周围动脉血栓与栓塞课件

周围动脉血栓与栓塞北京协和医院血管外科中心管 珩周围动脉血栓与栓塞北京协和医院血管外科中心1周围动脉血栓与栓塞北京协和医院血管外科中心周围动脉血栓与栓塞动脉血栓栓塞性疾病的历史l1854年，由Virchow首次发现，并命名为Embolus；截肢死亡；l1900年，Moynihan首次采用手术取栓；l1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；动脉血栓栓塞性疾病的历史1854年，由Virchow首次发现2动脉血栓栓塞性疾病的历史1854年，由Virchow首次发现周围动脉血栓与栓塞课件3周围动脉血栓与栓塞课件3动脉血栓与栓塞的鉴别栓塞栓塞血栓血栓发病率发病率16%来源来源常可发现常可发现不能不能间歇性跛行间歇性跛行少少常见常见物理检查物理检查近端和对侧脉搏正常近端和对侧脉搏正常同侧和对侧周围同侧和对侧周围血管疾病血管疾病造影造影动脉硬化动脉硬化侧枝侧枝阻塞阻塞弥漫性动脉硬化弥漫性动脉硬化异常枝异常枝侧枝好侧枝好动脉血栓与栓塞的鉴别栓塞血栓发病率16%来源常可发现不能间4动脉血栓与栓塞的鉴别栓塞血栓发病率16%来源常可发现不能间病 因心源性:动脉硬化性心脏病占60-70%；风湿性瓣膜病、房颤占30-40%；心内肿瘤、心粘液瘤少见；非心源性：动脉硬化血流远端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等；反相栓塞；其 他 高凝状态肿瘤；病 因心源性:动脉硬化性心脏病占60-5病 因心源性:动脉硬化性心脏病占60-加重缺血事件l 血栓扩大；l 栓子碎裂成片；l 静脉血栓形成；加重缺血事件 血栓扩大；6加重缺血事件 血栓扩大；加重缺血事件 血栓扩大；6临床表现6 Pl Pulselessness（无脉）；l Pain（疼痛）；l Pallor（苍白）；l Paresthesia（感觉异常）；l Paralysis（麻痹）；l Poikilotheomic（温度变化）；临床表现6 P7临床表现6 P临床表现6 P7周围动脉血栓挑战性l 发病率：1.7人/10000人；l 死亡率：26%25%；l 截肢率：37%20%；周围动脉血栓挑战性 发病率：1.7人/10000人；8周围动脉血栓挑战性 发病率：1.7人/10000人；周围动脉血栓的病因l创伤性无侧枝循环；l非创伤性自体血管或人工血管；移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；动脉血栓的病因创伤性9动脉血栓的病因创伤性动脉血栓的病因创伤性9移植血管堵塞原因l吻合口内膜增生狭窄；l纤维瓣；l人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节；l术后抗凝不够；l流出道问题；移植血管堵塞原因吻合口内膜增生狭窄；10移植血管堵塞原因吻合口内膜增生狭窄；移植血管堵塞原因吻合口其他导致周围动脉血栓的原因l低血流量心源性休克；l药物因素可卡因、血管收缩药物；l血管炎Takayasu；l高凝状态肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、AT缺乏；其他导致周围动脉血栓的原因低血流量心源性休克；11其他导致周围动脉血栓的原因低血流量心源性休克；其他导致周围缺血严重性分期l期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。；l期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：a及早 治疗，b即刻治疗；l期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。缺血严重性分期期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 12缺血严重性分期期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 辅助检查lDoppler阶段性测压显示阻塞部位；测压部位：膝下、膝上、大腿水平；测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定动脉近端阻塞。辅助检查Doppler阶段性测压13辅助检查Doppler阶段性测压辅助检查Doppler阶段性彩色Doppler超声l确定阻塞部位；颈内动脉狭窄彩色Doppler超声确定阻塞部位；颈内动脉狭窄14彩色Doppler超声确定阻塞部位；颈内动脉狭窄彩色Dopp血管造影lDSA、MRA、CTA；l金标准；l确定病变部位；血管造影DSA、MRA、CTA；15血管造影DSA、MRA、CTA；血管造影DSA、MRA、CT治疗原则l全面检查，周身情况评估；l局部CLI定位；l判断缺血严重程度；l决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。治疗原则全面检查，周身情况评估；16治疗原则全面检查，周身情况评估；治疗原则全面检查，周身情况发病部位下肢血管栓塞是上肢血管的5倍发病部位下肢血管栓塞是上肢血管的5倍17发病部位下肢血管栓塞是上肢血管的5倍发病部位下肢血管栓塞是上急性主动脉阻塞l堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后l病人情况将进一步恶化；病死率：27%。急性主动脉阻塞堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后18急性主动脉阻塞堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后急性主动脉阻颅外血管狭窄颅外血管狭窄19颅外血管狭窄颅外血管狭窄19周围动脉血栓与栓塞课件20周围动脉血栓与栓塞课件20上肢动脉血栓l发生率：17%；l发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉；l发生原因：心内栓子；锁骨下动脉瘤；医源性损伤；A-V透析瘘。上肢动脉血栓发生率：17%；21上肢动脉血栓发生率：17%；上肢动脉血栓发生率：慢性动脉闭塞症的特点l发病率逐年增加，病人认识程度低l缺乏有效的治疗方法l动脉硬化闭塞症患者血液多呈高凝状态慢性动脉闭塞症的特点发病率逐年增加，病人认识程度低22慢性动脉闭塞症的特点发病率逐年增加，病人认识程度低慢性动脉闭危险因素与慢性动脉闭塞症q高血脂 LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成q高血压 高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构和代谢发生变化，有利于ASO形成p高血糖 男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍徐景星 血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992危险因素与慢性动脉闭塞症高血脂徐景星 血栓与抗栓酶 慢性周23危险因素与慢性动脉闭塞症高血脂徐景星 血栓与抗栓酶 慢性周流行病学l65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。l 60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）0.90有症状的ASOl粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加l51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块 根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等Clin Cardiol 2002;25:3-10.流行病学65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为1080流行病学65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10ASO与基础疾病lASO伴有高血压者30-60%l伴有高血脂者40%l伴有冠心病者30%l伴有糖尿病者5-15%l非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70%l随访1年后，20%是因肢体严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有截肢而存活Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO与基础疾病ASO伴有高血压者30-60%Clin Ca81ASO与基础疾病ASO伴有高血压者30-60%Clin CaASO的分类无症状的ASO lLeng等人在55-77岁人群中进行股动脉粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉存在粥样斑块，但有症状者不足15%Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO的分类无症状的ASO Clin Cardiol 2082ASO的分类无症状的ASO Clin Cardiol 20ASO的结局l5年死亡率为30%，与乳腺癌大体相仿Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO的结局5年死亡率为30%，与乳腺癌大体相仿Clin C83ASO的结局5年死亡率为30%，与乳腺癌大体相仿Clin C兰趾综合症兰趾综合症84兰趾综合症兰趾综合症84周围动脉血栓与栓塞课件85周围动脉血栓与栓塞课件85周围动脉血栓与栓塞课件86周围动脉血栓与栓塞课件86动脉架桥术动脉架桥术87动脉架桥术动脉架桥术87股腘人工血管旁路移植术股腘人工血管旁路移植术股腘人工血管旁路移植术88股腘人工血管旁路移植术股腘人工血管旁路移植术88周围动脉血栓与栓塞课件89周围动脉血栓与栓塞课件89动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术90动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术90动脉取栓术l急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓；l腘动脉血栓取栓90%的取栓导管进入腓动脉；l经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。动脉取栓术急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓；91动脉取栓术急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓；球囊扩张、支架植入术球囊扩张、支架植入术92球囊扩张、支架植入术球囊扩张、支架植入术92股浅动脉支架植入术股浅动脉支架植入术93股浅动脉支架植入术股浅动脉支架植入术93周围动脉血栓与栓塞课件94周围动脉血栓与栓塞课件94肌间隔综合征l多发生于血管重建术后；l如合并静脉血栓，可导致神经损伤和远端缺血；l导致肌红蛋白尿和肾功能损害。肌间隔综合征多发生于血管重建术后；95肌间隔综合征多发生于血管重建术后；肌间隔综合征多发生于血管重联合治疗l动脉架桥术；l介入治疗；l导管溶栓；l术中溶栓。联合治疗动脉架桥术；96联合治疗动脉架桥术；联合治疗动脉架桥术；96截 肢 术截 肢 术97截 肢 术截 肢 术97术后抗凝及抗血小板治疗l抗凝治疗Aspirin:160-325mg/日华法令：PT不应超过1.3-1.5倍，INR 2.03.0。术后抗凝及抗血小板治疗抗凝治疗98术后抗凝及抗血小板治疗抗凝治疗术后抗凝及抗血小板治疗抗凝治疗术后抗凝及抗血小板治疗l肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4hl剂量 0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量lAPTT：延长2-3倍术后抗凝及抗血小板治疗肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后199术后抗凝及抗血小板治疗肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后1周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系l肿瘤高凝状态；l肿瘤侵犯与转移；l肿瘤的自分泌功能。周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系肿瘤高凝状态；100周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系肿瘤高凝状态；周围血管栓塞性周围血管栓塞性疾病与代谢综合征l高血脂；l高血压；l肥胖；l糖尿病。周围血管栓塞性疾病与代谢综合征高血脂；101周围血管栓塞性疾病与代谢综合征高血脂；周围血管栓塞性疾病与代周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系l血管炎；l白塞氏病；l大动脉炎；l风湿性瓣膜病。周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系血管炎；102周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系血管炎；周围血管栓塞性疾病与周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系l心源性病变；l手术前心脏方面的评估；l围手术期心脏的监护。周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系心源性病变；103周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系心源性病变；周围血管栓塞周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系l肾衰长期血透的病人需行A-V瘘；l继发性甲状旁腺功能亢进。周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系肾衰长期血透的病人需行A104周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系肾衰长期血透的病人需行A周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系l高凝状态：抗磷脂抗体综合征；AT 缺乏；蛋白C/S缺乏。周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系高凝状态：105周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系高凝状态：周围血管栓塞周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系l下肢深静脉血栓与肺栓塞Meignan报告2000例DVT中，silent PE 占40-50；PE来自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%无DVT症状。周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系下肢深静脉血栓与肺栓塞106周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系下肢深静脉血栓与肺栓塞周围血管栓塞性疾病与超声科的关系周围血管栓塞性疾病与超声科的关系107周围血管栓塞性疾病与超声科的关系周围血管栓塞性疾病与超声科的周围血管栓塞性疾病与放射科的关系周围血管栓塞性疾病与放射科的关系108周围血管栓塞性疾病与放射科的关系周围血管栓塞性疾病与放射科的周围血管栓塞性疾病与ICU的关系l老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病；l高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭；l胸腹联合手术，有可能出现肺部并发症的患者。周围血管栓塞性疾病与ICU的关系老年合并多种疾病：冠心病、高109周围血管栓塞性疾病与ICU的关系老年合并多种疾病：冠心病、高周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关系l根据不同的手术配合相应的麻醉方式；颈部手术：全麻/颈丛；下肢手术：全麻/区域阻滞；上肢手术：臂丛；l术中行相应的监测；颈动脉返搏压；l根据术中阻断情况，控制血压；周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关系根据不同的手术配合相应的麻醉110周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关系根据不同的手术配合相应的麻醉周围血管栓塞性疾病与手术室l参与配合手术的人员对各种血管外科手术的熟悉程度，直接关系到手术的成败；l手术器械；周围血管栓塞性疾病与手术室参与配合手术的人员对各种血管外科手111周围血管栓塞性疾病与手术室参与配合手术的人员对各种血管外科手谢谢112谢谢谢谢112