盖减少。覆盖减少。GU胃小弯可胃小弯可见一个一个5cm的的溃疡龛影，由于新近出血的影，由于新近出血的血凝血凝块覆盖形成充盈缺覆盖形成充盈缺损。65.GU上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上钡双重双重对比的比的upperGI：DUposteriorwallulcer上例上例侧面面观66.双重对比的upperGI：66.五选择性腹腔脏器动脉造影(DSA）诊诊断率断率70%血管畸形主要血管畸形主要诊断方法。断方法。适适适适应应应应症：症：症：症：n n急急急急诊诊诊诊内内内内镜镜镜镜未未未未发现发现发现发现病病病病变变变变或或或或发现发现病病病病变难变难以定性定位；以定性定位；以定性定位；以定性定位；n n 近期活近期活近期活近期活动动性出血性出血性出血性出血内内内内镜镜可能达不到病可能达不到病可能达不到病可能达不到病变变部位；部位；部位；部位；n n 内内内内镜检查镜检查禁忌症者。禁忌症者。禁忌症者。禁忌症者。67.五选择性腹腔脏器动脉造影(DSA）诊断率70%局限性局限性活活动动性出血，性出血，0.5ml/min创伤性性价格昂价格昂贵68.局限性68.Contrastmaterialinjectioninthegastroduodenalarteryviaamicrocatheterdemonstratesatinysaccularaneurysminapatientwhopresentedwithuppergastrointestinalbleeding.69.Contrastmaterialinjectionin六六放射性核素放射性核素99mTc标记红细胞胞扫描法（描法（ECT)半衰期半衰期36小小时，可重复，可重复扫扫描。描。非侵入性，非侵入性，损伤损伤性小，性小，敏感性敏感性97%特异性特异性85%阳性正确率阳性正确率94%阴性正确率阴性正确率92%70.六放射性核素99mTc标记红细胞扫描法（ECT)能能测到到0.050.1ml/min的出血，的出血，定位精确性定位精确性90.9%。病因判断困病因判断困难。方法方法简单，无，无创伤性、建性、建议作作为动脉造影脉造影的初的初筛方法，方法，为其提供依据。其提供依据。71.能测到0.050.1ml/min的出血，71.七七术术中胃中胃镜镜对确定血管畸形，小息肉等价值较大72.七术中胃镜72.诊诊诊诊断思路与程序断思路与程序断思路与程序断思路与程序必要的必要的必要的必要的问诊问诊问诊问诊抢抢抢抢救治救治救治救治疗疗疗疗的的的的和体和体和体和体检检检检同同同同时进时进时进时进行行行行紧紧紧紧急内急内急内急内镜镜镜镜检查检查检查检查及内及内及内及内镜镜镜镜下止血下止血下止血下止血紧紧紧紧急急急急BB超超超超疑胆道出血者疑胆道出血者疑胆道出血者疑胆道出血者73.诊断思路与程序73.病因仍不明病因仍不明病因仍不明病因仍不明 选择选择性性性性动动脉造影脉造影脉造影脉造影(或或或或ECT)ECT)发现发现溢血部位溢血部位溢血部位溢血部位 紧紧急手急手急手急手术术探探探探查查。74.病因仍不明74.出血复出血复发发及死亡的危及死亡的危险险因素因素1.1.严严重出血重出血(呕血，休克需要呕血，休克需要输输血量血量较较多多)；2.2.年年龄龄；6060岁岁；3.3.不不稳稳定的伴随病状定的伴随病状态态；4.4.肝病；肝病；5.5.慢性慢性肾肾衰；衰；6.6.凝血障碍凝血障碍；7.7.NSAIDsNSAIDs；8.8.住院的病人；住院的病人；9.9.内内镜镜可可见见的新出血斑。的新出血斑。75.出血复发及死亡的危险因素1.严重出血(呕血，休克需要输血量临临床参数床参数床参数床参数 0 0 1 1 2 2 3 3 年年年年龄龄(岁岁)60 80 80 休克休克休克休克 脉率（次脉率（次脉率（次脉率（次/分）分）分）分）血血血血压压（收（收（收（收缩缩期期期期 mmHg mmHg）100 100 100 100 100 100 100 100 100 伴伴伴伴发发病病病病无无无无 心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病病病病和任何主要的和任何主要的和任何主要的和任何主要的伴伴伴伴发发病病病病 肝衰竭、肝衰竭、肝衰竭、肝衰竭、肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭和癌和癌和癌和癌肿肿播散播散播散播散 诊诊断断断断Mallory-Weiss Mallory-Weiss 撕撕撕撕裂，裂，裂，裂，无病无病无病无病变变，无，无，无，无显显著近期出血迹著近期出血迹著近期出血迹著近期出血迹象象象象 所有其他所有其他所有其他所有其他 诊诊断断断断上消化道上消化道上消化道上消化道恶恶性性性性疾病疾病疾病疾病内内内内镜镜 新新新新鲜鲜血液血液血液血液 溃疡溃疡底部血凝底部血凝底部血凝底部血凝块块 可可可可见见的血管或活的血管或活的血管或活的血管或活 动动性出血性出血性出血性出血 RockallRockall再出血和死亡危再出血和死亡危再出血和死亡危再出血和死亡危险积险积分分分分76.临床参数0123年龄(岁)Rockall再出血和死亡危再出血和死亡危险积分分2危危险性低（再出血率性低（再出血率5%，死亡率，死亡率100100次次次次/分，收分，收分，收分，收缩压缩压100mmHg100mmHg，血，血，血，血红红蛋白蛋白蛋白蛋白100g/l30ml/h30ml/h，中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压5-10cmH5-10cmH2 2OO。82.维持血容量82.输输血指征：血指征：1P110次次/分分3RBC31012/L7Hb70g/L（100g/L）9SBP30mm/Hg83.输血指征：83.低血容量休克：症状、体征和液体低血容量休克：症状、体征和液体低血容量休克：症状、体征和液体低血容量休克：症状、体征和液体补补补补充充充充血液血液丢失失(ml)(ml)750 2000 2000 血液血液丢丢失失(%bv)(%bv)15%40%40%脉率脉率 100 100 100 120 120 140 140 血血压压 正常正常 正常正常 下降下降 下降下降 脉脉压压 正常或增加正常或增加 减低减低 减低减低 减低减低 呼吸率呼吸率 14-20 14-20 20-30 20-30 30-40 30-40 35 35 尿量尿量 30 30 20-30 20-30 30-40 30-40 35 35 精神状精神状态态 轻轻度焦度焦虑虑 中度焦中度焦虑虑 焦焦虑虑和意和意识识模糊模糊 意意识识模糊和昏睡模糊和昏睡 液体液体补补充充 晶体晶体样样液液 晶体晶体样样液液 晶体晶体样样液和血液液和血液 晶体晶体样样液和血液液和血液 84.低血容量休克：症状、体征和液体补充500ml500ml500ml，血，血，血，血，血，血压压压仍不仍不仍不仍不仍不仍不稳稳稳，继续观继续观继续观察察察察察察6 6 6小小小小小小时时时仍有活仍有活仍有活仍有活仍有活仍有活动动动性出血；性出血；性出血；性出血；性出血；性出血；DieulafoyDieulafoyDieulafoy病病病病病病变变变；老年、老年、老年、老年、老年、老年、动动动动动动脉硬化；脉硬化；脉硬化；脉硬化；脉硬化；脉硬化；呕血量大；呕血量大；呕血量大；呕血量大；呕血量大；呕血量大；有并有并有并有并有并有并发发发发发发症；症；症；症；症；症；肿肿肿肿肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。瘤。瘤。98.（五）急诊手术适应症：98.（六）根除幽（六）根除幽门门螺杆菌螺杆菌减少减少溃疡溃疡复复发发及再出血。及再出血。99.（六）根除幽门螺杆菌99.四四食道胃底曲食道胃底曲张张静脉破裂出血静脉破裂出血（一）（一）（一）（一）口服或胃管内注入止血口服或胃管内注入止血口服或胃管内注入止血口服或胃管内注入止血药药（二）（二）（二）（二）生生生生长长长长抑素抑素抑素抑素类类类类似物似物似物似物（善宁、施他宁）（善宁、施他宁）（善宁、施他宁）（善宁、施他宁）SS-8SS-8(善宁）善宁）善宁）善宁）首首首首剂剂0.1mgiv.0.1mgiv.继继之之之之2550g/h2550g/h维维持。持。持。持。SS-14SS-14（思他宁）（思他宁）（思他宁）（思他宁）首首首首剂剂剂剂250giv.250giv.继继之之之之250500g/h250500g/h维维持。持。持。持。疗疗程程程程1515天，天，天，天，出血停止后再用出血停止后再用出血停止后再用出血停止后再用1212天。天。天。天。止血率止血率止血率止血率8090%8090%100.四食道胃底曲张静脉破裂出血（一）口服或胃管内注入止血（三）（三）（三）（三）血管加血管加血管加血管加压压压压素：素：素：素：收收收收收收缩缩缩缩缩缩血管减少内血管减少内血管减少内血管减少内血管减少内血管减少内脏脏脏脏脏脏血流血流血流血流血流血流（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉）；）；）；）；）；）；延延延延延延长长长心心心心心心-门门门脉循脉循脉循脉循脉循脉循环时间环时间环时间；降低降低降低降低降低降低门压门压门压33%49.5%33%49.5%33%49.5%，持，持，持，持，持，持续续续续续续 545545545分分分分分分钟钟钟。副作用副作用副作用副作用副作用副作用 腹痛、大便次数增多、腹痛、大便次数增多、腹痛、大便次数增多、腹痛、大便次数增多、腹痛、大便次数增多、腹痛、大便次数增多、头头头头头头痛、等，甚至痛、等，甚至痛、等，甚至痛、等，甚至痛、等，甚至痛、等，甚至可可可可可可诱发诱发诱发诱发诱发诱发心心心心心心绞绞绞绞绞绞痛、心肌梗死、心率失常。痛、心肌梗死、心率失常。痛、心肌梗死、心率失常。痛、心肌梗死、心率失常。痛、心肌梗死、心率失常。痛、心肌梗死、心率失常。101.（三）血管加压素：收缩血管减少内脏血流101.（四）（四）血管血管扩张剂扩张剂：降低肝内血管阻力，降低肝内血管阻力，降低肝内血管阻力，降低肝内血管阻力，扩门扩门扩门扩门脉脉脉脉侧侧侧侧枝循枝循枝循枝循环环环环。11）硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油：静脉（：静脉（：静脉（：静脉（强强强强）动动动动脉（弱）脉（弱）脉（弱）脉（弱）10mg+ns400mlivgtt10mg+ns400mlivgtt1520gtt/minBidTid1520gtt/minBidTid（降（降（降（降门压门压24.7%27.3%24.7%27.3%）或舌下含，保持或舌下含，保持或舌下含，保持或舌下含，保持SBP90mmHgSBP90mmHg；102.（四）血管扩张剂：降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。1022 2）受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂酚妥拉明、酚妥拉明、酚妥拉明、酚妥拉明、哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪：0.5mgPo0.5mgPoTid1mg2mg3mgTid,Tid1mg2mg3mgTid,(5mgBid17%),(5mgBid17%),注意注意注意注意SBPSBP。33）钙钙钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞剂剂剂剂硝苯定，异博定，硝苯定，异博定，硝苯定，异博定，硝苯定，异博定，脑脑脑脑益益益益嗪嗪嗪嗪，汉汉汉汉防己甲素防己甲素防己甲素防己甲素103.2）受体阻滞剂103.（五）（五）（五）（五）联联联联合用合用合用合用药药药药硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油0.40.6mg0.40.6mg舌下含，舌下含，舌下含，舌下含，每每每每1530min1530min一次，一次，一次，一次，脑脑垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素0.66U/minivgtt0.66U/minivgtt，6h6h后减半。后减半。后减半。后减半。（六）（六）（六）（六）止血止血止血止血药药药药和凝血和凝血和凝血和凝血药药药药104.（五）联合用药硝酸甘油0.（七）（七）（七）（七）气囊气囊气囊气囊早期早期早期早期应应应应用有效率用有效率用有效率用有效率6877%6877%并并并并发发症：症：症：症：吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（10%10%）、）、）、）、食管或胃穿孔、黏膜坏死、食管或胃穿孔、黏膜坏死、食管或胃穿孔、黏膜坏死、食管或胃穿孔、黏膜坏死、胸痛、胸痛、胸痛、胸痛、疗疗疗疗效不持久。效不持久。效不持久。效不持久。放气后再出血放气后再出血放气后再出血放气后再出血50%50%。105.（七）气囊早期应用有效率6877%105.（八）（八）（八）（八）紧紧紧紧 急急急急 内内内内 镜镜镜镜 治治治治 疗疗疗疗硬化硬化硬化硬化硬化硬化剂剂剂剂剂剂注射注射注射注射注射注射 (EST)(EST)(EST)197019701970紧紧紧急止血率急止血率急止血率急止血率急止血率急止血率77%77%77%，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率48%48%48%，死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率45%45%45%，并，并，并，并，并，并发发发症症症症症症22%22%22%。与与与与与与药药药物治物治物治物治物治物治疗疗疗比比比比比比较较较，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率 25%25%25%结结结扎（套扎）（扎（套扎）（扎（套扎）（扎（套扎）（扎（套扎）（扎（套扎）（EVLEVLEVL）198919891989紧紧紧急止血率急止血率急止血率急止血率急止血率急止血率 86%86%86%，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率 36%36%36%，死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率 28%28%28%，并，并，并，并，并，并发发发症症症症症症 2%2%2%。106.（八）紧急内镜治疗106.（九）（九）（九）（九）经颈经颈经颈经颈静脉肝内静脉肝内静脉肝内静脉肝内门门门门体分流（体分流（体分流（体分流（TIPSTIPS）近期效佳，近期效佳，近期效佳，近期效佳，近期效佳，近期效佳，为为为为为为手手手手手手术术术术术术前准前准前准前准前准前准备备备备备备，降低降低降低降低降低降低门门门门门门脉脉脉脉脉脉压压压压压压力力力力力力1020mmHg1020mmHg1020mmHg。并并并并并并发发发症：肝性症：肝性症：肝性症：肝性症：肝性症：肝性脑脑脑病、再出血、栓塞。病、再出血、栓塞。病、再出血、栓塞。病、再出血、栓塞。病、再出血、栓塞。病、再出血、栓塞。107.（九）经颈静脉肝内门体分流（TIPS）107.（十）（十）（十）（十）综综综综合治合治合治合治疗疗疗疗热热热热量量量量水、水、水、水、电电电电解解解解质质质质及酸碱平衡及酸碱平衡及酸碱平衡及酸碱平衡保肝保肝保肝保肝纠纠纠纠正或正或正或正或预预预预防肝功能衰竭、肝性防肝功能衰竭、肝性防肝功能衰竭、肝性防肝功能衰竭、肝性脑脑脑脑病病病病纠纠纠纠正低蛋白、正低蛋白、正低蛋白、正低蛋白、贫贫贫贫血血血血108.（十）综合治疗热量108.（十一）（十一）（十一）（十一）外科手外科手外科手外科手术术术术 择择择择期期期期脾切除加断流脾切除加断流脾切除加断流脾切除加断流/分流分流分流分流肝移植肝移植肝移植肝移植 109.（十一）外科手术109.急急性性消消化化道道出出血血的的处处理理流流程程110.急110.111.谢谢！111.112.8/3/2024112.8/19/2023