吸入麻醉临床操作规范专家共识解读--SSS课件

吸入麻醉临床操作规范专家共识解读吸入麻醉临床操作规范专家共识解读 pptppt课件课件吸入麻醉临床操作规范专家共识解读 ppt课件12024/8/3p吸入麻醉吸入麻醉药物和技物和技术开启了开启了现代麻醉学代麻醉学1846年,WilliamT.G.Morton美国1847年，PeterParker中国p新型吸入麻醉新型吸入麻醉药在中国使用相在中国使用相对滞后滞后背景背景2023/7/26吸入麻醉药物和技术开启了现代麻醉学背景22024/8/31972-1980年年1956年年1990年年2023/7/261972-1980年1956年1990年32024/8/3p吸入麻醉的吸入麻醉的优势安全性高病人舒适诱导平稳迅速麻醉深度易于调控苏醒迅速平稳苏醒时间可预测麻醉作用全面无需高档麻醉机的高额投资易于成为自动麻醉的主流技术刘进，叶铁虎等.静脉麻醉与吸入麻醉谁代表未来？2008年全国麻醉学学术年会背景背景2023/7/26吸入麻醉的优势背景42024/8/3p吸入麻醉与当代麻醉学吸入麻醉与当代麻醉学发展密切相关展密切相关老年麻醉和小儿麻醉管理肥胖病人的麻醉管理术中知晓和术后认知功能障碍麻醉药对神经发育功能的影响麻醉药对重要脏器功能的保护作用通气困难术后舒适化转归（恶心呕吐、躁动）规范吸入麻醉技范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能，掌握吸入麻醉技能背景背景重点领域重点领域关键课题关键课题现实挑战现实挑战2023/7/26吸入麻醉与当代麻醉学发展密切相关规范吸入麻52024/8/3一一.吸入麻醉的吸入麻醉的准准备药物：氧气、N2O，挥发性吸入麻醉药仪器：麻醉机、监护仪二二.吸入麻醉吸入麻醉临床床操作操作诱导维持苏醒三三.吸入麻醉吸入麻醉监测四四.吸入麻醉吸入麻醉相关不良反相关不良反应目目录2023/7/26一.吸入麻醉的准备目录62024/8/3 一一.吸入麻醉的准吸入麻醉的准备药物物气体：氧化亚氮挥发性吸入麻醉药：氟烷安氟醚（恩氟烷）异氟醚（异氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）烷仅含有碳、氢两种原子 醚一个氧原子一个氧原子连接两个接两个烷基或芳基基或芳基2023/7/26 一.吸入麻醉的准备药物 72024/8/32023/7/2682024/8/3p氧化亚氮瓶装气体：45psi（3kg/cm2）管道气体：50psi（3.5kg/cm2）p氧气瓶装气体：45psi管道气体：50-55psip挥发性吸入麻醉药蒸发罐液面的最低和最高限度(精确度)蒸发罐专灌专用优先使用优先使用管道气体！管道气体！2023/7/26氧化亚氮优先使用92024/8/3COCO2 2吸收吸收剂p定期更换，更换后使用麻醉机要再次检查气密性复合物A：干燥钡（钠）石灰、高浓度七氟醚CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟地氟醚 安氟安氟醚 异氟异氟醚 氟氟烷七氟七氟醚钙石灰钙石灰4.6%2.6%最常使用最常使用无无CO和复合物和复合物A升温迅速，升温迅速，CO钡石灰石灰 钠石灰石灰 钙石灰石灰2023/7/26CO2吸收剂钙石灰4.6%2.6%最常使用102024/8/3p避免产生更多复合物A和CO的措施：使用钙石灰或钠石灰手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥（“星期一麻醉机”）更换CO2吸收剂后可加入少量清水避免CO2吸收剂温度过高建议七氟醚麻醉期间新鲜气体流量2L/minBarbara L.et al.Acute Respiratory Distress Syndrome after an Exothermic Baralyme-Sevoflurane Reaction.Anesthesiology,2004,101:5302023/7/26避免产生更多复合物A和CO的措施：Barb112024/8/3废气清除系气清除系统时间加加权平均平均浓度度麻醉气体麻醉气体氟氟类吸入麻醉吸入麻醉药氧化氧化亚氮氮氟氟类吸入麻醉吸入麻醉药氧化氧化亚氮氮氟氟类吸入麻醉吸入麻醉药和氧化和氧化亚氮的氮的联合使用合使用牙科牙科诊所所（单独使用氧化独使用氧化亚氮）氮）引自美国劳动部职业安全与健康委员会（引自美国劳动部职业安全与健康委员会（Occupational Safety and Healthy Administration,United States Department of Labor,1977）2023/7/26废气清除系统时间加权平均浓度麻醉气体氟类吸122024/8/3一一.浓度度递增法增法麻醉机为手动模式，APL阀于开放位调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min给患者面罩给吸氧,嘱其平静呼吸打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等二二.吸入麻醉操作（吸入麻醉操作（诱导）2023/7/26一.浓度递增法二.吸入麻醉操作（诱导）132024/8/3二二.潮潮气气量量法法（tidalbreathinginduction）七氟醚蒸发器起始刻度为8%患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法二二.吸入麻醉操作（吸入麻醉操作（诱导）2023/7/26二.潮气量法（tidal breath142024/8/3三三.肺肺 活活 量量 法法（高 浓 度 快 诱 导 法 vital capacityinduction）预先作呼吸回路的填充患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作二二.吸入麻醉操作（吸入麻醉操作（诱导）2023/7/26三.肺活量法（高浓度快诱导法 vital152024/8/3小儿吸入小儿吸入诱导方法方法小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉七氟醚很适合用于小儿吸入诱导预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症2023/7/26小儿吸入诱导方法162024/8/3p吸入麻醉诱导安全（患者可以快速恢复）p吸入麻醉诱导可能遇到的困难面罩不合适，有漏气者肺泡通气量降低者（阻塞、喘鸣、屏气）心排量增加者（情绪激动）麻醉深度的判断需要临床经验（静脉穿刺、提下颌）可能出现兴奋期，甚至导致不良反应MAC数值意义降低吸入麻醉吸入麻醉诱导注意事注意事项2023/7/26吸入麻醉诱导安全（患者可以快速恢复）吸入麻172024/8/3缩短诱导时间的因素使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物提高吸入浓度提高新鲜气体流量增加分钟通气量复合使用氧化亚氮（30-50%）联合使用静脉麻醉药、阿片类药或麻醉辅助药心输出量降低延长诱导时间的因素使用血气分配系数高，组织溶解度大的药物心输出量增加每分通气量降低降低新鲜气体流量2023/7/26 182024/8/3吸入诱导期间可能诱发循环虚脱甚至心跳骤停心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制右向左分流、心输出量固定的患者禁用吸入诱导技术：颅内高压“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者肌病，恶性高热或恶性高热高危患者。小儿七氟醚诱导期间可能会出现脑电癫痫样棘波2023/7/26吸入诱导期间可能诱发循环虚脱甚至心跳骤停192024/8/3p吸入麻醉吸入麻醉药选择：手术类型患者实际情况p维持麻醉深度：持麻醉深度：BIS：40-60之间Narcotrend指数：D1-E2单纯吸入维持1.3MAC以上吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC（相当于七氟烷浓度2.5%-3%）联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度0.6MAC二二.吸入麻醉操作（吸入麻醉操作（维持）持）2023/7/26吸入麻醉药选择：二.吸入麻醉操作（维持）202024/8/3p吸入麻醉到手吸入麻醉到手术开始开始时间：15min。脑内麻醉药分压=肺泡麻醉药分压（正常患者，中等以上的新鲜气体流量）5L/min高流量麻醉3-5L/min中流量麻醉1-3L/min低流量麻醉2MAC,增加气道阻力）。p颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。p氧化亚氮禁用于：气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。维生素B12缺陷患儿和胎儿等。Nitrous oxide inhalation anaesthesia in the presence of intraocular gas can cause irreversible blindness.British Dental Journal 204,247-248(2008)2023/7/26吸入麻醉维持注意事项老年患者、肥胖病员和282024/8/3p吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力p高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），因此临床上需要保留HPV的患者应避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉药的浓度超过1MACp新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低p吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期（40，每15min上升1度），碱石灰迅速变热，呼气末CO2显著升高。晚期可出现角弓反张，持续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等患者的肌肉活检可以确诊2023/7/26三.恶性高热（MH）362024/8/3处理方法：立即停用吸入麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲林（硝苯呋海因）。剂量为2-2.5mg/kg，每5-10分钟重复一次，总剂量可以达到10mg/kg。积极降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。对症治疗2023/7/26处理方法：372024/8/3三.七氟烷麻醉维持时需要注意的问题七氟烷与CO2吸收剂接触可以生成化合物A五氟甲基乙烯醚（PIFE），其浓度和新鲜气流速度成反比；如何避免化合物A浓度升高：（1）提高新鲜气体流速；（2）避免CO2吸收剂过于干燥；（3）避免CO2吸收器温度升高；（4）避免患者体温升高；由于新鲜气体流速降低可以导致化合物A浓度升高，因此美国FDA推荐回路的新鲜气流量不低于2L/min；在七氟烷挥发罐的标签上都建议麻醉科医师：新鲜气流量不应低于2L/min；建议CO2吸收剂首选钙石灰，其次选钠石灰，不用钡石灰。2023/7/26三.七氟烷麻醉维持时需要注意的问题382024/8/3中中华医学会麻醉学分会及各位医学会麻醉学分会及各位审稿稿专家：家：于布为，吴新民、刘进，熊利泽，薛张纲，田玉科、黄宇光，岳云、俞卫锋、黄文起，王国林，郭曲练，郭向阳，连庆泉，郑宏，田鸣，苏帆2023/7/26中华医学会麻醉学分会及各位审稿专家：392024/8/3推荐用量用法推荐用量用法 诱导：呼吸回路预充七氟烷2.5MAC，FGF6L/min，经由面罩给予8七氟烷23分钟，待呼出末浓度达2.0MAC时进行插管。维持：七氟烷减少至1.0-1.3MAC，FGF为2L/min，外科切皮时调整至1.3-1.5MAC,术中以1.0-1.3MAC维持（根据手术刺激的强度调整七氟烷浓度2.5%-3%）。苏醒：当手术结束前810分钟，先调整挥发罐浓度从1.3MAC下降至1MAC，再将挥发罐浓度调至0.4MAC。缝合结束后关闭挥发罐，加大氧流量(5L/min),以达到七氟烷高质量的苏醒。注：消耗的凯特力（mL）=七氟烷浓度/刻度*氧流量*3.6（系数）*时间（h）2023/7/26 推荐用量用法 注：消耗的凯特力402024/8/3图：年龄、总MAC数值、呼气末吸入麻醉药物浓度、联合使用氧化亚氮的相关性计算图例。如：假设测定的呼气末七氟醚浓度是如：假设测定的呼气末七氟醚浓度是1.8%，合并使用，合并使用67%的氧化亚氮（的氧化亚氮（1个大气压条件下），该吸入麻醉药物个大气压条件下），该吸入麻醉药物相对于三岁小儿而言，其年龄相关的总相对于三岁小儿而言，其年龄相关的总MAC数值是数值是1.3。相反，如果三岁小儿需要总。相反，如果三岁小儿需要总MAC为为1.3时，则氧气中包时，则氧气中包括括67%的氧化亚氮以及呼气末浓度为的氧化亚氮以及呼气末浓度为1.8%的七氟醚气体；氧气中包括的七氟醚气体；氧气中包括0%的氧化亚氮（纯氧）时呼气末浓度为的氧化亚氮（纯氧）时呼气末浓度为3%的七氟醚气体；其他年龄相关的的七氟醚气体；其他年龄相关的MAC数值也可以通过作图类似获得。数值也可以通过作图类似获得。2023/7/26图：年龄、总MAC数值、呼气末吸入麻醉药物411 1 molemole七七氟氟烷烷液液态态转转换换为为气气态态可可产产生生22.4 22.4 L L七氟烷气体七氟烷气体 1ml1ml七氟烷可转换七氟烷可转换molemole七氟烷？七氟烷？七七氟氟烷烷分分子子量量：200.06(1mole200.06(1mole七七氟氟烷烷质质量为量为200.06g),200.06g),七氟烷比重七氟烷比重1.5g/ml1.5g/ml *在在标标准准状状态态下下（2020、1 1个个大大气气压压力力）等等容容积积的的气气体体含含有有相相等等的的分分子子数数，1 1 molemole容容积都是积都是22.4 L22.4 L 1ml1ml七七氟氟烷烷=11比比重重/分分子子量量 x x 22.4 22.4 molemole七氟烷七氟烷（273273 20 20）/273/273 1ml1ml七七氟氟烷烷=1 1 x x 1.5/200.06 1.5/200.06 x x 22.4L 22.4L x x（273+273+0 0）/273/273=168ml=168ml 氧氧流流量量 x x 吸吸入入浓浓度度 x x 吸吸入入时时间间/液液态态七七氟氟醚醚1ml1ml变成气态时的毫升数变成气态时的毫升数 1L/min1L/min氧氧流流量量,1%,1%吸吸入入浓浓度度,1,1小小时时手手术术消消耗耗的的气态气态七氟烷为七氟烷为:(1000ml/min)x 1%x 60min=600ml(1000ml/min)x 1%x 60min=600ml1L/min1L/min氧氧流流量量,1%,1%吸吸入入浓浓度度,1,1小小时时手手术术消消耗耗的的液态液态七氟烷为七氟烷为:600/168600/1683.6ml3.6ml所以：所以：系数K=3.63%浓度x2L/min氧流量x1h手术所消耗的凯特力=3x2x3.6=21.6ml1ml1ml液态七氟烷变为气体的体积液态七氟烷变为气体的体积1h1h手术消耗气态七氟烷数量手术消耗气态七氟烷数量七氟烷消耗量计算方法1 mole七氟烷液态转换为气态可产生22.4 L七氟烷气体422024/8/3Marketing DepartmentGao Song感感谢斧正斧正2023/7/26Marketing Department感43