护理文书书写规范1课件

护理文书书写规范护理文书书写规范朱 霞1 护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则 具体护理文书书写细则具体护理文书书写细则具体护理文书书写细则具体护理文书书写细则 目目 录录 护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义 护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题 护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求2概概 述述？护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。体温单、危重护理记录单、手术清点记录、住院病人压疮评估单、护理评估单、护理监测记录单、围手术期护理记录单、健康教育评价单、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单均应妥善保管，随病历存档。什么是护理文书3护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；反映患者住院期间医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的医疗机构病历管理规定中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料。5 因此，护理人员必须重视护理文书书写，因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识护理记录并应提升到一个法律的高度来认识。6护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题 缺乏连续性、完整性 要求：护理文书记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。部分护理文书中缺陷：例如患者高血压病或冠心病，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解；又如发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。7 护理记录内容少，削弱其可靠性 要求：护理文书记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。医疗事故处理条例第三十二条明确规定，护理文书记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题8记录缺乏个性化记录缺乏个性化 要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。基本相同，未体现个性化护理。护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题9护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题语言表达不准确，损害护理记录的真实性语言表达不准确，损害护理记录的真实性 要求：护理文书记录是护理人员对患者的生命体征、要求：护理文书记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，及时准确。要求，及时准确。部分护理文书中缺陷：文书记录中出现词序颠倒、漏部分护理文书中缺陷：文书记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。10护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题 记录不及时降低护理记录的准确性记录不及时降低护理记录的准确性 要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。部分护理文书中缺陷：记录不及时、不全面，漏记、错记、部分护理文书中缺陷：记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。11护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则 符合卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范符合卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）及医疗机构病历管理规定的要求；（试行）及医疗机构病历管理规定的要求；符合分级护理质量标准与实施要求的规定：护理人员对符合分级护理质量标准与实施要求的规定：护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施；住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施；有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；专业内涵和发展水平；护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；12 护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“移动护士工作站”到病房任何场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；健全临床护理文书书写和管理制度；在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则13护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整；除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写；应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；14护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应当由持有护士执业资格证并经本医疗机构注册的护士及时审阅，其修改意见、修改日期及签名均用红色墨水笔。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录也必须由本院执业护士修改并签名；15护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间；实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书；因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记；各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、ID号或病案号；16护理文书分类护理文书分类一般护理文书一般护理文书 体温单；体温单；医嘱记录单；医嘱记录单；危重患者护理记录单；危重患者护理记录单；护理评估单、健康教育评价单、住院病人压疮评估单、跌倒护理评估单、健康教育评价单、住院病人压疮评估单、跌倒/坠坠床危险因素评估单、导管危险因素评估单、疼痛评估单、护理监床危险因素评估单、导管危险因素评估单、疼痛评估单、护理监测记录单、围手术期护理记录单、手术清点记录、住院病人转科测记录单、围手术期护理记录单、手术清点记录、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单。交接护理记录单、急诊病人病情交接单。专科护理文书专科护理文书17护理文书书写变革信息护理文书书写变革信息 已于2010年3月1日起施行的病历书写基本规范（卫医政发201011号）对目前在用的护理记录调整如下：新规范颁布后，大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。18 体温单 医嘱单 医嘱记录单 护理评估单 健康教育评估单 围手术期护理记录单 手术清点记录单 急诊病人病情交接单 住院病人转科交接护理记录单 危重患者护理记录单 住院病人压疮评估单 跌倒/坠床危险因素评估单 导管危险因素评估单 疼痛评估单高危监控跟踪记录单 病情报告单 19体温单体温单 为表格式记录，用于记录患者入院日期、住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、手术、转科、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。20体温单体温单 填写术后或（分娩）天数时，以次日为术后第一天，依次填至第7天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的7天内再行第二次手术，则在第一次手术日期的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后天数：1 2 3 4 5/6/1 7/2。21 在4042横线之间相应时间的纵格栏内填写病人入院时间、转科、手术、分娩、出院、死亡时间等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号。体温单体温单22体温单体温单 新入院二、三级护理的患者测量T、P 2/日，连续3天无异常者改为1/日；当体温超过37及以上者4/日；体温达到38.以上者，每4小时1次,至体温恢复正常3天后改为每日1次。大手术及一级护理患者4/日；危重患者每4小时1次；23 体温不升，低于35者，于35线处画记体温标记，并与相邻的温度相连。亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34险以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。体温单曲线绘制体温单曲线绘制24 体温38.5者，物理降温30min后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如降温效果差，体温仍在38.5以上，则在该温度右上角用复试标号“”表示。下次测得的温度仍与降温前的温度相连。体温单曲线绘制体温单曲线绘制25 在体温单绘制图以下栏内已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位;大便次数均于下午测温时询问，结果计入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“”表示，灌肠用“E”表示；例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次;出入量：应将前1日24小时总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次；不足24小时，记录量方式为具体小时数，如12小时800毫升记为12h：800ml;体温单体温单26体温单体温单 血压：新入院患者当日应测并记录血压，以mmHg为单位记录。如为下肢血压应用蓝黑笔在血压后注明“（下肢）”，记录方式为收缩压/舒张压（130/80）。每日测试2次或以上的血压，需记录在生命体征专用单或特护记录单内，每日6：00血压需记录在体温单上余不必记录在体温单内;体重：一般新入院的病人都应测量并记录，住院病人每周记录体重一次，两次体重之间至少相隔3天，以kg为单位;27药物过敏栏（可自行设置）：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。体温单体温单28脉搏、心率曲线绘制脉搏、心率曲线绘制 脉搏符号：，每小格为4次/min，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接;当体温与脉搏在体温单上重叠时，则先画体温符号，然后在其外画红“”来表示脉搏;当发生脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红斜线填满;使用心脏起搏器的患者，起搏心率符号：相邻心率以红线相连。29呼吸曲线绘制呼吸曲线绘制 呼吸每小格为2次，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线;使用呼吸机的患者，呼吸符号：，相邻两次呼吸用蓝线相连。30医嘱单医嘱单 有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所用医嘱均由医师直接从医生工作站下达，护士站转抄执行，仅于紧急情况下可先做后补。医嘱必须准确按要求开出，如有错误，可用红笔在打印出原医嘱上打“作废”并有医师签名，并同时在护士电脑工作站和医生工作站上将该医嘱作废。31医嘱单医嘱单 医嘱一般应在上午10：0010：30前开出，特殊情况例外。临时医嘱（有效期不超过24h的医嘱）开出后必须在15min内执行，执行后，即用铅笔在医嘱前栏左侧线上划对等勾，并写上执行时间，签全名。长期医嘱（有效期超过24h的医嘱）由护士转录于饮食单、治疗单、服药单、输液单、注射单后，应以红笔在医嘱前栏中间线上划对等勾。将医嘱转录至医嘱记录单后，在医嘱前栏右侧线上以蓝笔划对等勾。每班的医嘱单应及时打印出来，便于查对及执行者签名。32医嘱单医嘱单 凡拟行的手术，特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分需取消时，用红笔在未执行的医嘱上写“作废”二字由决定医师签名，并在电脑上“作废”相应医嘱。尚未执行或需要在次日执行的医嘱，在标记栏内，以铅笔划“”记号，以免遗漏，执行后擦去改用铅笔勾，按临时医嘱处理。取消医嘱需用红笔在未执行医嘱上写“作废”两字，并由决定医师签名。33医嘱单医嘱单 各种过敏试验医嘱，必须先处置观察结果后再输入试验结果并执行。试验结果阳性应报告医师，立即进行停止或作废此医嘱。备用医嘱仅限于当班，未用者由医师作“未用”处理。手术后全停术前长期医嘱，按序执行“术后医嘱”。护士应随时进入工作站查阅有无新医嘱，医师下达的即时执行医嘱应提醒护士立即执行。34医嘱单医嘱单 已执行的医嘱自动转入“校对”栏内打印成医嘱本，每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名，小夜班查对当日全部医嘱并签名。（如小夜班有新执行医嘱由大夜班核查并签名）整理医嘱者用蓝笔签名，校对医嘱者用红笔签名。凡是有独立眉头或有独立眉头并页码相连，须在这一页或这几页最后一行医嘱本上有整理、校对医嘱者签名。医嘱本上三勾不宜太长，要整齐，排列规则，签名要正规。35医嘱单医嘱单 医嘱“搬床”、“出院”、“转科”执行后，划红笔勾。凡需改变医嘱，均须停止原医嘱，另开新医嘱。医嘱及执行时间的写法：以24h计，如上午7时写7：00、中午12时写12：00、午夜12时写作0：00，午夜12时1分则写作第2天的日期0：01。医嘱本应保持清洁完整，用完后须保存2年，以备查考。36医嘱医嘱 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医护人员共同执行；护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行；医嘱长期医嘱：临时医嘱：有效时间在24小时以上者，在医生写明停止时间后失效。为24小时以内的医嘱。37医嘱医嘱【长期医嘱】【长期医嘱】有效时间在有效时间在24小时以上，至小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一、定期执行的长期医嘱：如一级护理等级护理等2、长期备用医嘱（、长期备用医嘱（prn)：病情：病情需要时才执行，两次执行之间有需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。间隔时间。【临时医嘱】【临时医嘱】有效时间在有效时间在2424小时内，小时内，应在短时间内执行，一般只应在短时间内执行，一般只执行一次。执行一次。1 1、指定执行时间的医嘱、指定执行时间的医嘱2 2、临时备用医嘱（、临时备用医嘱（SOSSOS）3 3、需一日内连续执行数次者，、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。也可按临时医嘱处理。38医嘱医嘱 眉栏应填全，如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示 长期医嘱应注明起止日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写，不可用化学符号代替。备用医嘱，于执行后立即抄录在临时医嘱栏（单）内，注明日期与时间。（在医嘱本上打铅笔勾，注明时间并签名）。留多次标本的医嘱，每送检一次，即在临时医嘱栏内转录一次。术后医嘱，应停止术前所有医嘱，按麻醉记录及其他执行单上的术后医嘱直执行。39医嘱医嘱 出院或转院的医嘱应停止以前全部医嘱。患者死亡后，在临时医嘱栏注明死亡时间。打印出来的医嘱单医生用蓝笔签全名；每次录入计算机的医嘱必须按照查对程序严格查对，查对者用红笔签全名。医嘱记录单，各种长期（饮食单、治疗单、服药单、输液单）每周总校对一次。40医嘱执行记录书写要求医嘱执行记录书写要求 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成;医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间;一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因紧急救治需下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，应要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记 长期医嘱一般不打印，临时医嘱执行后，由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。出院病人打印存档的医嘱记录单必须有经治医生和质控护士签名。41护理评估单护理评估单 评估在2h内完成，床边收集资料时间不超过15分钟。；专科情况：填写内容不与以上评估重复，以主诉的专科体征和检查阳性结果为主；有过敏者填写过敏源的药物或食物等；眉栏应填全，如遇转科时应重新填写护理评估单；压疮带入或评分12分者填写“压疮评估单”；如实习生评估，书写、签名后带教老师要在其名字“/”前签名。提供评估资料者（患者或家属）签名，家属/写明关系，护士长检查后签名，转科后需再次评估；此表用于入院及转入病人的护理评估并随病历存档。42健康教育评估单健康教育评估单 眉栏应填全，如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示;医院环境包括：开水间、洗涤间、护士站、医生办公室、治疗室、处置室等;规章制度包括：治疗时间、用膳时间、作息时间、探视制度、陪伴人规定等;病人权利包括：知道科主任、主管医师、护士长、责任护士，了解每日费用、特殊诊疗知情、特殊材料使用、享有隐私权等权利;等级护理内容：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理;标本留取：血尿粪痰等;43健康教育评估单健康教育评估单 安全指导：吸烟、用电、贵重物品保管、外出、防止跌滑倒、坠床、烫伤等；特殊检查：B超、胸片、CT、核磁共振、肺功能、胃镜、肠镜等；出院手续流程包括：被服上交流程、办理出院时间、结帐流程、带药流程等；出院指导包括：结帐，服药、饮食、功能锻炼及电话随访流程等；复诊指导包括：门诊复查指征，专科门诊时间，咨询电话等;效果评价中包括“掌握”“部分掌握”，不存在“不掌握”，对部分掌握需继续健康教育指导；此表用于所有住院病人并随病历存档。44是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。用蓝笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项；日期使用阿拉伯数字书写，具体到分;眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、ID号、手术日期、手术名称等;器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名;术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。手术护理清点单手术护理清点单45物品的清点要求与记录手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写;手术中追加的器械、敷料应及时记录;手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录;手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师;清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。手术护理清点单手术护理清点单手术护理清点单手术护理清点单46围手术期护理记录单 除局麻手术外所有手术均需填写此记录单，随病历归档;术前访视、术中情况由手术室护士填写，其它项目由临床护士填写;拟手术名称以“术”格式书写;术中皮肤情况写受压部位压伤及有无电击伤等发生;特殊物品准备按手术需要填写如：起搏器、高分子石膏、补片等专科用品;引流管留置超过5日者，加付表填写;效果填写内容为“好、中、差”。47急诊病人病情交接单 此单由急诊护士填写，随病历存档；有药敏试验阳性登记时，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔写，括号蓝笔写）；止血带时间具体到分，比如：2010-04-22-14：20特殊药物为急诊带入抢救药物等；“其他”填写包括：病人随身物品、急救物品等的交接.48住院病人转科交接护理记录单 眉栏应填全；有药敏试验阳性登记时，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔写，括号蓝笔写）；备注填写包括转出入过程中配备物品如床单位、病人衣裤、氧气袋等，或是以上项目中无法体现，又必须有所交接，文字体现的内容。49危重患者护理记录单 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。首页开始，应简述病情或手术情况、经过的处置及效果；用蓝笔填写眉栏各空白项目。转科时科别、病区、床号用箭头表示；书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、ID号、床位号、页码、记录日期和时间；50 患者病情、体温、脉搏、呼吸、血压、脉氧、神志、出入量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应根据相应专科的护理特点书写，并记录完整、及时、准确，在交班时应做一次清楚扼要的小结，并签班次及全名（打印后责任护士用蓝笔签全名）；上午七时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午七时至次日7时的记录用红笔书写；液体出入总量应根据排班情况每班小结,大夜班护士每24小时根据病情需要先作分类小结，后总结一次（7：00），并记录在相应栏内。12小时小结出入量需在其格子上下用蓝笔各画一横线用蓝双线标识，24小时总结用红笔；危重患者护理记录单51出入液量记录要求出入液量记录要求一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液体量，可把量杯或测过容量的容器固定使用，以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，饼干4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给予接尿措施或留置导尿管以求得准确数。52入入 液液 量量由消化道摄入的液体量;隐藏于食物中的水分;治疗量。53出出 液液 量量尿量；尿量；大便中的水分；大便中的水分；无感丧失的水分；无感丧失的水分；其他：引流量、渗出液（大面积烧伤）呕吐、腹泻。其他：引流量、渗出液（大面积烧伤）呕吐、腹泻。54尿尿 量量对昏迷病人及密切观察尿量的病人要留置导尿或是应用接尿对昏迷病人及密切观察尿量的病人要留置导尿或是应用接尿器；器；遗尿：称重法，称湿尿布（需固定尿布重量）；遗尿：称重法，称湿尿布（需固定尿布重量）；能自解小便的将尿液倒入容器，定时测量。能自解小便的将尿液倒入容器，定时测量。55无感丧失的水分无感丧失的水分呼吸道每天要耗费约呼吸道每天要耗费约350350毫升液体，通过皮肤每天要蒸发约毫升液体，通过皮肤每天要蒸发约500500毫升液体，但是也有个体差异。基础护理书上没有明确说毫升液体，但是也有个体差异。基础护理书上没有明确说明要记录在内，但也有很多资料要求要记录。我们也是不记明要记录在内，但也有很多资料要求要记录。我们也是不记录的。录的。56大便中的水分大便中的水分 便秘：含水量约，硬度类于老玉米粒。排便时便秘：含水量约，硬度类于老玉米粒。排便时无法一气呵成。通常只能以半条或块状脱落。排泄过程为：无法一气呵成。通常只能以半条或块状脱落。排泄过程为：先吸气，屏息，发功。其间，喉鼻忍不住发出痛苦闷哼、呻先吸气，屏息，发功。其间，喉鼻忍不住发出痛苦闷哼、呻吟。全程约需分钟。部分患者会因多次尝试失败吟。全程约需分钟。部分患者会因多次尝试失败而挫折不已。部分则因体力耗尽而中途放弃。而挫折不已。部分则因体力耗尽而中途放弃。57大便中的水分大便中的水分 正常排便：含水量约，硬度类似面团或香蕉正常排便：含水量约，硬度类似面团或香蕉肉。排便时外观以均匀条状，优美弧度，缓缓下落。此为最肉。排便时外观以均匀条状，优美弧度，缓缓下落。此为最舒畅之排便。智者遇此会尽量延缓排便之速度，并专注享受舒畅之排便。智者遇此会尽量延缓排便之速度，并专注享受感官之美，决不草草了事。感官之美，决不草草了事。58大便中的水分大便中的水分 糊状便：即落下速度之快，撒落面积自上而下渐次加大。此糊状便：即落下速度之快，撒落面积自上而下渐次加大。此排便之含水量约。过程中，最初之小部分能排便之含水量约。过程中，最初之小部分能维持条状，其余大部分为浓稠不均，间杂气体的状态，快速维持条状，其余大部分为浓稠不均，间杂气体的状态，快速撒落，犹如水龙头扭转至最大，水流无法形成密实水柱，或撒落，犹如水龙头扭转至最大，水流无法形成密实水柱，或如莲蓬头之水落下之状。如莲蓬头之水落下之状。59大便中的水分大便中的水分 稀便（水样便）：前者大致相同。唯含水量更高稀便（水样便）：前者大致相同。唯含水量更高8 0%8 0%以上，以上，含气量更多，撒落面积更宽广。其过程宛如夜空中施放烟花。含气量更多，撒落面积更宽广。其过程宛如夜空中施放烟花。先是一声巨响，突然绽开，屎花向四处散落。如能在几先是一声巨响，突然绽开，屎花向四处散落。如能在几乎来不及的情况下，突然觅得厕所，以自己都无法相信之速乎来不及的情况下，突然觅得厕所，以自己都无法相信之速度，宽衣解带，就在刚就位之瞬间，轰然一声巨响。然度，宽衣解带，就在刚就位之瞬间，轰然一声巨响。然后一切恢复平静。此种仿佛死里逃生后，暗自窃喜之心情，后一切恢复平静。此种仿佛死里逃生后，暗自窃喜之心情，实是言语难以形容。实是言语难以形容。60大便中的水分大便中的水分 大便失禁（水样便）：此种情况，大都发生于会议，行路，大便失禁（水样便）：此种情况，大都发生于会议，行路，课堂，约会之际。绝少于马桶之上。水样便分三种：其一，课堂，约会之际。绝少于马桶之上。水样便分三种：其一，无预警的不自觉自然渗出。其二，误为气体，排除确实液体。无预警的不自觉自然渗出。其二，误为气体，排除确实液体。其三，肠胃不适，自知将有小物排出，但不确知气体或液体，其三，肠胃不适，自知将有小物排出，但不确知气体或液体，而周遭又无如厕之处，或身处要事之中，无法抽身，只好一而周遭又无如厕之处，或身处要事之中，无法抽身，只好一搏。不幸，随即感觉一股凉意自肛门渗出。其含水量也在搏。不幸，随即感觉一股凉意自肛门渗出。其含水量也在以上。以上。61其他出量其他出量引流量引流量 ：同尿量一样测量方法；：同尿量一样测量方法；渗出液（大面积烧伤）：用称重法来记录；渗出液（大面积烧伤）：用称重法来记录；呕吐：同上法；呕吐：同上法；腹泻：（参考大便含水量来记录）。腹泻：（参考大便含水量来记录）。62医院常用食物含水量医院常用食物含水量 食物食物 单位单位 原料重原料重量（量（g）含水含水量量（ML）食物食物 单位单位 原料重原料重量（量（g）含水含水量量（ML）米饭米饭 1中碗中碗 100 240 松花蛋松花蛋 1个个 60 34 大米粥大米粥 1大碗大碗 50 400 藕粉藕粉 1大碗大碗 50 210 大米粥大米粥 1小碗小碗 25 200 鸭蛋鸭蛋 100 72 面条面条 1大碗（大碗（2两）两）100 250 馄饨馄饨 1大碗大碗 100 350 馒头馒头 1个个 50 25 牛奶牛奶 1大杯大杯 250 217 花卷花卷 1个个 50 25 豆浆豆浆 1大杯大杯 250 230 烧饼烧饼 1个个 50 20 蒸鸡蛋蒸鸡蛋 1大碗大碗 60 260 油饼油饼 1个个 100 25 牛肉牛肉 100 69 豆沙包豆沙包 1个个 50 34 猪肉猪肉 100 29 菜包菜包 1个个 150 80 羊肉羊肉 100 59 水饺水饺 1个个 10 20 青菜青菜 100 92 蛋糕蛋糕 1块块 50 25 大白菜大白菜 100 96 饼饼 干干 1块块 7 2 冬瓜冬瓜 100 97 油油 条条 50 12 豆腐豆腐 100 90 煮鸡蛋煮鸡蛋 1个个 40 30 带鱼带鱼 100 50 各种水果含水量各种水果含水量 名称名称 重量重量（g）含水含水量量（ML）名称名称 重量重量（g）含水含水量量（ML）西瓜西瓜 100 79 葡萄葡萄 100 65 甜瓜甜瓜 100 66 桃子桃子 100 82 西红西红柿柿 100 90 杏子杏子 100 80 萝卜萝卜 100 73 柿子柿子 100 58 李子李子 100 68 香蕉香蕉 100 60 樱桃樱桃 100 67 橘子橘子 100 54 黄瓜黄瓜 100 83 菠萝菠萝 100 86 苹果苹果 100 68 柚子柚子 100 85 梨子梨子 100 71 广柑广柑 100 88 63住院病人压疮评估单住院病人压疮评估单 符合下列条件者应填写压疮评估单：新入院、病危、病重、一级护理、截瘫、长期卧床、强迫体位、肥胖、大小便失禁、极度营养不良、昏迷、老年（70岁）、过度消瘦、高度水肿病人及由于各种原因致强迫体位需要严格限制翻身者；眉栏应填全，如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示；带入压疮患者及高危病人（评分12分），护士应填写高危监控跟踪记录单进行跟踪监控，正确记录压疮的范围、创面等情况，同时告知患者及家属并签字，落实防范措施，护士长确认并签字。64住院病人压疮评估单住院病人压疮评估单 护士应每班跟踪监控压疮高危者及带入压疮者，护士长定期评估检查护理措施的落实情况，护理部定期跟踪检查并提出指导意见,并在高危监控跟踪记录单上签字；上报建卡：难免褥疮、院外带入、院内发生压疮均应48小时内填写报表报护理部，高危险者床边应建立翻身卡；难免性褥疮申报标准：基本条件+附加条件的一项或几项（1）基本条件强迫体位、重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定需要严格限制翻身（2）附加条件高龄70岁，白蛋白30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁65住院病人压疮评估单住院病人压疮评估单 医嘱制动一栏中：“是”打（），“否”打（）；患者在住院期间发生压疮，护士长应及时汇报护理部，组织护士分析发生的原因，制定整改措施；护士签名签全名，如实习生书写签名后带教老师要在其名字“/”前签名。评估后须患者或家属签名，护士长检查后签名；此表用于所有住院病人并随病历存档。66跌倒/坠床危险因素评估单凡新入院病人，责任护士应进行跌倒/坠床危险因素评估，以及在住院期间发生病情变化、用药变化的病人均应及时评估。每一项分值为1分，根据病人情况计算累计评分。年龄6岁、70岁、孕妇、行动不便、残疾、智力障碍者、跌倒/坠床危险因素评估评分6分为跌倒/坠床高危病人，责任护士告知患者及家属并签字，落实各项安全防范措施，护士长确认并签字。如无无跌倒/坠床危险因素则总评分为0分。67跌倒/坠床危险因素评估单护士应每班随访监控高危病人，并记录于高危监控跟踪记录单。护士长定期评估检查护理措施的落实情况，护理部应定期跟踪检查并提出指导意见，在高危监控跟踪记录单上签字。护士应于当班完成新入院及转入患者的首次评估，如护士长外出学习或休假，由代理护士长负责核实并签字。68跌倒/坠床危险因素评估单护士在患者住院期间应视病情变化、用药变化及时进行跌倒/坠床危险因素再次评分，如评分6分，应及时修订并落实预防措施，报告护士长进行核查，告知患者及家属，做好护理记录并请家属签字；如评分6分，做好患者及家属的相关宣教。当患者发生跌倒/坠床后，护士长应及时逐级汇报，并组织护士分析发生的原因，制定整改措施。69导管危险因素评估单凡新入院患者留置导管者，责任护士均应进行导管危险因素评估并完整填写导管危险因素评估单，护士长确认并签字。患者在住院过程中出现病情变化，留置导管或导管增减，应进行导管危险因素再次评估。此单在填写过程中，除日期时间一栏填写具体的时间，评估总分处填写数值，护理措施栏内填写相应的护理措施编号，导管类别内填写相应的导管编号外（类导管引流管中，在相应的导管前打勾），其余根据患者的实际情况在相应的分值下写具体分数，没有分数写“0”。如置入“类导”或评分8分，应及时修订并落实预防措施，报告护士长核查，告知患者及家属并请家属签字，并填写高危监控跟踪记录单进行跟踪监控。如“类导管拔除”或评分8分，做好患者及家属的相关宣教。70导管危险因素评估单评分与监控。评分与监控。（1 1）评分为非高危病人，护士长在）评分为非高危病人，护士长在“导管危险因素评估单导管危险因素评估单”确认签字。确认签字。（2 2）评分为高危病人（留置）评分为高危病人（留置“类导管类导管”或评分或评分88分），责分），责任护士填写高危监控跟踪记录单进行监控，并告知患者及任护士填写高危监控跟踪记录单进行监控，并告知患者及家属，落实防范措施，请家属在高危监控跟踪记录单签名，家属，落实防范措施，请家属在高危监控跟踪记录单签名，护士长确认签字。护士长确认签字。（3 3）护士应每班跟踪监控高危病人，并记录与高危监控跟）护士应每班跟踪监控高危病人，并记录与高危监控跟踪记录单。护士长定期评估检查护理措施的落实情况，护理踪记录单。护士长定期评估检查护理措施的落实情况，护理部应定期跟踪检查并提出指导意见，并在高危监控跟踪记录部应定期跟踪检查并提出指导意见，并在高危监控跟踪记录单上签字。单上签字。71导管危险因素评估单护士应于当班完成新入院及转入患者的评估，如护士长外出或休假，由代理护士长负责核实并签名。危重患者转科时，应由转出科室责任护士护送至接受科室，双方做好导管的交接及记录工作。护士在患者住院期间应视病情变化及时进行导管危险因素评分，填写导管危险因素评估单。当患者发生导管滑脱后，护士长应及时组织护士分析发生的原因，制定整改措施。72疼痛评估单疼痛评估单应由我院注册护士进行评估并签名，护理实习生、进修生及研究生书写时应由注册护士审核并签名。所有入院评估有疼痛的患者，均应进行疼痛评估并记录于疼痛评估单，住院期间病人主诉疼痛应及时进行评估。护理措施：皮肤刺激（按摩、冷敷、热敷等）；皮肤抚触；心理护理；保持良好体位姿势；药物治疗；情境处理法；班班评估；其他73疼痛评估单筛筛 选选 方方 法法 选选 择择（1 1）一般病人使用）一般病人使用“0“01010疼痛量表疼痛量表”进行评估；根据病人进行评估；根据病人提供的信息填写相应数字。提供的信息填写相应数字。（2 2）4 4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低者采用岁以下幼儿、老年人、文化程度较低者采用“脸谱法脸谱法”进行评估；根据病人提供的信息对照脸谱下方的数值填写进行评估；根据病人提供的信息对照脸谱下方的数值填写相应的数值。相应的数值。（3 3）婴儿和儿童使用）婴儿和儿童使用“FLACC“FLACC量表量表”评估，根据量表评判患评估，根据量表评判患者各项得分并计算总分后记录于评估总分栏内。者各项得分并计算总分后记录于评估总分栏内。74疼痛评估单评评 估估 要要 求求病人主诉疼痛，护士经疼痛评估评分病人主诉疼痛，护士经疼痛评估评分44分者，应及时报告分者，应及时报告医生，遵医嘱给予镇痛处理，并应在静脉或肌肉注射后医生，遵医嘱给予镇痛处理，并应在静脉或肌肉注射后3030分分钟、口服药后钟、口服药后1 1小时进行疼痛缓解情况的评估，记录在高小时进行疼痛缓解情况的评估，记录在高危监控跟踪记录单以后每班评估记录危监控跟踪记录单以后每班评估记录1 1次，直至疼痛评估次，直至疼痛评估评分评分33分。分。75高危监控跟踪记录单 适用范围经首次护理评估确认为高危人群（I类导管及评分8分；年龄6岁、70岁、孕妇、行动不便、残疾、智力障碍者、坠床危险因素评分6分；压疮评分12分及带入压疮的患者。）记录频次由当班护士每班随访记录，并签名。护士长确认并签名，之后每35天检查护理措施落实情况并签名。总护士长每710天检查护理措施落实情况由检查者签名。76高危监控跟踪记录单 记录方法 导管护理1、导管类别：填入导管编号，如气管切开，记录为：-；如为-，因引流管中包含4类置管，故同时在相应的置管上打“”；如置管类别不在时，请在“导管类别：其他”栏内直接记录导管名称。2、在位及通畅：如导管在位及通畅时用“”表示；如不在位或不通畅时直接在相应栏内用文字书写。3、措施：填入导管护理措施编号，如或，。4、如本班“导管类别”及“护理措施”同上一班，即在相应栏内打“”；如本班有增减“导管类别”及“护理措施”，即在相应栏内填入编号。77高危监控跟踪记录单 记录方法 跌倒/坠床护理“措施”栏：填入护理措施编号，如或，。如本班“护理措施”同上一班，即在相应栏内“”；如有增减“护理措施”即在相应栏内填入编号。78高危监控跟踪记录单 记录方法 压疮护理1、预报、带入、难免压疮应在相应内打“”。2、皮肤完整：如皮肤完整打“”，如不完整打“”并在“创面情况”栏中填写具体创面部位及范围等。3、如本班“创面情况”及“护理措施”同上一班，即在相应栏内打“”；如本班“创面情况”及“护理措施”有变化，即在相应栏内具体记录或填写编号。79高危监控跟踪记录单 凡经评估为高危患者，护士应告知患者及家属，并请家属在护士签名下方签字。保存方法：“高危监控跟踪记录单”随病历归档保存80病 情 报 告 本 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。白班用蓝笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出;眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数无者写“0”;书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（转入、入院）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者;81病情报告书写要求病情报告书写要求 出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归;入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察;病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上;手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗，如生命体征、创口敷料有无渗血、渗液，各种引流管是否通畅，引流液的性质、颜色、量，能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况;82 妇产科患者：应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况;病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗;次日手术的患者：记录术前准备交待下一班次观察要点及相关术前准备情况;特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项;特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等;外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等;其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。病情报告书写要求病情报告书写要求83 通过此次学习，能够掌握护理文书的书写要求，特别是体温单、医嘱单、护理评估单、特别护理记录单以及各种危险防护评估单的书写。1.简述护理文书的重要意义？简述护理文书的重要意义？2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？3.为什么说完整的医疗文件是反映医院的管理水平？为什么说完整的医疗文件是反映医院的管理水平？8485