手术后恶心呕吐的机制与防治课件

手术后恶心呕吐的机制与防治手术后恶心呕吐的机制与防治上海第二医科大学上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科附属第九人民医院麻醉科朱也森朱也森手术后恶心呕吐的机制与防治上海第二医科大学nauseanausea胃部的一种不舒适感胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望伴有呕吐的强烈欲望vomitingvomiting胃内容物从口腔内强力排出的过程胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心常伴有恶心手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐postoperative nausea and vomitingpostoperative nausea and vomiting，PONVPONVnausea胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望vomPONVPONV是最为常见的麻醉并发症是最为常见的麻醉并发症 Cohen Cohen等人的等人的320733320733病例报告病例报告 PONVPONV发生率处于发生率处于20%20%80%80%之间之间 过去过去6060年里，因实验设计和病人选择不同年里，因实验设计和病人选择不同手术后手术后2424h h内内PONVPONV发生率为发生率为36%36%20 20世纪世纪9090年代中期年代中期,161,161个英语国家医院调查个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有按此估计，英国每年有100100万人发生万人发生PONVPONV发生率发生率PONV是最为常见的麻醉并发症发生率约约3/43/4病人最不希望病人最不希望PONVPONV所有原因排名中所有原因排名中,第第1 1为手术后不能清醒为手术后不能清醒,第第2 2为恶心呕吐为恶心呕吐害怕全身麻醉的原因分析害怕全身麻醉的原因分析Orkin调查发现调查发现 约3/4病人最不希望PONV所有原因排名中,第1为手术PONVPONV防御性反射强烈不适感严重并发症增加医疗支出PONV严重并发症严重并发症脱水、电解质紊乱脱水、电解质紊乱吸入性肺炎吸入性肺炎循环功能紊乱循环功能紊乱外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出 血、眼球玻璃体脱落等血、眼球玻璃体脱落等 导致一定死亡率导致一定死亡率严重并发症脱水、电解质紊乱 导致一定死亡率美国约占美国约占60%60%，欧洲约占，欧洲约占30%30%最大的好处是手术周转快、医疗费用低最大的好处是手术周转快、医疗费用低日间手术日间手术PONVPONV决定术后决定术后留观时间留观时间美国约占60%，欧洲约占30%日间手术PONV决定术后降低手术周转率降低手术周转率 苏醒时间延长苏醒时间延长(18(186161min)min)增加日间手术费用增加日间手术费用 造成护理费用增加造成护理费用增加 US day care centre,annual cost US day care centre,annual cost 2525151151万万$增加病人误工费用增加病人误工费用 术后第术后第2 2天不能工作天不能工作(16%)(16%)Morris 发现发现PONVPONV对日间手术的影响对日间手术的影响降低手术周转率 苏醒时间延长(1861min)目前制药工业目前制药工业 是促进是促进PONVPONV研究进展的最主要原因研究进展的最主要原因新型止吐药研发新型止吐药研发 使得分析引起使得分析引起PONVPONV的各种因素更困难的各种因素更困难目前制药工业新型药物新型药物新型药物新型药物发生率下降发生率下降努力目标努力目标努力目标努力目标临床意义显著临床意义显著发生率为发生率为0 015%-20%15%-20%15%-20%15%-20%发生率发生率发生率发生率很难突破很难突破新型药物发生率下降努力目标临床意义显著15%-20%发生率很 有助于实现目标有助于实现目标大样本设计大样本设计定义各种相关因素定义各种相关因素危险因素量化分析危险因素量化分析多种止吐药治疗多种止吐药治疗 有助于实现目标固定病人因素固定病人因素 发生发生PONVPONV的可能性（的可能性（%）男性男性 1 1男性，术后使用阿片药物男性，术后使用阿片药物 5.6 5.6女性女性 6.7 6.7男性，曾有男性，曾有PONVPONV史史 25.7 25.7女性，术后使用阿片药物女性，术后使用阿片药物 40.3 40.3女性，曾有女性，曾有PONVPONV史和术后使用阿片药物史和术后使用阿片药物 59.359.3男性，曾有男性，曾有PONVPONV史和术后使用阿片药物史和术后使用阿片药物 76.4 76.4Palazzo and EvansPalazzo and Evans，整形手术后整形手术后2424hPONVhPONV危险因素的前瞻性调查危险因素的前瞻性调查固定病人因素 发生肠内环境变化肠内环境变化抗菌素抗菌素,内毒素内毒素机械感受器机械感受器化学感受器化学感受器内脏感受器内脏感受器迷走神经迷走神经传入纤维传入纤维胃肠扩张胃肠扩张炎症损伤炎症损伤脑干内脑干内CRTZCRTZ化学感受器催吐区化学感受器催吐区血液或脑脊液内的毒素变化血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药,强心甙强心甙,麦角制剂麦角制剂,电解质紊乱电解质紊乱,酸中毒酸中毒,尿毒症尿毒症运动性恶心运动性恶心前庭迷路系统前庭迷路系统小脑小脑高级中枢如边缘系高级中枢如边缘系统和视觉皮层等统和视觉皮层等视觉视觉,味觉味觉,嗅觉嗅觉,疼痛疼痛,低低血压血压,缺氧缺氧,颅内压增高颅内压增高呕吐中枢呕吐中枢位于延髓位于延髓发生机制发生机制肠内环境变化机械感受器化学感受器内脏感受器迷走神经胃肠扩张脑有关神经递质有关神经递质乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素5-5-羟色胺羟色胺有关神经递质乙酰胆碱相关因素预测相关因素预测PONVPONV固定因素固定因素可变因素可变因素准确率准确率超过超过70%70%取决于是否与取决于是否与固定因素关联固定因素关联相关因素预测PONV固定因素可变因素准确率取决于是否与弱相关因素弱相关因素年龄年龄体重体重焦虑程度焦虑程度强相关因素强相关因素性别性别用药和过去史用药和过去史固定因素固定因素 病人因素病人因素弱相关因素固定因素 病人因素成人成人PONVPONV发生率随年龄增加而降低发生率随年龄增加而降低 Cohen:Cohen:小于小于5050岁岁:大于大于7070岁的相对危险度为岁的相对危险度为1.361.36儿童儿童PONVPONV发生率还不清楚发生率还不清楚 Vance:Vance:1212岁以下发生率是成人的岁以下发生率是成人的2 2倍（倍（39%:18%39%:18%）Rowley,Brown:Rowley,Brown:3 3岁以下为岁以下为20%20%30%30%，3 3岁岁-12-12岁为岁为42%42%51%51%年龄年龄弱相关因素弱相关因素成人PONV发生率随年龄增加而降低 Cohen:小于50岁观点一观点一:PONVPONV和肥胖有相关性和肥胖有相关性 肥胖可能改变麻醉管理方案肥胖可能改变麻醉管理方案 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄 观点二观点二:PONVPONV和体重指数没有相关性和体重指数没有相关性 CohenCohen的大样本研究、的大样本研究、PalazzoPalazzo和和EvansEvans的固定危险因素分析的固定危险因素分析 研究均支持该观点研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素研究中去除面罩通气造成腹压增高因素体重体重弱相关因素弱相关因素观点一:PONV和肥胖有相关性体重弱相关因素观点一观点一PalazzoPalazzo和和EvansEvans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与恶心呕吐有显著性关系恶心呕吐有显著性关系观点二观点二QuinnQuinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等焦虑程度焦虑程度弱相关因素弱相关因素观点一焦虑程度弱相关因素强相关因素强相关因素性别性别成年女性比男性更容易发生成年女性比男性更容易发生PONVPONV（2 24 4倍）倍）青春期前或者老年人中并没有性别差异青春期前或者老年人中并没有性别差异强相关因素性别成年女性比男性更容易发生PONV（24倍）HonkavaaraHonkavaara 表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物BeattieBeattie 认为月经期认为月经期PONVPONV的发生率是其它时间的的发生率是其它时间的4 4倍，而以月经倍，而以月经 周期的第周期的第25254 4天，天，PONVPONV发生率最高发生率最高CoburnCoburn 发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性月经周期与月经周期与PONVPONV关系关系Honkavaara 月经周期与PONV关系使用阿片类药物或者有使用阿片类药物或者有PONVPONV病史可能比性别更为重要病史可能比性别更为重要强相关因素强相关因素用药和过去史用药和过去史有有PONVPONV病史病史(13.5%)(13.5%)没有没有PONVPONV病史病史(6.7%)(6.7%)2 2倍倍女性女性PONVPONV术后用阿片类药术后用阿片类药(59.3%)(59.3%)8 8倍倍+使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要强相关因素强相关因素强相关因素用药和过去史用药和过去史有有PONVPONV病史病史(25.0%)(25.0%)没有没有PONVPONV病史病史(1.0%)(1.0%)2525倍倍男性男性PONVPONV术后用阿片类药术后用阿片类药(76.0%)(76.0%)7676倍倍+强相关因素用药和过去史有PONV病史没有PONV病史(1.0容易导致容易导致PONVPONV 腹腔病理性因素腹腔病理性因素颅内压增高颅内压增高咽下血液咽下血液饱胃饱胃吸烟吸烟内环境紊乱内环境紊乱其他因素其他因素容易导致PONV 腹腔病理性因素其他因素麻醉因素麻醉因素 手术因素手术因素麻醉医师麻醉医师 手术部位手术部位麻醉方法麻醉方法 手术方式手术方式麻醉药物麻醉药物可变因素可变因素麻醉因素 手术因素麻醉医师 手术部位 PONV PONV的发生率与麻醉医师的经验有关的发生率与麻醉医师的经验有关 缺乏经验缺乏经验 维持较深麻醉维持较深麻醉 胃内充气胃内充气 没有进行胃内吸引没有进行胃内吸引麻醉医师麻醉医师 PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 缺乏经验麻醉医师100%100%氧气氧气,阿托品阿托品减轻减轻局部麻醉或神经阻滞局部麻醉或神经阻滞 4.3%4.3%脊麻脊麻 低血压和高平面阻滞低血压和高平面阻滞13%13%42%42%收缩压低于收缩压低于8080mmHg mmHg 易致易致PONVPONV 全身麻醉全身麻醉 取决于药物取决于药物变动范围大变动范围大麻醉方法麻醉方法100%100%氧气氧气,阿托品阿托品减轻减轻局部麻醉或神经阻滞局部麻醉或神经阻滞 4.3%4.3%脊麻脊麻 低血压和高平面阻滞低血压和高平面阻滞13%13%42%42%收缩压低于收缩压低于8080mmHg mmHg 易致易致PONVPONV 全身麻醉全身麻醉 取决于药物取决于药物变动范围大变动范围大100%氧气,阿托品减轻局部麻醉或神经阻滞 4引起引起PONVPONV最主要药物是阿片类药物最主要药物是阿片类药物全麻药物全麻药物不用吗啡作术前用药不用吗啡作术前用药PONVPONV发生率增加到发生率增加到3 3倍倍阿托品阿托品发生率下降近一半发生率下降近一半1010mgmg吗啡作术前用药吗啡作术前用药+引起PONV最主要药物是阿片类药物全麻药物不用吗啡作术前用药依托咪酯依托咪酯硫喷妥钠硫喷妥钠 容易引起容易引起PONVPONV氯胺酮氯胺酮异丙酚异丙酚 降低降低PONVPONV发生率发生率MartinMartin 异丙酚诱导异丙酚诱导+维持维持(18%)(18%)发生率明显低于氟烷诱导发生率明显低于氟烷诱导+维持维持(34%(34%）BorgeatBorgeat 异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONVPONV（与对照组与对照组 相比为相比为81%:35%81%:35%）,治疗后治疗后3030分钟内有较高的复发率（分钟内有较高的复发率（28%28%）静脉诱导药物静脉诱导药物依托咪酯静脉诱导药物乙醚乙醚,环丙烷环丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致可能因血中儿茶酚胺高而易致PONVPONV异氟烷异氟烷,安氟烷安氟烷,氟烷氟烷,地氟烷地氟烷,七氟烷七氟烷 PONV PONV的发生率相似，都较低的发生率相似，都较低氧化亚氮氧化亚氮 可能引起可能引起PONV,PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点但几乎没有前瞻性研究支持这个观点 在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONVPONV发生没有关系发生没有关系 作用于中枢性阿片受体作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力改变中耳的压力,兴奋兴奋 交感神经交感神经,扩张胃肠道扩张胃肠道吸入麻醉药吸入麻醉药呕吐机制呕吐机制:乙醚,环丙烷吸入麻醉药呕吐机制:本身不会造成本身不会造成PONVPONV的发生的发生用新斯的明逆转后可能会导致用新斯的明逆转后可能会导致PONVPONV非去极化肌松药非去极化肌松药本身不会造成PONV的发生非去极化肌松药手术因素手术因素不同手术部位，不同手术部位，PONVPONV的发生率有很大不同的发生率有很大不同手术类型手术类型麻醉方法麻醉方法影响到影响到PONVPONV手术因素不同手术部位，PONV的发生率有很大不同手术类型麻醉腹部手术为腹部手术为50%50%60%60%耳部手术为耳部手术为40%40%50%50%椎板切除术为椎板切除术为67%67%二尖瓣置换术为二尖瓣置换术为67%67%肾脏手术为肾脏手术为63%63%儿童斜视矫正术为儿童斜视矫正术为40%40%80%80%腺样体扁桃体切除术为腺样体扁桃体切除术为36%36%76%76%PONVPONV发生率较高发生率较高腹部手术为50%60%PONV发生率较高缺氧缺氧,低血压低血压,早期进食都与早期进食都与PONVPONV相关相关 但很少有研究认为单个因素有显著性意义但很少有研究认为单个因素有显著性意义使用吗啡和运动后与发生使用吗啡和运动后与发生PONVPONV有很大关系有很大关系 可能也是日间手术后发生可能也是日间手术后发生PONVPONV的重要原因的重要原因其他因素其他因素缺氧,低血压,早期进食都与PONV相关其他因素低危险度低危险度中、高危险度中、高危险度对对手手术术病病人人进进行行PONV危危险险度度评估评估除除非非有有临临床床需需要要,一一般般不不作作预防用药预防用药考虑局麻和部位麻醉考虑局麻和部位麻醉如必须全麻如必须全麻1丙泊酚静脉全麻丙泊酚静脉全麻2术中给氧、静脉水化术中给氧、静脉水化1、预防性给药、预防性给药中度：考虑单一药物的预防治疗或联合治疗法中度：考虑单一药物的预防治疗或联合治疗法高度：考虑高度：考虑2-3种不同类别的抗呕吐药物联合治疗种不同类别的抗呕吐药物联合治疗2、术后继续给氧、吸清胃内容、应用、术后继续给氧、吸清胃内容、应用NSAIDs止痛止痛若出现若出现PONV若出现若出现PONV首首选选5-HT3受受体体拮抗剂拮抗剂6h 选择各类药物，多模式或复合用药选择各类药物，多模式或复合用药防治防治PONVPONV的临床策略的临床策略低危险度中、高危险度对手术病人进行PONV危险度评估除非有临理论上理论上 对有对有PONVPONV倾向者倾向者,应预测并应预测并100%100%预防预防需权衡需权衡 PONVPONV的危险性与用药后副作用的关系的危险性与用药后副作用的关系AdrianiAdriani等认为等认为其他病人发生率仅其他病人发生率仅3.5%,3.5%,不需要常规使用抗呕吐药物不需要常规使用抗呕吐药物对呕吐后不可避免会发生误吸如颌间结扎者对呕吐后不可避免会发生误吸如颌间结扎者,无论有无论有无无PONVPONV倾向，均应预防性给药倾向，均应预防性给药预防预防PONVPONV有不同建议有不同建议理论上 对有PONV倾向者,应预测并100%预防需权衡 P同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用 阻滞阻滞CRTZCRTZ的多巴胺受体的多巴胺受体,增加低位食管括约肌张力增加低位食管括约肌张力 并增强胃肠道的自律性并增强胃肠道的自律性消除半衰期为消除半衰期为3-43-4小时小时预防性给药应在手术结束时给予预防性给药应在手术结束时给予主要副作用是椎体外系反应主要副作用是椎体外系反应胃复安胃复安广泛用于治疗广泛用于治疗PONV30PONV30余年余年同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用胃复安广泛用于治疗PONV 通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛还有广泛 的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5 5羟色胺作用羟色胺作用 代表药物有异丙嗪代表药物有异丙嗪 治疗麻醉后顽固性呕吐有效治疗麻醉后顽固性呕吐有效 其抗呕吐作用能持续至少其抗呕吐作用能持续至少4 4小时小时 主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血 容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物 通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛吩噻嗪类药具有拮抗多巴胺受体的作用具有拮抗多巴胺受体的作用作为预防性抗呕吐药有较好效果作为预防性抗呕吐药有较好效果消除半衰期为消除半衰期为2 2小时，最佳给药时机为手术快结束时小时，最佳给药时机为手术快结束时副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反 应、焦虑好动、心律失常等应、焦虑好动、心律失常等丁酰苯类药物丁酰苯类药物代表药物有氟哌利多代表药物有氟哌利多具有拮抗多巴胺受体的作用丁酰苯类药物代表药物有氟哌利多副作用发生率较高：副作用发生率较高：手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等、严重的是氟哌利多可能手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等、严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭转的变化而致死间期延长及尖端扭转的变化而致死2001年年12月月5日，日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行利多给药前，均行12导联的导联的EKG检查以判别是否有检查以判别是否有QT间期延长存在？并间期延长存在？并持续监测至给药后持续监测至给药后3小时。小时。警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/101/10，但，但在欧洲的在欧洲的应用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用药应用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用药 氟哌利多氟哌利多副作用发生率较高：氟哌利多代表药物为阿托品和东莨菪碱代表药物为阿托品和东莨菪碱常与阿片类药物用于术前用药常与阿片类药物用于术前用药通过中枢产生抗呕吐作用通过中枢产生抗呕吐作用副作用为口干、视觉异常副作用为口干、视觉异常东莨菪碱东莨菪碱对防治晕动症是有效的对防治晕动症是有效的对对PONVPONV的效果还不很清楚的效果还不很清楚精神症状易发生在老年人中精神症状易发生在老年人中皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足抗胆碱能药物抗胆碱能药物代表药物为阿托品和东莨菪碱抗胆碱能药物苯甲嗪（苯甲嗪（cyclizinecyclizine）对防治对防治PONVPONV有效有效副作用为口干和镇静，椎体外系反应副作用为口干和镇静，椎体外系反应的发生率极低的发生率极低抗组胺药物抗组胺药物苯甲嗪（cyclizine）抗组胺药物口服、肌肉或静脉给药口服、肌肉或静脉给药血浆半衰期为血浆半衰期为3 3小时小时主要副作用是便秘、头痛、静脉给药时的主要副作用是便秘、头痛、静脉给药时的 发热感或冲击感发热感或冲击感可能比氟哌利多和胃复安效果好可能比氟哌利多和胃复安效果好5 5羟色胺羟色胺3 3拮抗剂拮抗剂代表药物为枢复宁（代表药物为枢复宁（ondansetronondansetron）口服、肌肉或静脉给药5羟色胺3拮抗剂代表药物为枢复宁（on 通常，用于预防时成人的使用剂量为通常，用于预防时成人的使用剂量为4mg-8mg，儿童儿童中建议用量为中建议用量为50g/kg-100g/kg。研究表明术末静脉给予研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳需治疗的症状之前应用，效果最佳 其他的其他的5-羟色胺拮抗剂如得拉司琼（羟色胺拮抗剂如得拉司琼（dolasetron）、）、格拉司琼（格拉司琼（granisetron）、）、托烷司琼（托烷司琼（tropisetron）多中心的研究中发现，各种多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。于药物的价格。代表性药物昂丹司琼代表性药物昂丹司琼（ondansetron）通常，用于预防时成人的使用剂量为4mg-8mg，儿童中建议间接作用的拟交感类药物间接作用的拟交感类药物常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的 恶心呕吐的治疗恶心呕吐的治疗对于术后活动发生的体位性改变引起的恶对于术后活动发生的体位性改变引起的恶 心也有治疗效果心也有治疗效果麻黄素麻黄素间接作用的拟交感类药物麻黄素地塞米松预防地塞米松预防PONV，可给予单次剂量可给予单次剂量4mg-5mg，小儿小儿建议用量为建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后其有效时间可延续至术后24小时。小时。对后期的对后期的PONV价值更大。价值更大。地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。类固醇类药物类固醇类药物主要有地塞米松、倍他米松等主要有地塞米松、倍他米松等地塞米松预防PONV，可给予单次剂量4mg-5mg，小儿建议Thank you!Thank you!Thank you!