呼吸机的应用及护理3课件

机械通气的应用及护理机械通气的应用及护理ICU ICU 呼吸机的呼吸机的临床重要性床重要性2024/8/32郑大一附院ICU 蔡萍机械通气（机械通气（Mechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机或呼吸机Respirator）。）。机机械械通通气气仅仅能能较较好好解解决决机机体体的的通通气气功功能能，不不能能完完全全代代替替肺肺的的呼呼吸吸功功能能，具具有有一一定定的的局局限限性性。因因此此要要求求应应用用机机械械通通气气的的医医务务人人员员，要要有有呼呼吸吸生生理理、病病理理生生理理的的丰丰富富知知识识，熟熟悉悉呼呼吸吸机机的的性性能能，才才能能使使机机械械通通气气成成为为临床的一种有效治疗手段。临床的一种有效治疗手段。19521952年年 欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！人失去了生命！尽管尽管Iron Lung Ventilators挽救了一部分患者生挽救了一部分患者生命，但仍有很多命，但仍有很多患者患者死亡？死亡？Iron Lung Ventilators in the ICUl发明了全球首台血气分析仪，检测PH和pCO2l从此医疗领域发生了革命性的改变血气之父血气之父 Dr.AstrupDr.Astrup呼吸机的构造o电源、气源部分o控制部分o供气部分、呼气部分o监测部分o湿化器或雾化器o管道系统呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机的动力来源：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。转。具有灵敏而准确、可变的通气压力及具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。调控装置。O2CO2基本原理基本原理机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 机机械械通通气气为为正正压压通通气气，吸吸气气是是正正压压把把气气体体经经气气道道送送入入肺肺内内，因因此此吸吸气气时时肺肺泡泡内内压压及及胸胸腔腔内内压压明明显显高高于于生生理理状状态态。由由于于上上述述原原因因机机械械通通气气对对人人体体带带来来的的影影响响有：有：1 1气气道道与与肺肺泡泡扩扩张张，肺肺容容积积增增加加，肺肺血血量量相相对对减减少少。这这种种影影响响在在吸吸气气时时间间延延长长，PEEPPEEP时时更更为为明明显显，实实验验证证明明当当PEEPPEEP为为0.450.45kPa(5cmHkPa(5cmH2 2O)O)时时，肺肺残残气气量量（FRCFRC）可增加可增加500-600500-600mlml。肺肺泡泡内内压压及及胸胸腔腔内内压压升升高高，使使回回心心血血量量减减少少，心心输输出出量量下下降降。其其影影响响随随吸吸气气压压增增高高，吸吸气气时时间间延延长长而而明明显显，还还与与吸吸气气未未压压时时间间的的长长短短及及呼呼气气未未压压水水平平的的高高低低有有关关，以以上上是是机机械械通通气气对对循环影响的主要因素。循环影响的主要因素。机机械械通通气气时时吸吸入入的的氧氧浓浓度度(FiOFiO2 2)21%(0.21)21%(0.21)时时，可可使使机机体体的的化化学学感感受受器器对对低低O O2 2刺刺激激减减少少；因因潮潮气气量量大大于于生生理理状状态态肺肺容容量量增增加加使使牵牵张张感感受受器器刺刺激激增增强强，从从而而抑抑制制自自主主呼呼吸吸。如如调调节节不不当当即即产产生生负面影响，发生呼吸抑制。负面影响，发生呼吸抑制。机机械械通通气气时时，因因吸吸气气为为正正压压，吸吸气气时时间间较较生生理理状状态态长长，肺肺泡泡内内压压增增高高，使使肺肺泡泡毛毛细细血血管管氧氧分分压压差差 P P（A-aA-a）O O2 2 增增大大.有有助助氧氧的的弥弥散散及及气气体体在在肺肺内内均均匀匀分分布布，可可抑抑制制肺肺毛毛细细血血管管内内液液体体外外渗渗，减减少少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼呼吸吸机机由由吸吸气气转转换换为为呼呼气气称称为为吸吸与与呼呼切切换换，其其切切换换方方式式随随呼呼吸吸机机类类型型不不同同而而异异，通通常常一一个个呼呼吸吸机机可可有有二二种种以以上上的的切切换换方方式式，现现代代呼呼吸机切换方式有下列四种：吸机切换方式有下列四种：压力切换（压力切换（Pressure CyclingPressure Cycling）呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。的不同而变化，故不够恒定。容量切换（容量切换（Volume Cycling)Volume Cycling)呼呼吸吸机机送送气气的的容容量量达达到到预预定定值值后后，呼呼吸吸机机即即停停止止送送气气转转为为呼呼气气。这这类类呼呼吸吸机机称称容容量量（容容积积）切切换换型型呼呼吸吸机机，其其通通气气容容量量十十分分恒恒定定，但但气气道道内内压压力力则则随随肺肺顺顺应应性下降和气道阻力增高而升高。性下降和气道阻力增高而升高。时间切换（时间切换（Time CyclingTime Cycling）呼呼吸吸机机送送气气时时间间达达到到预预定定值值后后即即转转为为呼呼气气。此此类类呼呼吸吸机机由由于于吸吸气气时时间间是是预预先先设设定定的的固固定定数数值值，故故当当肺肺顺顺应应性性气气道道阻阻力力发发生生变变化化时时，其其通通气气量量、气气道道内内压压力力及及气气流流速速度度也也随随之之改改变变，临临床床应应用用时时较难调节。较难调节。流速切换（流速切换（Flow CyclingFlow Cycling）呼呼吸吸机机送送气气（吸吸气气）的的流流速速由由医医务务人人员员设设定定，当当吸吸气气流流速速达达到到预预定定值值时时，呼呼吸吸机机停停止止送送气气转转为为呼呼气气，这这种种呼呼吸吸机机必必须须装装置置气气体体流流速速敏敏感感阀阀，医医务务人人员员必必须须具具有有较较多多的的呼呼吸吸生生理理及及病病理理生生理理的的知知识和临床经验，才能自如地加以应用。识和临床经验，才能自如地加以应用。目前临床使用的呼吸机，一般都具有容目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。应用。机械通气的目的o纠正缺氧及二氧化碳潴留o缓解呼吸肌疲劳无力o保证围手术期安全o保障镇静剂和肌松剂的使用机械通气的理想效应o纠正缺氧及二氧化碳潴留o维持血液PH的平衡o对循环、呼吸功能无影响o对肺实质无损害机械通气的相对禁忌证机械通气的相对禁忌证严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者.失失血血性性休休克克血血容容量量严严重重不不足足未未补补充充血血容容量量之前之前.急急性性心心肌肌梗梗塞塞合合并并严严重重心心源源性性休休克克或或心心律律紊乱者紊乱者.DIC DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.常规机械通气模式o控制通气（CV）o辅助通气（AV）o同步间歇指令通气（SIMV）oCPAPo压力支持（PSV）o在进行机械通气时，选择不同模式的目的，在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速自主呼吸的恢复CVo呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。o适用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者，需要抑制患者较强的自主呼吸。CV容量控制通气容量控制通气（volume control ventilation,volume control ventilation,VCVVCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持，间等完成通气支持，潮气量恒定，气道压力不潮气量恒定，气道压力不恒定，气体分布存在的问题。恒定，气体分布存在的问题。压力控制通气（压力控制通气（pressure control ventilation,pressure control ventilation,PCVPCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作，气道压力恒定，潮气量不恒定，作，气道压力恒定，潮气量不恒定，吸气流吸气流量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿一定程度的气道漏气一定程度的气道漏气。控制指令通气控制指令通气(CMV/IPPV)呼吸机完全控制了病人呼吸呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数包括所有通气参数)呼吸所作功全由呼吸机担；呼吸所作功全由呼吸机担；本例吸气流速本例吸气流速为方形波方形波(流速恒定流速恒定).无平台期；无平台期；CMV多数需使用多数需使用镇静静剂或肌松或肌松剂。AV是在有自主呼吸的患者吸气时，是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来主吸气时，导致气道压的降低来触发的。触发的。辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)患者通患者通过自主呼吸以自主呼吸以负压或流量方式来触或流量方式来触发呼吸机呼吸机输送气体送气体(在在压力曲力曲线上有向下折返的小上有向下折返的小负压波波)；其他与其他与CMV通气波形无差通气波形无差别；触；触发阈过小易小易发生生误触触发。CV和和AV的有机的有机结合，既允合，既允许患者建立自主呼吸患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸率，又可在自主呼吸频率低于率低于预置的呼吸置的呼吸频率率时，呼吸机自，呼吸机自动提供呼吸提供呼吸补充。充。SIMVo呼吸机以预设的频率向患者传送呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（或同步进行（SIMVSIMV）。）。SIMV的通气波形的通气波形PSV 患者开始吸气时，呼吸机提供预设患者开始吸气时，呼吸机提供预设气正压，以帮助患者克服吸气阻力，气正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。一起决定吸气流速及潮气量。PSVo患者触发o吸气流量依赖于预设的吸气压力o吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止,呼气开始o潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定PSV通气波形pressureflow吸气触发Inspiratory Pressure,PinspPEEP呼气触发CPAPo参数:FiO2，PEEPo吸气触发:患者o吸呼切换:患者o流速形式:取决于患者o吸气压力:近似正弦波o潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等CPAP双水平气道正压（双水平气道正压（Bi-LevelPositiveBi-LevelPositiveAirway Pressure,Bi-PAPAirway Pressure,Bi-PAP）为为辅辅助助通通气气模模式式。呼呼吸吸机机在在吸吸气气时时给给病病人人气气道道内内以以压压力力支支持持，呼呼气气时时在在气气道道设设置置一一定定阻阻力力，使使气气道道持持续续处处于于低低水水平平的的正正压压状状态态。可可用用于于COPDCOPD康康复复期期，也也可可用用于于治治疗疗睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征，但但不不适适用用于于ARDSARDS等等严重呼吸衰竭。严重呼吸衰竭。呼吸机参数的调节o潮气量o呼吸频率o氧浓度o吸呼比o峰流速o流速方式o压力支持呼吸机参数的设置o呼气末正压o吸气压力o触发灵敏度o报警界限潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）oV VT T的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 515ml/kg15ml/kg体体重。重。oV VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。oV VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。三种情况三种情况1）一般状况）一般状况n正常人正常人TV：8-12ml/kg（过去（过去1215ml/kg）;n简便操作与记忆：简便操作与记忆：10ml/kg;n以后根据动脉血气分析调整。以后根据动脉血气分析调整。o特殊状况有避免高有避免高有避免高有避免高TVTV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠纠正、血正、血正、血正、血压压下降等下降等下降等下降等:先将先将先将先将TVTV设设置在置在置在置在较较低的水平低的水平低的水平低的水平(68ml/kg);68ml/kg);为预为预防通气不足，适当提高呼吸防通气不足，适当提高呼吸防通气不足，适当提高呼吸防通气不足，适当提高呼吸频频率。率。率。率。参考自主呼吸频率参考自主呼吸频率:n过快时过快时:减少对抗，设置应与自主呼吸频率减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低接近或略低;n设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高(30次次min)时，时，TV水水平应适当降低。平应适当降低。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比o吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。n吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气(氧气氧气)分布分布;n呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。o参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血流动力学情况；流动力学情况；o设置时，应考虑上述因素。设置时，应考虑上述因素。吸呼设置方法吸呼设置方法o直接设置；直接设置；o通过设置吸气时间设置；通过设置吸气时间设置；o间接设置间接设置n两种两种:直接显示；直接显示；n间间接接:先先固固定定呼呼吸吸频频率率，再再在在计计算算尺尺上上寻寻找找达达到到预预计计的的吸吸呼呼所所需需要要的的吸吸气气时时间间，最最后后调调节节流流速速旋旋钮钮，从从显显示示屏屏幕幕上上直直接接读读出出或或显显示示出出所所需需设置的吸气时间为止。设置的吸气时间为止。吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)o吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间呼气时间（TeTe）o吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。o有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。o有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。o必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。o吸气屏气吸气屏气(inspiratory pause)时间时间应算在吸气时间内。应算在吸气时间内。吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min30-60L/min高流速，可减少吸气功，使患者感高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性觉舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是，但是增加吸气峰压。增加吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不可能导致残存气体增加，患者不舒服。舒服。吸气压力吸气压力（inspiratory pressure,IPinspiratory pressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。压力支持水平压力支持水平 （pressure support,PSpressure support,PS）o压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH 20cmH 2 2O O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 cmH 6 cmH 2 2O O时，时，可以考虑停用压力支持。可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen,FiOFraction of inspired oxygen,FiO2 2）o如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。o以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使使FiOFiO2 2低于低于60%60%。触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)o压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-0.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。o流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度，和流量敏感度，流量触发流量触发-1 to-3 lpm。o灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。o灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。启动通气。压力触发灵敏度的设置o指气道压力较PEEP下降的水平n0 20 cmH2Oo例如nPEEP=0(10)nTrigger sensitivity=-2n即气道压力为-2(8）cmH2O时呼吸机开始送气呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)(positive end-expiratory pressure,PEEP)如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指征。的指征。应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接测，如能直接测定内源性定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水水平。平。PEEPPEEP有利方面有利方面o使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。o改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。o减少呼吸功。减少呼吸功。o在病理情况下，可以改善在病理情况下，可以改善V VD D/V/VT T，从而改善，从而改善通气功能。通气功能。o可以改善可以改善V/QV/Q。o改善改善QS/QTQS/QT，减少分流。，减少分流。o可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。PEEP PEEP 不利方面不利方面o降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。o增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于15cmH15cmH2 2O O）o可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。o减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。o肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。报报 警警 界界 限限每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下在预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左左右。右。对呼吸机报警的反应o气道高压报警o手法通气是否困难o吸痰管插入大于25cmo气管插管困难o调整头部及调整管道的位置是否解决o患者是否咬管o重新插管气道阻力增加的原因o分泌物过多o粘膜水肿哮喘、肺水肿o肺气肿气道压迫o异物o肿瘤所致狭窄对呼吸机报警的反应气道低压报警o呼吸机工作异常o漏气n呼吸机内部n吸气回路nY管与气管插管连接处n气管插管套囊周围n支气管胸膜瘘o患者吸气力量过强漏气时的表现Time(sec)Time(sec)V Vo ol lu umme e (mml l)AirAir LeakLeak对呼吸机报警的反应o低压报警o手法通气o通气阻力正常o呼吸机或管道漏气o通气阻力过低o气囊漏气对呼吸机报警的反应o一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管堵塞应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气o停电时的应急预案呼吸不协调的处理呼吸不协调的处理 1 1向向病病人人说说明明情情况况，用用口口授授指指令令“吸吸”“呼呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。，使病人渐适应与呼吸机同步。2 2加加大大通通气气量量充充分分给给O O2 2，可可抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋性性待待自自发发呼呼吸吸频频率率逐逐渐渐减减少少后后即即可适应同步。可适应同步。3 3严严重重呼呼吸吸对对抗抗者者。适适当当使使用用镇镇静静剂剂，降降低低呼呼吸吸兴兴奋奋性性，必必要要时时用用肌肌松松剂剂如如琥琥珀珀胆胆碱碱(司司可可林林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。可使呼吸同步。4 4消消除除、寻寻找找呼呼吸吸对对抗抗的的原原因因。常常见见有有：通通气气量量不不足足；呼呼吸吸道道分分泌泌物物聚聚积积、不不断断咳咳嗽嗽；自自主主吸吸气气负负压压未未能能触触发发呼呼吸吸机机送送气气或或呼呼吸吸机机的的灵灵敏敏度过低；其他病理情况如糖尿病酸中毒。度过低；其他病理情况如糖尿病酸中毒。呼吸机的连接方式呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密连接呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人方能达到有效通气。呼吸机与病人连接方法有连接方法有:面罩面罩o优点优点:n无损伤而安全无损伤而安全;n适用于需反复应用机械通气治疗患者。适用于需反复应用机械通气治疗患者。o缺点缺点:n手法固定太费力；手法固定太费力；n四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；适而难以接受；n配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;n意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。胃肠道胀气。n不利于口腔护理和气道湿化吸引不利于口腔护理和气道湿化吸引经口气管插管经口气管插管p优点优点普遍，易于掌握普遍，易于掌握管径粗管径粗,易于引流易于引流p缺点缺点不易固定不易固定清醒病人不耐受清醒病人不耐受易造成牙齿损伤易造成牙齿损伤经鼻气管插管经鼻气管插管p优点优点o经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受患者易于耐受o维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；适当时可维持的时间更长；o易固定。易固定。p缺点缺点o易导致鼻窦炎易导致鼻窦炎o不易引流不易引流气管切开造口置管气管切开造口置管o优点优点n死腔最小死腔最小;n易于固定易于固定;n气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利;n耐受程度好耐受程度好;n适用于长时间接受机械通气治疗。适用于长时间接受机械通气治疗。o缺点缺点n损伤大损伤大;n不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。最佳的潮气量和呼吸频率最佳=最小呼吸做功人机对抗表现：1患者烦躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫绀2呼吸机出现高压或低压声光报警3气道压力表针摆动无规律，潮气量忽大忽小4呼吸频率增快、呼吸节律不整5辅助呼吸肌参与呼吸6胸腹矛盾呼吸7心动过速人机对抗o原因 患者因素 呼吸机因素 操作者因素人机对抗的处理o分析和明确引起人机对抗的原因o紧急情况下立即脱离呼吸机o利用简易呼吸器给予患者通气o纯氧吸入o去除引起人机对抗的原因o镇静呼吸不协调的处理呼吸不协调的处理o向向病病人人说说明明情情况况，用用口口授授指指令令“吸吸”“呼呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。，使病人渐适应与呼吸机同步。o加加大大通通气气量量充充分分给给O O2 2，可可抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋性性待待自自发发呼呼吸吸频频率率逐逐渐渐减减少少后后即即可可适应同步。适应同步。o严严重重呼呼吸吸对对抗抗者者。适适当当使使用用镇镇静静剂剂，降降低低呼呼吸吸兴兴奋奋性性，必必要要时时用用肌肌松松剂剂如如琥琥珀珀胆胆碱碱(司司可可林林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。可使呼吸同步。o消消除除、寻寻找找呼呼吸吸对对抗抗的的原原因因。常常见见有有：通通气气量量不不足足；呼呼吸吸道道分分泌泌物物聚聚积积、不不断断咳咳嗽嗽；自自主主吸吸气气负负压压未未能能触触发发呼呼吸吸机机送送气气或或呼呼吸吸机机的的灵灵敏敏度度过过低低；其他病理情况如糖尿病酸中毒。其他病理情况如糖尿病酸中毒。ICU镇静o安定o咪唑安定o丙泊酚理想镇静药物的特性o快速起效-剂量-效应可预测o快速消退-半衰期短、无蓄积o对呼吸循环抑制最小o对肝肾功能没有影响o药物的相互作用小o性能/价格比高每日唤醒o每日唤醒：每日（白天）暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题（如：转眼珠、动手指头、伸舌头等）或者患者逐渐表现出不适或躁动（血压升高、脉搏加快），然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平每日唤醒的意义o缩短机械通气时间o缩短ICU住院时间和总住院时间o减少机械通气的相关并发症机械通气后的监护机械通气后的监护 机机械械通通气气后后进进行行呼呼吸吸与与循循环环监监护护，是是机机械械通通气气能能否否收收到到预预期期目目的的重重要要措措施施，医医护护人人员员应应通通过过严严密密的的监监护护及及时时调调节节各各种种参参数数，才才能能达达到到治治疗疗目目的的。机机械械通通气气后后的的临临床床监监护一般包括护一般包括生命体征及生理功能状态的监测生命体征及生理功能状态的监测 体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸(自发呼吸自发呼吸)、血压：、血压：机械通气初期机械通气初期 30 30minmin记录一次，数值稳定后，记录一次，数值稳定后，1h 1h 检测一次。检测一次。2 2意意识识状状况况、吞吞咽咽、咳咳嗽嗽反反射射、瞳瞳孔孔的的观观察察：可反映病人可反映病人PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2情况，如意识好转、情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整说明设置的疗效满意，否则应进行调整 3 3定定期期血血气气监监测测：通通气气初初期期1 1次次/h h，当当PaOPaO2 2稳稳定定在在6060mmHg(FiOmmHg(FiO2 20.477cmHcmH2 2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。即影响心搏出量。机械机械 通气后收缩压通气后收缩压90 40 40mmHgmmHg可造成脏器灌注不良，应降低可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。肺气压伤：肺气压伤：吸吸气气峰峰压压过过高高是是造造成成气气压压伤伤的的直直接接原原因因。表表现现为为气气胸胸、皮皮下下气气肿肿或或纵纵隔隔气气肿肿，一一般般以以吸吸气气压压峰峰值值50SB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒，AB+3 mmol/L提示代碱，提示代碱，-3 mmol/L提示代酸。提示代酸。血血浆浆二二氧氧化化碳碳含含量量（T-CO2）指指血血浆浆中中各各种种形形式式存存在在的的CO2总总量量，主主要要包包括括结结合合形形式式的的HCO3-和物理溶解的和物理溶解的CO2。正常值正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。）。临床意义：临床意义：增高，代碱或增高，代碱或/和呼酸。和呼酸。降低，代酸或降低，代酸或/和呼碱。和呼碱。中中心心静静脉脉血血气气分分析析。正正常常情情况况下下动动脉脉和和中中心心静静脉脉之之间间的的PH、PCO2、HCO3-差差 值值 很很 小小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。当当循循环环功功能能不不好好时时，动动脉脉和和中中心心静静脉脉之之间间的的PH、PCO2、HCO3-差差值值会会增增大大，提提示示预预后后不不好好。当当循循环环功功能能改改善善时时，动动脉脉和中心静脉之间的和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。差值会减小。血气分析的临床应用血气分析的临床应用1判断机体是否缺氧及其程度。判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：低氧血症的程度分级：轻度轻度 10.510.58.0Kpa（8060mmHg）中度中度 8.05.3Kpa （6040mmHg）重度重度 5.3Kpa （40mmHg 40mmHg）2.判断呼吸衰竭类型。判断呼吸衰竭类型。I型呼衰：型呼衰：仅仅PaO2 8.0Kpa II 型型呼呼衰衰：PaO2 8.0Kpa 同同时时伴伴有有PaCO26.66 Kpa3.指导临床治疗。指导临床治疗。4.判断酸碱失衡。判断酸碱失衡。酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节o体内主要缓冲系统体内主要缓冲系统n血血浆浆及及细细胞胞外外液液：碳碳酸酸盐盐，磷磷酸酸盐盐，血血浆浆蛋蛋白白和血红蛋白。和血红蛋白。n细胞内液：细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。n组织：组织：组织蛋白。组织蛋白。n骨骼：骨骼：碳酸盐，磷酸盐。碳酸盐，磷酸盐。n细细 胞胞 内内 外外 离离 子子 交交 换换：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-o肾脏的调节作用肾脏的调节作用n排氢排氢n泌铵泌铵n回吸收回吸收HCO3-n离子交换：离子交换：H+K+，H+Na+。o肺脏的调节作用肺脏的调节作用n周围化学感受器周围化学感受器n中枢化学感受器中枢化学感受器o肝脏的的调节作用肝脏的的调节作用n氨氨基基酸酸在在脱脱睃睃时时可可产产生生大大量量的的HCO3-，这这些些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。可被肝脏在合成尿素过程中消耗。酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制呼吸性紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 pHpCO2呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pHpCO2代代谢性酸中毒性酸中毒pH HCO3-代代谢性碱中毒性碱中毒pH HCO3-代谢性紊乱酸碱平衡的调节和代偿酸碱平衡的调节和代偿o调节方式和时相调节方式和时相n缓冲系统：立即反应，但不持久，缓冲系统：立即反应，但不持久，3030分分钟结束钟结束n细胞内外离子交换：几分钟内开始，是细胞内外离子交换：几分钟内开始，是暂时的（暂时的（24362436小时结束）小时结束）n肺调节：几分钟内开始，肺调节：几分钟内开始，2424小时达高峰，小时达高峰，持续持续7272小时小时n肾调节（排酸，保碱）：作用最强，肾调节（排酸，保碱）：作用最强，6 6小时开始，小时开始，3434天达高峰，持续天达高峰，持续1212周周代偿代偿n代偿的概念：根据电中性原理，代偿的概念：根据电中性原理，HCOHCO3 3-/PaCO/PaCO2 2比值中任一变量的原发比值中任一变量的原发改变均可导致另一变量继发性变化，改变均可导致另一变量继发性变化，使使HCOHCO3 3-/PaCO/PaCO2 2比值趋于正常的比值趋于正常的20/120/1，称为代偿，称为代偿。o代偿的幅度代偿的幅度n代偿分量的改变随原发分量的改变而改变，但代偿分量的改变随原发分量的改变而改变，但其幅度以不超越其幅度以不超越20:120:1的比值为准则，也就是说，的比值为准则，也就是说，不改变不改变PHPH倾向于原发分量的规律倾向于原发分量的规律o代偿的限度代偿的限度n代偿不是无限的，一般以代偿不是无限的，一般以PaCOPaCO2 21520mmHg1520mmHg或或60mmHg60mmHg和和BE15mmol/LBE15mmol/L作为极限值作为极限值o代偿幅度的计算代偿幅度的计算n代代酸酸的的呼呼吸吸代代偿偿：当当HCO3-每每减减少少1mmol/L，PaCO2可可降降低低1.2mmHg。即即当当BE分分别别是是-5、-10、-15、-20mmol/L时时，呼呼吸吸最最大大代代偿偿幅幅度度是是PaCO2下降约为下降约为34、28、22、16mmHgn代代 碱碱 的的 呼呼 吸吸 代代 偿偿：HCO3-每每 增增 加加 1mmol/L，PaCO2可升高可升高0.6mmHgn慢慢 性性 呼呼 酸酸 时时 的的 肾肾 代代 偿偿：PaCO2每每 升升 10mmHg，HCO3-可增多可增多3.5mmol/Ln慢慢 性性 呼呼 碱碱 时时 的的 肾肾 代代 偿偿：PaCO2降降 低低 10mmHg，HCO3-可减少可减少5.6mmol/L。酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型o单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调n代谢性酸中毒（代酸）代谢性酸中毒（代酸）n代谢性碱中毒（代碱）代谢性碱中毒（代碱）n急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）n急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡失调的诊断酸酸碱碱平平衡衡的的判判断断主主要要依依据据PH、PCO2、HCO3-三三个个参参数。数。诊断步骤如下：诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史根据病史、临床以及临床以及PH与与PCO2、HCO3-两参数两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。计算酸碱失衡的代偿预计值。血气、电解质和酸碱平衡三者的关系血气、电解质和酸碱平衡三者的关系o离子交换离子交换n受电中性原理支配，阴阳离子在细胞内外受电中性原理支配，阴阳离子在细胞内外和肾小管内外进行相互交换和肾小管内外进行相互交换oH+H+、K+K+、Na+Na+三者交换三者交换oCICI-和和HCO3HCO3-交换交换n酸碱失衡与电解质紊乱互为因果酸碱失衡与电解质紊乱互为因果o（1 1）高）高CI-CI-、高、高K+K+代酸；（代酸；（2 2）低）低CI-CI-、低低K+K+代碱；（代碱；（3 3）酸中毒）酸中毒高高K+K+；（；（4 4）碱中毒碱中毒低低K+K+o阴离子间隙（阴离子间隙（Anion GapAnion Gap，AGAG）nAGAG是指细胞外液未测定的酸性阴离子（是指细胞外液未测定的酸性阴离子（UAUA-，主要，主要指有机酸和无机酸）和未测定的阳离子（指有机酸和无机酸）和未测定的阳离子（UCUC+，主，主要指要指K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+）的浓度差。以）的浓度差。以有机酸有机酸为主。为主。AGAG的增加已成为代谢性酸中毒的同义语的增加已成为代谢性酸中毒的同义语o根据电中性定原理：根据电中性定原理：oNaNa+K+K+UC+UC+=CI=CI-+HCO+HCO3 3-+UA+UA-oNa+KNa+K+-(CI-(CI-+HCO+HCO3 3-)=UA-UC=AG)=UA-UC=AGo因为因为K+K+浓度低，可不计浓度低，可不计oAG=NaAG=Na-(CI-(CI-+HCO+HCO3 3-)nAGAG正常值为正常值为124mmol/L124mmol/Ln根据电中性原理或代偿的规律根据电中性原理或代偿的规律o单纯型酸碱失衡单纯型酸碱失衡时时HCOHCO3 3-和和PaCOPaCO2 2表表现为现为同向同向变化（升高或降低）变化（升高或降低）o若若HCOHCO3 3-和和PaCOPaCO2 2呈呈反向反向变化，必有变化，必有混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡o若若HCOHCO3 3-和和PaCOPaCO2 2明显异常而明显异常而PHPH“正正常常”，应考虑有混合性酸碱失衡，应考虑有混合性酸碱失衡临床实例临床实例例1 PH=7.31n PaCO2=70mmHgn BE=+8mmol/Lo存在酸血症存在酸血症oPaCO2和和BE为同向变量，提示有二种可能为同向变量，提示有二种可能oPH的改变倾向的改变倾向PaCO2，提示呼吸性为原发，提示呼吸性为原发o如如果果原原发发病病程程长长，肾肾功功能能良良好好，代代偿偿足足够够，则则为为单单纯纯型型酸酸碱碱平平衡衡失失常常，因因此此可可诊诊断断为为单单纯纯型型慢慢性性呼呼酸酸。若若病程较短，肾未及代偿，则应诊断为呼酸合并代碱病程较短，肾未及代偿，则应诊断为呼酸合并代碱o例例2 PH=7.31oPaCO2=30mmHgoBE=-10mmol/Lo酸血症酸血症o同向降低同向降低o代谢性是原发过程代谢性是原发过程o属属单单纯纯型型酸酸碱碱失失常常，PaCO2降降低低是是一一种种代代偿偿性性改改变变（肺肺代代偿偿），而而且且达达到到“最最大大代代偿偿”。可诊断为可诊断为代酸（失代偿）代酸（失代偿）例例3 PH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/Lo碱血症碱血症oPaCO2 和和BE 同同向向变变化化：有有二二种种可可能能（单单纯性或双重性）纯性或双重性）oPH的改变与的改变与BE相一致，代谢性为原发变量相一致，代谢性为原发变量oPaCO2=70mmHg超超越越肺肺代代偿偿的的限限度度，可可排除单纯性可能，应诊断排除单纯性可能，应诊断代碱合并呼酸代碱合并呼酸 例例4 PH=7.34PaCO2=90mmHgBE=20.1mmol/Lo酸血症酸血症oPaCO2和和 BE同同向向变变化化，提提示示单单纯纯性性或或双双重重性性oPH与与PaCO2相一致，呼吸性为原发变量相一致，呼吸性为原发变量oBE=20.1mmol/L超超越越了了肾肾的的最最大大代代偿偿能能力，可排除单纯性，应诊断为力，可排除单纯性，应诊断为呼酸合并代碱呼酸合并代碱例例5PH=7.40 PH=7.40PaCO2=51mmHg PaCO2=31mmHgBE=6.2mmol/L BE=-4.7mmol/Ln（左左）存存在在有有呼呼酸酸或或代代碱碱；（右右）存存在在呼呼碱碱或或代酸代酸nPH等于等于7.40，无倾向性。原发过程难以确定，无倾向性。原发过程难以确定n遇遇到到这这种种情情况况，根根据据代代偿偿幅幅度度的的概概念念，一一般般应应当当是是双双重重酸酸碱碱失失衡衡，当当然然还还应应借借助助于于病病因因、病病程经过和脏器功能的了望，才能最后判定程经过和脏器功能的了望，才能最后判定例例6 PH=7.226 PH=7.22PaCO2=54mmHgPaCO2=54mmHgBE=-5.0mmol/LBE=-5.0mmol/Lo酸血症酸血症oBEBE与与PaCO2PaCO2呈反向变量呈反向变量oPHPH的的改改变变与与PaCOPaCO2 2、BEBE两两项项都都一一致致，可可认定认定代酸合并呼酸代酸合并呼酸例例7 7 尿毒症者尿毒症者 PH=7.32PH=7.32，PaCO2=35mmHgPaCO2=35mmHg，HCOHCO3 3-=18mmol/L=18mmol/L，Na=140mmol/L Na=140mmol/L，CI=94 mmol/LCI=94 mmol/Lo酸血症酸血症o同向变化：有二种可能同向变化：有二种可能oHCOHCO3 3与与PHPH相一致，提示代谢性为原发变量相一致，提示代谢性为原发变量oPaCO2PaCO2在代偿范围内，应诊断单纯代酸在代偿范围内，应诊断单纯代酸oAG=Na-(CI+HCOAG=Na-(CI+HCO3 3)=140-(94+18)=28)=140-(94+18)=28 mmol/Lmmol/L大大于于16 mmol/L16 mmol/Lo高高AGAG代酸代酸例例8腹泻患者腹泻患者PH=7.30PaCO2=31mmHg，HCO3=15mmol/L，Na=140mmol/L，CI=115 mmol/Lo代酸代酸oAG=10正常正常o腹泻致腹泻致HCO3-下降，下降，CI代偿增高代偿增高o高氯正常高氯正常AG代酸代酸潜在的分析前误差潜在的分析前误差采采样前准前准备抗凝抗凝剂种种类或或剂量量错误 -使用液体肝素使用液体肝素导致稀致稀释 -结合合电解解质患者呼吸状况不患者呼吸状况不稳定定采采样前前动脉冲洗液未充分排出脉冲洗液未充分排出采样穿刺穿刺时动静脉血混合静脉血混合样本中有气泡本中有气泡储存储存不当存不当血血细胞溶血胞溶血样本上机前准备分析前分析前样本混合不充分本混合不充分分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分Room air is 150mmHg抽取抽取样本后，气泡本后，气泡应尽早尽早排除排除在和肝素混合之前在和肝素混合之前在在样本冷却之前本冷却之前新陈代谢将持续新陈代谢将持续pO2 因因为氧仍被消耗氧仍被消耗 pCO2 因因为继续有有CO2生成生成pH由于由于pCO2的改的改变和糖酵解和糖酵解cCa2+因因为pH的改的改变影响影响Ca2+和蛋白和蛋白质的的结合合cGlu 因因为葡萄糖被代葡萄糖被代谢掉掉cLac 由于糖酵解由于糖酵解影响血气值的因素o使用肝素液浓度不符合要求o采血时肝素湿润注射器管壁未排尽o标本放置过久o测定时未对体温进行校正o标本内进入气泡o误入静脉o电极老化如何评价静脉血气的价值oPH值比动脉血低0.030.05oCO2分压比动脉血高56MMHGoO2分压约为3040o血氧饱和度约为60%80%o实际碳酸氢盐、标准碳酸氢盐与动脉血相当