特殊房颤患者的抗凝治疗课件

泰兴市人民医院泰兴市人民医院陈陈 震震特殊心房颤动患者的抗凝治疗特殊心房颤动患者的抗凝治疗泰兴市人民医院特殊心房颤动患者的抗凝治疗亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的抗凝推荐目录0102特殊房颤患者的抗凝推荐03亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险41.GladstoneDJetal.Stroke，2009;40:23540.2.TomitaHetal.JStrokeCerebrovascDis2015;24:26138.3PereraKS,VanasscheTetal.Stroke2016;47:2197202.4.ChiangCE，etal.ThrombHaemost2014;111:78997.与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高1.Gladst与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的出血风险更高LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率均高于非亚洲患者与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的出血风险更高LipGY,我们可以做什么？我们可以做什么？抗凝药物给中国人群带来的益处抗凝药物给中国人群带来的益处CHA2DS2-VASc评估卒中风险WolfPA,etal.Stroke1991;22:9838.CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭高血压年龄75岁糖尿病有卒中/TIA病史血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病或主动脉斑块）年龄65-74岁性别（女性）最多得分11112-6112121119CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示，CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2CHA2DS2-VASc评估卒中风险WolfPA,etaHAS-BLED评估出血风险Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED评分系统评分系统高血压1肝肾功能异常（各1分）1或2卒中1出血趋势或倾向1INR不稳定1老年人1药物或饮酒（各1分）1或2最多得分9HAS-BLED评分3分提示出血风险高，但并不妨碍使用OAC。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。HAS-BLED评估出血风险Circulation:ArrSAMe-TT2R2评分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。SAMe-TT2R2评分系统评分系统S性别（女性）1A年龄（60岁）1M病史（超过2种合并症）*1T治疗（相互作用的药物，如胺碘酮）1T吸烟（2年内）2R种族（非白人）2最多得分8*高血压、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝脏和肾脏疾病。评分为02分预示患者对VKA反应良好，而评分2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低SAMe-TT2R2评分Chiangetal.JArSAMe-TT2R2评分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。SAMe-TT2R2评分Chiangetal.JAr非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc 评分评分10无需抗栓治疗无需抗栓治疗NOACs或或控制良好的控制良好的VKANOACs(D,R,A,E)*2女女男男SAMe-TT2R2 评评分分 2 3根据卒中和出血风险选择抗凝治疗方案Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367HAS-BLED评分评分0-2 3低危低危高危高危纠正危险因素纠正危险因素定期评估和随访定期评估和随访卒中风险出血风险*D:达比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分10无需抗栓治疗N亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的抗凝推荐目录0102特殊房颤患者的抗凝推荐03亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防HoC-W,etal.Stroke2015;46:2330.与达比加群治疗组相比，接受阿司匹林治疗的房颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高CHA2DS2-VASc：4.11.5,HAS-BLED:2.20.9不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防HoC-W,etal.NOAC优先于华法林ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:113951.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365:88391.GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:98192.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed2013;369:2093104.在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的颅内出血发生率均低于华法林治疗窗窄药物-食物相互作用广泛TTR较差颅内出血风险高卒中预防疗效不劣于华法林颅内出血风险低NOAC华法林NOAC优先于华法林ConnollySJ,etal.不同剂量的NOACWangK-L,etal.HeartRhythm2016;13:23407.RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）与低剂量NOAC相比，标准剂量NOAC显著降低卒中/全身性栓塞风险38%，显著降低缺血性卒中风险45%不同剂量的NOACWangK-L,etal.Hear亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的抗凝推荐目录0102特殊房颤患者的抗凝推荐03亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的房颤合并冠心病的抗凝治疗1.JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64；2.ConnollyS,eal.Lancet2006;367:19031912.；3.KirchhofP,etal.EurHeartJ2016;37:28932962.17DAPT对于预防支架内血栓形成必不可少，但是不能有效预防卒中1-2(N)OAC对于卒中预防是必须的，但是他们本身并不适用于预防新发冠脉事件，尤其是急性/亚急性冠脉事件1,3最新ESC房颤指南推荐发生ACS事件和/或支架置入后使用至少1种抗血小板药物联合(N)OAC抗栓治疗至12个月1,3房颤合并冠心病的抗凝治疗1.JanSteffel,etRE-DUALPCIRE-DUALPCI：达比加群双联治疗显著降低ISTH大出血和TIMI大出血发生率18ISTH大出血定义：致命、重要器官（包括颅内出血）、临床导致上血红蛋白(Hb)下降2g/dL的明显的出血；TIMI大出血定义：致命、颅内出血、临床上导致血红蛋白(Hb)下降5g/dL的明显的出血。ARR,绝对风险下降；D110/150-DT,达比加群110mg/150mg双联治疗；W-TT,华法林三联治疗；;ISTH,国际血栓形成与止血学会；TIMI,心肌梗死溶栓治疗CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.5.0%9.2%5.6%8.4%1.4%3.8%2.1%3.9%HR:0.52(95%CI:0.370.74)P0.001HR:0.64(95%CI:0.430.94)P=0.02HR:0.37(95%CI:0.200.68)P=0.002HR:0.51(95%CI:0.280.93)P=0.03TIMI 大出血事件大出血事件ISTH 大出血事件大出血事件发生事件的患者比例（发生事件的患者比例（%）D110-DTn=981D110-DTn=981W-TTn=981D150-DTn=763W-TTn=764W-TTn=981W-TTn=764D150-DTn=763RE-DUALPCI：达比加群双联治疗显著降低ISTRE-DUALPCIRE-DUALPCI：达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗19CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.CABG,冠状动脉旁路移植术;PCI,经皮冠状动脉介入治疗13.7%13.4%HR:1.04(95%CI:0.841.29)非劣效性非劣效性 P=0.00535302520151050事件发生可能性（事件发生可能性（%）090180270360450540630720发生首次事件的时间（天）达比加群达比加群 双联治疗双联治疗（2个剂量合并）个剂量合并）华法林三联治疗华法林三联治疗发生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点达比加群双联治疗（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）RE-DUALPCI：达比加群双联治疗非劣效于华法PCI/ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-6420使用新一代DES择期PCI行PCI的ACS患者PCI第1-7天/出院1个月3个月6个月1年三联治疗NOAC+A+C双联治疗NOAC+C/(A)NOAC单药其他选择：若CHA2DS2-VASc评分=1(男)或2(女)和高危出血风险，仅使用双联抗血小板治疗三联治疗(NOAC+A+C)双联治疗NOAC+C/(A)NOAC单药NOAC单药双联治疗NOAC+C/(替格瑞洛)/(A)缩短联合治疗时间的因素(不可控制的)高危出血风险低血栓栓塞风险（择期PCI患者通过REACH或SYNTAX评分；ACS患者GRACE140）延长联合治疗时间的因素使用传统DES高血栓栓塞风险（以上评分高；左主冠脉支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；复发性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血风险三联治疗NOAC+A+CDES：药物洗脱支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷PCI/ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理JanStePCI/ACS后的长期抗栓治疗（1年）JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64212017ESCDAPT指南和2016ESCAF指南推荐nPCI或ACS后12个月时停用任何抗血小板药物n仅在冠脉事件风险非常高冠脉事件风险非常高的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合(N)OAC治疗12个月以上早期（例如6个月时）转换到NOAC单药治疗可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者PCI术后的可替代方案PCI/ACS后的长期抗栓治疗（1年）JanSteffe卒中病史的房颤患者的抗凝治疗对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“13-612日原则”启动NOAC对于有ICH病史的患者，OAC使用决策应个体化。高心源性栓塞风险（例如CHA2DS2-VASc6分）、低ICH风险患者，48周后可启动NOAC；低心源性栓塞风险、高ICH风险患者，不用NOAC。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367缺血性卒中TIA轻度卒中(NIHSS16)1天后3天后6天后启动12天后启动卒中病史的房颤患者的抗凝治疗对于有缺血性卒中或TIA病史的患围手术期患者抗凝治疗NOAC治疗患者接受计划内的外科手术，无需LMWH或UFH桥接。围手术期达比加群研究:中断达比加群而不用衔接治疗安全可行。DresdenNOAC注册研究：肝素衔接治疗并未减少心血管事件，反而导致大出血发生率显著升高。停用NOAC时间取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。低出血风险手术后24小时可重启NOAC，高出血风险手术后4872小时可重启NOAC。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367围手术期患者抗凝治疗NOAC治疗患者接受计划内的外科手术，无不需要停用抗凝治疗的手术操作牙科手术拔牙13颗牙周手术脓肿切开种植牙JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64.24不桥接轻微出血风险术后6小时重启手术当天手术当天表皮手术（例如：脓肿切开，小面积皮肤切除）眼科手术白内障或者青光眼手术无活检或手术操作的内镜达比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨早晨服用依度沙班/利伐沙班下午下午服用不需要停用抗凝治疗的手术操作牙科手术JanSteffel,需要在择期手术前24小时停服NOAC的手术操作25起搏器或者ICD植入（除非复杂的解剖结构，如先天性心脏病）内镜活检前列腺或者膀胱穿刺活检电生理检查或者导管射频消融（复杂的手术操作除外）非冠状动脉血管造影达比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨早晨服用依度沙班/利伐沙班下午下午服用低出血风险不桥接手术当天手术当天JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64.需要在择期手术前24小时停服NOAC的手术操作25起搏器或者建议在择期手术前停服NOAC至少48h的手术操作26骨科大手术肝穿刺经尿道前列腺切除术肾穿刺体外冲击波碎石术（ESWL）*在非常特殊的情况下考虑检测血药浓度，例如风险非常高的神经外科/心脏手术、严重肾功能不全，以及伴有诱发高水平NOAC血药浓度的因素ERCP：内镜逆行胰胆管造影;LMWH：低分子肝素复杂的内窥镜手术（例如息肉切除术，需要括约肌切开的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺开胸手术腹腔手术出血风险高的操作出血风险高的操作复杂左侧消融:肺静脉隔离，某些室性心动过速消融出血风险高且血栓形成风险增加的操作出血风险高且血栓形成风险增加的操作达比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨早晨服用依度沙班/利伐沙班下午下午服用高出血风险手术当天手术当天不桥接(肝素/LMWH)考虑检测血药浓度（特殊情况*）根据每个医院的流程，考虑术后血栓预防术后48（72）小时后重启JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64.建议在择期手术前停服NOAC至少48h的手术操作26骨科大手择期手术后恢复使用口服抗凝药物强烈建议制定和实施不同手术环境下围手术期管理的常规指南和院内政策JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-6427术后能够立即和完全止血的操作术后68小时恢复术后4872小时恢复全剂量抗凝治疗可能导致出血风险大于心源性栓塞风险的操作可考虑术后68小时开始预防血栓的治疗，并在有创手术后4872小时（尽早）重新开始NOAC抗凝治疗择期手术后恢复使用口服抗凝药物强烈建议制定和实施不同手术环境NOAC适应证Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC适应证EuropeanheartjournalNOAC与华法令的替换Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC与华法令的替换Europeanheartjou药物与NOAC的影响Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7药物与NOAC的影响Europeanheartjourn肾功能不全时NOAC的应用Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7肾功能不全时NOAC的应用Europeanheartjo肝功能不全时NOAC的应用Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7肝功能不全时NOAC的应用EuropeanheartjoNOAC对凝血功能的影响Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC对凝血功能的影响Europeanheartjou不容忽视的事实：抗凝药物使用不足ArchInternMed.2012;172(21):1687-1689.不容忽视的事实：抗凝药物使用不足ArchInternMe左心耳封堵术左心耳封堵术左心耳封堵后抗凝术后血栓来源：90%来源于左心耳，还有很多高危者有全身的血栓；器械相关性血栓（内皮化过程）；囊袋抗凝现状：45天-来自动物实验封堵器大小、年龄是否一样经验左心耳封堵后抗凝术后血栓来源：90%来源于左心耳，还有很多EWOLUTIONHeartRhythm,Volume14,Issue9,2017,pp.1302-1308EWOLUTIONHeartRhythm,Volume左心耳封堵抗凝方案ExpertReviewofCardiovascularTherapy,2018.DOI:10.1080/14779072.2018.1510316研究研究0week0week6weeks6weeks6月月lifelonglifelongWatchmanWatchmanPROTECT AFPROTECT AFOAC耐受耐受华华+阿阿氯氯+阿阿阿阿PREVAILPREVAILEWOLUTIONEWOLUTION有出血史及不耐受有出血史及不耐受OACDAPTDAPT0week0week1.5-3mon1.5-3monLambreLambreDAPTDAPT阿阿推荐推荐0week0week1mon1mon45days45days3-63-6月月lifelonglifelongWatchmanWatchman无无OCA禁忌禁忌华华+阿阿阿阿/DAPT阿阿DAPT阿阿NOCA+阿阿阿阿othersothersDAPTDAPTDAPT左心耳封堵抗凝方案ExpertReviewofCard胃肠道出血后重启抗凝治疗41JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64.胃肠道大出血后的患者胃肠道大出血后的患者继续继续/重启重启NOAC？考虑支持不重启（考虑支持不重启（）vs.重启抗凝的重启抗凝的因素因素出血具体部位不确定胃肠道多发性血管病变不可逆转/不可治疗的病因治疗中断时发生的出血长期饮酒PCI术后需要双抗治疗老年根据多团队决策综合评估是否更倾向于阻止重启抗凝是否考虑不抗凝或行左心耳封堵术#尽早开始尽早开始/重启重启(N)OAC(4-7天天后后)如果年龄75岁，考虑除达比加群、利伐沙班或高剂量依度沙班外的NOAC作为一线治疗#尚无证据支持，最好在临床研究中观察；出血风险不是抗凝禁忌，坚持适当的抗凝治疗，并建议出血事件后应重启OAC治疗胃肠道出血后重启抗凝治疗41JanSteffel,et致谢谢谢！致谢谢谢！