持续疼痛要求使用镇痛药课件

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗疼疼痛痛定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常最常见的的肿瘤相关症状之一瘤相关症状之一疼疼 痛定义痛定义 概概 况况 全球每天至少有全球每天至少有500500万癌症患者在遭受着万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。疼痛折磨。癌痛比例：癌痛比例：n n国际国际:30%:30%50%50%；中国；中国51%51%61.6%61.6%；晚癌高；晚癌高达达7575以上以上n n5050有中度至重度的疼痛；有中度至重度的疼痛；3030为难以忍受为难以忍受的重度疼痛的重度疼痛 我国每年新发癌症患者我国每年新发癌症患者180180万人，癌症死亡万人，癌症死亡近近140140万人。万人。概概 况况 全球每天至少有全球每天至少有500万癌症患者在遭受着万癌症患者在遭受着 我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分癌痛评估不充分给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意止痛治疗滴定不规范止痛治疗滴定不规范用药剂量不充分用药剂量不充分对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分癌痛是慢性疼痛n n癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响响响响-躯体、心理、社会、经济等因素躯体、心理、社会、经济等因素躯体、心理、社会、经济等因素躯体、心理、社会、经济等因素 癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量理解总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来总疼痛总疼痛总疼痛总疼痛理解总疼痛（理解总疼痛（Total Pain)躯体来源非癌症疾病躯体来源非癌症疾病癌症衰癌症衰无无 痛痛n n人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。疼痛经历。n n无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠无无 痛人与生俱来的基本状态痛人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要求我基本要求我疼痛的临床评估（一）疼痛的临床评估（一）疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛程度评估1.VRS1.VRS1.VRS1.VRS法法法法:Verbal rating scale:Verbal rating scale:Verbal rating scale:Verbal rating scale 疼痛程度简易描述量表疼痛程度简易描述量表疼痛程度简易描述量表疼痛程度简易描述量表2.VAS2.VAS2.VAS2.VAS法法法法:Visual analogue scale:Visual analogue scale:Visual analogue scale:Visual analogue scale 视觉模拟量表视觉模拟量表视觉模拟量表视觉模拟量表/视觉类比量表视觉类比量表视觉类比量表视觉类比量表3.NRS3.NRS3.NRS3.NRS法法法法:Numerical rating scale:Numerical rating scale:Numerical rating scale:Numerical rating scale 疼痛强度量表疼痛强度量表疼痛强度量表疼痛强度量表/数字评估法数字评估法数字评估法数字评估法4.Wong-Baker4.Wong-Baker4.Wong-Baker4.Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表疼痛的临床评估（一）疼痛的临床评估（一）疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛的临床评估（二）疼痛的临床评估（二）疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛程度评估VRSVRSVRSVRS法法法法 无无 轻轻 中中 重重 剧剧 最最 痛痛 度度 度度 度度 烈烈 痛痛疼痛的临床评估（二）疼痛的临床评估（二）疼痛程度评估疼痛程度评估VRS法法疼痛的临床评估（三）疼痛的临床评估（三）疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛程度评估-VRS-VRS-VRS-VRS法法法法轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。干扰。干扰。干扰。中度：中度：中度：中度：持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰。重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出 汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重 受干扰，需用镇静剂。受干扰，需用镇静剂。受干扰，需用镇静剂。受干扰，需用镇静剂。疼痛的临床评估（三）疼痛程度评估疼痛的临床评估（三）疼痛程度评估-VRS法法疼痛的临床评估（四）疼痛的临床评估（四）疼痛程度评估疼痛程度评估VASVAS法法方法：在纸上画一方法：在纸上画一1010厘米直线，一端为厘米直线，一端为0cm 0cm（无痛），另端为（无痛），另端为1010（最痛），让病人在直（最痛），让病人在直线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的数字表达疼痛的程度。数字表达疼痛的程度。程度：程度：VAS 0(0cm)VAS1(1VAS 0(0cm)VAS1(13cm)3cm)VAS2(4 VAS2(46cm)VAS3(76cm)VAS3(710cm)10cm)疼痛的临床评估（四）疼痛的临床评估（四）疼痛程度评估疼痛程度评估VAS法法疼痛的临床评估（五）疼痛的临床评估（五）疼痛程度评估疼痛程度评估NRSNRS法法方法:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010NRS1(1-3cm);NRS2(4-6cm);NRS3(7-NRS1(1-3cm);NRS2(4-6cm);NRS3(7-10cm)10cm)借助评分尺评估借助评分尺评估借助评分尺评估借助评分尺评估,世界疼痛学会推荐世界疼痛学会推荐世界疼痛学会推荐世界疼痛学会推荐,评估结果可直评估结果可直评估结果可直评估结果可直接作为临床用药剂量的参考接作为临床用药剂量的参考接作为临床用药剂量的参考接作为临床用药剂量的参考.疼痛的临床评估（五）疼痛程度评估疼痛的临床评估（五）疼痛程度评估NRS法法疼痛的临床评估（六）疼痛的临床评估（六）VRS/VAS/NRSVRS/VAS/NRS对照对照VRS法 轻度 中度 重度 VAS法 13 46 7-10 NRS法 13 46 7-10疼痛的临床评估（六）疼痛的临床评估（六）VRS/VAS/N疼痛的临床评估（七）疼痛的临床评估（七）n n疼痛程度评估：疼痛程度评估：疼痛程度评估：疼痛程度评估：Wong-BakerWong-BakerWong-BakerWong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表无痛无痛稍痛稍痛有点痛有点痛痛得较重痛得较重非常痛非常痛最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。疼痛的临床评估（七）疼痛程度评估：疼痛的临床评估（七）疼痛程度评估：Wong-Baker面部表面部表止痛止痛 姑息治疗的重要任务姑息治疗的重要任务止痛有时是终末期患者的唯一治止痛有时是终末期患者的唯一治疗；疗；止痛要进行到患者生命的最后一止痛要进行到患者生命的最后一刻！刻！止痛止痛 姑息治疗的重要任务姑息治疗的重要任务止痛有时是终末止痛有时是终末疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPMGPM）n n按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。处理原则及方法，进行癌痛治疗。n n用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处理理疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPM）按照）按照WHO及其它权威协会推荐的公认的及其它权威协会推荐的公认的 疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPMGPM）GPMGPM的主要目标：的主要目标：1.1.持续有效地缓解疼痛；持续有效地缓解疼痛；2.2.避免或减少止痛药物的不良反应；避免或减少止痛药物的不良反应；3.3.最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神负担；及精神负担；4.4.最大限度地提高疼痛病人的生活质量。最大限度地提高疼痛病人的生活质量。疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPM）GPM的主要目标：的主要目标：关注NSAIDs在慢性癌痛长期应用的安全性ppNSAIDsNSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等过敏反应等过敏反应等过敏反应等pp对乙酰氨基酚：肝脏损害对乙酰氨基酚：肝脏损害长期服用长期服用NSAIDsNSAIDs，安全性令人担忧，安全性令人担忧关注关注NSAIDs在慢性癌痛长期应用的安全性在慢性癌痛长期应用的安全性NSAIDs：长期：长期WHO三阶梯VS NCCN指南n nWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节n nNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 WHO三阶梯三阶梯 VS NCCN 指南指南WHO基本原则基本原则NCC20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南有哪些主要变化？有哪些主要变化？2010年年NCCN癌痛指南癌痛指南 NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(1)n n将将“与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类分为两类 n n阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基未把每日阿片类镇痛药作为基未把每日阿片类镇痛药作为基未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者础用药而长期服用的患者础用药而长期服用的患者础用药而长期服用的患者n n阿片类耐受的患者：阿片类耐受的患者：阿片类耐受的患者：阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础把每日阿片类镇痛药作为基础把每日阿片类镇痛药作为基础把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者用药而长期服用的患者用药而长期服用的患者用药而长期服用的患者n n根据根据根据根据FDAFDAFDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服时间，每日至少口服时间，每日至少口服时间，每日至少口服60mg60mg60mg60mg吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，30mg30mg30mg30mg羟考酮或其他羟考酮或其他羟考酮或其他羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量阿片类药物等效止痛剂量阿片类药物等效止痛剂量阿片类药物等效止痛剂量 NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 VS n n更多关注患者对更多关注患者对舒适度舒适度和和功能需求功能需求的的期望期望n n严重的不可控的严重的不可控的疼痛是医学急症疼痛是医学急症，应该及时处理，应该及时处理n n对于所有的疼痛要提供对于所有的疼痛要提供心理社会支持心理社会支持，提供患者，提供患者和家庭宣教和家庭宣教n n每次随访要重新评估患者对每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(2)2009(2)更多关注患者对舒适度和功能需求的期望更多关注患者对舒适度和功能需求的期望 NCCN成人癌痛临床实成人癌痛临床实n n新新增加增加了一种阿片类药物向另一种阿片类了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例药物转换示例n n提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂剂n n阿片类药物一般用药原则阿片类药物一般用药原则增加增加“通常口服通常口服是最常用的给药途径是最常用的给药途径”n n更多更多强调强调NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性群使用时的潜在风险性 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(3)2009(3)新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例 NCCN成成1.1.癌痛必须准确诊断癌痛必须准确诊断2.2.癌痛必须反复评估癌痛必须反复评估3.3.强调癌痛必须综合处理强调癌痛必须综合处理4.4.突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位5.5.注重药物镇痛毒副作用的防治注重药物镇痛毒副作用的防治20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注癌痛必须准确诊断癌痛必须准确诊断2010年年NCCN癌痛指南特别关注癌痛指南特别关注关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断n n癌痛的病因癌痛的病因 癌症癌症 癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病并发症或者非肿瘤疾病n n癌痛的有或无癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查无痛：每次后续随访时重新筛查n n疼痛的性质疼痛的性质 躯体痛：躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛n n癌痛的强度癌痛的强度必须量化必须量化20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断2010年年NCCN癌痛指南特别关注癌痛指南特别关注NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则一般原则一般原则n n使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量n n根据前根据前根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。参照症状的严重程度。参照症状的严重程度。参照症状的严重程度。n n疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%n n疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%n n疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量25%25%n n患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分44分，考虑阿分，考虑阿分，考虑阿分，考虑阿片止痛药减量片止痛药减量片止痛药减量片止痛药减量25%25%，再评估止痛效果，再评估止痛效果，再评估止痛效果，再评估止痛效果n n在在在在5 5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.1.尽量口服；尽量口服；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；）给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；5.5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。注意细节及实际效果，包括副作用防治。WHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.尽量口服；尽量口服；止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择1 1：口口服服吗吗啡啡：硫硫酸酸吗吗啡啡优优点点：有有效效，方方便便，相相对长效。对长效。2.2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡、美沙酮（吗舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡、美沙酮（吗 啡味苦）啡味苦）止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择1：口服吗啡：硫酸吗啡优点：有效，方便，相：口服吗啡：硫酸吗啡优点：有效，方便，相止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择3.3.直直肠肠或或阴阴道道内内给给药药 ：硫硫酸酸吗吗啡啡片片与与口口服服量量效效一样（一样（1:11:1），可替代口服。），可替代口服。4.4.皮下注射：病人自控镇痛（皮下注射：病人自控镇痛（PCAPCA）途径之一）途径之一 =80=80静脉给药，用于胃肠功能障碍。静脉给药，用于胃肠功能障碍。副作用：留置针部位感染（副作用：留置针部位感染（1-21-2周换部位）周换部位）5.5.肌肉注射：急性止痛，不推荐长期用药。肌肉注射：急性止痛，不推荐长期用药。止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择3.直肠或阴道内给药直肠或阴道内给药：硫酸吗啡片与口服量：硫酸吗啡片与口服量WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.1.尽量口服；尽量口服；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；）给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；5.5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。注意细节及实际效果，包括副作用防治。WHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.尽量口服；尽量口服；给药时间给药时间n n癌痛治疗错误的时间观：按照癌痛治疗错误的时间观：按照需要需要用药，用药，即只有出现疼痛时才临时用止痛药，疼痛即只有出现疼痛时才临时用止痛药，疼痛控制后不必用药。控制后不必用药。n n癌痛治疗正确的时间观：按照癌痛治疗正确的时间观：按照时间时间用药，用药，即按照镇痛药的半衰期即按照镇痛药的半衰期定时定时用药，不管此用药，不管此时患者有没有出现疼痛；临时给药只限于时患者有没有出现疼痛；临时给药只限于治疗爆发痛。治疗爆发痛。n n例如：美施康定一般每例如：美施康定一般每1212小时小时(q12h)(q12h)给药给药一次，不是一次，不是Bid;Bid;但部分病人需要每但部分病人需要每8 8小时小时(q8h)(q8h)给药一次，不是给药一次，不是Tid Tid。给药时间癌痛治疗错误的时间观：按照需要用药，即只有出现疼痛时给药时间癌痛治疗错误的时间观：按照需要用药，即只有出现疼痛时WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.1.尽量口服；尽量口服；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；）给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；5.5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。注意细节及实际效果，包括副作用防治。WHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.尽量口服；尽量口服；三阶梯给药三阶梯给药含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选择第一、二、三阶梯药物。择第一、二、三阶梯药物。择第一、二、三阶梯药物。择第一、二、三阶梯药物。第一阶梯：非阿片类第一阶梯：非阿片类第一阶梯：非阿片类第一阶梯：非阿片类(非麻醉），主要为非甾体非麻醉），主要为非甾体非麻醉），主要为非甾体非麻醉），主要为非甾体 类（类（类（类（NSAID);NSAID);NSAID);NSAID);第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加NSAID.NSAID.NSAID.NSAID.三阶梯给药含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选三阶梯给药含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选-WHO-WHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节3 3“byby”:by the ladder,by the mouth,by the clock:by the ladder,by the mouth,by the clock2 2“oneone”:One route,one drug:One route,one drug-WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物弱阿辅助药物弱阿三阶梯给药三阶梯给药第三阶梯用药强阿片制剂第三阶梯用药强阿片制剂常用药物及用法常用药物及用法硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 10mg10mg30mg q12h po30mg q12h po盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片10mg10mg q12h q12hpopo三阶梯给药三阶梯给药三阶梯给药三阶梯给药第三阶梯用药强阿片制剂第三阶梯用药强阿片制剂优点优点 无无天天花花板板效效应应，中中国国药药典典规规定定:吗吗啡啡无无极极量，随疼痛加剧可以不断增加剂量。量，随疼痛加剧可以不断增加剂量。作用机制作用机制 阿阿片片类类药药物物与与感感觉觉神神经经元元上上的的阿阿片片受受体体结结合合，抑抑制制兴兴奋奋性性递递质质（可可能能为为P P物物质质）的的释放，从而防止痛觉传入脑内。释放，从而防止痛觉传入脑内。三阶梯给药第三阶梯用药强阿片制剂三阶梯给药第三阶梯用药强阿片制剂三阶梯给药三阶梯给药理想的阿片类镇痛药物理想的阿片类镇痛药物高选择性，强效镇痛作用高选择性，强效镇痛作用口服给药口服给药,方便方便起效时间短起效时间短用药间隔时间长，峰谷比低用药间隔时间长，峰谷比低代谢完全，代谢产物无毒副作用代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反应少，程度轻不良反应少，程度轻 三阶梯给药理想的阿片类镇痛药物三阶梯给药理想的阿片类镇痛药物WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.1.尽量口服；尽量口服；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；）给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；5.5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。注意细节及实际效果，包括副作用防治。WHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.尽量口服；尽量口服；个体化给药四个步骤（个体化给药四个步骤（TIMETIME原则）原则）T Tititrateititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片30303030 60mg/d60mg/d60mg/d60mg/dI Increasencrease 增加每日剂量增加每日剂量增加每日剂量增加每日剂量:50%:50%:50%:50%100%(d1)33%100%(d1)33%100%(d1)33%100%(d1)33%50%(d250%(d250%(d250%(d2以后）以后）以后）以后）MManageanage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2525252533333333）E Elevatelevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8hq8hq8hq8h或或或或q48hq48hq48hq48h）个体化给药四个步骤（个体化给药四个步骤（TIME原则）原则）Tititrate 确定确定癌痛控制的标准癌痛控制的标准 三个三个“3”原则原则 1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3分分 2.患者患者24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3（24小时内需要小时内需要 解救药物次数解救药物次数11周，减少阿片量，或换用药物，或改周，减少阿片量，或换用药物，或改直肠给药。直肠给药。注意细节注意细节/实际效果及副作用防治恶心、呕吐：实际效果及副作用防治恶心、呕吐：35天可自行缓解天可自行缓解注意细节注意细节/实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治嗜睡和过度镇静：嗜睡和过度镇静：预防预防：建议从小剂量开始建议从小剂量开始 如果阿片药物必须加量如果阿片药物必须加量,增加增加25%-50%25%-50%治治疗疗：(如如果果发发生生镇镇静静,并并持持续续1 1周周)予予减减量量，减减分分次次剂剂量量增增加加次次数数，或或换换药药，或或换换途途径径，茶茶、咖咖啡啡、咖咖啡啡因因100-200mg 100-200mg q6hq6h，哌哌甲甲酯酯5-10mg5-10mg，早早上上、中中午午；右右旋旋苯苯丙丙胺胺5-10mg5-10mg，popo，1 1次次/d/d。注意细节注意细节/实际效果及副作用防治嗜睡和过度镇静：实际效果及副作用防治嗜睡和过度镇静：注意细节注意细节/实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治尿潴留尿潴留精神错乱、中枢精神错乱、中枢N N中毒反应：罕见。老人、肾中毒反应：罕见。老人、肾功不全。功不全。但是长期使用哌替啶可出现中枢神经毒但是长期使用哌替啶可出现中枢神经毒性蓄积毒性，使用一段时间后患者易出现中性蓄积毒性，使用一段时间后患者易出现中枢神经毒性，且不可逆转。枢神经毒性，且不可逆转。所以，所以，哌替啶不作为长期镇痛（癌痛）使用的哌替啶不作为长期镇痛（癌痛）使用的阿片类止痛药。阿片类止痛药。注意细节注意细节/实际效果及副作用防治尿潴留实际效果及副作用防治尿潴留注意细节注意细节/实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治呼吸抑制处理呼吸抑制处理呼吸抑制处理呼吸抑制处理：由由由由于于于于阿阿阿阿片片片片类类类类药药药药物物物物浓浓浓浓度度度度过过过过高高高高，抑抑抑抑制制制制中中中中枢枢枢枢对对对对二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳的的的的反反反反应应应应。但但但但是是是是由由由由于于于于疼疼疼疼痛痛痛痛是是是是呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制的的的的天天天天然然然然拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂，所所所所以以以以呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制极极极极其其其其罕罕罕罕见见见见。常常常常见见见见为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸缓缓缓缓慢慢慢慢，小于小于小于小于8 8 8 8次次次次/分钟才需要处理分钟才需要处理分钟才需要处理分钟才需要处理:纳纳纳纳洛洛洛洛酮酮酮酮0.4mg+NS10ml 0.4mg+NS10ml 0.4mg+NS10ml 0.4mg+NS10ml iv iv iv iv 0.5ml/2min.0.5ml/2min.0.5ml/2min.0.5ml/2min.或或或或纳纳纳纳洛洛洛洛酮酮酮酮0.8mg+NS250ml 0.8mg+NS250ml 0.8mg+NS250ml 0.8mg+NS250ml 静静静静滴滴滴滴，呼呼呼呼吸吸吸吸稳稳稳稳定定定定即即即即减减减减量量量量或或或或停停停停纳洛酮（突然停药可出现突发痛危象）。纳洛酮（突然停药可出现突发痛危象）。纳洛酮（突然停药可出现突发痛危象）。纳洛酮（突然停药可出现突发痛危象）。注意细节注意细节/实际效果及副作用防治呼吸抑制处理：实际效果及副作用防治呼吸抑制处理：注意细节注意细节/实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治美施康定使用注意事项美施康定使用注意事项n n口口服服1 1小小时时显显效效，特特制制控控释释，整整片片吞吞服服，不不可可嚼碎。部分病人嚼碎。部分病人q8hq8h。n n可可直直肠肠给给药药：美美施施康康定定(多多粒粒可可装装入入空空胶胶囊囊 外外涂涂点点开开塞塞露露)贴贴肠肠壁壁置置于于肛肛门门上上3-5cm3-5cm，与口服剂量为与口服剂量为1:11:1。n n爆爆发发痛痛加加用用短短效效镇镇痛痛药药：即即释释口口服服吗吗啡啡或或吗吗啡针（单次量为全日的啡针（单次量为全日的5 5-10-10）注意细节注意细节/实际效果及副作用防治美施康定使用注意事项实际效果及副作用防治美施康定使用注意事项新型的镇痛药新型的镇痛药-奥施康定奥施康定 世界镇痛新潮流新型的镇痛药新型的镇痛药-奥施康定奥施康定奥施康定:采用独特的“ACROCONTIN”控释技术Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT 奥施康定奥施康定羟考酮羟考酮OxycodoneOxycodoneAcroContinTM快速起效快速起效持续起效持续起效+奥施康定奥施康定:采用独特的采用独特的“ACROCONTIN”控释技术控释技术Da奥施康定：1小时内起效，快速镇痛CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429奥施康定奥施康定 即释部即释部分迅速释放，大分迅速释放，大多数患者的疼痛多数患者的疼痛在在1 1小时内即可获小时内即可获得缓解得缓解奥施康定奥施康定 硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片芬太尼贴剂芬太尼贴剂起效果时间（分钟）起效果时间（分钟）注：图中数值为均数注：图中数值为均数奥施康定奥施康定：1小时内起效，快速镇痛小时内起效，快速镇痛Curtis GB,et度冷丁为什么不推荐用于癌痛度冷丁为什么不推荐用于癌痛n n癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；n n止痛强度仅为吗啡的止痛强度仅为吗啡的1/10;1/10;n n代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长;n n有潜在神经毒性和肾毒性有潜在神经毒性和肾毒性;n n肌肉注射本身产生疼痛。肌肉注射本身产生疼痛。n n易于成瘾。易于成瘾。度冷丁为什么不推荐用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛度冷丁为什么不推荐用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾1.1.循证医学的实证；循证医学的实证；2.2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的止痛的强烈要求而非享受性的“飘飘”；3.3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；的形成；4.4.适时的剂量调整和严格的医学监护。适时的剂量调整和严格的医学监护。规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾1.循证医学的实证；循证医学的实证；规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾n n成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质的不同。的不同。n n成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。留终身。n n目前尚无完全可靠的根治办法。目前尚无完全可靠的根治办法。规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾n n身体依赖性（耐受性）：身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状断症状n n生理反应表现连续使用阿片类药物后机体生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状或减少剂量后出现戒断症状n n处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗心理治疗n n预后：良好预后：良好规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾身体依赖性（耐受性）：是阿片类药规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾身体依赖性（耐受性）：是阿片类药规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据：循证医学的证据：1.199221.19922例使用阿片类药物治疗中例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛重度疼痛的患者，只有的患者，只有4 4例产生精神依赖，占例产生精神依赖，占0.033%0.033%-Porter J,Jick H,1980-Porter J,Jick H,19802.240002.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有只有7 7例产生精神依赖，占例产生精神依赖，占0.029%.0.029%.-Friedman DP,1990-Friedman DP,1990规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据：循证医学的证据：小结：小结：癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物，癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物，原则是尽可能提高患者的生活质量，减少原则是尽可能提高患者的生活质量，减少不良反应的发生率。所以，应该尽量选择：不良反应的发生率。所以，应该尽量选择：口服给药，选择长效的镇痛药物，根口服给药，选择长效的镇痛药物，根据患者的疼痛程度，按时而非按照需要据患者的疼痛程度，按时而非按照需要（prnprn）给药，使用过程中应注意细节及实）给药，使用过程中应注意细节及实际效果，包括副作用防治。际效果，包括副作用防治。小结：小结：癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区1.1.使使用用非非阿阿片片类类药药更更安安全全（正正确确：中中重重度度首首选阿片）选阿片）2.2.疼疼痛痛剧剧烈烈时时才才用用止止痛痛药药（正正确确：中中度度癌癌痛痛即即可可开开始始使使用用阿阿片片类类药药，晚晚用用造造成成神神经经性性疼痛及痛觉过敏）疼痛及痛觉过敏）3.3.止止痛痛治治疗疗能能使使疼疼痛痛部部分分缓缓解解即即可可（正正确确：遵照遵照3 3个个“3 3”原则）原则）4.4.用用阿阿片片类类药药出出现现呕呕吐吐镇镇静静等等不不良良反反应应，应应立立即即停停药药（正正确确：1 1周周内内症症状状可可能能自自行行缓缓解解，不要急于停药）不要急于停药）癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区 1.使用非阿片类药更安全（正使用非阿片类药更安全（正癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区5.5.5.5.度度度度冷冷冷冷丁丁丁丁是是是是最最最最安安安安全全全全有有有有效效效效的的的的止止止止痛痛痛痛药药药药（正正正正确确确确：度度度度冷冷冷冷丁丁丁丁不不不不能用于慢性癌痛）能用于慢性癌痛）能用于慢性癌痛）能用于慢性癌痛）6.6.6.6.终终终终未未未未期期期期癌癌癌癌症症症症病病病病人人人人才才才才能能能能用用用用最最最最大大大大耐耐耐耐受受受受剂剂剂剂量量量量阿阿阿阿片片片片类类类类止止止止痛痛痛痛药药药药（正确：吗啡无极量，无封顶效应）（正确：吗啡无极量，无封顶效应）（正确：吗啡无极量，无封顶效应）（正确：吗啡无极量，无封顶效应）7.7.7.7.长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾(正确：规范正确：规范正确：规范正确：规范使用阿片类罕见成瘾。使用阿片类罕见成瘾。使用阿片类罕见成瘾。使用阿片类罕见成瘾。PorterPorterPorterPorter报告小于万分之四，报告小于万分之四，报告小于万分之四，报告小于万分之四，孙燕孙燕孙燕孙燕40404040年年年年4 4 4 4例，例，例，例，90909090年后年后年后年后0 0 0 0例。区分药物耐受性，药例。区分药物耐受性，药例。区分药物耐受性，药例。区分药物耐受性，药物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖性。物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖性。物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖性。物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖性。需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注射）需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注射）需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注射）需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注射）癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区5.度冷丁是最安全有效的止痛药（正确：度度冷丁是最安全有效的止痛药（正确：度癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区8.8.阿阿片片类类药药物物如如果果广广泛泛使使用用，必必然然造造成成滥滥用用【正正确确：规规范范使使用用则则无无滥滥用用之之虑虑。8080年年代代医医用用吗吗啡啡2.22.2吨吨，9090年年代代2222吨吨（WHOWHO三三阶阶梯梯），并未增加滥用危险，并未增加滥用危险】9.9.一一旦旦使使用用阿阿片片类类药药，可可能能终终身身需需要要用用药药（正正确确：逐逐渐渐停停药药即即可可避避免免戒戒断断症症状状；抗抗肿瘤治疗有效即可减量并逐渐停药）肿瘤治疗有效即可减量并逐渐停药）癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区8.阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区10.10.用用阿阿片片类类药药止止痛痛治治疗疗就就是是给给予予安安乐乐死死（正正确：可以提高质量、延长生存）确：可以提高质量、延长生存）11.11.肺肺癌癌病病人人不不使使用用阿阿片片类类药药物物（正正确确：呼呼吸吸抑制是中枢性的，肺癌可用阿片类药）抑制是中枢性的，肺癌可用阿片类药）癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区10.用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死（用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死（除医生之外，也许没有人了解长而持续的、除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响影响，这种折磨使人的性格发生了变，这种折磨使人的性格发生了变态。态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872癌症患者的苦痛癌症患者的苦痛癌症患者的苦痛癌症患者的苦痛“PainChangesEverything”我们的共同目标：让癌症患者在无痛中享受人生！“PainChangesEverything”我们的共同我们的共同麻醉药品相关的-法律.法规麻醉药品相关的麻醉药品相关的-法律法律.法规法规第第442442号国务院令号国务院令 原则原则 为加强麻醉药品和精神药品的管理，保为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根据药品管理法和其用，防止流入非法渠道，根据药品管理法和其他有关法律的规定，制定本条例。他有关法律的规定，制定本条例。第第442号国务院令号国务院令 原则原则 确保麻醉药品确保麻醉药品“管的住，用的上管的住，用的上”麻醉药品是一种治病救人的药品，麻醉药品是一种治病救人的药品，麻醉药品是一种治病救人的药品，麻醉药品是一种治病救人的药品，(临床尽可能临床尽可能临床尽可能临床尽可能保证保证保证保证“用的上用的上用的上用的上”)，切实改善和提高癌痛病人的生活，切实改善和提高癌痛病人的生活，切实改善和提高癌痛病人的生活，切实改善和提高癌痛病人的生活质量！质量！质量！质量！麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会的毒品。在管理需要把关，特别是针剂度冷丁。的毒品。在管理需要把关，特别是针剂度冷丁。的毒品。在管理需要把关，特别是针剂度冷丁。的毒品。在管理需要把关，特别是针剂度冷丁。(“管的住管的住管的住管的住”)不要让吸毒的人有机可乘。不要让吸毒的人有机可乘。不要让吸毒的人有机可乘。不要让吸毒的人有机可乘。确保麻醉药品确保麻醉药品“管的住，用的上管的住，用的上”麻醉药品是麻醉药品是“度冷丁度冷丁”不得外带不得外带 重要提示：重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。“度冷丁度冷丁”不得外带不得外带“度冷丁度冷丁”不得外带不得外带第442号国务院令第八十二条第八十二条 违反本条例的规定，致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害，违反本条例的规定，致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由县级以上公安机关处构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由县级以上公安机关处万元以上万元以上1010万元以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，处万元以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，处违法所得倍以上倍以下的罚款；由原发证部门吊销其药品生产、经营和使违法所得倍以上倍以下的罚款；由原发证部门吊销其药品生产、经营和使用许可证明文件。用许可证明文件。药品监督管理部门、卫生主管部门在监督管理工作中发现前款规定情形的，药品监督管理部门、卫生主管部门在监督管理工作中发现前款规定情形的，应当立即通报所在地同级公安机关，并依照国家有关规定，将案件以及相关材应当立即通报所在地同级公安机关，并依照国家有关规定，将案件以及相关材料移送公安机关。料移送公安机关。“度冷丁度冷丁”不得外带第不得外带第442号国务院令号国务院令处方量规定处方量规定 麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量（不麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量（不麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量（不麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量（不得外带）、得外带）、得外带）、得外带）、控缓释制剂控缓释制剂控缓释制剂控缓释制剂7 7天常用量、天常用量、天常用量、天常用量、其他剂型其他剂型其他剂型其他剂型3 3天常天常天常天常用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为1515天常用量。天常用量。天常用量。天常用量。癌症等慢性疼痛患者的门（急）诊处方，在办理癌症等慢性疼痛患者的门（急）诊处方，在办理癌症等慢性疼痛患者的门（急）诊处方，在办理癌症等慢性疼痛患者的门（急）诊处方，在办理专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂3 3天天天天常用量、常用量、常用量、常用量、控缓释制剂控缓释制剂控缓释制剂控缓释制剂1515天常用量、天常用量、天常用量、天常用量、其他剂型其他剂型其他剂型其他剂型7 7天常天常天常天常用量。用量。用量。用量。处方量规定处方量规定 麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量办理麻醉药品专用病历办理麻醉药品专用病历需要的手续需要的手续n n二二级以上医院的医疗诊断证明（本院）级以上医院的医疗诊断证明（本院）n n患者户口簿患者户口簿n n患者身份证患者身份证(原件与复印件原件与复印件)n n代办人代办人 (患者家属患者家属)身份证身份证(原件与复印件原件与复印件)n n村委会或居委会的证明村委会或居委会的证明n n知情同意书，患者知情同意书，患者(家属家属)签字。签字。专用病历必须在指定的医疗机构使用专用病历必须在指定的医疗机构使用办理麻醉药品专用病历办理麻醉药品专用病历 需要的手需要的手医师处方关医师处方关医师不得为自己开处方医师不得为自己开处方医师不得为自己开处方医师不得为自己开处方.未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精神药品的处方神药品的处方神药品的处方神药品的处方 !处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗机构机构机构机构开方时应在病历或专用病历上记录开方时应在病历或专用病历上记录开方时应在病历或专用病历上记录开方时应在病历或专用病历上记录处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写向患者解释针剂在院内使用的规定向患者解释针剂在院内使用的规定向患者解释针剂在院内使用的规定向患者解释针剂在院内使用的规定专用病历使用专用病历使用专用病历使用专用病历使用3 3个月的患者要复诊或随诊一次个月的患者要复诊或随诊一次个月的