周围神经疾病复旦大学课件

周围神经疾病周围神经疾病 复旦大学神经病学系复旦大学神经病学系周围神经解剖与生理周围神经解剖与生理 生理和解剖回顾生理和解剖回顾周围神经的生理简要回顾周围神经的生理简要回顾 运运 动动 感感 觉觉 自主神经自主神经有髓纤维有髓纤维 薄髓纤维 无鞘纤维 薄髓纤维 无鞘纤维 肌肉运动 触觉 冷觉 热觉 心率血压控制 振动觉 痛觉 痛觉 出汗 胃肠 泌尿生殖功能分类在症状学上的意义分类在症状学上的意义远端对称性周围神经病亚型远端对称性周围神经病亚型 大纤维大纤维运动运动振动振动位置觉位置觉触触/压觉压觉干扰干扰QOL和和ADL评分评分小纤维小纤维疼痛疼痛自主神经自主神经温度觉温度觉产生症状和导致发病率死亡率产生症状和导致发病率死亡率NEUROPATHY 12对脑神经对脑神经 1 嗅嗅 2 视视 不属周围神经系统不属周围神经系统 3 动眼动眼 4 滑车滑车 中脑中脑 5 三叉三叉 6 外展外展 7 面面 桥脑桥脑 8 位听位听 9 舌咽舌咽 10 迷走迷走 11 副副 延髓延髓 12 舌下舌下脊神经脊神经组成组成 分支分支前根前根脊神经前支脊神经前支后根后根脊神经节脊神经节脊神经后支脊神经后支 31对对:C C 1-8,T T 1-12,L L1-5,S S 1-5,C COO 1（交通支）（交通支）脊神经脊神经成分成分后正中线两侧后正中线两侧的肌肉和皮肤的肌肉和皮肤除胸神经外，其余除胸神经外，其余脊神经前支交织脊神经前支交织成丛成丛相应部位相应部位躯体运动躯体运动躯体感觉躯体感觉内脏运动内脏运动内脏感觉内脏感觉脊脊神神经经前前支支组成组成 全部全部S，CO颈丛颈丛臂丛臂丛胸神经胸神经前支前支腰丛腰丛骶丛骶丛C1C4C5T1L4-L5 腰骶干T1T12T12L4周围神经变性类型周围神经变性类型节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘局限性雪旺细胞及髓局限性雪旺细胞及髓鞘破坏轴突正常鞘破坏轴突正常节段性、斑点状病变节段性、斑点状病变电生理：电生理：肌肉失神经不明显肌肉失神经不明显神经传导可减慢神经传导可减慢周围神经变性类型周围神经变性类型轴突变性轴突变性轴突病变轴突病变继而髓鞘或雪旺细胞破坏、神经继而髓鞘或雪旺细胞破坏、神经传导阻滞、肌萎缩传导阻滞、肌萎缩电生理：电生理：肌肉失神经支配肌肉失神经支配神经传导显著减慢神经传导显著减慢瓦勒变性（瓦勒变性（Wallarian degenerationWallarian degeneration）周围神经病分类周围神经病分类神经痛神经痛受累感觉神经分布区发受累感觉神经分布区发生疼痛生疼痛神经主质无明显变化神经主质无明显变化神经传导正常神经传导正常神经病或神经炎神经病或神经炎各种原因引起的周各种原因引起的周围神经变性围神经变性神经主质有改变神经主质有改变神经传导异常神经传导异常神经病或神经炎分类神经病或神经炎分类分类的依据分类的依据病理病理病程病程症状症状解剖部位解剖部位神经数目神经数目临床分类临床分类对称性多发性神经病对称性多发性神经病单神经病单神经病多数性单神经病多数性单神经病Peripheral Neuropathies“clinical types”diagnosis多发性周围神经病多发性周围神经病多发性神经根神经病多发性神经根神经病单神经病单神经病根性神经病根性神经病多发性单神经病多发性单神经病丛性神经病丛性神经病诊断和处理诊断和处理电生理：肌电图、神经传导速度电生理：肌电图、神经传导速度处理：处理：病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗康复治疗康复治疗颅神经疾病颅神经疾病三叉神经痛三叉神经痛反复发作反复发作短暂、阵发性短暂、阵发性解剖解剖病因和病理病因和病理原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛原因不明原因不明无明显病理改变无明显病理改变无三叉神经功能异常无三叉神经功能异常病因和病理病因和病理原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛原因不明？原因不明？无明显病理改变？无明显病理改变？无三叉神经功能异常？无三叉神经功能异常？病因和病理病因和病理继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛病因明确病因明确伴有邻近结构损害伴有邻近结构损害三叉神经功能丧失三叉神经功能丧失临床表现临床表现女性、多见于女性、多见于4040岁后岁后单侧面部突发的剧痛（无先兆）单侧面部突发的剧痛（无先兆）电击、针刺、刀割、撕裂、烧灼样电击、针刺、刀割、撕裂、烧灼样主要在第二、第三支分布区主要在第二、第三支分布区有有“触发点触发点”，时间短暂（不超过，时间短暂（不超过2 2分钟）分钟）神经系统检查无阳性发现神经系统检查无阳性发现*发作间隙期如常人发作间隙期如常人诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别继发性三叉神经痛鉴别继发性三叉神经痛同一部位的面痛鉴别同一部位的面痛鉴别青光眼青光眼牙痛、额窦或颌窦炎牙痛、额窦或颌窦炎颞颌关节综合征颞颌关节综合征其他颅神经痛其他颅神经痛治疗治疗病因治疗：继发性三叉神经痛病因治疗：继发性三叉神经痛症状治疗：症状治疗：药物治疗药物治疗神经阻滞（药物无效，而不宜手术）神经阻滞（药物无效，而不宜手术）射频治疗射频治疗*手术治疗手术治疗Bells 面瘫贝尔氏面瘫（贝尔氏面瘫（Bells palsy):茎乳突孔内茎乳突孔内面面神经神经非特异性炎症非特异性炎症 导致的周围性面瘫导致的周围性面瘫Culture Representation of Facial Paralysis.300 A.D.，Moche,PeruSir Charles Bell（1774-1842）病病 因因不明不明危险因素：危险因素：免疫抑制：如免疫抑制：如HIV 感染、感染、MT等等流感、普通感冒流感、普通感冒糖尿病糖尿病：4 倍倍怀孕怀孕 ：3.3 倍倍流行病学流行病学患病率患病率:6.4 20/1,000人人 发病率随年龄增加发病率随年龄增加 20岁岁:0.1 /1,000人人 /年年80岁岁:0.6 /1,000人人 /年年复发率：复发率：7%种族：无差异种族：无差异性别：性别：M=F 侧别侧别:右右 63%临床表现症状临床表现症状常见常见：急性病程：急性病程：3-72 h 达高峰达高峰单侧面部表情肌麻痹单侧面部表情肌麻痹（强的松强的松 阿昔洛韦阿昔洛韦 发病发病3d内使用更有效，但发病内使用更有效，但发病10d后应用无后应用无效效一般治疗：一般治疗：患侧眼部护理患侧眼部护理白天白天:滴眼液滴眼液,太阳眼镜保护；夜间：金霉太阳眼镜保护；夜间：金霉素眼膏敷眼素眼膏敷眼辅助治疗辅助治疗针灸：发病后针灸：发病后1w进行。国内报道多有效，国外认为进行。国内报道多有效，国外认为疗效不确切疗效不确切理疗理疗自行按摩和对镜练习模仿自行按摩和对镜练习模仿手术治疗手术治疗 面神经减压术面神经减压术仅用于严重、不积极干预可能无法恢复的患者，仅仅用于严重、不积极干预可能无法恢复的患者，仅部分有效部分有效须发病须发病2周内进行周内进行预预 后后自限性自限性:不会超过面部、达峰后不进行性加重不会超过面部、达峰后不进行性加重完全恢复完全恢复:60%-80%。预示因素：预示因素：不完全麻痹不完全麻痹 早期见恢复早期见恢复 年龄小年龄小电生理检查正常电生理检查正常恢复时间恢复时间:10 d-2 mon复发复发:710%后遗症后遗症面肌挛缩（鼻唇沟加深）和面肌挛缩（鼻唇沟加深）和 无力无力 面肌抽搐面肌抽搐:数年后数年后联带运动（联带运动（Synkinesis）（50%）表现：闭目联带噘唇、中面部运动联带闭眼、表现：闭目联带噘唇、中面部运动联带闭眼、6%“鳄鱼泪鳄鱼泪”(Crocodile tears)、颈阔肌收缩联带微笑颈阔肌收缩联带微笑再生的神经长入临近神经的通路再生的神经长入临近神经的通路,形成假突触传递形成假突触传递糖皮质激素、肉毒毒素可能有效糖皮质激素、肉毒毒素可能有效Georges Guillain Jean-Alexandre Barr Andr Strohl Guillain-Barr Syndrome最早由法国医师最早由法国医师Jean Landry在在1859年首先描述年首先描述1916年，三人年，三人诊断此病，首次诊断此病，首次发现脑脊液蛋白发现脑脊液蛋白增高而细胞数量增高而细胞数量正常正常别 称急性炎性脱髓鞘性多发性神经病：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病：Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy急性特发性多发性神经根神经炎：急性特发性多发性神经根神经炎：Acute idiopathic polyradiculoneuritis急性特发性多发性神经炎急性特发性多发性神经炎Acute idiopathic polyneuritis。病 因病前感染因子：病前感染因子：巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV):严重的感觉型严重的感觉型GBS 非洲淋巴细胞瘤病毒非洲淋巴细胞瘤病毒(EBV)肺炎支原体肺炎支原体(MP)乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)空肠弯曲菌空肠弯曲菌(campylobacter jejuni,CJ):是研究最充分的感染因子是研究最充分的感染因子 有可能成为明确有可能成为明确GBS 发病机制的线索发病机制的线索发病机制发病机制学说：微生物与宿主的某些结构有共同的表位学说：微生物与宿主的某些结构有共同的表位,感染后感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在组织引起交叉反针对病原微生物的保护性免疫反应在组织引起交叉反应应,引起结构破坏或功能改变引起结构破坏或功能改变本病位点：细胞膜表面，尤其本病位点：细胞膜表面，尤其Ranvier结表面糖磷脂复结表面糖磷脂复合物合物-神经节苷脂神经节苷脂(gangliosides）CJ 感染后产生具有针对感染后产生具有针对GM1上的某些抗原表位的上的某些抗原表位的IgM型抗体型抗体,成成为致病性抗体为致病性抗体MillerFisher 变异型中：变异型中：GQ1b最易受累最易受累 体液免疫体液免疫:糖链结构的分子模拟机制糖链结构的分子模拟机制发病机制发病机制细胞因子：是引起炎症和自身免疫性组织损伤细胞因子：是引起炎症和自身免疫性组织损伤的递质。如的递质。如M和抗原激活的和抗原激活的T.L.C所分泌的所分泌的TNF-和和IL-2等等炎症介质及其激活的炎症细胞炎症介质及其激活的炎症细胞:对周围神经和对周围神经和Sc直接细胞毒作用直接细胞毒作用细胞免疫细胞免疫临床表现临床表现肢体运动障碍：对称性、弛缓性瘫痪，肢体运动障碍：对称性、弛缓性瘫痪，下肢重于上肢下肢重于上肢通常下肢首先受累，伴或不伴麻木感通常下肢首先受累，伴或不伴麻木感快速上升（快速上升（hr.-d.）：由下肢到上肢，由远端到近端）：由下肢到上肢，由远端到近端颅神经运动支损害颅神经运动支损害:脑干下半部分的颅神经更容易受累：脑干下半部分的颅神经更容易受累：延髓麻痹延髓麻痹双侧性双侧性周围性面瘫周围性面瘫眼球运动神经受累在眼球运动神经受累在MillerFisher变异型中最为多变异型中最为多见见 呼吸肌和延髓受累是机械辅助通气的主因呼吸肌和延髓受累是机械辅助通气的主因占占 30%临床表现临床表现感觉障碍：感觉障碍：本体觉缺失和腱反射消失是重要特征本体觉缺失和腱反射消失是重要特征肢体远端轻度痛温觉减退：手套肢体远端轻度痛温觉减退：手套-袜子型袜子型神经根损害：神经根损害：腓肠肌压痛腓肠肌压痛Laseque征（）征（）植物神经障碍：见于严重者植物神经障碍：见于严重者血压波动、体位性低血压血压波动、体位性低血压心律失常心律失常括约肌功能障碍而出现尿储留和排便困难括约肌功能障碍而出现尿储留和排便困难：罕见罕见GBS变异型变异型Miller Fisher Miller Fisher 综合症综合症(MFS):(MFS):下降型演变。先下降型演变。先眼球运动神经（眼外肌麻痹），后共济失调、腱眼球运动神经（眼外肌麻痹），后共济失调、腱反射消失；无肢体瘫痪或瘫痪较轻反射消失；无肢体瘫痪或瘫痪较轻急性轴索型运动神经病急性轴索型运动神经病(AMAN(AMAN），也称中国瘫痪），也称中国瘫痪 ,多为多为CJCJ感染后。感染后。GM1GM1和和GD1a GD1a 抗体多阳性抗体多阳性急性轴索型感觉运动神经病（急性轴索型感觉运动神经病（Acute motor Acute motor sensory axonal neuropathy sensory axonal neuropathy，AMSAN)AMSAN)类似类似 AMANAMAN，但感觉神经同样发生严重轴突损害。预后，但感觉神经同样发生严重轴突损害。预后不良！不良！其他：肌束震颤型、截瘫型、颅神经型、单纯双其他：肌束震颤型、截瘫型、颅神经型、单纯双侧面瘫型侧面瘫型辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液压力多正常压力多正常细胞细胞-蛋白分离现象蛋白分离现象蛋白质可至蛋白质可至0.8-1.2g/L0.8-1.2g/L，通常在，通常在发病发病2-42-4周周达达到高峰到高峰神经肌电图检查神经肌电图检查脱髓鞘：脱髓鞘：NCV NCV 减慢、远端减慢、远端LatLat延长，延长，AmpAmp基本正常基本正常 但严重时也出现波幅异常但严重时也出现波幅异常轴突损害：远端轴突损害：远端AmpAmp减低甚至不能引出减低甚至不能引出免疫学检查免疫学检查Miller-Fisher Miller-Fisher 综合征血清中综合征血清中GQ1b GQ1b 抗体阳性抗体阳性急性运动性轴索型急性运动性轴索型GBSGBS：GM1GM1等抗体可阳性等抗体可阳性诊诊 断断 依依 据据发病前发病前13周前驱感染史周前驱感染史急性或亚急性起病急性或亚急性起病对称性四肢弛缓性瘫痪和颅神经损害对称性四肢弛缓性瘫痪和颅神经损害轻度感觉异常轻度感觉异常脑脊液：蛋白细胞分离脑脊液：蛋白细胞分离肌电图检查（）肌电图检查（）鉴别诊断鉴别诊断本质常见的急性起病迟缓性瘫痪的鉴别本质常见的急性起病迟缓性瘫痪的鉴别非周围神经病变：非周围神经病变：脊髓：脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎脊髓：脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎神经肌肉接头：重症肌无力神经肌肉接头：重症肌无力肌肉：周期性麻痹肌肉：周期性麻痹急性感染性周围神经病变：急性感染性周围神经病变：肉毒中毒肉毒中毒白喉白喉HIV治疗治疗 对症治疗对症治疗重症者：重症者：ICU；生命体征监测；生命体征监测呼吸道管理：潮气量呼吸道管理：潮气量 1,000 ml或排痰困难即气或排痰困难即气管插管或切开管插管或切开,机械辅助通气机械辅助通气预防感染：呼吸道、泌尿道、皮肤预防感染：呼吸道、泌尿道、皮肤鼻饲或静脉营养支持鼻饲或静脉营养支持保持大便通畅保持大便通畅加强对瘫痪肢体的护理加强对瘫痪肢体的护理治疗治疗 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白(IVIG)一线用药一线用药机制机制 通过通过IgG-Fc段封闭靶细胞段封闭靶细胞Fc受体受体,阻断抗原刺激阻断抗原刺激和自身免疫反应和自身免疫反应 通过通过IgG-Fab段结合抗原段结合抗原,防止产生自身抗体防止产生自身抗体,或与或与免疫复合物中抗原结合免疫复合物中抗原结合,改变免疫复合物分子量改变免疫复合物分子量,增增加其可溶性加其可溶性,更易被巨噬细胞清除更易被巨噬细胞清除中和循环抗体中和循环抗体,影响影响T、B细胞分化及成熟细胞分化及成熟,抑制白抑制白细胞免疫反应及炎性细胞因子的产生等细胞免疫反应及炎性细胞因子的产生等治疗指征治疗指征:急性进展期急性进展期4w,考虑为考虑为CIDP可能性者可能性者用法、用量：用法、用量：0.4 g/(kgd),连用连用5 d副作用：副作用：轻微头痛、恶心、寒战、发热、呕吐、肌痛、轻微头痛、恶心、寒战、发热、呕吐、肌痛、红疹及短暂性肝功能异常等红疹及短暂性肝功能异常等,经减慢滴速或停药即可消失经减慢滴速或停药即可消失治疗治疗 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白(IVIG)治疗血浆置换法（治疗血浆置换法（PE）最早证实对最早证实对GBS有效有效机制机制清除血浆中致病性抗体、细胞因子、炎症介质清除血浆中致病性抗体、细胞因子、炎症介质恢复恢复M、L.C功能功能促进免疫球蛋白的平衡促进免疫球蛋白的平衡治疗指征治疗指征:发病发病2周内周内肺功能参数肺功能参数正常值的正常值的80%机械辅助呼吸机械辅助呼吸推荐量及次数：推荐量及次数：1个血浆量个血浆量(35 40 ml/kg)qd.,连续连续5 d副作用：输血后肝炎、输液反应、电解质紊乱、副作用：输血后肝炎、输液反应、电解质紊乱、局部感染及过敏反应等局部感染及过敏反应等禁忌证禁忌证严重电解质紊乱伴心律失常严重电解质紊乱伴心律失常;出血出血;低血压低血压(补液后未恢复者补液后未恢复者);新近新近(6个月内个月内)有心肌梗死或疑有心肌梗死有心肌梗死或疑有心肌梗死;严重的肝肾功能衰竭严重的肝肾功能衰竭治疗血浆置换法（治疗血浆置换法（PE）PE与与IVIG的比较的比较合用无显著临床意义合用无显著临床意义IVIG稍优于稍优于PE疗法疗法CJ 感染后抗感染后抗-GM1b 抗体阳性的患抗体阳性的患者对者对IVIG的治疗反应好的治疗反应好,而而PE疗效差疗效差激素疗法（激素疗法（glucocorticoid，GC）机制机制强烈抑制免疫系统产生强烈抑制免疫系统产生促进细胞膜稳定促进细胞膜稳定减轻炎症和水肿减轻炎症和水肿减轻脱髓鞘减轻脱髓鞘,改善神经传导改善神经传导激素疗法（激素疗法（glucocorticoid，GC）争议争议国外：与安慰剂相比国外：与安慰剂相比,单用中等剂量单用中等剂量GC后功能后功能恢复及预后无显著差异恢复及预后无显著差异,故目前不推荐故目前不推荐GC治疗治疗GBS近近10年来年来,国内使用大剂量国内使用大剂量GC有效有效,部分地区部分地区仍将其作为首选治疗仍将其作为首选治疗