强直性脊柱炎病人的麻醉课件

强直性脊柱炎病人的麻醉 1 1.强直性脊柱炎病人的麻醉 1.强直性脊柱炎的概直性脊柱炎的概述述一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关 炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直 2 2.强直性脊柱炎的概述一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂流行病学流行病学家族聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致发病年龄在1530岁，男性患者远多于女性 3 3.流行病学家族聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率发病机制病机制遗传易感性 HLA-B27外源性诱发因素和免疫因素 肺炎克雷白杆菌、衣原体、沙肺炎克雷白杆菌、衣原体、沙门门菌、志菌、志贺贺菌、菌、耶耶尔尔森菌和弯曲菌森菌和弯曲菌 自身反自身反应应性性T T细细胞胞 动物模型4 4.发病机制遗传易感性 HLA-B274.病理病理骶骶髂髂关关节节炎的早期病理炎的早期病理变变化包括化包括软软骨下肉芽骨下肉芽组织组织形成，形成，组组织织学上可学上可见见滑膜增生和淋巴滑膜增生和淋巴样细样细胞及胞及浆细浆细胞聚集、淋巴胞聚集、淋巴样样滤滤泡形成以及含有泡形成以及含有IgGIgG、IgAIgA和和IgMIgM的的浆细浆细胞胞 骨骼的侵骨骼的侵蚀蚀和和软软骨的破坏随之骨的破坏随之发发生，然后逐生，然后逐渐渐被退被退变变的的纤纤维软维软骨替代，最骨替代，最终发终发生骨性生骨性强强直直 强强直性脊柱炎的周直性脊柱炎的周围围关关节节病理病理显显示滑膜增生、淋巴示滑膜增生、淋巴样样浸浸润润和血管翳形成和血管翳形成 肌腱端炎肌腱端炎 5 5.病理骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上临床概况床概况以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现 不同程度的骶髂关节受累 炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 晨僵 6 6.临床概况以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病 6.指指/趾炎（腊趾炎（腊肠趾）趾）7 7.指/趾炎（腊肠趾）7.关关节表表现慢性下腰痛 背部发僵，以晨起为著 外周关节炎：以肩髋居多，膝踝关节受累也常见 关节外或关节附近骨压痛 全身症状如厌食、倦怠或低热枕墙距、扩胸度 8 8.关节表现慢性下腰痛 8.关关节外表外表现急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%30%的患者可在病程中出现 单侧急性发作 眼痛、畏光、流泪和视物模糊 可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小，如果有后房粘连9 9.关节外表现急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%30%的患者心血管系心血管系统受累少见 升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍 危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加 1010.心血管系统受累少见 10.肺肺实质病病变 是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现 X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变 可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血 1111.肺实质病变 是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维神神经系系统病病变 最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关 骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡率很高，是最严重的并发症 自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为2%，主要发生在晚期病人，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫 马尾综合征在强直性脊柱炎少见 1212.神经系统病变 最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关 12.其它其它骨骼肌受累 明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致 继发性淀粉样变性 1313.其它骨骼肌受累 13.实验室室检查 75%ESR增快 IgA升高HLA-B27 1414.实验室检查 75%ESR增快 14.放射学放射学检查 骶骶髂髂关关节节炎炎 19661966年制年制订订的的强强直性脊柱炎直性脊柱炎纽约诊纽约诊断断标标准准对对骶骶髂髂关关节节X X线线改改变变作了如下分期：作了如下分期：0 0级级：正常骶正常骶髂髂关关节节；I I级级：可疑或极可疑或极轻轻微的骶微的骶髂髂关关节节炎炎 IIII级级：轻轻度骶度骶髂髂关关节节炎，局限性的侵炎，局限性的侵蚀蚀、硬化，关、硬化，关节边缘节边缘模糊，模糊，但关但关节间节间隙无改隙无改变变；IIIIII级级：中度或中度或进进展性骶展性骶髂髂关关节节炎，伴有以下一炎，伴有以下一项项（或以上）（或以上）变变化：化：近关近关节节区硬化、关区硬化、关节间节间隙隙变变窄窄/增增宽宽、骨、骨质质破坏或部分破坏或部分强强直；直；IVIV级级：严严重异常，骶重异常，骶髂髂关关节强节强直、直、融合，伴或不伴硬化融合，伴或不伴硬化 1515.放射学检查 骶髂关节炎 15.放射学放射学检查肌腱端炎 脊柱的密度增高影和随后的骨吸收（破坏）髋关节受累 MRI 1616.放射学检查肌腱端炎 16.AS晚期骶晚期骶髂关关节与与髋关关节X线征征1717.AS晚期骶髂关节与髋关节X线征17.AS晚期脊柱晚期脊柱X线征（骨征（骨桥）1818.AS晚期脊柱X线征（骨桥）18.诊断断 强强直性脊柱炎具有直性脊柱炎具有直性脊柱炎具有直性脊柱炎具有诊诊断意断意断意断意义义的特征的特征的特征的特征 炎性脊柱痛（炎性脊柱痛（4040岁岁前前发发病、病、隐袭隐袭起病、持起病、持续续3 3个月以上、个月以上、有晨僵、活有晨僵、活动动后减后减轻轻）胸痛胸痛交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛急性前色素膜炎急性前色素膜炎滑膜炎（下肢滑膜炎（下肢为为主、非主、非对对称性）称性）肌腱端炎（足跟、跖底）肌腱端炎（足跟、跖底）X X线线骶骶髂髂关关节节炎炎有阳性有阳性强强直性脊柱炎、慢性炎性直性脊柱炎、慢性炎性肠肠病或病或银银屑病家族史屑病家族史1919.诊断 强直性脊柱炎具有诊断意义的特征 19.诊断断强强直性脊柱炎的直性脊柱炎的直性脊柱炎的直性脊柱炎的诊诊断断断断标标准准准准罗马标罗马标准，准，准，准，1961196119611961年年年年临临床床床床标标准准准准下腰痛与僵硬持下腰痛与僵硬持下腰痛与僵硬持下腰痛与僵硬持续续3 3 3 3个月以上，休息后不个月以上，休息后不个月以上，休息后不个月以上，休息后不缓缓解解解解胸部疼痛与僵硬胸部疼痛与僵硬胸部疼痛与僵硬胸部疼痛与僵硬腰椎活腰椎活腰椎活腰椎活动动受限受限受限受限扩扩胸度受限胸度受限胸度受限胸度受限虹膜炎或其后虹膜炎或其后虹膜炎或其后虹膜炎或其后遗遗症的病史或症的病史或症的病史或症的病史或现现在症在症在症在症2020.诊断强直性脊柱炎的诊断标准20.诊断断放射学放射学标准准X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变（排除双侧骶髂关节的骨关节炎）肯定的肯定的强直性脊柱炎：直性脊柱炎：双侧34级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准至少4条临床标准2121.诊断放射学标准21.诊断断纽约标准，准，19661966年年 临床标准腰椎在所有3个方向的活动均受限：前屈、侧屈与背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm骶髂关节X线分级正常，0；可疑，1；轻度骶髂关节炎，2；中度骶髂关节炎，3；强直，4。2222.诊断纽约标准，1966年22.诊断断肯定的肯定的强直性脊柱炎：直性脊柱炎：双侧34级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准单侧34级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准较可能的可能的强直性脊柱炎直性脊柱炎双侧34级骶髂关节炎而不具备任何临床标准2323.诊断肯定的强直性脊柱炎：23.诊断断修修订的的纽约标准，准，19841984年年临床床标准准：下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。确确诊标准准：具备单侧34级或双侧24级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条；2424.诊断修订的纽约标准，1984年24.强直性脊柱炎病人的麻醉准备全身骨关节僵硬腰椎活动受限扩胸度受限限制张口及头后仰程度，并且不能平卧2525.强直性脊柱炎病人的麻醉准备全身骨关节僵硬25.强直性脊柱炎病人的麻醉选择硬膜外麻醉时需要考虑的问题：腰椎活动受限，穿刺困难。全身麻醉时需要考虑的问题：限制张口及头后仰困难，并且不能平卧，存在插管困难。2626.强直性脊柱炎病人的麻醉选择硬膜外麻醉时需要考虑的问题：26.强制性脊柱炎病人麻醉硬膜外麻醉穿刺失败应放弃全身麻醉插管困难时可选用以下方法：喉罩喉罩清醒插管清醒插管纤维纤维支气管支气管镜镜食管气管食管气管联联合合导导管管环环甲膜穿刺逆行插管甲膜穿刺逆行插管2727.强制性脊柱炎病人麻醉硬膜外麻醉穿刺失败应放弃27.