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结直肠癌的诊断和外科治疗北京大学肿瘤医院顾晋1结直肠癌的诊断和外科治疗北京大学肿瘤医院1结直肠癌的TNM分期与解剖要点结肠与直肠的解剖不可一概而论2结直肠癌的TNM分期与解剖要点结肠与直肠的解剖不可一概而论2结直肠癌的T分期Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构结直肠癌的T分期Tx原发肿瘤无法评价结肠、直肠解剖学上的区别4结肠、直肠解剖学上的区别4上段直肠上段直肠：同结肠：同结肠中中段直肠段直肠前方有腹膜前方有腹膜后方为盆筋膜后方为盆筋膜下段下段直肠直肠盆筋膜包绕盆筋膜包绕肛管肛管无系膜结构无系膜结构肛提肌环绕肛提肌环绕5上段直肠中段直肠下段直肠肛管5直肠系膜由疏松的结缔组织构成包绕直肠含淋巴、血管组织外表覆盖盆筋膜脏层6直肠系膜由疏松的结缔组织构成6直肠系膜及重要毗邻结构7直肠系膜及重要毗邻结构7T3与T4的精确定义中低位直肠癌，没有浆膜的包绕，T3是指侵犯固有肌层之外的直肠系膜。只要没有侵犯周围器官组织及壁层腹膜，就属T3。直肠癌侵犯了周围组织（肛提肌、子宫、前列腺、膀胱）则归为T4结肠癌有浆膜，肿瘤侵犯至肠旁组织定义为T3，穿透浆膜T4a，侵犯至周围器官则认为是T4b8T3与T4的精确定义中低位直肠癌，没有浆膜的包绕，T3是指侵区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移9区域淋巴结（N）9直肠癌淋巴结转移规律的几个问题直肠癌淋巴结转移规律的几个问题淋巴结的临床意义淋巴结和预后是有关系的（TNM）淋巴结包含了哪些内容大小位置数量阳性淋巴结的数量放化疗后淋巴结的意义淋巴结的临床意义淋巴结和预后是有关系的（TNM）直肠癌淋巴结存在的困惑？每个直肠癌都需要12枚淋巴结？直肠癌的淋巴结分布有差异吗？侧方淋巴结应该清扫吗？放化疗后淋巴结的意义？直肠癌淋巴结存在的困惑？每个直肠癌都需要12枚淋巴结？淋巴结的分布淋巴结的数量侧方淋巴结的问题放疗后对淋巴结的影响直肠癌2012年会议进展淋巴结的分布淋巴结的数量Formalin fixation vs.Fat clearingFormalinfixationvs.FatclMesorectum:divided into 10 areas 5+CM5CM5CMMesorectum:dividedinto10aMesorectum:divided into 10 areas Mesorectum:dividedinto10aL3L3P3P3A1A1R3R3L2L2P2P2R2R2L1L1P1P1R1R1UpperUpper MesorectumMiddleMiddle MesorectumLowerLower MesorectumMesorectum:10 areasL3P3A1R3L2P2R2L1P1R1UpperMeso我们的研究提示直肠癌中部淋巴结最多直肠前方仍然有淋巴结分布，且小的淋巴结占50%直肠癌后方淋巴结最多常规方法不能获得12枚淋巴结时，建议使用脂肪清除技术增加淋巴结的获取量我们的研究提示直肠癌中部淋巴结最多Distribution of Lymph Node Metastases Is an Independent Predictor of Survival for Sigmoid Colon and Rectal CancerJUNG WOOK HUH,MD,PHD,YOUNG JIN KIM,MD,PHD,AND HYEONG ROK KIM,MD,PHD ANN SURG 2012;255:7078DistributionofLymphNodeMetObjective:Thisstudyevaluatedtheprognosticsignificanceofthedistributionoflymphnodemetastases(LND)inpatientswithcolorectalcancer.Background:The impact of the LND on survival in colorectal cancer is unknown.Objective:Thisstudyevaluate日本淋巴结分组(1)LND0,没有淋巴结转移(2)LND1,直肠或结肠周围淋巴结转移(3)LND2,中间淋巴结转移(4)LND3,肠系膜下动脉根部淋巴结转移日本淋巴结分组(1)LND0,没有淋巴结转移临床资料Atotalof1205consecutivepatientsJanuary1997toFebruary2008wereassignedto4groupsbasedonLND:LND051.0%LND1,26.9%LND2,14.3%LND3,7.8%临床资料Atotalof1205consecutivResultsThe 5-year overall survival rates of patientsLND,83%LND1,63%LND2,52%LND328%ResultsThe5-yearoverallsurvConclusionLNDisanindependentpredictorofsurvivalforcolorectalcancerpatients,butitdoesnotpredictlocalrecurrence.淋巴结的分布与病人的生存相关，但是不能预测局部复发ConclusionLNDisanindependen概述淋巴结的分布淋巴结的数量侧方淋巴结的问题放疗后对淋巴结的影响概述淋巴结的分布“12个淋巴结”的误区一个高质量的直肠癌手术要获得多少个淋巴结？7,9,13,20,30?“12个淋巴结”的意义在于：如果要判断N0，至少要有12个淋巴结是阴性的方能说明是真正的N0.“12个淋巴结”的误区问题如果我们通过外科手术获得的淋巴结少于12枚怎么办？请病理科医生继续寻找淋巴结，如果没有找到要在病理报告中指出仔细寻找淋巴结如果我们在外科手术后病理报告为“淋巴结1/5”是否我们要再去找淋巴结来满足12个淋巴结呢？不用了。因为只要淋巴结阳性，就改变了治疗的策略问题如果我们通过外科手术获得的淋巴结少于12枚怎么办？当前关于结直肠癌的误区手术强调规范，解剖，和扩大切除手术的目的到底是什么？切掉尽可能多的组织？我手术做得够大？淋巴结数量获得的多？阳性淋巴结获得的多？当前关于结直肠癌的误区手术强调规范，解剖，和扩大切除概述淋巴结的分布淋巴结的数量侧方淋巴结的问题放疗后对淋巴结的影响直肠癌2012年会议进展概述淋巴结的分布侧方淋巴结的概念侧方淋巴结的6个区域侧方淋巴结的4个组髂内淋巴结是区域淋巴结侧方淋巴结的概念侧方淋巴结的6个区域Results of a Japanese Nationwide Multi-Institutional Study on Lateral Pelvic Lymph Node Metastasis in Low Rectal CancerIs It Regional or Distant Disease?TAKASHI AKIYOSHI,MD,TOSHIAKI WATANABE,MD,SATOSHI MIYATA,PHD,KENJIRO KOTAKE,MD,TETSUICHIRO MUTO,MD,AND KENICHI SUGIHARA,MD;ON BEHALF OF THE JAPANESE SOCIETY FOR CANCER OF THE COLONAND RECTUMAnn Surg 2012;255:11291134ResultsofaJapaneseNationwi6 6个侧方区域划分个侧方区域划分前内区(A),闭孔区(B),髂外区(C),髂总区(D),主动脉分叉区(E),骶中区(F).限于A区的是内侧方组-（LPLNgroup）B-F外侧方组external-LPLNgroup6个侧方区域划分前内区(A),直肠癌侧方淋巴结的概念1,mediancommoniliac;2,intermediatecommoniliac;3,lateralcommoniliac;4,subaorticcommoniliac;5,commoniliacnodesofpromontory;6,medialexternaliliac;7,intermediateexternaliliac;8,lateralexternaliliac;9,femoral(medial);10,femoral(intermediate);11,femoral(lateral);12,obturator.直肠癌侧方淋巴结的概念1,mediancommonil什么是侧方淋巴结？AJCC第七版髂内淋巴结是区域淋巴结髂外，闭孔，腹主动脉的分叉等区域是远处转移？什么是侧方淋巴结？侧方淋巴结的四个组无淋巴结转移组 （N0 group）系膜淋巴结转移组（mesorectal-LN group）有系膜或肠系膜下动脉根部淋巴结转移但没有侧方淋巴结转移者叫.内侧方淋巴结转移组(the internal-lateral pelvic lymph nodes(LPLN)group)只有髂内淋巴结转移而其他5个区域没有淋巴结转移时叫,外侧方淋巴结转移组（external-LPLN）伴有侧方5个区域淋巴结转移伴有或不伴有髂内淋巴结转移的称 Ann Surg 2012;255:11291134侧方淋巴结的四个组无淋巴结转移组（N0grouN0Mesorectal-LNInternal-LPLNExternal-LPLNN0临床资料DataofpatientswithstageItoIIIlowrectalcancerwhounderwentcurativeresectionfrom1978to1998wereextractedfromthemultiinstitutionalregistryoflargebowelcancerinJapan.5789个病人接受了侧方淋巴结清扫临床资料DataofpatientswithstagResultsLateralpelvicLNdissectionwasperformedin5789(50%)of11,567patients.mesorectal-LN3905(34%),internal-LPLN411(3.6%)external-LPLNgroups244(2.1%)Results结论LateralpelvicLNscanbeconsideredasregionalLNsinlowrectalcancer,althoughmetastasisextendingbeyondtheinternaliliacareaisassociatedwithpoorersurvival.侧方淋巴应该属区域淋巴结，尽管已经超出了髂内的区域结论LateralpelvicLNscanbeco直肠癌侧方淋巴结清扫必要吗？POSTOPERATIVE MORBIDITY AND MORTALITY AFTER MESORECTAL EXCISION WITH AND WITHOUT LATERAL LYMPH NODE DISSECTION FOR CLINICAL STAGE II OR STAGE III LOWER RECTAL CANCER(JCOG0212):RESULTS FROM A MULTICENTRE,RANDOMISED CONTROLLED,NON-INFERIORITY TRIAL.LANCET ONCOL.2012 JUN;13(6):616-621直肠癌侧方淋巴结清扫必要吗？Postoperativem研究目的TME是直肠癌标准的术式，国际公认侧方淋巴结清扫是日本的规范有日本专家组织的多中心，随机对照研究目的到底侧方淋巴结清扫是不是由于TME?研究目的TME是直肠癌标准的术式，国际公认研究方法日本顶级33家大型医院参与II和III期直肠癌入组随机分成TME和TME加侧方淋巴结组June11,2003,andAug6,2010351例TME350例TME+侧方淋巴结清扫研究方法日本顶级33家大型医院参与直肠癌侧方淋巴结的清扫日本学者实施手术中的侧方淋巴结清扫清扫裸化后的组织JCOG0212多中心前瞻随机对照多中心前瞻随机对照侧方淋巴结受累7%有待进一步的结果有待进一步的结果出出血量增加血量增加手术手术时间延长时间延长ShinFujita,TakayukiAkasu,JunkiMizusawa,NorioSaito,YusukeKinugasa,YukihideKanemitsu,MasayukiOhue,ShoichiFujii,ManabuShiozawa,TakashiYamaguchi,YoshihiroMoriya,onbehalfoftheColorectalCancerStudyGroupofJapanClinicalOncologyGroupLancetOncol2012;13:61621直肠癌侧方淋巴结的清扫ShinFujita,Takayu结果手术时间延长360minvs254min失血量多360mlvs250ml并发症的发生增高22%vs16%结果手术时间延长360minvs254min结论侧方淋巴结清扫加TME显著增加手术时间，和并发症的发生侧方淋巴结清扫加TME 不优于单纯的TME手术？等待结果2015结论侧方淋巴结清扫加TME显著增加手术时间，和并发症的发生结直肠癌的基本治疗流程术前评价临床决策手术治疗辅助治疗46结直肠癌的基本治疗流程术前评价临床决策手术治疗辅助治疗46一、结肠癌的外科治疗47一、结肠癌的外科治疗47（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT病理学评价肿瘤标志物其它检查48（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT48（二）临床决策无远处转移的结肠癌可切除，有梗阻一期切除+区域淋巴结清扫一期切除+改道+区域淋巴结清扫术后辅助治疗支架或改道二期切除+区域淋巴结清扫可切除，无梗阻根治性切除+区域淋巴结清扫局部不可切除或无法耐受手术多学科讨论转化治疗或综合治疗49（二）临床决策无远处转移的结肠癌可切除，有梗阻一期切除+区域早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查50早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除50局部进展期结肠癌的手术治疗相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除51局部进展期结肠癌的手术治疗51CME，D3，D2近年来新的结肠癌手术概念52CME，D3，D2近年来新的结肠癌手术概念52CME的解剖基础：神圣平面CME遵循的外科平面的形成始于胚胎发育中肠旋转形成小肠、右半结肠、横结肠右1/3以及右Toldt筋膜后肠旋转形成横结肠右2/3、左半结肠以及左Toldt筋膜结肠的血管、淋巴被结肠脏层筋膜像“信封”一样被包裹于系膜内，而开口于血管根部。53CME的解剖基础：神圣平面CME遵循的外科平面的形成始于胚中肠扭转54中肠扭转54中肠扭转55中肠扭转55CME原则直视下锐性分离保持结肠系膜的完整性于确切的根部高位结扎营养血管56CME原则56D3淋巴结清扫术的解剖基础57D3淋巴结清扫术的解剖基础57D3淋巴结清扫术的解剖基础58D3淋巴结清扫术的解剖基础58JSCCR右半结肠癌的淋巴结分布图59JSCCR右半结肠癌的淋巴结分布图59N分期AJCC分期vs日本结直肠协会分期60N分期AJCC分期vs日本结直肠协会分期60D3与D2清扫术的区别D2D361D3与D2清扫术的区别D2D361Whatisthedifference?SurgeryofcoloncancerCMED2D362Whatisthedifference?D3D2CMED3与 CME内容上的交叉中央入路高位结扎营养血管清扫D1-D3淋巴结结肠系膜完整切除日本D3强调中央组淋巴结清扫欧洲CME强调结肠系膜完整切除63D3与CME内容上的交叉日本D3欧洲CME63D3和CME的比较但是淋巴结总数增加了，阳性淋巴结数目却没有增加欧洲报道的CME手术的病死率达到了2.9%日本报道D3：中央组淋巴结转移率仅有3.0%(11/370)West,N.P.,etal.JournalofClinicalOncology,2012.30(15):p.1763-1769.Kanemitsu,Y.,etalDiseasesoftheColon&Rectum,2013.56(7):p.815-824.HohenbergerW,etal.ColorectalDis.2009;11:35464364.D3CME结扎血管距离肠壁的距离100mm99mm日本D3根治术的标本长度162mm324mm切下的肠系膜面积8309mm217957mm2淋巴中位数18枚32枚64D3和CME的比较但是West,N.P.,etal.（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻术后恢复快，平均住院日缩短伤口并发症减少切口更美观腹腔镜手术的优势65（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻腹腔镜腹腔镜手术的不足手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1%Trochar转移66腹腔镜手术的不足手术时间延长66结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：手术医师对腹腔镜辅助下的结肠切除术有经验。肿瘤不位于直肠，且无严重影响手术的腹腔粘连。非局部晚期肿瘤。不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。需要进行全腹部探查。考虑术前标记小病灶。67结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS68腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：68二、直肠癌的外科治疗百家争鸣69二、直肠癌的外科治疗百家争鸣69（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应70（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声70（二）早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：1.侵犯肠周径302.肿瘤大小3cm3.切缘阴性（距离肿瘤3mm）4.活动，不固定5.距肛缘 8cm以内6.仅适用于 T1肿瘤7.内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定8.无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润9.高中分化10.治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据71（二）早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满经肛门内镜显微手术（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗72经肛门内镜显微手术（TransanalEndoscopic经肛门内镜微创手术（TEM）（Transanal Endoscopic Microsurgery）73经肛门内镜微创手术（TEM）（TransanalEndo经肛门内镜微创手术（TEM）（Transanal Endoscopic Microsurgery）74经肛门内镜微创手术（TEM）（TransanalEndo局部切除后标本的固定与切缘标示75局部切除后标本的固定与切缘标示75（三）局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗必须争取根治性手术切除在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能76（三）局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗76治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙直视下锐性分离骶前间隙远远切缘至少距肿瘤远端切缘至少距肿瘤远端2cm2cm直肠系膜切缘直肠系膜切缘至少距肿瘤远至少距肿瘤远端端5cm5cm中中下段直肠癌行全系膜切除下段直肠癌行全系膜切除TME77治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：TME77AB78AB78（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论79GundersonLL,etal.JClinOncol2004;22(10):1785-1796.GreeneFL,JClinOncol2004;22(10):1778-1784.（2）切除引流区域淋巴脂肪组织79GundersonLL,（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经80（3）尽可能保留盆腔自主神经80（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔510周进行手术短程放疗后1-2周手术（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查8181（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：期切除吻合Hartmann手术造瘘术后期切除支架植入解除梗阻后II期切除（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗82（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如经肛门直视下切除经肛门内镜切除（TEM），19831944，Dixon术1945，Bacon术1969，ASR1970，Mason术1972，Parks术1987，ISR2013，T-TME1921，Hartmann2007，柱状APR2009，ASAR2009，ELAPE83双击添加标题文字1944，Dixon术1921，HartmaTME&PANPOperating Operating SurgeonSurgeon:Professor Gu JProfessor Gu JPeking University Peking University Cancer Hospital Cancer Hospital 84TME&PANPOperatingSurgeon:经腹会阴切除术85经腹会阴切除术85前切除术（AR）低位前切除术（LAR）超低位前切除术（ULAR）经腹直肠癌前切除(Dixon术，1944)86前切除术（AR）经腹直肠癌前切除(Dixon术，1944)与Dixon术相似，于齿线上23 cm切断直肠，移除标本后将近段结肠自肛管拉出，待其自然愈合。拉出式直肠切除术(Bacon术，1945)87与Dixon术相似，于齿线上23cm切断直肠，移除标本后 改良Bacon术ABC一期手术88改良Bacon术ABC一期手术88DE二期手术（7-10天后）改良Bacon术89DE二期手术（7-10天后）改良Bacon术89肛管内结肠肛管吻合术（Parks，1972）90肛管内结肠肛管吻合术（Parks，1972）90 Parks术 VS Bacon术91Parks术VSBacon病人右侧卧位，腹部和骶部同时操作病人右侧卧位，腹部和骶部同时操作切除尾骨，通过切除尾骨，通过WaldeyerWaldeyer筋膜进入骶前间筋膜进入骶前间隙，隙，将乙状结肠、直肠连同肿瘤拖出，切除肿将乙状结肠、直肠连同肿瘤拖出，切除肿瘤肠段，在骶部行端端吻合，然后送入腹瘤肠段，在骶部行端端吻合，然后送入腹腔腔经腹骶联合切除术(ASR，1969)92病人右侧卧位，腹部和骶部同时操作经腹骶联合切除术(ASR，1经括约肌切除术(Mason术,1970)93经括约肌切除术(Mason术,1970)93经括约肌切除术(Mason术)94经括约肌切除术(Mason术)94内括约肌切除术(ISR)，198795内括约肌切除术(ISR)，198795内括约肌切除术(ISR)96内括约肌切除术(ISR)96内括约肌切除术(ISR)97内括约肌切除术(ISR)97经前会阴超低位直肠前切除术(APPEAR)Williams，200898经前会阴超低位直肠前切除术(APPEAR)William麻省总医院，2013经肛全直肠系膜切除术（T-TME）SyllaP,BordeianouLG,BergerD,etal.ApilotstudyofnaturalorificetransanalendoscopictotalmesorectalexcisionwithlaparoscopicassistanceforrectalcancerJ.Surgicalendoscopy,2013:1-10.99麻省总医院，2013经肛全直肠系膜切除术（T-TME）Sy Transanal total mesorectal excision 经肛全直肠系膜切除术（T-TME）100Transanaltotalmesorectalex Transanal total mesorectal excision 经肛全直肠系膜切除术（T-TME）101Transanaltotalmesorectalex Transanal total mesorectal excision 经肛全直肠系膜切除术（T-TME）102Transanaltotalmesorectalex Transanal total mesorectal excision 经肛全直肠系膜切除术（T-TME）VelthuisS,vandenBoezemPB,vanderPeetDL,etal.FeasibilitystudyoftransanaltotalmesorectalexcisionJ.BritishJournalofSurgery,2013;100:828831103Transanaltotalmesorectalex Hartmann，1921 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术104Hartmann，1921经腹骶直肠“截肢”术(ASAR）,2009Wehaverecentlyproposedaprimarysurgicaltreatmentoflow-rectalcancerbymeansofabdominosacralamputationoftherectum(ASAR,initiallydescribedbythemisnomerabdominosacralresection,orASR)asanalternativetoAPR.105经腹骶直肠“截肢”术(ASAR）,2009WehaveASAR106ASAR106ASARSurgicalspecimenoftherectum:1,会阴部皮肤;2,尾骨;3,坐骨直肠脂肪;4,肛提肌;5,部分前列腺107ASARSurgicalspecimenoftherASAR108ASAR108柱状切除：TME概念的延伸“TME”操作到达 肛提肌起始部 即可会阴操作：于盆壁边缘离断肛提肌腹部-会阴操作的汇合点：高于传统APR术109柱状切除：TME概念的延伸“TME”操作到达肛提肌起始部Holm，2007年柱状APR(cylindrical APR)暨 或称为扩大APR(extended APR)110Holm，2007年柱状APR(cylindricalA传统APR切除范切除范围靠近靠近肠壁切断括壁切断括约肌肌较少切除肛提肌少切除肛提肌ISR柱柱状状APR切除范切除范围尽可能靠近肛提肌止点尽可能靠近肛提肌止点切断肌束切断肌束111传统APR切除范围ISR柱状APR切除范围111112112柱状APR(cylindrical APR)113柱状APR(cylindricalAPR)柱状APR的盆底重建 114柱状APR的盆底重建114ASAR VS 柱状APR VS APR115ASARVS柱状APRVSAPR115Shihab，2009肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）116Shihab，2009肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）117肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）117（四）直肠癌的新辅助治疗l新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率延长患者无病生存期l推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌l除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗118（四）直肠癌的新辅助治疗118新辅助治疗原则（1）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗（2）T T3 3和和/或或N+N+的可切除直肠癌患者的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗（3）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术119新辅助治疗原则（1）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗方案放疗方案推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次（长程放疗）如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须30 Gy（短程放疗）新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月120新辅助治疗方案放疗方案推荐DT45-50.4Gy，每次1.8长程方案45-50.4Gy:降期率高病理完全缓解保肛率增加急性毒性反应少可同步化疗，增敏III&IV毒性反应治疗周期长，手术时间滞后患者依从性差费用高同步化疗增加毒性反应BujkoK.CancerTreatRev.2002Apr;28(2):101-13.当前各种放疗方案的优缺点121长程方案45-50.4Gy:III&IV毒性反应Buj当前各种放疗方案的优缺点短程放疗方案25Gy/5f/1w:急性腰骶神经丛损伤会阴部伤口感染、裂开肿瘤降期率低（1%）对保留肛门作用较小术中失血较多迟发型肠梗阻FrykholmGJ,etal.RadiotherOncol.1996Feb;38(2):121-30.RSauer,etal.PatholOncolRes.2002;8(1):7-17.耐受性好依从性好费用低显著降低局部复发延迟手术时间短某些文献报道可提高生存率122当前各种放疗方案的优缺点短程放疗方案25Gy/5f/1w:2015v1NCCN结直肠癌更新mCRC使用抗EGFR治疗前推荐全RAS基因检测FOLFOX+西妥昔单抗作为KRAS野生型mCRC患者一线治疗的选择被重新写入指南当中T3,N0或Tany,N1-2”和“T4或局部不可切除的”直肠癌新辅助放疗之前可先行诱导化疗(推荐FOLFOX或CapeOx)1232015v1NCCN结直肠癌更新mCRC使用抗EGFR治疗推荐应用EGFR抑制剂前应进行全RAS检测124最新NCCN指南：推荐应用EGFR抑制剂前应进行全RAS对于对于mCRCmCRC的治疗推荐增加了西妥昔单抗联合的治疗推荐增加了西妥昔单抗联合FOLFOXFOLFOX125对于mCRC的治疗推荐增加了西妥昔单抗联合FOLFOX125直肠癌新辅助放化疗前先行诱导化疗直肠癌新辅助放化疗前先行诱导化疗谢谢！127谢谢！127
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