(外科学ppt课件)泌尿系结石教案

尿石症 诸暨市人民医院诸暨市人民医院 詹建飞詹建飞尿石症诸暨市人民医院1第一节第一节 概述概述第一节概述2(外科学ppt课件)泌尿系结石教案3(外科学ppt课件)泌尿系结石教案4影响尿路结石形成的因素影响尿路结石形成的因素1.流行病学因素：流行病学因素：包括年龄、性别、职业、饮食成包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。代谢和遗传等因素。影响尿路结石形成的因素1.流行病学因素：52代谢因素代谢因素 1）形成结石物质排出过多）形成结石物质排出过多 尿液中钙、草酸或尿酸排出增加。2）尿）尿PH改变改变在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。3）尿量减少）尿量减少使盐类和有机物质浓度增高 4）尿中抑制晶体物质形成和聚集物质）尿中抑制晶体物质形成和聚集物质含量减少含量减少 如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。5)尿路感染，尿基质增加，晶体粘附尿路感染，尿基质增加，晶体粘附2代谢因素6 3、局部因素：、局部因素：1）尿路梗阻）尿路梗阻 2）感染）感染 3）异物）异物 3、局部因素：74.药物相关因素：药物相关因素：1）尿液中浓度高且溶解度低：）尿液中浓度高且溶解度低：磺胺类药物等磺胺类药物等.2)能诱发结石形成的药物：能诱发结石形成的药物：VC，VD等等4.药物相关因素：8尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质草酸钙结石草酸钙结石 质硬，粗糙，不规则。质硬，粗糙，不规则。常是桑椹样，棕褐色。不透常是桑椹样，棕褐色。不透X光。光。磷酸钙、磷酸镁铵结石磷酸钙、磷酸镁铵结石 质脆易碎，质脆易碎，不规则，灰白色，在不规则，灰白色，在X线片中可见分线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。层现象，常形成鹿角形结石。尿结石成分及其性质草酸钙结石质硬，粗糙，不规则。常是桑9尿酸结石尿酸结石 质硬，光滑或不规则，常质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在在X光片中不被显示。光片中不被显示。胱氨酸结石胱氨酸结石 光滑，淡黄至黄棕色，光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在蜡样外观。在X光片中不显示光片中不显示。尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯10 草酸钙结石草酸钙结石大多数原因不明大多数原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染与感染和梗阻有关和梗阻有关。尿酸结石尿酸结石与痛风有关与痛风有关。胱氨酸结石胱氨酸结石是罕见的家族性遗传是罕见的家族性遗传性疾病。性疾病。草酸钙结石大多数原因不明。11首页返回草酸钙结石草酸钙结石质硬质硬质硬质硬,不易碎不易碎不易碎不易碎,粗糙粗糙粗糙粗糙,不规则不规则不规则不规则,呈桑呈桑呈桑呈桑椹样椹样椹样椹样,棕褐色棕褐色棕褐色棕褐色,平片易显影平片易显影平片易显影平片易显影首页返回草酸钙结石12首页返回磷酸盐结石磷酸盐结石易碎表面粗糙不规则常呈鹿角形灰白色黄色或棕色平片可见多层现象首页返回磷酸盐结石13首页返回尿酸结石尿酸结石质硬质硬,光滑光滑,多呈颗粒状多呈颗粒状,黄色或黄色或红棕色红棕色,纯尿酸结石不被平片纯尿酸结石不被平片所显影所显影首页返回尿酸结石14首页返回胱氨酸结石胱氨酸结石质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影首页返回胱氨酸结石15 结石各种成分在结石各种成分在X片密度由高到低的片密度由高到低的顺序为：顺序为：草酸钙草酸钙 X平片显影平片显影 磷酸钙磷酸钙 X平片显影平片显影 胱氨酸胱氨酸 不显影不显影 尿酸尿酸 不不显影显影16病理生理病理生理尿路结石引起的基本病理改变：尿路结石引起的基本病理改变：直接损伤直接损伤 梗阻梗阻 感染感染 恶性变恶性变病理生理尿路结石引起的基本病理改变：17病理生理梗阻以上肾盂输尿管扩张积水；肾功能减退；双侧输尿管结石可致无尿；结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大；肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。病理生理梗阻以上肾盂输尿管扩张积水；18直接损伤结石刺激导致肾盂肾盏黏膜充血水肿首页返回直接损伤首页返回19梗阻左输尿管结石，造成结石以上输尿管梗阻扩张返回首页梗阻返回首页20感染结石梗阻感染，肾积脓首页返回感染首页返回21输尿管的三个生理性狭窄肾盂输尿管连接部输尿管跨过髂血管处输尿管膀胱壁段输尿管的三个生理性狭窄肾盂输尿管连接部22由于输尿管内径自上而下由粗变由于输尿管内径自上而下由粗变细，常停留或嵌顿于生理狭窄处细，常停留或嵌顿于生理狭窄处结石位于输尿管下结石位于输尿管下 l3处最为多处最为多见见。结石形成部位：膀胱及肾。结石形成部位：膀胱及肾.23第二节第二节 上尿路结石上尿路结石肾结石和输尿管结石第二节上尿路结石肾结石和输尿管结石24临床表现临床表现主要表现：主要表现：血尿（镜下或肉眼）：活动后血尿血尿（镜下或肉眼）：活动后血尿 疼痛（绞痛、钝痛）疼痛（绞痛、钝痛）其它症状：合并感染：发热双侧输尿管完全梗阻：无尿胃肠道症状膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛临床表现主要表现：25疼痛特点疼痛特点肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻：腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸；输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石：膀胱刺激症状尿道和阴茎头部放射痛。疼痛特点肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻：26诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1病史病史:与活动有关的血尿和疼痛；肾绞痛发与活动有关的血尿和疼痛；肾绞痛发作时易诊断。作时易诊断。2实验室检查实验室检查 1）尿常规检查：）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。镜下血尿；伴感染时脓尿。2）肾功能测定。）肾功能测定。3）酌情测定血钙、磷、尿酸）酌情测定血钙、磷、尿酸 尿钙、尿尿钙、尿 酸、草酸含量。酸、草酸含量。4）尿细菌培养。）尿细菌培养。诊断与鉴别诊断1病史:与活动有关的血尿和疼痛；肾绞痛发作27影像学检查：（1）B超：超：简便有效，经济实用。简便有效，经济实用。能发现平片不显影的小结石能发现平片不显影的小结石 和透光结石。和透光结石。-首选筛查方法。首选筛查方法。影像学检查：（1）B超：28（2）X线诊断：线诊断：1）泌尿系平片泌尿系平片：95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。结石一般以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。结石一般位于椎体前缘后，与椎体重叠：位于椎体前缘后，与椎体重叠：2）排泄性尿路造影：排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可线的尿酸结石可表现为充盈缺损。表现为充盈缺损。3）逆行肾盂造影逆行肾盂造影 4）CT或或CTU：能发现平片不显示的结石。能发现平片不显示的结石。5）MRU或或ECT （2）X线诊断：29(外科学ppt课件)泌尿系结石教案30首页返回左肾结石左肾区见左肾区见高密度影高密度影首页返回左肾结石左肾区见高密度影31(外科学ppt课件)泌尿系结石教案32首页返回左输尿管结石左输尿管结石排泄性尿路造影见造影剂于结石处受阻，左肾盂、盏及结石以上输尿管扩张首页返回左输尿管结石33(外科学ppt课件)泌尿系结石教案34首页返回膀胱结石膀胱结石膀胱区见高密度影首页返回膀胱结石35(外科学ppt课件)泌尿系结石教案365.内镜检查：内镜检查：输尿管镜检查输尿管镜检查 肾镜肾镜 膀胱镜膀胱镜 (外科学ppt课件)泌尿系结石教案37治治 疗疗 1、根据结石大小、数目、位置根据结石大小、数目、位置 2、肾功能和全身情况、肾功能和全身情况 3、有无确定病因，有无代谢异常、有无确定病因，有无代谢异常 4、有无梗阻和感染及其程度确定、有无梗阻和感染及其程度确定等。等。治疗1、根据结石大小、数目、位置38一、保守疗法一、保守疗法 1、结石小于结石小于0.6-0.8cm，光滑，光滑 2、无尿路梗阻、无感染、无尿路梗阻、无感染 3、纯尿酸石及胱氨酸结石、纯尿酸石及胱氨酸结石 4、病因治疗：甲旁亢、尿路梗阻等、病因治疗：甲旁亢、尿路梗阻等一、保守疗法1、结石小于0.6-0.8cm，光滑39 1）大量饮水大量饮水：保持每天尿量在保持每天尿量在2000ml以上。以上。2）饮食调节（根据结石可能成分）饮食调节（根据结石可能成分）含钙含钙结石应限制含钙食物摄入：结石应限制含钙食物摄入：牛奶、奶制品、豆牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类制品、巧克力、坚果类。草酸盐结石：少食草酸盐结石：少食浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生 避免避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用食用含纤维素丰富之食物。含纤维素丰富之食物。尿酸尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。1）大量饮水：保持每天尿量在2000ml以上。403）控制感染）控制感染 4）调节尿）调节尿PH 碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠；碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠；酸化尿液：氯化铵。酸化尿液：氯化铵。3）控制感染41 5）纯尿酸结石的治疗：）纯尿酸结石的治疗：碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠 饮食调节：避免动物内脏、海鲜。饮食调节：避免动物内脏、海鲜。服用：别嘌呤醇、苯溴马隆等服用：别嘌呤醇、苯溴马隆等 6）感染性结石的治疗：）感染性结石的治疗：控制感染，取除结石，解除梗阻控制感染，取除结石，解除梗阻 酸化尿液酸化尿液 应用脲酶抑制剂应用脲酶抑制剂 5）纯尿酸结石的治疗：428）肾绞痛的治疗）肾绞痛的治疗1、内科治疗：、内科治疗：A）解痉药：阿托品、新斯的明、）解痉药：阿托品、新斯的明、654-2等等 B）阿片类药物：杜冷丁、吗啡、强痛定）阿片类药物：杜冷丁、吗啡、强痛定 C）钙离子拮抗剂：异搏定、心痛定等）钙离子拮抗剂：异搏定、心痛定等 D）激素类：黄体酮）激素类：黄体酮 E）非甾体类药物：布洛芬、双氯芬酸钠、）非甾体类药物：布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等吲哚美辛等8）肾绞痛的治疗1、内科治疗：432、外科治疗A）体外冲击波碎石）体外冲击波碎石B）输尿管引流）输尿管引流C）输尿管镜下置管、取石术）输尿管镜下置管、取石术D）经皮肾镜下引流、碎石、取石术）经皮肾镜下引流、碎石、取石术E）外科开放手术）外科开放手术2、外科治疗449）中西医结合疗法：）中西医结合疗法：针刺、压氏穴位针刺、压氏穴位 中草药：金钱草、海金砂。中草药：金钱草、海金砂。中成药：净石灵，结石通中成药：净石灵，结石通9）中西医结合疗法：45 二、体外冲击波碎石（二、体外冲击波碎石（ESWL）适应症适应症 大多数上尿路结石均适用此法。大多数上尿路结石均适用此法。肾、输尿管上段结石肾、输尿管上段结石2.5cm 禁忌症禁忌症 结石远端尿路梗阻、结石远端尿路梗阻、出血性疾病、出血性疾病、安置心脏起搏器患者、安置心脏起搏器患者、血肌酐血肌酐 2 65molL、急性尿路感染、急性尿路感染、妊娠妇女下段输尿管结石等妊娠妇女下段输尿管结石等二、体外冲击波碎石（ESWL）461非开放手术治疗非开放手术治疗 1）输尿管镜取石或碎石术：）输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长因肥胖、结石硬、停留时间长 而不能用而不能用ESWL者。者。治疗治疗ESWL所致之所致之“石街石街”。1非开放手术治疗472）经皮肾镜取石或碎石术：）经皮肾镜取石或碎石术：适应症适应症：直径直径2.5cm的肾盂结石下肾盏结石；的肾盂结石下肾盏结石；对结石远端尿路梗阻、残余结石；对结石远端尿路梗阻、残余结石；有活跃性代谢疾病及需再手术者；有活跃性代谢疾病及需再手术者；与与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；联合应用治疗复杂性肾结石；禁忌症禁忌症：凝血机制障碍；凝血机制障碍；对造影剂过敏；对造影剂过敏；过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。2）经皮肾镜取石或碎石术：482开放手术治疗开放手术治疗1）输尿管切开取石术：）输尿管切开取石术：2）肾盂切开取石术：）肾盂切开取石术：3）肾窦肾孟切开取石术：）肾窦肾孟切开取石术：4）肾实质切开取石术：）肾实质切开取石术：5）无萎缩性肾切开取石术：）无萎缩性肾切开取石术：6）肾部分切除术：）肾部分切除术：7）凝块法肾盂切开取石术。）凝块法肾盂切开取石术。8）肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，）肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。除病肾。2开放手术治疗1）输尿管切开取石术：49(外科学ppt课件)泌尿系结石教案50(外科学ppt课件)泌尿系结石教案513双侧上尿路结石的手术治疗原则双侧上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧输尿管结石：）双侧输尿管结石：尽可能同时解除梗阻。尽可能同时解除梗阻。（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。3双侧上尿路结石的手术治疗原则52（3）双侧肾结石；）双侧肾结石；原则上应尽可能保留肾脏。原则上应尽可能保留肾脏。先先处理易于取出和安全的一侧。处理易于取出和安全的一侧。若若肾功能极坏，梗阻严重，全身情肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。改善后再处理结石。（3）双侧肾结石；534）双侧上尿路结石引起无尿时：A）若全身情况允许：）若全身情况允许：应及时应及时手术手术。B）若病情严重不能耐受手术：）若病情严重不能耐受手术：留置双留置双J导管引流导管引流，经皮肾造瘘经皮肾造瘘。当待病情好转后再行治疗。当待病情好转后再行治疗。4）双侧上尿路结石引起无尿时：54上尿路结石的预防上尿路结石的预防1、对结石应进行成分分析，作为预防和对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治疗的依据。进一步治疗的依据。2、定期行、定期行X线或线或B型超声检查，观察有无型超声检查，观察有无复发。复发。3、解除同时存在的尿路梗阻、感染、异、解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有十分重物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义要的意义。上尿路结石的预防1、对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治551一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。2特殊性预防方法特殊性预防方法 （1）草酸盐结石患者可口服维生素）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。解度。（2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。方法与保守疗法相同。（3）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。（4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。瘤或增生组织。1一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大量饮水及根据结56第三节第三节 膀胱结石膀胱结石原发性膀胱结石原发性膀胱结石：多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。有关。继发性膀胱结石继发性膀胱结石 常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。肾结石排至膀胱。第三节膀胱结石原发性膀胱结石：57一、临床表现：典型症状为排尿突然中断，并感疼典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。伴排尿困难和膀胱刺激症状。二、诊断：二、诊断：症状，症状，X片，片，B超，膀胱镜检。超，膀胱镜检。一、临床表现：58三、治疗三、治疗 采用手术治疗。应同时治疗病因，采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。膀胱感染严重时应先控制感染。1、经尿道碎石：、经尿道碎石：机械机械 超声超声 液电液电 弹道弹道 激光激光 2、耻骨上膀胱切开取石耻骨上膀胱切开取石三、治疗59第四节第四节 尿道结石尿道结石 尿道结石绝大多数来自肾和膀胱尿道结石绝大多数来自肾和膀胱 尿道狭窄，尿道憩室及异物存在时，尿道狭窄，尿道憩室及异物存在时，可在尿道内形成结石。可在尿道内形成结石。半数以上尿道结石位于前尿道。半数以上尿道结石位于前尿道。第四节尿道结石尿道结石绝大多数来自肾和膀胱60临床表现临床表现 急性尿潴留伴会阴部剧痛；急性尿潴留伴会阴部剧痛；排尿困难，点滴状排尿及尿疼。排尿困难，点滴状排尿及尿疼。诊断：扪诊（体外或经直肠）尿道探子X片临床表现61治疗：治疗：前尿道结石前尿道结石：可注入无菌石蜡油后，：可注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出。轻轻推挤，钩取或钳出。后尿道结石后尿道结石：麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理。麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理。治疗：62(外科学ppt课件)泌尿系结石教案63思考题1、肾绞痛诊断与治疗2、双侧上路结石治疗原则3、尿路结石如何预防思考题1、肾绞痛诊断与治疗64