呼吸科重大抢救课件

重大抢救病例重大抢救病例1编辑版ppt重大抢救病例重大抢救病例1编辑版编辑版ppt病例病例1 1（侵袭性肺真菌病）（侵袭性肺真菌病）姓名：周勤发；姓名：周勤发；性别：男性别：男；年龄：年龄：64岁岁入院日期：入院日期：2015.3.16 出院日期：出院日期：2015.4.32编辑版ppt病例病例1（侵袭性肺真菌病）姓名：周勤发；（侵袭性肺真菌病）姓名：周勤发；性别：男性别：男；年龄年龄病情简介病情简介u因因因因“发热发热发热发热1010天天天天”入院入院入院入院 。u患者受凉后发热，最高体温患者受凉后发热，最高体温患者受凉后发热，最高体温患者受凉后发热，最高体温3939，伴有咳嗽咳痰气急，伴有咳嗽咳痰气急，伴有咳嗽咳痰气急，伴有咳嗽咳痰气急，痰量多，黄痰，无痰血，无胸痛，无端坐呼吸，就诊于外痰量多，黄痰，无痰血，无胸痛，无端坐呼吸，就诊于外痰量多，黄痰，无痰血，无胸痛，无端坐呼吸，就诊于外痰量多，黄痰，无痰血，无胸痛，无端坐呼吸，就诊于外院，胸部院，胸部院，胸部院，胸部CTCT提示两肺慢支、肺气肿，予左氧氟沙星、哌提示两肺慢支、肺气肿，予左氧氟沙星、哌提示两肺慢支、肺气肿，予左氧氟沙星、哌提示两肺慢支、肺气肿，予左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦、甲强龙治疗拉西林舒巴坦、甲强龙治疗拉西林舒巴坦、甲强龙治疗拉西林舒巴坦、甲强龙治疗1010天后无好转，仍持续发热，天后无好转，仍持续发热，天后无好转，仍持续发热，天后无好转，仍持续发热，体温超过体温超过体温超过体温超过3838，为进一步治疗收入我科。，为进一步治疗收入我科。，为进一步治疗收入我科。，为进一步治疗收入我科。3编辑版ppt病情简介因病情简介因“发热发热10天天”入院入院。3编辑版编辑版ppt病情简介病情简介u入院时体征：神志清楚，呼吸急促，入院时体征：神志清楚，呼吸急促，入院时体征：神志清楚，呼吸急促，入院时体征：神志清楚，呼吸急促，T39T39度，心率度，心率度，心率度，心率 110110次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压 130/70mmhg130/70mmhg，SPO2 94%,SPO2 94%,双肺可闻及湿双肺可闻及湿双肺可闻及湿双肺可闻及湿罗音。罗音。罗音。罗音。u血常规白细胞血常规白细胞血常规白细胞血常规白细胞 WBC 22.27*109/lWBC 22.27*109/l，N 92.7%N 92.7%，C C反应反应反应反应蛋白大于蛋白大于蛋白大于蛋白大于 200mg/l200mg/lu入院诊断：重症肺炎入院诊断：重症肺炎入院诊断：重症肺炎入院诊断：重症肺炎4编辑版ppt病情简介入院时体征：神志清楚，呼吸急促，病情简介入院时体征：神志清楚，呼吸急促，T39度，心率度，心率 11抢救经过抢救经过u u3.163.16入院后予以泰能联合万古霉素抗感染治疗入院后予以泰能联合万古霉素抗感染治疗入院后予以泰能联合万古霉素抗感染治疗入院后予以泰能联合万古霉素抗感染治疗5 5天，患者仍有发天，患者仍有发天，患者仍有发天，患者仍有发热并新出现咯血，复查胸部热并新出现咯血，复查胸部热并新出现咯血，复查胸部热并新出现咯血，复查胸部CTCT平扫提示两肺炎症较前进展，左上平扫提示两肺炎症较前进展，左上平扫提示两肺炎症较前进展，左上平扫提示两肺炎症较前进展，左上肺大片空洞样小脓肿融合，查肺大片空洞样小脓肿融合，查肺大片空洞样小脓肿融合，查肺大片空洞样小脓肿融合，查GMGM试验（送外院）升高，考虑侵试验（送外院）升高，考虑侵试验（送外院）升高，考虑侵试验（送外院）升高，考虑侵袭性肺真菌病，不排除袭性肺真菌病，不排除袭性肺真菌病，不排除袭性肺真菌病，不排除VREVRE感染，感染，感染，感染，3.203.20停万古霉素，改利奈唑胺、停万古霉素，改利奈唑胺、停万古霉素，改利奈唑胺、停万古霉素，改利奈唑胺、伏立康唑联合泰能抗感染，伏立康唑联合泰能抗感染，伏立康唑联合泰能抗感染，伏立康唑联合泰能抗感染，3 3月月月月2828日患者体温正常，日患者体温正常，日患者体温正常，日患者体温正常，3 3月月月月3030日停用日停用日停用日停用泰能改为莫西沙星口服继续联合利奈唑胺、伏立康唑抗感染。泰能改为莫西沙星口服继续联合利奈唑胺、伏立康唑抗感染。泰能改为莫西沙星口服继续联合利奈唑胺、伏立康唑抗感染。泰能改为莫西沙星口服继续联合利奈唑胺、伏立康唑抗感染。5编辑版ppt抢救经过抢救经过3.16入院后予以泰能联合万古霉素抗感染治疗入院后予以泰能联合万古霉素抗感染治疗5天，患天，患3.20胸部胸部CT6编辑版ppt3.20胸部胸部CT6编辑版编辑版ppt3.26及及4.2胸部胸部CT7编辑版ppt3.26及及4.2胸部胸部CT7编辑版编辑版ppt预后情况预后情况u3.303.30血常规血常规血常规血常规WBC10.83*109/LWBC10.83*109/L，N84.2%N84.2%，CRP35.18mg/lCRP35.18mg/l，PCT0.14ng/mlPCT0.14ng/ml。患者体温平，无咯血，。患者体温平，无咯血，。患者体温平，无咯血，。患者体温平，无咯血，复查胸部复查胸部复查胸部复查胸部CTCT两肺炎性病变及散在空洞样病变较前吸收。两肺炎性病变及散在空洞样病变较前吸收。两肺炎性病变及散在空洞样病变较前吸收。两肺炎性病变及散在空洞样病变较前吸收。u4.34.3出院，继续口服伏立康唑、利奈唑胺，呼吸科专家出院，继续口服伏立康唑、利奈唑胺，呼吸科专家出院，继续口服伏立康唑、利奈唑胺，呼吸科专家出院，继续口服伏立康唑、利奈唑胺，呼吸科专家门诊随访，体温正常。门诊随访，体温正常。门诊随访，体温正常。门诊随访，体温正常。8编辑版ppt预后情况预后情况3.30血常规血常规WBC10.83*109/L，N84病例病例2 2（气管插管）（气管插管）姓名：宋林生姓名：宋林生，性别：男，性别：男，年龄：年龄：83岁岁入院日期：入院日期：2015.2.13出院日期：出院日期：2015.2.269编辑版ppt病例病例2（气管插管）姓名：宋林生（气管插管）姓名：宋林生，性别：男，性别：男，年龄：年龄：83病情简介病情简介u因因因因“反复咳嗽咳痰气急反复咳嗽咳痰气急反复咳嗽咳痰气急反复咳嗽咳痰气急4 4年余，加重年余，加重年余，加重年余，加重3 3天天天天”入院。入院。入院。入院。u既往有脑出血后遗症、高血压史。既往有脑出血后遗症、高血压史。既往有脑出血后遗症、高血压史。既往有脑出血后遗症、高血压史。u2.112.11急诊查血常规急诊查血常规急诊查血常规急诊查血常规WBC16.5*109/LWBC16.5*109/L，N92.6%N92.6%，CRP200mg/lCRP200mg/l，BNP451pg/mlBNP451pg/ml，血气示，血气示，血气示，血气示PH7.275PH7.275，PaO2 14.2kpaPaO2 14.2kpa，PaCO2 7.29kpaPaCO2 7.29kpa，胸部，胸部，胸部，胸部CTCT示两肺炎症，示两肺炎症，示两肺炎症，示两肺炎症，右肺显著。予以头孢呋辛右肺显著。予以头孢呋辛右肺显著。予以头孢呋辛右肺显著。予以头孢呋辛+左氧左氧左氧左氧2 2天，头孢吡肟天，头孢吡肟天，头孢吡肟天，头孢吡肟+左氧左氧左氧左氧1 1天天天天抗感染，效果不明显。抗感染，效果不明显。抗感染，效果不明显。抗感染，效果不明显。10编辑版ppt病情简介因病情简介因“反复咳嗽咳痰气急反复咳嗽咳痰气急4年余，加重年余，加重3天天”入院。入院。10编辑编辑病情简介病情简介u u入院时体征：神清，吸氧下气急，球结膜无水肿，气管居中，两入院时体征：神清，吸氧下气急，球结膜无水肿，气管居中，两入院时体征：神清，吸氧下气急，球结膜无水肿，气管居中，两入院时体征：神清，吸氧下气急，球结膜无水肿，气管居中，两肺呼吸音粗，可及明显湿罗音。肺呼吸音粗，可及明显湿罗音。肺呼吸音粗，可及明显湿罗音。肺呼吸音粗，可及明显湿罗音。HR 90HR 90次次次次/分，律齐，左侧肢体偏瘫。分，律齐，左侧肢体偏瘫。分，律齐，左侧肢体偏瘫。分，律齐，左侧肢体偏瘫。u u入院诊断：慢性支气管炎、入院诊断：慢性支气管炎、入院诊断：慢性支气管炎、入院诊断：慢性支气管炎、AECOPDAECOPD、II II型呼衰；重症肺炎；脑型呼衰；重症肺炎；脑型呼衰；重症肺炎；脑型呼衰；重症肺炎；脑出血后遗症；高血压病出血后遗症；高血压病出血后遗症；高血压病出血后遗症；高血压病u u予心电监护，吸氧，泰能联合左氧抗感染，多索茶碱解痉平喘，予心电监护，吸氧，泰能联合左氧抗感染，多索茶碱解痉平喘，予心电监护，吸氧，泰能联合左氧抗感染，多索茶碱解痉平喘，予心电监护，吸氧，泰能联合左氧抗感染，多索茶碱解痉平喘，兰苏化痰，血栓通活血，呋塞米、螺内酯利尿，齐征抗凝，特布他兰苏化痰，血栓通活血，呋塞米、螺内酯利尿，齐征抗凝，特布他兰苏化痰，血栓通活血，呋塞米、螺内酯利尿，齐征抗凝，特布他兰苏化痰，血栓通活血，呋塞米、螺内酯利尿，齐征抗凝，特布他林、沐舒坦、布地奈德雾化，波依定降压等治疗。林、沐舒坦、布地奈德雾化，波依定降压等治疗。林、沐舒坦、布地奈德雾化，波依定降压等治疗。林、沐舒坦、布地奈德雾化，波依定降压等治疗。2.162.16开始体温正开始体温正开始体温正开始体温正常，仍有咳痰，痰不易咳出。常，仍有咳痰，痰不易咳出。常，仍有咳痰，痰不易咳出。常，仍有咳痰，痰不易咳出。11编辑版ppt病情简介入院时体征：神清，吸氧下气急，球结膜无水肿，气管居中病情简介入院时体征：神清，吸氧下气急，球结膜无水肿，气管居中抢救经过抢救经过u u2 2月月月月2020日日日日9 9：0000出现脉氧进行性下降至出现脉氧进行性下降至出现脉氧进行性下降至出现脉氧进行性下降至80%80%以下，神志不清，唤以下，神志不清，唤以下，神志不清，唤以下，神志不清，唤之不应，两肺呼吸音低，可及少许干湿罗音，心率之不应，两肺呼吸音低，可及少许干湿罗音，心率之不应，两肺呼吸音低，可及少许干湿罗音，心率之不应，两肺呼吸音低，可及少许干湿罗音，心率110110次次次次/分，律分，律分，律分，律不齐，血压不齐，血压不齐，血压不齐，血压231/102mmHg231/102mmHg，立即联系麻醉科插管、放射科行床，立即联系麻醉科插管、放射科行床，立即联系麻醉科插管、放射科行床，立即联系麻醉科插管、放射科行床旁胸片，并予以呼吸机面罩辅助通气，吸入纯氧仍不能使脉氧上旁胸片，并予以呼吸机面罩辅助通气，吸入纯氧仍不能使脉氧上旁胸片，并予以呼吸机面罩辅助通气，吸入纯氧仍不能使脉氧上旁胸片，并予以呼吸机面罩辅助通气，吸入纯氧仍不能使脉氧上升，跌至升，跌至升，跌至升，跌至40%40%，麻醉科经口紧急插管后，吸出较多脓痰，连接呼，麻醉科经口紧急插管后，吸出较多脓痰，连接呼，麻醉科经口紧急插管后，吸出较多脓痰，连接呼，麻醉科经口紧急插管后，吸出较多脓痰，连接呼吸机后，脉氧逐渐回升，吸机后，脉氧逐渐回升，吸机后，脉氧逐渐回升，吸机后，脉氧逐渐回升，9 9：3030呼吸机模式呼吸机模式呼吸机模式呼吸机模式SIMVSIMV，氧浓度，氧浓度，氧浓度，氧浓度70%70%，PSV12cmH2OPSV12cmH2O，PEEP5cmH2OPEEP5cmH2O，患者神志转清，心电监护示心，患者神志转清，心电监护示心，患者神志转清，心电监护示心，患者神志转清，心电监护示心率率率率102102次次次次/分，脉氧分，脉氧分，脉氧分，脉氧94%94%，血压，血压，血压，血压148/81mmHg148/81mmHg，两肺呼吸音粗，两，两肺呼吸音粗，两，两肺呼吸音粗，两，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿罗音及少许哮鸣音。肺可闻及湿罗音及少许哮鸣音。肺可闻及湿罗音及少许哮鸣音。肺可闻及湿罗音及少许哮鸣音。12编辑版ppt抢救经过抢救经过2月月20日日9：00出现脉氧进行性下降至出现脉氧进行性下降至80%以下，神以下，神抢救经过抢救经过u同时调整抗生素，加用万古霉素联合泰能加强同时调整抗生素，加用万古霉素联合泰能加强抗感染治疗，留置胃管、导尿管。加强吸痰。抗感染治疗，留置胃管、导尿管。加强吸痰。u2.25脱离呼吸机，脉氧在脱离呼吸机，脉氧在90%以上。以上。u2.26拔管，拔管前神志清楚，体温正常，血气拔管，拔管前神志清楚，体温正常，血气PaO2 9.13kpa，PaCO2 6.83kpa。13编辑版ppt抢救经过同时调整抗生素，加用万古霉素联合泰能加强抗感染治疗，抢救经过同时调整抗生素，加用万古霉素联合泰能加强抗感染治疗，预后情况预后情况u拔管后家属签字自动出院。当时神志清楚，脉拔管后家属签字自动出院。当时神志清楚，脉氧氧92%，心率，心率73次次/分，血压分，血压138/82mmHg。14编辑版ppt预后情况拔管后家属签字自动出院。当时神志清楚，脉氧预后情况拔管后家属签字自动出院。当时神志清楚，脉氧92%，心，心病例病例3（重症成人（重症成人still病）病）n姓名：徐付祥；性别：男；年龄：姓名：徐付祥；性别：男；年龄：50岁岁n入院日期：入院日期：2015.4.15 出院日期：出院日期：2015.4.2815编辑版ppt病例病例3（重症成人（重症成人still病）姓名：徐付祥；性别：男；年龄：病）姓名：徐付祥；性别：男；年龄：病情简介病情简介n患者因患者因“发热发热5天天”入院，最高体温高达入院，最高体温高达39.3，偶有咽痛，外院查血常规示白细胞，偶有咽痛，外院查血常规示白细胞19.4*109/L;中性中性93.1%;外院予以头孢他定、外院予以头孢他定、左氧氟沙星抗感染左氧氟沙星抗感染2天，症状无明显好转。来天，症状无明显好转。来我院急诊胸部我院急诊胸部CT未见异常，予以头孢吡肟、未见异常，予以头孢吡肟、莫西沙星抗感染治疗，仍有发热症状，收住我莫西沙星抗感染治疗，仍有发热症状，收住我科。科。16编辑版ppt病情简介患者因病情简介患者因“发热发热5天天”入院，最高体温高达入院，最高体温高达39.3，偶有，偶有病情简介病情简介n入院时体征：神清，呼吸尚平稳，前胸、后背、入院时体征：神清，呼吸尚平稳，前胸、后背、腹股沟、双下肢散在红色皮疹，双肺呼吸音粗，腹股沟、双下肢散在红色皮疹，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率未及干湿罗音。心率100次次/分，律齐。分，律齐。n入院诊断：入院诊断：1.菌血症？菌血症？2.皮疹皮疹n予泰能联合万古霉素积极抗感染，但患者高热予泰能联合万古霉素积极抗感染，但患者高热伴皮疹，间断使用消炎痛栓、伴皮疹，间断使用消炎痛栓、DX对症处理，对症处理，治疗过程中，皮疹曾有消退，但患者渐出现有治疗过程中，皮疹曾有消退，但患者渐出现有胸闷、气急、低氧等症状。胸闷、气急、低氧等症状。17编辑版ppt病情简介入院时体征：神清，呼吸尚平稳，前胸、后背、腹股沟、双病情简介入院时体征：神清，呼吸尚平稳，前胸、后背、腹股沟、双抢救经过抢救经过n4.19凌晨气急明显并呈进行性加重，低氧，氧合指数凌晨气急明显并呈进行性加重，低氧，氧合指数 124，予以呼吸机面罩辅助通气，甲强龙，予以呼吸机面罩辅助通气，甲强龙120mg冲击冲击治疗，治疗，4.20-4.22予甲强龙予甲强龙500mg qd使用，使用，4.23-4.24予予甲强龙甲强龙240mg qd，4.25甲强龙甲强龙 120mg qd静滴，治疗静滴，治疗过程中，过程中，4.20下午气急症状改善，低氧有所纠正，改下午气急症状改善，低氧有所纠正，改为呼吸机面罩、鼻导管交替治疗，为呼吸机面罩、鼻导管交替治疗，4.21-4.23体温正常，体温正常，但于但于4.24起，患者再次出现发热，起，患者再次出现发热，T 38，4.25 T 39，伴皮疹再次出现，给予消炎痛栓对症治疗后患，伴皮疹再次出现，给予消炎痛栓对症治疗后患者体温下降。者体温下降。18编辑版ppt抢救经过抢救经过4.19凌晨气急明显并呈进行性加重，低氧，氧合指数凌晨气急明显并呈进行性加重，低氧，氧合指数 抢救经过抢救经过n4.20血常规血常规WBC39.06*109/L，N94%。n4.20骨髓穿刺：增生性骨髓象，较多嗜中性粒骨髓穿刺：增生性骨髓象，较多嗜中性粒细胞浆内有中毒颗粒；骨髓培养：阴性。细胞浆内有中毒颗粒；骨髓培养：阴性。n先后请院内张进安主任，仁济医院风湿科，华先后请院内张进安主任，仁济医院风湿科，华山医院感染科会诊，有考虑成人山医院感染科会诊，有考虑成人still病，有考病，有考虑病毒感染。虑病毒感染。19编辑版ppt抢救经过抢救经过4.20血常规血常规WBC39.06*109/L，N94预后情况预后情况n因病情反复，因病情反复，4.28出院，出院，120及我科医护人员陪及我科医护人员陪同下到华山医院感染科住院。同下到华山医院感染科住院。n电话追踪用药仍是激素及非甾体类消炎药，患电话追踪用药仍是激素及非甾体类消炎药，患者体温正常，病情稳定。者体温正常，病情稳定。20编辑版ppt预后情况因病情反复，预后情况因病情反复，4.28出院，出院，120及我科医护人员陪同下及我科医护人员陪同下 谢谢谢谢！21编辑版ppt 21编辑版编辑版ppt