人感染H7N9禽流感课件

人感染H7N9禽流感防治（2017版指南）人感染H7N9禽流感防治（2017版指南）1概述n人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。n2013年中国首次报道了人感染H7N9禽流感。目前发病人数数已超过1000多例，死亡近400例。分布于16个省份。仅在上周，全国就报告69例，死亡8例。浙江全省及广东部分地区已关闭了活禽交易市场。概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性2概述n中国正面临第五次H7N9人类感染流行。2013年3月首发；2013年3月-7月病例数逐渐增多，其中6月疫情相对平缓；2013年秋季病例数再次增加；截至2017年1月16日，累计报告人感染H7N9共计918例，其中死亡359例。中国正面临第五次H7N9人类感染流行概述中国正面临第五次H7N9人类感染流行。3病原学n病原特点：正粘病毒科甲型流感病毒属，有囊膜，为分节段单股负链RNA。依据外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的不同，分为多种亚型。n对热敏感，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。n对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、十二烷基硫酸钠、卤素化合物（如漂白粉和碘剂）。n病毒在直射阳光下4048h即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其传染性。病原学病原特点：正粘病毒科甲型流感病毒属，有囊膜，为分节段4流行病学n传传染染源源：据经验和本次流行病学调查，可能为携带H7N9禽流感病毒的禽禽类类及其分泌物或排泄物；n传传播播途途径径：经呼吸道、密切接触禽类及其分泌物或排泄物或直接接触病毒、接触被病毒污染的环境，尚无人传人的直接证据；n高高危危人人群群：主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者,甚至在发病前1周内到过活禽市场者。特别是老年人。流行病学传染源：据经验和本次流行病学调查，可能为携带H7N95临床表现n潜伏期：根据现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期多为7天以内，也可长至为10天以内。临床表现潜伏期：6临床表现症状、体征和临床特点：症状、体征和临床特点：n患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。n由于病毒感染引起的”细胞因子风暴“3至7天可使病情急剧加重。重症患者体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰，表现为重症肺炎，可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒血症、感染性休克、意识障碍及急性肾损伤等。部分患者可出现胸腔积液。n有专家强调不是流感是肺炎。临床表现症状、体征和临床特点：7临床表现n实验室检查：实验室检查：n1.血常规：血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低。2.血生化检查：血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。临床表现实验室检查：8临床表现n3.病原学检测：病原学检测：n(1)甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。n(2)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。下呼吸道标本阳性率高于上呼吸道标本。不要只查一次阴性就排除，要多次查。n(3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。n(4)动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。临床表现3.病原学检测：9临床表现n胸部影像学检查：胸部影像学检查：n发生肺炎的患者肺内出现片状影像。n重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。n发生ARDS时，病变分布广泛。临床表现胸部影像学检查：10人感染H7N9禽流感课件11人感染H7N9禽流感课件12人感染H7N9禽流感课件13人感染H7N9禽流感课件14人感染H7N9禽流感课件15人感染H7N9禽流感课件16预后n人感染H7N9禽流感重症患者预后差。n影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。n除以上因素外还与患者发病到确诊的间隔时间，发病到达菲开始使用的时间等。预后17诊断n根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。n在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性可以诊断。诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感18诊断n1.流行病学史。流行病学史。发病前1周（10天）内接触禽类及其分泌物、排泄物或到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。n2.诊断标准。(1)疑似病例疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,甲型流感病毒抗原阳性，有流行病学接触史。诊断1.流行病学史。发病前1周（10天）内接触禽类及其分泌物19诊断(2)确诊病例确诊病例 符合疑似病例诊断标准,并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍以上升高。诊断(2)确诊病例20 重症病例重症病例符合下列任一条主要标准或符合下列任一条主要标准或3项次要标准项次要标准即诊断为重症病例：即诊断为重症病例：主要标准：1、需要气管插管进行通气治疗2、脓毒性休克经治疗好转后需血管活性药物维持重症病例符合下列任一条主要标准或3项21 重症病例重症病例次要标准：1、呼吸频率超过30次/分2、氧合指数250mmHg。3、X线胸片：显示为多叶病变，或48小时内病灶进展超过50%。4、意识障碍和或定向障碍。5、血尿素氮7.14mmol/L。6、收缩压90mmHg,需要积极的液体复苏。重症病例次要标准：22易发展为重症的危险因素1.年龄60岁；2.合并严重基础病和特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（体温39）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH、CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。易发展为重症的危险因素1.年龄60岁；23鉴别诊断n应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、SARS，腺病毒肺炎，衣原体肺炎，支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、SARS，腺病24治疗n(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。治疗(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治25治疗n抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则n（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。n（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：n人感染H7N9禽流感病例；n甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；治疗抗病毒药物使用原则26治疗n甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：nA.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；nB.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；nC.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；nD.其他不明原因肺炎病例。n（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。治疗甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，27治疗n1.神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂:n（1）奥司他韦(达菲)（Oseltamivir）：成人剂量75mgbid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。重症病例可延长疗程。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重40Kg，75mgbid。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。治疗1.神经氨酸酶抑制剂:28治疗n（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每次10mg（分两次吸入），q12h。n（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，qd，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。治疗（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少29治疗n2.离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂:n目前实验室资料提示金刚烷胺(Anlantadine)和金刚乙胺(Ri眦ntadine)耐药,不建议单独使用。治疗2.离子通道M2阻滞剂:30治疗n(四)中医药治疗：n1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：患者：n疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。n参考处方和剂量：银翘散合白虎汤银翘散合白虎汤（金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g）n水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服一次。n加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。n中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。n中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。治疗(四)中医药治疗：31治疗n2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：n疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。n参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤宣白承气汤合参萸汤。（生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g）n水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。n加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。n中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。治疗2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：32治疗n(五)加强支持治疗和预防并发症。n注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察,监测并预防并发症。n抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。n人工肝治疗。治疗(五)加强支持治疗和预防并发症。33治疗n(六)重症患者的治疗。n重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，尽量使用无创呼吸支持，n发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。治疗(六)重症患者的治疗。34治疗n1.呼吸功能支持:(1)机械通气机械通气:重症患者病情进展迅速,可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例,可参照ARDs机械通气的原则进行。无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。n有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应当采用ARDS保护性通气策略。治疗1.呼吸功能支持:(1)机械通气:重症患者病情进展迅速35治疗n(2)体外膜氧合体外膜氧合(ECMO)n传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,有条件时,推荐使用ECMO。(3)其他:传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV）。治疗(2)体外膜氧合(ECMO)36治疗n2.循环支持：n加强循环评估，及时发现休克患者。n早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。治疗2.循环支持：37治疗n3.其他治疗:n在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；n预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。治疗3.其他治疗:38解除隔离及出院标准解除隔离及出院标准n1.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可解除隔离。n2.体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院出院。解除隔离及出院标准1.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院39规范使用防护用品规范使用防护用品口罩口罩护目镜护目镜隔离衣隔离衣手卫生手卫生标准预防措施标准预防措施手卫生手卫生空气的管理空气的管理消毒与灭菌消毒与灭菌隔离传染源隔离传染源加强环境管理加强环境管理传染源染源传播途播途径径易感人群易感人群 防控策略防控策略规范使用防护用品标准预防措施隔离传染源传染源传播途径易感人群40医务人员接触患者n医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应带防护口罩，在执行有创操作时应带防护面罩。n严格执行手卫生等措施。医务人员接触患者医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接41传染病的防控措施n做好发热门诊的预检分诊；n做好流行病学调查；n及时做相关的病原学检测；n对可疑病例做好留观工作；n组织相关专家会诊，完成诊疗计划。传染病的防控措施做好发热门诊的预检分诊；42THE ENDTHEEND43