护理查房脑干出血课件

脑干出血护理查房ICU 张芳张芳脑干出血护理查房概述（1 1）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。（2 2）脑干出血量在）脑干出血量在15ml15ml以下的，死亡率以下的，死亡率17.1%17.1%左右。脑干出血量左右。脑干出血量在在15ml15ml以上，死亡率以上，死亡率81.8%81.8%左右。其中脑干出血量超过左右。其中脑干出血量超过20ml20ml以上的死以上的死亡率更高。亡率更高。（3 3）脑干出血量较少者（）脑干出血量较少者（6 69ml9ml左右），一般在大量应用白蛋左右），一般在大量应用白蛋白白1 12 2周左右，周左右，意识障碍意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。征趋于平稳。（4 4）在中等量脑干出血（）在中等量脑干出血（101014ml14ml左右）、症状较重者，大剂左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在量持续应用白蛋白一般在3 34 4周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。概述（1）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。病例汇报患者：患者：0404床床 刘铁链刘铁链，男，男，5050岁，岁，“因突发失语伴肢体无因突发失语伴肢体无力力1 1小时小时”入院。入院。现病史：入院一小时前现病史：入院一小时前，患者因无明显诱因出现，患者因无明显诱因出现突发突发失语伴肢体无力失语伴肢体无力，伴，伴头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁，头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁，家属急呼家属急呼120120送入我院，查送入我院，查CTCT提示：脑干出血（提示：脑干出血（量约量约4 4mlml），双侧基底节腔梗，门诊拟双侧基底节腔梗，门诊拟”脑干出血脑干出血”收入收入ICUICU。病例汇报患者：04床 刘铁链，男，50岁，“因突发失语伴肢体病例汇报入院查体：入院查体：T36.T36.8 8，P P7070次次/分，分，R R1919次次/分分 ，BP1BP15050/8080mmHgmmHg。专科检查：专科检查：入院时入院时患者神志尚清，精神差，双侧瞳孔患者神志尚清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径1.51.5mmmm，对光放射，对光放射迟钝迟钝，左上肢左上肢肌力肌力2 2级，级，右上肢体肌力右上肢体肌力4 4级，级，双下肢双下肢肌力肌力1 1级，双上肢肌张力减低。级，双上肢肌张力减低。双下肢肌张力增高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。双下肢肌张力增高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。病例汇报入院查体：T36.8，P70次/分，R19次/分 相关检查相关检查入院入院时时CTCT：脑干出血（量约4ml），双侧基底节腔梗。相关检查入院时CT：脑干出血（量约4ml），双侧基底节腔梗。相关检查相关检查2626日查头颅日查头颅CTCT：脑干出血增至：脑干出血增至20ML20ML，并破入四脑，并破入四脑室及侧脑室室及侧脑室相关检查26日查头颅CT：脑干出血增至20ML，并破入四脑室相关检查相关检查电解质 钠离子偏高23号:肝肾功能 1、尿素氮偏高（11.57mmol/L）2、肌酐（117.1umol/L）3、尿酸（536umol/L）血糖 (12.1mmol/L)30号肝肾功能 1、尿素氮偏高 2、肌酐 3、尿酸 血糖相关检查电解质 钠离子偏高护理诊断护理诊断意识障碍：与脑出血脑水肿有关意识障碍：与脑出血脑水肿有关呼吸模式改变呼吸模式改变进食模式改变进食模式改变清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关生活自理丧失：与意识障碍生活自理丧失：与意识障碍高热高热便秘：与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动便秘：与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关缓慢有关消化道出血消化道出血电解质紊乱电解质紊乱护理诊断意识障碍：与脑出血脑水肿有关护理诊断护理诊断营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关与脑损伤后高代谢有关有发生褥疮的危险：有发生褥疮的危险：与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关 潜在并发症：潜在并发症：1 1、感染（肺部感染、感染（肺部感染 泌尿系统感染泌尿系统感染 ）2 2、深静脉血栓形成、深静脉血栓形成 3 3、窒息、窒息 4 4、猝死的可能猝死的可能 5 5、水肿、水肿 6、脑疝脑疝护理诊断营养失调：低于机体需要量护理措施护理措施降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成 体位体位:抬高床头抬高床头15-3015-30，保持头与脊柱同一，保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。直线、避免过伸过屈。病情观察和记录病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。孔、生命体征、神经系统体征。通气：维持通气：维持PaCO2PaCO2：30-35mmHg30-35mmHg(正常正常3535-4545mmHgmmHg)，不可，不可低于低于25mmHg25mmHg以免脑缺血。以免脑缺血。护理措施降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成THANK YOUSUCCESS2024/8/311可编辑THANK YOUSUCCESS2023/7/281护理措施护理措施控制高血压以防止进一步出血控制高血压以防止进一步出血 控制高血压，降低增高了的血压是防止进控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在以防供血不足。一般以维持在150150160/90160/90100mmhg100mmhg为宜。为宜。护理措施控制高血压以防止进一步出血护理措施护理措施保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧，防止呕吐窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧，防止呕吐物反流造物反流造 成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背，使呼吸道内吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背，使呼吸道内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好气分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅。护理措施保持呼吸道通畅护理措施护理措施加强营养 肠外、肠内营养肠外、肠内营养:早期肠外营养，肠蠕动恢早期肠外营养，肠蠕动恢复逐步过渡至肠内营养。肌张力增高或癫痫发作复逐步过渡至肠内营养。肌张力增高或癫痫发作时防止肠内营养液返流致呕吐、误吸。时防止肠内营养液返流致呕吐、误吸。定期评价病人营养状况定期评价病人营养状况:如体重等如体重等护理措施加强营养护理措施护理措施并发症的预防和护理 压疮压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或一般情况较好者每小时翻身；长期昏迷或一般情况较好者2 2小时翻小时翻身一次。身一次。上消化道出血：是脑出血的严重并发症之一，上消化道出血：是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；维持水、电解质即应激性溃疡，纠正供氧不足；维持水、电解质酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；手术。酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；手术。护理措施并发症的预防和护理护理措施护理措施并发症的预防和护理 肺部感染肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。畅，防止呕吐误吸。废用综合征废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日下垂。每日2-32-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩次被动活动四肢关节及肌肉按摩。护理措施并发症的预防和护理护理措施护理措施心理护理 A稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识。护理措施心理护理护理评价1 1、经过胰岛素应用血糖得到控制、经过胰岛素应用血糖得到控制 2 2 、住院期间生活得到照料，无意外发生、住院期间生活得到照料，无意外发生 3 3、没有发生便秘、脑疝等并发症。、没有发生便秘、脑疝等并发症。护理评价1、经过胰岛素应用血糖得到控制 健康教育指导健康教育指导1 1、脑出血病人康复期无吞咽困难，宜以、脑出血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。2 2、加强功能锻炼，康复训练应在病情稳、加强功能锻炼，康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。护理方法。健康教育指导1、脑出血病人康复期无吞咽困难，宜以健康教育指导健康教育指导3 3、脑出血病人有再出血的危险，病人、脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血压病人应特应避免再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。适当水平。4 4、控制不良情绪，保持心态平稳，避、控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。免情绪波动。健康教育指导3、脑出血病人有再出血的危险，病人谢谢大家谢谢大家 !谢谢大家!THANK YOUSUCCESS2024/8/322可编辑THANK YOUSUCCESS2023/7/282