抗菌药物管理及合理使用优选课件

抗菌药物管理及合理使用抗菌药物管理及合理使用1（优选）抗菌药物管理及合理使用（优选）抗菌药物管理及合理使用21、我国抗菌、我国抗菌药物使用物使用现状状 31、我国抗菌药物使用现状3我国抗菌药物已经形成滥用局面我国抗菌药物已经形成滥用局面1.抗菌药物应用指征太松抗菌药物应用指征太松2.过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向o重复使用重复使用uu 过大大剂量使用量使用uu 过长时间使用使用uu 过多多联合使用合使用4我国抗菌药物已经形成滥用局面1.抗菌药物应用指征太松4我国抗菌药物已经形成滥用局面我国抗菌药物已经形成滥用局面3对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足o抗菌活性抗菌活性uu 抗菌抗菌谱uu 药代代药效特征效特征uu 毒副反毒副反应5我国抗菌药物已经形成滥用局面3对抗菌药物了解不足5我国抗菌药物已经形成滥用局面我国抗菌药物已经形成滥用局面4.利益驱使利益驱使5.抗生素自由购买抗生素自由购买6.人用抗生素在养殖业的广泛使用人用抗生素在养殖业的广泛使用6我国抗菌药物已经形成滥用局面4.利益驱使67 7 7 7我国的抗生素一半用于临床，一半用于畜牧养殖业。我国的抗生素一半用于临床，一半用于畜牧养殖业。动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重要原因之一。要原因之一。大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌对喹诺酮高度耐药主要大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌对喹诺酮高度耐药主要原因并不完全在于临床不合理使用。原因并不完全在于临床不合理使用。我国应用于饲养供人食用的动我国应用于饲养供人食用的动物的氟喹诺酮类药物，与发达物的氟喹诺酮类药物，与发达国家相比，无论是数量还是种国家相比，无论是数量还是种类都是惊人的！类都是惊人的！我国抗生素一半用于畜牧养殖业我国抗生素一半用于畜牧养殖业77777我国的抗生素一半用于临床，一半用于畜牧养殖业。动物产1981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出现而我国已成了滥用输液的重灾区。5%葡萄糖注射液 150ml其中，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素维生素B6 0.诺氟沙星：空腹代 头胞呋辛、头孢克洛 头孢呋辛、替安、尼西后从髂脊最高点上作一垂3 人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现青霉素对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。老（窄谱）抗G+、部分G-氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染空腹：头孢氨苄、头孢克洛磺胺类：多饮水 宜服用等量碳酸氢钠代 +吸收：口服难吸收肠道感染利巴韦林 0.8 8 8人与动物在临床使用同类抗菌药人与动物在临床使用同类抗菌药o据报道，原来需要据报道，原来需要5050天出笼的肉鸡，现在缩短天出笼的肉鸡，现在缩短 到到4040天以下。在山东、辽宁养猪户中，天以下。在山东、辽宁养猪户中，50%50%养殖养殖 户在饲料里不同程度地添加了抗生素等药物。户在饲料里不同程度地添加了抗生素等药物。o有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约2121 万吨，其中有万吨，其中有9.79.7万吨抗生素用于畜牧养殖业，万吨抗生素用于畜牧养殖业，占全年总产量的占全年总产量的46.1%46.1%。o医学专家称，滥用抗生素，医学专家称，滥用抗生素，造成人类细菌耐药性增加。造成人类细菌耐药性增加。81981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出现888人与动物在美国，在美国，买抗生素比抗生素比买枪支支还难9在美国，买抗生素比买枪支还难9滥用抗菌药物的危害滥用抗菌药物的危害u 诱导细菌产生耐药性诱导细菌产生耐药性u 直接对人类造成伤害直接对人类造成伤害u 浪费资源浪费资源10滥用抗菌药物的危害诱导细菌产生耐药性10有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约21氨基糖苷类先联合用药，待确诊后再调整用药其中，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素单环-内酰胺类需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。单环-内酰胺类胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；当前中国绝大多数的乡村卫生所或城市诊所、医院为了经济利益，“凡病皆吊瓶”的现象非常严重。拮抗细菌DNA旋转酶，干扰细菌DNA复制而呈杀菌作用第一、二代头孢菌素，头孢曲松氨基糖苷类Cmax/MIC：810硝咪唑类氨茶碱注射液100mg不透BBB（脑膜炎时可以）青霉素类最好选用生理盐水头孢菌素类可影响氨茶碱、华法令血药浓度。1）手术范围大、时间长、污染机会增加；不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。2、感染性疾病新特点、感染性疾病新特点 11有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约212、感染性疾病新特uu 以往以往以往以往单纯细单纯细菌菌菌菌/单单一致病原一致病原一致病原一致病原协协同感染同感染同感染同感染(如需氧菌如需氧菌如需氧菌如需氧菌-厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌)或或或或复合感染复合感染复合感染复合感染(如如如如细细菌菌菌菌-非非非非典型致病菌典型致病菌典型致病菌典型致病菌)uu 细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药情况情况情况情况严严重重重重uu 菌株菌株菌株菌株变变异、种群异、种群异、种群异、种群变变迁迁迁迁uu 已控制疾病死灰复燃，如已控制疾病死灰复燃，如已控制疾病死灰复燃，如已控制疾病死灰复燃，如结结核病核病核病核病感染性疾病新特点感染性疾病新特点12感染性疾病新特点12细菌的反击细菌的反击o1943年青霉素大规模使用，年青霉素大规模使用，1945年院内感染的年院内感染的20%金黄色葡萄球菌对其产生抗性金黄色葡萄球菌对其产生抗性o1947年链霉素上市，同年该药耐药菌出现年链霉素上市，同年该药耐药菌出现o1952年四环素上市，年四环素上市，1956年其耐药菌出现年其耐药菌出现o1959年甲氧西林上市，年甲氧西林上市，1961年其耐药菌出现年其耐药菌出现o1964年头孢噻吩上市，年头孢噻吩上市，1966年其耐药菌出现年其耐药菌出现13细菌的反击1943年青霉素大规模使用，1945年院内感染的2细菌的反击细菌的反击o1967年庆大霉素上市，年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现年其耐药菌出现o1981年头孢噻肟上市，年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出现年其耐药菌出现o1996年，发现万古霉素耐药菌年，发现万古霉素耐药菌o2001年利奈唑胺上市，年利奈唑胺上市，2002年其耐药菌出现年其耐药菌出现o2002年耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现年耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现14细菌的反击1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现14细菌的反击细菌的反击o2000年，我国年，我国MRSA的临床检出率达的临床检出率达20%70%o2005年发现，我国金葡菌感染中，年发现，我国金葡菌感染中，MRSA分离率占分离率占69.2%；临床多重耐药不动杆菌分离率已达；临床多重耐药不动杆菌分离率已达80%左左右，泛耐药不动杆菌检出也呈显著上升趋势右，泛耐药不动杆菌检出也呈显著上升趋势15细菌的反击2000年，我国MRSA的临床检出率达20%70细菌的反击细菌的反击o2010年年8月月11日出版的英国日出版的英国柳叶刀传染病柳叶刀传染病期刊介绍了一种超级病菌期刊介绍了一种超级病菌-新德里金属新德里金属内酰胺酶内酰胺酶1，简称为，简称为NDM1，能水解几乎所有，能水解几乎所有的的-内酰胺类抗菌药物，从而导致耐药性内酰胺类抗菌药物，从而导致耐药性，NDM-1基因已在大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌等细基因已在大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌等细菌中发现，能通过人际传播或者共用物品传播。菌中发现，能通过人际传播或者共用物品传播。16细菌的反击2010年8月11日出版的英国柳叶刀传染病期亚胺培南对鲍曼不动杆菌的耐药情况亚胺培南对鲍曼不动杆菌的耐药情况17亚胺培南对鲍曼不动杆菌的耐药情况17三、抗菌三、抗菌药物管理相关法物管理相关法规 18三、抗菌药物管理相关法规18抗菌抗菌药物管理相关法物管理相关法规制度制度u20042004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则u20092009年年 关于抗菌药物临床应用管理有关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知关问题的通知 卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发 200938200938200938200938号号号号u20122012年年 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第8484号号19抗菌药物管理相关法规制度2004年抗菌药物临床应用指导国家国家指指导原原则颁布意布意义uu我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件uu对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全行政干预技术干预20国家指导原则颁布意义我国首次颁布的关于合理应用抗菌药u抗菌抗菌药物物应用必用必须具有明确适具有明确适应症；症；u 根据根据细菌菌药物敏感物敏感试验选择抗菌抗菌药物；物；u 根据抗菌根据抗菌药物特点物特点应用；用；u 根据患者病情、病原菌种根据患者病情、病原菌种类及抗菌及抗菌药物特物特 点制点制订抗菌治抗菌治疗方案。方案。应用抗菌药物的基本原则应用抗菌药物的基本原则21抗菌药物应用必须具有明确适应症；应用抗菌药物的臀肌挛缩、坐骨神经损伤氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染维生素C 3.3 人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星鼠疫杆菌、布氏杆菌万古霉素须稀释至5mg/ml以下，500mg至少滴注60分钟。林可酰胺类哪怕是牙痛、伤风感冒等小病，也要挂“吊瓶”。莫西沙星对厌氧菌有效。抗结核药抗菌药物应用指征太松超过6070更佳根据世界卫生组织统计，70以上的输液为不必要的输液。CCLml/min=T MIC时间40%，细菌清除率85；患者，男，59岁，无诊断5g iv gutt,qd吸收：口服生物利用度高肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌男，71岁，因“突发昏迷4h入院”，临床诊断为“左基底节出血破入脑室、高血压期、慢性肾衰、尿毒症”，已在ICU住院三个多月。人用抗生素在养殖业的广泛使用维生素C 3.联合用药的适应证联合用药的适应证1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：n需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染n胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药22臀肌挛缩、坐骨神经损伤联合用药的适应证1.单一药物不能控制的联合用药的适应证联合用药的适应证3.3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病如结核病、深部真菌病4.4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素如两性霉素B+B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.5.一般药物不易渗透的感染部位：一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统中枢神经系统23联合用药的适应证3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：23联合用药可能的联合用药可能的组合组合繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 静止期抑菌剂静止期抑菌剂协同协同协同协同穿透生穿透生穿透生穿透生物被膜物被膜物被膜物被膜相加相加相加相加相加相加相加相加Z青霉素青霉素青霉素青霉素类类头孢头孢菌素菌素菌素菌素类类喹诺酮类喹诺酮类万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素类类氨基苷氨基苷氨基苷氨基苷类类多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素类类四四四四环环素素素素类类大大大大环环内内内内酯类酯类氯氯霉素霉素霉素霉素类类林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素类类磺胺磺胺磺胺磺胺类类TMPTMPTMPTMP24联合用药可能的组合繁殖期杀菌剂繁殖期抑菌剂静止期杀卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）u以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理围手术期抗菌药物预防性应用的管理u严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用u严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度u加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制物临床应用预警机制25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号类切口手术预防用药类切口手术预防用药o一般不预防使用抗菌药物一般不预防使用抗菌药物o确需使用时，术前确需使用时，术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过时首次给药；手术时间超过3 3小时或失血量大小时或失血量大于于1500ml1500ml，术中可给予第二剂；，术中可给予第二剂；o总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过2424小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至4848小时。小时。26类切口手术预防用药一般不预防使用抗菌药物26细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用用药24h24h用用药4848 72 h72 h数小时数小时从从1010余小余小时到数到数1010小小时用用药时机不同，用机不同，用药期限也期限也应有不同有不同27细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时手手术类型抗菌型抗菌药物是否使用物是否使用 抗菌抗菌药物的物的选择 给药方法方法 预防性用药指征预防性用药指征预防性用药指征预防性用药指征28手术类型抗菌药物是否使用外科领域预防性用药指征28级别级别手术类型手术类型用药原则用药原则类类切口切口切口切口手手手手术术(清清清清洁洁手手手手术术)手手手手术术野野野野为为人体无菌人体无菌人体无菌人体无菌部位，局部无炎症、部位，局部无炎症、部位，局部无炎症、部位，局部无炎症、无无无无损伤损伤，也不涉及呼，也不涉及呼，也不涉及呼，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿吸道、消化道、泌尿吸道、消化道、泌尿吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界生殖道等人体与外界生殖道等人体与外界生殖道等人体与外界相通的器官相通的器官相通的器官相通的器官提倡不提倡不提倡不提倡不进进行行行行预预防用防用防用防用药药!预预防使用率防使用率防使用率防使用率30%30%30%30%仅仅在下列情况在下列情况在下列情况在下列情况时时：1 1 1 1）手）手）手）手术术范范范范围围大、大、大、大、时间长时间长、污污染机会增加；染机会增加；染机会增加；染机会增加；2 2 2 2）手）手）手）手术术涉及重要涉及重要涉及重要涉及重要脏脏器；器；器；器；3 3 3 3）异物植入手）异物植入手）异物植入手）异物植入手术术4 4 4 4）高）高）高）高龄龄或免疫缺陷者等或免疫缺陷者等或免疫缺陷者等或免疫缺陷者等高危人群高危人群高危人群高危人群Step1 Step1 Step1 Step1 手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用29级别手术类型用药原则类切口手术手术野为人体无菌部位，级别级别手术类型手术类型用药原则用药原则类类切切切切口手口手口手口手术术(清清清清洁洁-污污染手染手染手染手术术)上下呼吸道、消化上下呼吸道、消化上下呼吸道、消化上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手道、泌尿生殖道手道、泌尿生殖道手道、泌尿生殖道手术术，或或或或经经以上器官的手以上器官的手以上器官的手以上器官的手术术如如如如经经口咽部手口咽部手口咽部手口咽部手术术、经经阴道子阴道子阴道子阴道子宫宫切除切除切除切除术术、经经直直直直肠肠前列腺手前列腺手前列腺手前列腺手术术、开、开、开、开放性骨折或放性骨折或放性骨折或放性骨折或创伤创伤手手手手术术 由于手由于手由于手由于手术术部位存在部位存在部位存在部位存在大量人体寄殖菌群可能大量人体寄殖菌群可能大量人体寄殖菌群可能大量人体寄殖菌群可能污污染手染手染手染手术术野，需野，需野，需野，需预预防用防用防用防用抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物。Step1 Step1 Step1 Step1 手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用30级别手术类型用药原则类切口手术上下呼吸道、消化道、泌级别级别手术类型手术类型用药原则用药原则类类切口切口切口切口手手手手术术(污污染手染手染手染手术术)由于胃由于胃由于胃由于胃肠肠道、尿路、胆道、尿路、胆道、尿路、胆道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性道体液大量溢出或开放性道体液大量溢出或开放性道体液大量溢出或开放性创创伤伤未未未未经扩创经扩创等已造成手等已造成手等已造成手等已造成手术术野野野野严严重重重重污污染的手染的手染的手染的手术术需需需需预预防用抗菌防用抗菌防用抗菌防用抗菌药药物物物物Step1 Step1 Step1 Step1 手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用31级别手术类型用药原则类切口手术由于胃肠道、尿路、胆常常见手手术预防用抗菌防用抗菌药物表物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑可加用甲硝唑32常见手术预防用抗菌药物表颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲常常见手手术预防用抗菌防用抗菌药物表物表肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折骨折内固定术、脊柱融合术、关内固定术、脊柱融合术、关节置换术节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）33常见手术预防用抗菌药物表肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复吸收：口服生物利用度高60岁至74岁为年轻老年人，75岁至89岁为老年人，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野，需预防用抗菌药物。自服舒肝和胃丸45丸 1次。动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重要原因之一。喹诺酮类十八岁以下禁用 阿奇霉素 0.（肾小管排泌）814 Cr（mol/L）心电图示：BP：80/50、脉搏52次/分，窦性心动过缓、心律不齐。患者，男，7岁，无诊断。林可酰胺类既往对磷霉素过敏者禁用患者，男，28岁，2008年，因”上呼吸道感染“自服coSMZ，用药三天后，患者全身出现皮疹，发热，入院治疗，予退热、抗过敏药应用，皮疹进行性加重，全血细胞下降，最后肝、肾功能衰竭，死亡。抗结核药与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。呋喃类加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官654-2 3mg严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用p 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染感染p严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药用药34吸收：口服生物利用度高严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度o非限制使用非限制使用o限制使用限制使用o特殊使用特殊使用35严格执行抗菌药物分级管理制度非限制使用35特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物p第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等孢噻利等p碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、西司他丁、美罗培南、帕尼培南美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等p多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；36特殊使用抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物p抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。p氨曲南、头孢噻吩氨曲南、头孢噻吩37特殊使用抗菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口四、常用抗菌四、常用抗菌药物的特点及注意事物的特点及注意事项 38四、常用抗菌药物的特点及注意事项38常用抗菌常用抗菌药物种物种类青霉素青霉素头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺类头霉素霉素类 碳青霉碳青霉烯类 单环-内内酰胺胺类 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂喹诺酮类大大环内内酯类氨基糖苷氨基糖苷类林可林可酰胺胺类磷霉素磷霉素硝咪硝咪唑类呋喃喃类抗抗结核核药39常用抗菌药物种类青内酰胺类抗生素作用机制内酰胺类抗生素作用机制G+G繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂40内酰胺类抗生素作用机制G+G繁殖期杀菌剂40维生素C 3.一个发生在小诊所，一个发生在600米外的社区卫生服务站。绿脓奈替/依替+哌拉丁胺卡那霉素 0.时间依赖型，一日给药2-4次肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌青霉素类最好选用生理盐水四、常用抗菌药物的特点及注意事项哌酮肝、肾；CCLml/min=剂量及给药频次 时间依赖性药物常见手术预防用抗菌药物表磷霉素加替沙星：影响血糖克林霉素新生儿禁用，4岁以内慎用1947年链霉素上市，同年该药耐药菌出现4）高龄或免疫缺陷者等高危人群T MIC时间40%，细菌清除率85；左氧氟沙星葡萄糖 100ml，iv gutt,qd替硝唑十二岁以下患者禁止全身用药过敏反应类型：型、型、型、型代 莫西沙星、加替沙星青霉素类青霉素类代：天然青霉素：青霉素代：天然青霉素：青霉素G、苄星青霉素星青霉素代：耐代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯青霉素：甲氧西林、苯唑西林等西林等代：中代：中谱青霉素（氨基）：氨青霉素（氨基）：氨苄西林、阿莫西林西林、阿莫西林代：广代：广谱青霉素（青霉素（羟基）：替卡西林、基）：替卡西林、羟苄西林西林（酰脲基）：基）：哌拉、阿洛、美洛拉、阿洛、美洛-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂：阿莫西林克拉：阿莫西林克拉维酸酸钾青霉素主核的化学青霉素主核的化学结构是构是6-氨基青霉氨基青霉烷酸（酸（6-APA）41维生素C3.青霉素类代：天然青霉素：青霉素青霉素类抗生素特点l抗菌抗菌谱青霉素：青霉素：G+、厌氧菌、氧菌、螺旋体螺旋体随升随升级，抗，抗G加加强对内内酰胺胺酶不不稳定定l抗菌活性抗菌活性青霉素青霉素G链球菌球菌氨氨苄西林西林肠球菌球菌哌拉西林拉西林绿脓杆菌杆菌l药代代动力学力学吸收：大部分需静脉吸收：大部分需静脉给药分布：分布于分布：分布于细胞外液胞外液 不透不透BBB（脑膜炎膜炎时可以）可以）代代谢：大部分：大部分经肾以原形排出以原形排出 （肾小管排泌）小管排泌）哌拉西林拉西林经肾、胆道排泄、胆道排泄超快清除型（除超快清除型（除苄星青霉素），星青霉素），时间依依赖型，一日型，一日给药34次次 l毒、副作用毒、副作用 少，少，过敏敏42青霉素类抗生素特点抗菌谱抗菌活性药代动力学毒、副作用少使用注意事项使用注意事项o过敏反敏反应：必：必须询问有无青霉素有无青霉素类过敏史，敏史，须先做青霉素皮肤先做青霉素皮肤试验。o必必须现用用现配配o中枢神中枢神经系系统反反应(青霉素青霉素脑病病)：全身：全身应用大用大剂量青霉素可引起腱反射增量青霉素可引起腱反射增强、肌肉、肌肉痉挛、抽搐、抽搐、昏迷等昏迷等,此反此反应易出易出现于老年和于老年和肾功能减退患者。功能减退患者。o根据根据肾功能功能调整整药物物剂量。量。43使用注意事项过敏反应：必须询问有无青霉素类过敏史，43 水解天然水解天然头孢菌素得其主核菌素得其主核7-氨基氨基头孢烷酸（酸（7-ACA），再用化学合成），再用化学合成方法在方法在3位和位和7位接上不同的位接上不同的侧链，可得到，可得到许多半合成的多半合成的头孢菌素菌素 口服 静脉代代头胞氨胞氨苄、羟氨氨苄、拉定、拉定头孢唑啉、拉定、啉、拉定、噻吩、硫吩、硫脒代代头胞胞呋辛、辛、头孢克洛克洛头孢呋辛、替安、尼西辛、替安、尼西代代头胞克胞克肟、头孢地尼地尼头孢曲松、他定、曲松、他定、唑肟、噻肟、哌酮代代头胞吡胞吡肟、噻利、匹利、匹罗头孢菌素头孢菌素繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 抗抗G+菌菌 抗抗G-杆菌杆菌代代 +代代 +代代 +代代 +44水解天然头孢菌素得其主核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）头孢类抗生素特点l抗菌抗菌谱随着升随着升级，抗，抗G增增强，对内内酰胺胺酶稳定性增定性增强；部分抗部分抗G+减弱减弱三、四代可抗三、四代可抗厌氧菌氧菌l抗菌活性抗菌活性曲松、曲松、噻肟PRPS（多多重耐药的肺炎链球菌）重耐药的肺炎链球菌）吡吡肟、他定、他定、哌酮绿脓头孢吡吡肟G非非发酵菌酵菌l药代代动力学力学吸收：可口服、静脉吸收：可口服、静脉分布：随升分布：随升级组织穿透力增穿透力增强 三、四代可透三、四代可透BBB代代谢：大多数：大多数经肾以原形排出以原形排出 哌酮肝、肝、肾；曲松；曲松肾、肝、肝快速清除型（除快速清除型（除头孢曲松），曲松），时间依依赖型，一日型，一日给药2-4次次 l副作用副作用 肾毒性毒性 过敏敏45头孢类抗生素特点抗菌谱抗菌活性药代动力学副作用肾毒性4注意事项注意事项o对任何一种任何一种头孢菌素菌素类过敏及有青霉素敏及有青霉素过敏性休敏性休 克史的患者禁用。克史的患者禁用。o有青霉素有青霉素类、其他、其他内内酰胺胺类及其他及其他药物物过敏史敏史 的患者的患者,有明确有明确应用指征用指征时应谨慎使用。慎使用。o多数主要多数主要经肾脏排泄，中度以上排泄，中度以上肾功能不全患者功能不全患者应调整整剂量。中量。中度以上肝功能减退度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需曲松需调整整剂量。量。o氨基糖苷氨基糖苷类和第一代和第一代头孢菌素合用可能加重菌素合用可能加重肾毒性。毒性。o头孢哌酮可可导致低凝血致低凝血酶原血症或出血，合用原血症或出血，合用维生素生素K可可预防出防出血。血。o可引起戒酒硫可引起戒酒硫样反反应，用，用药期期间及治及治疗结束后束后72 小小时内内应避免避免摄入含酒精入含酒精饮料。料。46注意事项46男，男，7171岁，因，因“突突发昏迷昏迷4h4h入院入院”，临床床诊断断为“左基底左基底节出血破入出血破入脑室、高血室、高血压期、期、慢性慢性肾衰、尿毒症衰、尿毒症”，已在，已在ICUICU住院三个多月。住院三个多月。患者患者经钻颅血血肿引流、引流、颅内减内减压、腹膜透析、腹膜透析、抗感染、抗感染、调整内整内环境治境治疗后，仍昏迷，但生后，仍昏迷，但生命体征平命体征平稳。目前已脱去呼吸机，停用抗生。目前已脱去呼吸机，停用抗生素，予素，予肠内内营养，肢体康复等治养，肢体康复等治疗。47男，71岁，因“突发昏迷4h入院”，临床诊断为“左基底节出血但患者近日凝血功能但患者近日凝血功能较差，医生分析也未差，医生分析也未能从疾病能从疾病发展中找出原因，患者展中找出原因，患者1010天前出天前出现过消化道出血，医生很担心患者再次出消化道出血，医生很担心患者再次出血。血。48但患者近日凝血功能较差，医生分析也未能从疾病发展中找出原因，查病病历示：患者在使用示：患者在使用头孢哌酮他他唑巴坦巴坦2.25g,q12h2.25g,q12h药师分析分析认为，长期使用期使用头孢哌酮可能可能导致致肠道内合成道内合成维生素生素K K的的细菌受到抑制，使菌受到抑制，使维生素生素K K缺乏，缺乏，导致凝血功能异常。致凝血功能异常。药师建建议给患者患者补充充维生素生素K K1 1 10mg,im,q8d 10mg,im,q8d，建，建议被接受并被接受并记录病程病程录中，中，6 6天后，患者凝血功能恢复正常天后，患者凝血功能恢复正常。49查病历示：患者在使用头孢哌酮他唑巴坦2.25g,q12h49凝血功能变化时间曲线图50凝血功能变化时间曲线图50单环单环-内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南窄窄谱，对G作用作用强（抗抗绿脓）抗菌活性与三代抗菌活性与三代头孢相似相似l 对G细菌菌产生的生的-内内酰胺胺酶稳定定l 对G+、厌氧菌无效氧菌无效l 主要主要经肾排出排出51单环-内酰胺类氨曲南51常用抗菌常用抗菌药物种物种类青霉素青霉素头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺类头霉素霉素类 碳青霉碳青霉烯类 单环-内内酰胺胺类 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂喹诺酮类大大环内内酯类氨基糖苷氨基糖苷类林可林可酰胺胺类磷霉素磷霉素硝咪硝咪唑类呋喃喃类抗抗结核核药52常用抗菌药物种类青吸收：口服生物利用度高1、阿奇霉素+VitB6 炎琥宁，输液瓶中，发现有白色絮状沉淀，产生纠纷。如结核病、深部真菌病人用抗生素在养殖业的广泛使用青霉素类最好选用生理盐水中枢神经系统反应(青霉素脑病)：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。不同的病种可能的主要病原菌手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官磷霉素消化链球菌属单环-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂口服 静脉我国抗生素一半用于畜牧养殖业对喹诺酮类药物过敏的患者禁用在美国，买抗生素比买枪支还难丁胺卡那霉素 0.阿奇 9.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌克林霉素新生儿禁用，4岁以内慎用根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；定义：配伍禁忌，是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。喹诺酮类喹诺酮类代代萘啶酸、酸、吡吡哌酸酸 对G-杆菌作用杆菌作用强，仅适用于尿路、适用于尿路、肠道感染道感染 代代 诺氟沙星、氧氟沙星、氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星丙沙星 对G-杆菌作用杆菌作用强，组织分布广，可用于各系分布广，可用于各系统感染感染 代代 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星、培氟沙星、氟、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星沙星、洛美沙星 在第二代基在第二代基础上增加了上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、球菌、衣原体、支原体、军团菌菌 和和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期核杆菌的作用，安全性高，半衰期长代代 莫西沙星莫西沙星、加替沙星、加替沙星 在第三代基在第三代基础上增加了上增加了对抗抗G+球菌的活性，增加了抗球菌的活性，增加了抗厌氧氧 菌的活性菌的活性拮抗细菌拮抗细菌DNADNA旋转酶，干扰细菌旋转酶，干扰细菌DNADNA复制而呈杀菌作用复制而呈杀菌作用53吸收：口服生物利用度高喹诺酮类拮抗细菌DNA旋转酶，干扰细菌喹诺酮类抗生素特点l抗菌抗菌谱随着升随着升级，抗，抗G+增增强；三、四代三、四代对衣原体、支原衣原体、支原体、体、军团菌有效；菌有效；可作可作为抗抗结核的二核的二线药物；物；莫西沙星莫西沙星对厌氧菌有效。氧菌有效。l抗菌活性抗菌活性抗抗绿脓：环丙丙左氧左氧莫西莫西 沙沙门菌感染首菌感染首选l药代代动力学力学吸收：口服生物利用度高吸收：口服生物利用度高分布：分布：组织浓度高度高 （可达前列腺、骨骼）（可达前列腺、骨骼）代代谢：大多数以原形：大多数以原形经肾排出排出 （莫西沙星（莫西沙星25%经胆道排泄）胆道排泄）中速清除，中速清除，浓度依度依赖，一日，一日给药1次次 l副作用：副作用：较多，多，易出易出现细菌耐菌耐药 54喹诺酮类抗生素特点抗菌谱抗菌活性药代动力学副作用：较多，54注意事项注意事项o对喹诺酮类药物物过敏的患者禁用敏的患者禁用o18岁以下禁用以下禁用o妊娠期及哺乳期禁用妊娠期及哺乳期禁用o本本类药物偶可引起抽搐、物偶可引起抽搐、癫痫、神志改、神志改变、视力力损害等中枢神害等中枢神经系系统不良反不良反应，有，有癫痫或其他中枢神或其他中枢神经系系统基基础疾病的患者疾病的患者不宜使用。不宜使用。o可影响神可影响神经肌肉接肌肉接头，重症肌无力患者禁用。，重症肌无力患者禁用。o本本类药物可能引起皮肤光敏反物可能引起皮肤光敏反应、关、关节病病变、肌腱断裂、肝功、肌腱断裂、肝功能异常等，并偶可引起心能异常等，并偶可引起心电图QT间期延期延长等，用等，用药期期间应注注意意观察。察。o可影响氨茶碱、可影响氨茶碱、华法令血法令血药浓度。度。55注意事项对喹诺酮类药物过敏的患者禁用55 o男，男，84岁，因岁，因“咳痰、喘四个月，加重半天咳痰、喘四个月，加重半天”入入院，入院诊断院，入院诊断“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”给给予止咳、化痰、平喘、免疫增强剂、抗感染药物应予止咳、化痰、平喘、免疫增强剂、抗感染药物应用。其中，环丙沙星用。其中，环丙沙星0.4，qd，联合氨茶碱，联合氨茶碱0.2，bid已已7天，患者体温恢复正常，血象不高，但尿天，患者体温恢复正常，血象不高，但尿素氮素氮17.86mmol/L，肌酐，肌酐214umol/L。患。患者突然出现夜间躁动不安，者突然出现夜间躁动不安，给予给予咪哒唑仑咪哒唑仑5mg，im，不仅不能安，不仅不能安定下来，反而更加烦躁不安。定下来，反而更加烦躁不安。56男，84岁，因“咳痰、喘四个月，加重半天”入院，入院诊断“o喹诺酮类抗生素与茶碱抗生素与茶碱联用，可抑制茶碱的代用，可抑制茶碱的代谢，机制是，机制是喹诺酮类抗生素抑制肝抗生素抑制肝药酶系系统中中的的细胞色素胞色素P-450P-450的同功的同功酶，从而使茶碱的代，从而使茶碱的代谢减少。有研究表明，依减少。有研究表明，依诺沙星与茶碱合用沙星与茶碱合用时能能减少茶碱消除率的减少茶碱消除率的40%40%75%,75%,而而环丙沙星和培氟丙沙星和培氟沙星沙星则减少减少20%20%30%,30%,本例患者尿素氮和肌本例患者尿素氮和肌酐均均较高，高，药物物肾脏清除减少，更易造成清除减少，更易造成药物蓄物蓄积，从而从而诱发药物不良反物不良反应。停。停药2 2天后患者安静卧天后患者安静卧床，未再出床，未再出现躁躁动。57喹诺酮类抗生素与茶碱联用，可抑制茶碱的代谢，机制是喹诺酮类常用抗菌常用抗菌药物种物种类青霉素青霉素头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺类头霉素霉素类 碳青霉碳青霉烯类 单环-内内酰胺胺类 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂喹诺酮类大大环内内酯类氨基糖苷氨基糖苷类林可林可酰胺胺类磷霉素磷霉素硝咪硝咪唑类呋喃喃类抗抗结核核药58常用抗菌药物种类青 大环内酯类大环内酯类o共同化学共同化学结构：构：12-16碳内碳内酯环o作用于作用于细菌菌50S核糖体，抑制核糖体，抑制细菌蛋白菌蛋白质合成，合成，o快速抑菌药快速抑菌药p14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素p15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素p16元环：麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素元环：麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素 其中，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素其中，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 为新大环内酯类为新大环内酯类59大环内酯类共同化学结构：12-16碳内酯环1大环内酯类抗生素特点l抗菌抗菌谱老（窄老（窄谱）抗）抗G+、部分、部分G-新（中新（中谱）抗）抗G增增强抗衣原体、支原体、抗衣原体、支原体、军团菌菌抗抗Hp、弯曲菌、弯曲菌肺炎肺炎链球菌耐球菌耐药率高率高l抗菌活性抗菌活性肺炎支原体肺炎支原体阿奇霉素阿奇霉素军团菌、衣原体菌、衣原体克拉霉素克拉霉素l药代代动力学力学吸收：口服生物利用度高吸收：口服生物利用度高分布：分布：组织浓度高，度高，细胞内胞内浓度高度高 前列腺中前列腺中浓度高，不透度高，不透BBB代代谢：肝：肝脏代代谢，经胆汁、胆汁、肾排出排出慢速清除（阿奇霉素极慢速清除）慢速清除（阿奇霉素极慢速清除）l副作用副作用 胃胃肠道反道反应、肝、肝损害害 l特殊作用特殊作用 破坏生物膜；免疫破坏生物膜；免疫调节；促；促进纤毛运毛运动；促胃；促胃肠动力力60大环内酯类抗生素特点抗菌谱抗菌活性药代动力学副作用胃肠道注意事项注意事项o禁用于禁用于对红霉素及其他大霉素及其他大环内内酯类过敏者。敏者。o肝功能肝功能损害患者如有指征害患者如有指征应用用时，需适当，需适当 减量并定期复减量并定期复查肝功能肝功能o妊娠期患者有明确指征用克拉霉素妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分充分权衡衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期期间应暂停停哺乳哺乳o空腹口服吸收好，空腹口服吸收好，应饭前前1小小时或或饭后后2小小时给药61注意事项禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏者。61时间依赖型，一日给药34次对喹诺酮类药物过敏的患者禁用代 莫西沙星、加替沙星-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌5%葡萄糖注射液250ml剂量较大时,偶可出现尿潴留。摩根摩根菌阿奇霉素须稀释至2mg/ml以下，500mg至少滴注60分钟抗衣原体、支原体、军团菌-内酰胺类抗生素溶媒量不宜过大大环内酯类磷霉素由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术2009年 关于抗菌药物临床应用管理有对喹诺酮类药物过敏的患者禁用磺胺类：多饮水 宜服用等量碳酸氢钠与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。其中，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素5%葡萄糖注射液 150ml常用抗菌常用抗菌药物种物种类青霉素青霉素头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺类头霉素霉素类 碳青霉碳青霉烯类 单环-内内酰胺胺类 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂喹诺酮类大大环内内酯类氨基糖苷氨基糖苷类林可林可酰胺胺类磷霉素磷霉素硝咪硝咪唑类呋喃喃类抗抗结核核药62时间依赖型，一日给药34次常用抗菌药物种类氨基糖甙类抗生素o作用机制：抑制细菌蛋白质的合成；增加细菌细作用机制：抑制细菌蛋白质的合成；增加细菌细胞膜通透性胞膜通透性o静止期杀菌药静止期杀菌药o分类分类1 1 来自链霉菌：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥来自链霉菌：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥 布霉素布霉素2 2 来自小单孢菌：庆大霉素来自小单孢菌：庆大霉素 3 3 人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星63氨基糖甙类抗生素作用机制：抑制细菌蛋白质的合成；增加细菌细胞l抗菌抗菌谱抗抗G、葡萄球菌作用、葡萄球菌作用强大大大部分抗大部分抗绿脓(除除链、卡那、卡那)部分抗部分抗结核核(链霉素、丁卡霉素、丁卡)对链球菌、球菌、肠球菌无效球菌无效对厌氧菌无效氧菌无效l抗菌活性抗菌活性兔兔热病、鼠疫病、鼠疫链霉素霉素心内膜炎心内膜炎链霉素霉素+青青/氨氨苄绿脓奈替奈替/依替依替+哌拉拉碱性碱性环境抗菌作用增境抗菌作用增强l药代代动力学力学吸收：口服吸收：口服难吸收吸收肠道感染道感染全身感染需静脉全身感染需静脉给药分布：分布于分布：分布于细胞外液，不透胞外液，不透BBB肾皮皮质、耳淋巴液、耳淋巴液浓度高度高代代谢：经肾小球小球滤过排出排出快速消除型，明快速消除型，明显抗菌素后效抗菌素后效应，浓度依度依赖，一日，一日给药1次。次。氨基糖甙类抗生素特点l副作用副作用较大大耳耳肾毒性、神毒性、神经肌肉阻滞、肌肉阻滞、过敏敏 易出易出现细菌耐菌耐药 64抗菌谱抗菌活性药代动力学氨基糖甙类抗生素特点副作用较大64注意事项注意事项o对氨基糖苷类过敏的患者禁用。对氨基糖苷类过敏的患者禁用。o肾毒性、耳毒性肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作和神经肌肉阻滞作用用,一旦出现不良反应先兆时一旦出现不良反应先兆时,须及时停药。需注须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。o对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例药物。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。的治疗。o肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药。药。65注意事项65注意事项注意事项o新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。物。o妊娠期避免使用；哺乳期应避免使用或用药期间停妊娠期避免使用；哺乳期应避免使用或用药期间停止哺乳。止哺乳。o不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。合用时可能增加肾毒性。o不可用于眼内或结膜下给药不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。因可能引起黄斑坏死。66注意事项66常用抗菌常用抗菌药物种物种类青霉素青霉素头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺类头霉素霉素类 碳青霉碳青霉烯类 单环-内内酰胺胺类 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂喹诺酮类大大环内内酯类氨基糖苷氨基糖苷类林可林可酰胺胺类磷霉素磷霉素硝咪硝咪唑类呋喃喃类抗抗结核核药67常用抗菌药物种类青l抗菌抗菌谱抗抗G、厌氧菌作用氧菌作用强对MRSA、G-无效无效对肺炎支原体无效肺炎支原体无效l抗菌活性抗菌活性克林霉素林可霉素克林霉素林可霉素金葡引起的骨髓炎首金葡引起的骨髓炎首选l药代代动力学力学吸收：克林可口服吸收：克林可口服分布：分布广，骨分布：分布广，骨组织中中浓度高度高 不透不透BBB代代谢：肝代：肝代谢，经胆汁、胆汁、粪便排出便排出快速消除型，快速消除型，时间依依赖型，型，一日一日给药23次。次。林可酰胺类抗生素特点l副作用副作用 消化道反消化道反应、血尿、血尿 肠道菌群失道菌群失调包括：林可霉素、克林霉素包括：林可霉素、克林霉素抗菌机制：作用于抗菌机制：作用于细菌核糖体菌核糖体50s亚基，抑制蛋白合成。基，抑制蛋白合成。68抗菌谱抗菌活性药代动力学林可酰胺类抗生素特点副作用消注意事项注意事项o禁用于禁用于对林可霉素或克林霉素林可霉素或克林霉素过敏敏的患者。的患者。o应注意假膜性注意假膜性肠炎的炎的发生生,如有可疑如有可疑应停停药。o有神有神经肌肉阻滞作用肌肉阻滞作用,应避免与其他神避免与其他神经肌肉肌肉阻滞阻滞剂合用。合用。69注意事项69注意事项注意事项o有前列腺增生的老年男性患者使用有前列腺增生的老年男性患者使用剂量量较大大时,偶可出偶可出现尿潴留。尿潴留。o妊娠期患者有指征妊娠期患者有指征时方可慎用。哺乳期用方可慎用。哺乳期用药期期间暂停哺乳。停哺乳。o肝功能肝功能损害的患者确有害的患者确有应用指征用指征时宜减量宜减量应用。用。70注意事项70常用抗菌常用抗菌药物种物种类青霉素青霉素头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺类头霉素霉素类 碳青霉碳青霉烯类 单环-内内酰胺胺类 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂喹诺酮类大大环内内酯类氨基糖苷氨基糖苷类林可林可酰胺胺类磷霉素磷霉素硝咪硝咪唑类呋喃喃类抗抗结核核药71常用抗菌药物种类青2010安徽六安市一名一岁多的幼儿在金安区第一人民医院输液治疗感冒，没想到两瓶药水还没有输完，患儿却停止了呼吸。常见手术预防用抗菌药物表兔热病、鼠疫链霉素大环内酯类耳肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏将PD与PK结合起来，以探讨抗感染化疗中的量效关系（如Cmax/MIC），和时效关系（如TMIC），从而来优化给药方案。洋葱伯克菌根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；吡肟、他定、哌酮绿脓5%葡萄糖注射液 150ml凝血功能变化时间曲线图4）高龄或免疫缺陷者等高危人群病因未明又危及生命的严重感染：代 +青霉素类 口服、注射剂型均要做皮试头孢菌素类3 人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星抗结核药注射：肌肉注射、皮下注射、静脉注射。药动学（PK）是研究在临床剂量下，体液中浓度（C）的时间（t）过程关系。对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。人用抗生素在养殖业的广泛使用G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌脆弱类杆菌产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属丙酸杆菌属真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属氨基酸球菌属大球菌属磷霉素磷霉素 G+厌氧球菌氧球菌消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽芽孢杆菌杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌G-球菌球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌卡他莫拉菌G+杆菌杆菌白喉棒状杆菌单核细胞增生李斯特菌炭疽杆菌G-杆菌杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产气肠杆菌产气肠杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌伤寒、副伤寒沙门菌伤寒、副伤寒沙门菌费劳地、异型枸橼酸杆菌粘质沙雷菌奇异变形杆菌摩根摩根菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌洋葱伯克菌鲍曼、醋酸钙不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌G+球菌球菌 金葡菌金葡菌(甲氧西林敏感甲氧西林敏感)溶血、肺炎、溶血、肺炎、草绿链球菌肠球菌肠球菌722010安徽六安市一名一岁多的幼儿在金安区第一人民医院输液治注意事项注意事项o既往对磷霉素过敏者禁用既往对磷霉素过敏者禁用o与与内酰胺类、氨基糖苷联合时呈协同作用内酰胺类、氨基糖苷联合时呈协同作用o经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。功能减退程度减量应用。o每克磷霉素钠含每克磷霉素钠含0.32g0.32g钠，心功能不全、高钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐有患者应注意血压病及需要控制钠盐有患者应注意73注意事项既往对磷霉素过敏者禁用73五、使用抗菌五、使用抗菌药物物应考考虑的的问题74五、使用抗菌药物应考虑的问题74使用抗菌使用抗菌药物物应考考虑的的问题o过敏反应过敏反应o抗菌谱抗菌谱o年龄年龄生理状况生理状况o给药途径给药途径o溶媒溶媒75使用抗菌药物应考虑的问题过敏反应75使用抗菌使用抗菌药物物应考考虑的的问题o剂量及给药频次剂量及给药频次时间依赖性药物时间依赖性药物浓度依赖性药物浓度依赖性药物o药物配伍禁忌药物配伍禁忌同瓶同瓶接续使用接续使用o用药交待用药交待食物食物酒精的影响酒精的影响o用药监测用药监测疗效疗效不良反应不良反应76使用抗菌药物应考虑的问题剂量及给药频次时间依赖性药物1、过敏反敏反应药物过敏反应：药物（有时可能是杂质）作为抗原或半药物过敏反应：药物（有时可能是杂质）作为抗原或半抗原刺激机体产生免疫反应引起生理功能障碍或组织损抗原刺激机体产生免疫反应引起生理功能障碍