呼吸系统危重症汇总课件

1呼吸系统危重症的治疗呼吸系统危重症的治疗1呼吸系统危重症的治疗2呼吸衰竭呼吸衰竭2呼吸衰竭3呼吸衰竭Respiratoryfailureo呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征o规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO26.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准3呼吸衰竭Respiratoryfailure呼吸衰竭是分型oI型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭oII型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭oIII型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFoIV型：低灌注状态所致呼吸衰竭4分型I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。分型o急性呼吸衰竭o慢性呼吸衰竭o慢性呼吸衰竭急性发作5分型急性呼吸衰竭56治疗原则o积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素o合理氧疗o改善通气功能o控制呼吸道感染o治疗并发症6治疗原则积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素7氧气疗法o最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO260mmHg,SpO290%）o给氧途径可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧7氧气疗法最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO8改善通气o清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅o缓解支气管痉挛o使用呼吸兴奋剂o机械通气8改善通气清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅9保持呼吸道通畅，加强痰液引流o水化o祛痰药物o物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著o鼻导管吸痰o雾化治疗o纤支镜吸痰o气管插管或气管切开9保持呼吸道通畅，加强痰液引流水化10解除支气管痉挛o肾上腺皮质激素o茶碱o2受体激动剂o抗胆碱药物10解除支气管痉挛肾上腺皮质激素11呼吸兴奋剂的应用o无机械通气条件时考虑使用o吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高11呼吸兴奋剂的应用无机械通气条件时考虑使用12气管插管、气管切开与机械通气o适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者；3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者；4）出现肺性脑病。o气管插管病情危急，估计短期内病情可缓解者。o气管切开如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。o机械通气气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。12气管插管、气管切开与机械通气适应证：1）呼吸衰竭经常规治13机械通气o无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭pH7.25o有创通气：pH=70%）吸入26预防控制合并症感染ARDS患者易发生感染，感染常为致治疗非呼吸系统的异常和并发症o消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护o内环境稳定o营养支持o晶体与胶体o血管活性药物o镇静与镇痛o抗凝治疗27治疗非呼吸系统的异常和并发症消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群28重症哮喘28重症哮喘定义o常规治疗无效的哮喘o严重影响气体交换的哮喘29定义常规治疗无效的哮喘2930哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常6060PaCO2(mmHg)454545SaO2（吸空气,%）95919590pH降低30哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重31判断时特别注意o患者的言语患者的言语o患者的意识状态患者的意识状态o哮鸣音和沉默胸哮鸣音和沉默胸oPaCO231判断时特别注意患者的言语32q 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出出单个字单个字q呼吸频率呼吸频率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明显的分，有明显的“三凹三凹征征”，两肺哮鸣音响亮，两肺哮鸣音响亮q常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”q常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，状不缓解，PEF预计值的预计值的50；q吸空气时吸空气时动脉血气分析动脉血气分析结果：结果：PaO245mmHg,SaO290%重度哮喘发作的诊断依据重度哮喘发作的诊断依据32呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出重33p致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在p呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制p因脱水，痰液粘稠，阻塞气道因脱水，痰液粘稠，阻塞气道p对对 2 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高p情绪过度紧张情绪过度紧张p糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快p严重并发症或伴发症严重并发症或伴发症 重症哮喘的常见诱因重症哮喘的常见诱因33致敏原或其他致喘因素持续存在重症哮喘的常见诱因34重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 2700p 氧疗氧疗p 建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水一般每日输液一般每日输液2000ml2000ml左右左右34重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml35q以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入沙丁胺醇510mg，吸入，34次/dq皮下或静脉用药q经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入qMDI储雾罐（spacer)2 受体激动剂受体激动剂35以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入2受体激动剂36负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射缓慢静脉注射缓慢静脉注射维持剂量：维持剂量：维持剂量：维持剂量：以每小时以每小时以每小时以每小时0.5-0.8mg/kg0.5-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴的速率静滴的速率静滴 注意事项：注意事项：1.1.老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响的影响3.3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 2受体激受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 氨茶碱氨茶碱36负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射氨茶碱37短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时 治疗时限治疗时限(10天天)：可以突然停药，不需减撤药：可以突然停药，不需减撤药 使用剂量使用剂量1mg/kg/d（甲强龙（甲强龙40160mg）1天一次早晨时使用天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒治疗使用原则：使用原则：1、早期早期 2、足量足量 3、静脉给药静脉给药 4、短程、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素糖皮质激素37短期治疗炎症加重时糖皮质激素p纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡p控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：1.1.静脉给药静脉给药2.2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用38纠正酸碱平衡重度哮喘发作易于并发感染的原因：3839诊断：诊断：1.重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者2.头颈部出现皮下气肿头颈部出现皮下气肿3.坐位或左侧卧位胸骨左缘第坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现肋间出现Hamman征者征者治疗：治疗：1.1.自发性气胸自发性气胸2.2.纵隔气肿纵隔气肿3.3.迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样活瓣样”效应效应气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿39诊断：气胸和纵隔气肿40诊断诊断 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗治疗1.纠正脱水，稀释痰液纠正脱水，稀释痰液2.2受体激动剂受体激动剂3.拍打背部拍打背部4.尽早应用足量糖皮质激素，以减少气尽早应用足量糖皮质激素，以减少气 道粘痰分泌量道粘痰分泌量5.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染6.已建立人工气道的病人应作好气道的已建立人工气道的病人应作好气道的 湿化湿化7.行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BAL）粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道40诊断粘液痰栓阻塞气道41p严重意识障碍、昏迷、大小便失禁严重意识障碍、昏迷、大小便失禁p心跳呼吸停止心跳呼吸停止p哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）（排除气胸所致）pPaO2 50 mmHg，pH 7.20 重症哮喘机械通气的适应证重症哮喘机械通气的适应证41严重意识障碍、昏迷、大小便失禁重症哮喘机械通气的适42q 重症哮喘的重症哮喘的病死率病死率为：为：9%38%合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时 病死率为：病死率为：38 及时合理应用机械通气后致死率：及时合理应用机械通气后致死率：017%q 一组一组145例经机械通气治疗后病死率：例经机械通气治疗后病死率：16.5%1年后：年后：10.1%3年病死率：年病死率：14.6%6年病死率：年病死率：22.6%重症哮喘发作的预后重症哮喘发作的预后42重症哮喘的病死率为：9%38%重症哮喘发作的预后43降低重症哮喘死亡率的关键环节o建立高危患者的档案建立高危患者的档案o建立规范化处理流程建立规范化处理流程o建立长期随访和预防性治疗建立长期随访和预防性治疗43降低重症哮喘死亡率的关键环节建立高危患者的档案44使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：1.1.盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素1mg1mg加入加入加入加入5005001000ml1000ml葡萄糖液内静脉滴注，葡萄糖液内静脉滴注，葡萄糖液内静脉滴注，葡萄糖液内静脉滴注，每日每日每日每日1 12 2次次次次2.2.异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素1 12mg2mg加入加入加入加入500ml500ml液体静滴。液体静滴。液体静滴。液体静滴。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：1.1.滴速滴速滴速滴速15153030滴滴滴滴/min,/min,密切观察心率、心律与血压密切观察心率、心律与血压密切观察心率、心律与血压密切观察心率、心律与血压2.2.严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用3.3.以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用4.4.忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍适应证：适应证：适应证：适应证：年龄年龄年龄年龄5050岁，无心血管疾病的患者。岁，无心血管疾病的患者。岁，无心血管疾病的患者。岁，无心血管疾病的患者。非常规治疗方法非常规治疗方法1.1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注44使用方法：非常规治疗方法45作用机理：作用机理：1.与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛2.减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛松弛3.Mg激活腺苷环化酶，提高细胞内激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒浓度，抑制肥大细胞脱颗粒4.镇静作用等镇静作用等使用方法：使用方法：1.25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射葡萄糖液中缓慢静脉注射2.25%MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟内静脉滴注，每分钟3040滴滴注意事项：注意事项：1.静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低2.可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡3.呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态非常规治疗方法非常规治疗方法2.2.硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注45作用机理：非常规治疗方法46非常规治疗方法非常规治疗方法3.呋噻米（速尿）雾化吸入o吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用o机制：抑制Cl进入上皮细胞，减少细胞内Na，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经Cl通道；促进上皮细胞分泌PGE2；防治气道粘膜水肿o2040mg雾化吸入，12/d，连用57天o不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反应46非常规治疗方法3.呋噻米（速尿）雾化吸入吸入有舒张支气47为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：以以以以1.5%-2%1.5%-2%1.5%-2%1.5%-2%浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：1.1.1.1.松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力2.2.2.2.抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾吸拮抗的矛盾吸拮抗的矛盾吸拮抗的矛盾3.3.3.3.降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全 非常规治疗方法非常规治疗方法4.异氟醚吸入异氟醚吸入47为新型吸入麻醉剂非常规治疗方法48作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：1.1.1.1.氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少化碳生成减少化碳生成减少化碳生成减少2.2.2.2.氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能增加二氧化碳的弥散和排出3.3.3.3.氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min12L/min12L/min12L/min，根，根，根，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-25%-25%-25%-40%40%40%40%之间。之间。之间。之间。非常规治疗方法非常规治疗方法5.5.吸入氦吸入氦-氧氧(He-O2)混合气体混合气体48作用机理：非常规治疗方法其他治疗o抗IgE单克隆抗体49其他治疗抗IgE单克隆抗体4950大咯血50大咯血51大咯血大咯血o声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血o少量痰中带血：10分钟），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h静脉滴注，每日34次。每日总量30%o患者抢救脱险后，应采用抗生素治疗，防治感染66抢救体位引流使病人取头低脚高45C90C俯卧位67急性上气道阻塞急性上气道阻塞67急性上气道阻塞68急性上气道阻塞急性上气道阻塞Acuteupperairwayobstructiono上气道通常指隆突以上部位的气道，包括气道、喉、咽、鼻和口腔o从喉部至气管隆突的病变，及其临近组织器官的病变，使气道发生机械性阻塞或狭窄，引起呼吸困难，称上气道阻塞o上气道阻塞不是一个独立的疾病，而是一组临床综合征o病情危急，如不及时治疗，可引起窒息死亡68急性上气道阻塞Acuteupperairwayo69病因病因o异物o急性o喉、气管内肿瘤o特殊感染性o声带瘫痪o创伤o气道的物理性热灼伤、放射性损伤o气道水肿o先天性上气道畸形69病因异物70临床表现临床表现o吸气性呼吸困难o吸气性喘鸣o吸气凹陷征o喉鸣与声音嘶哑o痉挛性呛咳70临床表现吸气性呼吸困难71诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o病史、症状及体征o阻塞的具体部位与阻塞的病因，应根据病情轻重，酌情进行有关检查确定o间接喉镜、支气管镜检查对于揭示上气道阻塞部位与原因价值最大o咽、喉、气管及胸部影像检查，能了解喉及气管与周围情况o如呼吸困难明显，特别是异物吸入患者，应先解除呼吸困难，再作进一步诊断处理71诊断与鉴别诊断病史、症状及体征72治疗治疗o氧气吸入o积极治疗病因o异物：Heimlich手法、异物摘除术o气管切开：阻塞部位在气管上段；气道内痂皮和假膜脱落阻塞气道72治疗氧气吸入73治疗治疗o激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高频刀治疗o扩张器的应用：对狭窄部位行扩张术，然后安放金属支架，可解除梗阻o手术治疗：喉、气管肿瘤及其周围病变，引起气道阻塞73治疗激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高74气管支气管异物气管支气管异物Heimlich手法74气管支气管异物Heimlich手法75呕吐物吸入呕吐物吸入75呕吐物吸入76诊断o有引起胃内容物误吸的基础病因o有呛咳、喘息，及痰内混有食物残渣o胸部听诊可闻及喘鸣和湿罗音o胸部影像检查可发现肺部斑片浸润影，偶亦见食物残渣影像o支气管镜检查或气管切开吸出物可见食物残渣76诊断有引起胃内容物误吸的基础病因77紧急处理o呼吸困难者应进行氧疗o应尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物o吸入量大、有神志不清者，应及时行气管插气管插管管，除尽管内异物o不主张作灌洗治疗，因为少量灌洗疗效较差，而灌洗量过大液体易于进入肺外周，使病情加重77紧急处理呼吸困难者应进行氧疗78机械通气o病情严重，明显缺氧者经氧疗（FiO250%）而PaO2仍50%）而79抗感染治疗o胃内容物误吸后，常继发细菌性感染o持续发热、脓痰、白细胞升高，及出现新的肺部浸润病变，提示有肺部感染o根据细菌检查情况，选用有效抗生素79抗感染治疗胃内容物误吸后，常继发细菌性感染80监护及其他对症治疗o常规监护体液、呼吸、循环与尿量等情况，根据血气计算P（A-a）O2，以调整机械通气参数及吸入氧浓度o通过Swan-Ganz导管监测毛细血管楔压（PCWP），调整补液量，使PCWP维持在1.071.33kPa（810mmHg），防止肺水肿发生o其他对症治疗80监护及其他对症治疗常规监护体液、呼吸、循环与尿量等情况，81一氧化碳中毒一氧化碳中毒81一氧化碳中毒82诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o有CO中毒史尤其是在同一环境中有2人以上出现类似症状和体征o有上述中枢神经系统受损为主的临床表现o必要时行HbCO测定、动脉血气分析、血乳酸测定及头颅CT或MRI检查o急性CO中毒应与酗酒、脑血管意外、精神病、心脏病、食物中毒、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等进行鉴别82诊断与鉴别诊断有CO中毒史尤其是在同一环境中有283治疗治疗o急救CO比空气轻，救护者应俯伏入室，打开门窗，将患者移至空气新鲜、通风良好地方，松解衣扣使呼吸道通畅o迅速改善组织供氧与新陈代谢o吸氧吸入含5%7%CO2的氧气比吸入纯氧能更有效地刺激呼吸，加快CO解离o保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物及分泌物，必要进可行气管切开插管83治疗急救CO比空气轻，救护者应俯伏入室，打开门84治疗治疗o高高压压氧氧疗疗法法 能有效地纠正缺氧，缩短康复时间、减少迟发性脑病的发生。对急性CO中毒早期治疗有效率达95%以上o改善细胞新陈代谢包括使用大量维生素C静脉滴入及使用能量合剂o昏迷时间超过10小时，脱离中毒环境2小时以上，病情危重者可行换血疗法。每次换血300400毫升84治疗高压氧疗法能有效地纠正缺氧，缩短康复时间、减少迟发85减轻脑水肿、维护脑功能减轻脑水肿、维护脑功能o给予地塞米松、甘露醇或山梨醇o应用普鲁卡因静脉封闭可解除脑血管痉挛，改善脑循环，常用0.1%普鲁卡因500ml静脉滴注，每日一次，连续57日o人工冬眠适用于昏迷10小时以上，经氧疗6小时以上仍未苏醒或昏迷仍未减轻，肛温39C以上，有呼吸循环衰竭及频繁抽搐和视网膜有明显水肿者85减轻脑水肿、维护脑功能给予地塞米松、甘露醇或山梨醇86呼吸道烧灼伤呼吸道烧灼伤86呼吸道烧灼伤87治疗治疗o解除气道梗阻、保持气道通畅，补充足够液体局部雾化吸入，翻身拍背，鼓励病人咳痰引流。当有下述情况时应行气管插管或气管切开o面部、口腔和鼻腔严重烧灼伤并发局部水肿o喘息加重，PaO2进行性下降需进行机械通气o声带水肿、声嘶、吸气性呼吸困难加重，吸气时出现鸡鸣声o气管腔内有大量分泌物及脱落痂壳，坏死粘膜需反复吸引或灌洗87治疗解除气道梗阻、保持气道通畅，补充足够液体局部雾化88氧疗氧疗o呼吸道烧灼伤后的最大威胁是缺氧，应通过不同给氧方法，保证PaO28.0kPa（60mmHg）o给氧时应注意加温、湿化，防止呼吸道干燥，妨碍分泌物引流88氧疗呼吸道烧灼伤后的最大威胁是缺氧，应通过不同给氧方法，89机械通气机械通气o呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采用机械通气89机械通气呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采90肺水肿的治疗肺水肿的治疗o控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（PAWP），若 PAWP处 于 正 常 高 限（1.6kPa），则应限制补液量并给予强心剂。o静脉补充白蛋白制剂提高血浆胶体渗透压90肺水肿的治疗控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（P91控制感染控制感染o呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分引流前提下，针对病原菌，选择有效抗生素。91控制感染呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分92淹溺淹溺92淹溺93淹溺淹溺o淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性痉挛，声门紧闭引起窒息，近于死亡的一种状态93淹溺淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性94诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断o溺水史o需识别仅为单纯淹溺还是继发于其他疾病o必须通过详细检查，方能作出鉴别诊断o需警惕凶手杀人后将死者推入水中伪造淹溺现场的可能94诊断和鉴别诊断溺水史95治疗现场急救治疗现场急救o快速将患者救出水面，注意保护颈椎，并观察颈椎有无损伤o清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通畅o将溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取头低足高位，排出呼吸道、肺及胃内积水o进行有效的心肺复苏，呼吸停止者行口对口人呼吸。心脏停跳者需同时行体外心脏按压o有条件应立即吸氧95治疗现场急救快速将患者救出水面，注意保护颈椎，并观96ICU监护和治疗监护和治疗o检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌肉松驰，血压下降和心动过速者，常提示可能有颈椎损伤，应摄片确定诊断，并作相应处理o呼吸衰竭的治疗溺水者应给氧疗，如吸入高浓度氧PaO2仍不能维持在60mmHg以上时，应行气管插管机械通气治疗o低温状态的处理严重低体温提示淹溺时间过长，预后差，应给予3032.5C的复温治疗o避免缺氧性脑损害包括氧疗、脑部低温，有脑水肿者，在循环稳定情况下，应给予甘露醇脱水治疗96ICU监护和治疗检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌97治疗治疗o抗感染治疗淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应给予青霉素静脉滴注预防，疗程35天。如感染较重可根据临床表现及痰细菌培养与药敏结果，选择有效抗生素o对重症淹溺，神态不清患者应采用低温疗法和高压氧疗法o纠正酸中毒和电解质紊乱，维持内循环稳定97治疗抗感染治疗淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应98急性肺水肿98急性肺水肿99急性肺水肿Acutepulmonanyedemao肺水肿泛指过多的液体自肺血管内转移至肺间质和肺泡引起的病理综合征。o早期表现为肺间质水肿，如病情进一步发展，则肺泡内气体被液体置换，形成肺泡水肿。o肺水肿是常见的临床综合征，发生于多种疾病，常以急性呼吸衰竭形式出现o临床上一般分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。99急性肺水肿Acutepulmonanyedema肺100急性肺水肿的抢救1.体位2.吸氧3.吗啡：35mg4.呋噻米5.硝酸甘油6.洋地黄7.茶碱8.其他治疗100急性肺水肿的抢救体位101休克101休克102临床表现o血压120次/分o意识障碍o周围循环障碍o尿量减少：20ml/h或80ml/4h102临床表现血压90/60mmHg103休克分类o低血容量性休克o心源性休克o血管阻塞性休克o分布性休克:包括感染性休克、过敏性休克等103休克分类低血容量性休克104处理o快速诊断休克o明确病因o维持生命体征o治疗休克导致的病理生理改变o维持重要器官之功能o找出并纠正加重休克的病因104处理快速诊断休克105治疗目标（EGDT，目标导向治疗）o维持重要器官的灌注o每小時尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上o平均动脉压65mmHg以上o血乳酸尽快降低105治疗目标（EGDT，目标导向治疗）维持重要器官的灌注106监测oECGoBPoCVPoPICCoPCWP(Swan-Ganz)o尿量106监测ECG病因治疗o针对休克的病因处理107病因治疗针对休克的病因处理107108液体治疗o除了心因性休克外o特別是低血容量休克及分布性休克o晶体溶液:生理盐水、林格液o胶体溶液:全血、血浆、白蛋白108液体治疗除了心因性休克外109血管活性药物o去甲肾上腺素去甲肾上腺素oDopamineoDobutamine:心源性休克109血管活性药物去甲肾上腺素110并发症预防与治疗o氧疗o纠正酸碱失衡o治疗心律失常o洋地黄o血管扩张剂o抗菌治疗o激素：氢化可的松，感染性休克o抗凝治疗110并发症预防与治疗氧疗免疫低下肺部感染的防治111免疫低下肺部感染的防治111感染治疗的原则感染治疗的原则o尽快完成病原学方面的检查o尽快开始治疗o如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始112早感染治疗的原则尽快完成病原学方面的检查112早感染治疗的原则o不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体不同o特殊病区的常见病原体作为合理选择抗菌药物经验性治疗的依据o针对性选用抗菌药物：杀菌剂、活性高、静脉给药、肺组织浓度高、毒性低、不易产生耐药性o重建免疫机制o基础疾病的治疗o根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物113感染治疗的原则不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体不同临床处理步骤114ICH肺炎经验治疗有效继续治疗有效或确诊基本检查2472h无效特殊检查（FOB等）、其他诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、X线，选择安全、高效、方便的药物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再评估确诊选择（特异）治疗未确诊诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒）呼吸衰竭MVLB、NA人工气道采样自：何礼贤临床处理步骤114ICH肺炎经验治疗有效有效或确诊基本检查2经验性抗菌治疗o细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或器官移植早期o第一线选择仍然是抗菌治疗o经验性治疗：1）病情严重程度2）所在地区或医院病原体耐药性分布3）既往药物使用情况4）注意肾功、血象等变化115经验性抗菌治疗细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或器经验性抗感染治疗o导管所致肺部感染加用万古霉素o弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素o一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物o抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，简便易行、短期显示疗效、综合考虑o若对SMZco无反指征可优先选用116经验性抗感染治疗导管所致肺部感染加用万古霉素116机械通气治疗o一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗o机械通气参数的选择一般按照ARDS设定117机械通气治疗一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗117ICU肺部感染的预防oIg缺乏或缺陷者补充Ig和给与高效价IgoCMV病毒血症更昔洛韦oCF、支扩、慢性鼻窦炎针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施o弓形体抗体由阴性转阳性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶o器官移植、HIV/AIDS氟康唑预防真菌、戊烷眯或SMZco预防卡氏肺孢子菌o肺结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，INH+PZA118ICU肺部感染的预防Ig缺乏或缺陷者补充Ig和给与高效价I免疫调节治疗o胸腺肽1（thymosin1）、白细胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等o目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等o目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限119免疫调节治疗胸腺肽1（thymosin1）、白细胞介素（肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症120肺血栓栓塞症120临床特点o突发呼吸困难o胸痛o咳嗽、咳血o晕厥121临床特点突发呼吸困难121122122急性肺栓塞危险分层的常用指标123危险分层指标危险分层指标临床表现临床表现休克；低血压休克；低血压(收缩压收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除术-+中危(3%15%)-+-住院治疗-+低危(180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁127溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发临床常用溶栓药物及用法o尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注1224h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。20000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。ort-PA：50/2h持续静脉滴注持续静脉滴注128临床常用溶栓药物及用法尿激酶：负荷量4400IU/kg，静抗凝治疗o普通肝素：负荷剂量20005000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍o低分子量肝素：均按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药o华法林：起始剂量为2.53.0mg/d，34日后开始测定INR，当稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月长期抗凝129抗凝治疗普通肝素：负荷剂量20005000IU或按80I抗凝治疗o病因清楚：6moso病因不明：终身服用130抗凝治疗病因清楚：6mos130自发性气胸131自发性气胸131自发性气胸自发性气胸o任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸o最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表现的肺大疱、细小气肿疱自行破裂，使肺和支报导管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸o按病因分为原发性（特发性）气胸、继发性气胸132自发性气胸任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸诊断要点诊断要点o通常根据气胸的表现即可作出初步诊断o胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据o在无条件或病情危重不允许作X线检查，又高度疑似气胸的存在时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型o对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断133诊断要点通常根据气胸的表现即可作出初步诊断133鉴别诊断oAMIoAECOPD、哮喘急性发作o肺栓塞134鉴别诊断AMI134临床类型临床类型o闭合性（单纯性）气胸o张力性（高压性）气胸o交通性（开放性）气胸135临床类型闭合性（单纯性）气胸135治疗原则治疗原则o根据气胸的不同类型进行适量排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能o治疗原发病和并发症136治疗原则根据气胸的不同类型进行适量排气，以解除胸腔积气对呼吸张力性气胸张力性气胸o应急排气o胸腔闭式引流o负压吸引闭式引流装置o胸腔导管植入持续排气法137张力性气胸应急排气137手术治疗o交通性气胸引流1周以上未吸收o继发性气胸基础疾病需要手术o血气胸内科治疗无效o开放性气胸o慢性气胸o月经性气胸138手术治疗交通性气胸引流1周以上未吸收138139醫師的專業分科o內科醫師什麼都知道，什麼都不能做o外科醫師什麼都做，什麼都不知道o病理科醫師什麼都做，也什麼都知道，但 太晚了太晚了139醫師的專業分科內科醫師140谢谢 谢谢 ！140谢谢！141呼吸系统危重症的治疗呼吸系统危重症的治疗1呼吸系统危重症的治疗142呼吸衰竭呼吸衰竭2呼吸衰竭143呼吸衰竭Respiratoryfailureo呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征o规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO26.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准3呼吸衰竭Respiratoryfailure呼吸衰竭是分型oI型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭oII型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭oIII型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFoIV型：低灌注状态所致呼吸衰竭144分型I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。分型o急性呼吸衰竭o慢性呼吸衰竭o慢性呼吸衰竭急性发作145分型急性呼吸衰竭5146治疗原则o积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素o合理氧疗o改善通气功能o控制呼吸道感染o治疗并发症6治疗原则积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素147氧气疗法o最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO260mmHg,SpO290%）o给氧途径可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧7氧气疗法最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO148改善通气o清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅o缓解支气管痉挛o使用呼吸兴奋剂o机械通气8改善通气清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅149保持呼吸道通畅，加强痰液引流o水化o祛痰药物o物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著o鼻导管吸痰o雾化治疗o纤支镜吸痰o气管插管或气管切开9保持呼吸道通畅，加强痰液引流水化150解除支气管痉挛o肾上腺皮质激素o茶碱o2受体激动剂o抗胆碱药物10解除支气管痉挛肾上腺皮质激素151呼吸兴奋剂的应用o无机械通气条件时考虑使用o吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高11呼吸兴奋剂的应用无机械通气条件时考虑使用152气管插管、气管切开与机械通气o适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者；3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者；4）出现肺性脑病。o气管插管病情危急，估计短期内病情可缓解者。o气管切开如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。o机械通气气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。12气管插管、气管切开与机械通气适应证：1）呼吸衰竭经常规治153机械通气o无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭pH7.25o有创通气：pH=70%）吸入26预防控制合并症感染ARDS患者易发生感染，感染常为致治疗非呼吸系统的异常和并发症o消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护o内环境稳定o营养支持o晶体与胶体o血管活性药物o镇静与镇痛o抗凝治疗167治疗非呼吸系统的异常和并发症消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群168重症哮喘28重症哮喘定义o常规治疗无效的哮喘o严重影响气体交换的哮喘169定义常规治疗无效的哮喘29170哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常6060PaCO2(mmHg)454545SaO2（吸空气,%）95919590pH降低30哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重171判断时特别注意o患者的言语患者的言语o患者的意识状态患者的意识状态o哮鸣音和沉默胸哮鸣音和沉默胸oPaCO231判断时特别注意患者的言语172q 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出出单个字单个字q呼吸频率呼吸频率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明显的分，有明显的“三凹三凹征征”，两肺哮鸣音响亮，两肺哮鸣音响亮q常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”q常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，状不缓解，PEF预计值的预计值的50；q吸空气时吸空气时动脉血气分析动脉血气分析结果：结果：PaO245mmHg,SaO290%重度哮喘发作的诊断依据重度哮喘发作的诊断依据32呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出重173p致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在p呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制p因脱水，痰液粘稠，阻塞气道因脱水，痰液粘稠，阻塞气道p对对 2 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高p情绪过度紧张情绪过度紧张p糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快p严重并发症或伴发症严重并发症或伴发症 重症哮喘的常见诱因重症哮喘的常见诱因33致敏原或其他致喘因素持续存在重症哮喘的常见诱因174重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 2700p 氧疗氧疗p 建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水一般每日输液一般每日输液2000ml2000ml左右左右34重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml175q以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入沙丁胺醇510mg，吸入，34次/dq皮下或静脉用药q经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入qMDI储雾罐（spacer)2 受体激动剂受体激动剂35以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入2受体激动剂176负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射缓慢静脉注射缓慢静脉注射维持剂量：维持剂量：维持剂量：维持剂量：以每小时以每小时以每小时以每小时0.5-0.8mg/kg0.5-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴的速率静滴的速率静滴 注意事项：注意事项：1.1.老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响的影响3.3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 2受体激受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 氨茶碱氨茶碱36负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射氨茶碱177短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时 治疗时限治疗时限(10天天)：可以突然停药，不需减撤药：可以突然停药，不需减撤药 使用剂量使用剂量1mg/kg/d（甲强龙（甲强龙40160mg）1天一次早晨时使用天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒治疗使用原则：使用原则：1、早期早期 2、足量足量 3、静脉给药静脉给药 4、短程、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素糖皮质激素37短期治疗炎症加重时糖皮质激素p纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡p控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：1.1.静脉给药静脉给药2.2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用178纠正酸碱平衡重度哮喘发作易于并发感染的原因：38179诊断：诊断：1.重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者2.头颈部出现皮下气肿头颈部出现皮下气肿3.坐位或左侧卧位胸骨左缘第坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现肋间出现Hamman征者征者治疗：治疗：1.1.自发性气胸自发性气胸2.2.纵隔气肿纵隔气肿3.3.迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样活瓣样”效应效应气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿39诊断：气胸和纵隔气肿180诊断诊断 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗治疗1.纠正脱水，稀释痰液纠正脱水，稀释痰液2.2受体激动剂受体激动剂3.拍打背部拍打背部4.尽早应用足量糖皮质激素，以减少气尽早应用足量糖皮质激素，以减少气 道粘痰分泌量道粘痰分泌量5.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染6.已建立人工气道的病人应作好气道的已建立人工气道的病人应作好气道的 湿化湿化7.行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BAL）粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道40诊断粘液痰栓阻塞气道181p严重意识障碍、昏迷、大小便失禁严重意识障碍、昏迷、大小便失禁p心跳呼吸停止心跳呼吸停止p哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）（排除气胸所致）pPaO2 50 mmHg，pH 7.20 重症哮喘机械通气的适应证重症哮喘机械通气的适应证41严重意识障碍、昏迷、大小便失禁重症哮喘机械通气的适182q 重症