消化道病理课件

幽门螺杆旋杆菌相关胃病与肿瘤的幽门螺杆旋杆菌相关胃病与肿瘤的临床病理临床病理王军臣王军臣王军臣王军臣同济大学医学院病理学教研室同济大学医学院病理学教研室同济大学医学院病理学教研室同济大学医学院病理学教研室同济大学附属东方医院病理科同济大学附属东方医院病理科同济大学附属东方医院病理科同济大学附属东方医院病理科2014-11-111-幽门螺杆旋杆菌相关胃病与肿瘤的临床病理王军臣1-2体底贲门幽门窦2-2体底贲门幽门窦2-33-33-44-44-55-55-66-66-7-7-81868AdolphKussmaul8-818688-919351935提出胃炎的分类（尸检胃手术标本）提出胃炎的分类（尸检胃手术标本）1940s 1940s 胃活检胃活检1957 1957 年美国年美国HirschowitzHirschowitz试制出世界上第一台纤维试制出世界上第一台纤维胃镜胃镜1963 1963 年日本制成了带有胃内照相机的纤维胃镜年日本制成了带有胃内照相机的纤维胃镜19731973年研制了第一台国产纤维胃镜年研制了第一台国产纤维胃镜 19831983年，美国年，美国WelohAllynWelohAllyn公司开发了世界上第一台公司开发了世界上第一台电子胃镜电子胃镜 9-91935提出胃炎的分类（尸检胃手术标本）9-101975(25)BachelorofMedicine,BachelorofSurgery1981(31)metRobinWarren1985(35)experimentwaspublished2005(55)awardedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicineBarryJ.Marshall&J.RobinWarren 1962(25)AdelaideUniversity1979(42)noticedbacteriagrowingonthesurfaceofagastricbiopsy1981(44)metBarryMarshall2005(68)awardedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine10-101975(25)BarryJ.Marshall11-11-幽门螺杆菌与胃部疾病的关系幽门螺杆菌（HelicobacterPolori,HP)是许多胃部疾病的致病因子，与胃病和肿瘤的发生发展相关:慢性胃炎消化性溃疡胃癌胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤也有认为HP与心血管疾病、结缔组织病和血液疾病的发病相关。12-幽门螺杆菌与胃部疾病的关系幽门螺杆菌（Hel胃胃炎炎13-胃炎13-HP感染与胃病发病40-70%感染，但发病与感染，但发病与HP类型相关。类型相关。经消化道（口腔与餐饮餐具）感染经消化道（口腔与餐饮餐具）感染胃病中胃病中HP检出率：胃溃疡病检出率：胃溃疡病70-80%；十二指肠溃疡病；十二指肠溃疡病90%；HP相关胃炎中相关胃炎中15-20%发生溃疡病发生溃疡病发布机制发布机制:（1）定植因子）定植因子鞭毛、尿素酶、粘附分子鞭毛、尿素酶、粘附分子（2）致病因子：）致病因子：空泡毒素（空泡毒素（VacA）蛋白、细胞毒素相关基因（）蛋白、细胞毒素相关基因（CagA）蛋白；）蛋白；酶类：尿素酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶，等等；酶类：尿素酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶，等等；脂多糖与交叉抗原脂多糖与交叉抗原牙菌斑中可分离出HP14-HP感染与胃病发病40-70%感染，但发病与HP类型相关。牙15HPHP相关慢性胃炎的胃粘膜活检病理相关慢性胃炎的胃粘膜活检病理15-15HP相关慢性胃炎的胃粘膜活检病理15-16 1982 1982 1982 1982 重庆首次全国慢重庆首次全国慢重庆首次全国慢重庆首次全国慢性胃炎研讨会性胃炎研讨会性胃炎研讨会性胃炎研讨会 2000200020002000井冈山井冈山井冈山井冈山全国慢全国慢全国慢全国慢性胃炎研讨会共识意性胃炎研讨会共识意性胃炎研讨会共识意性胃炎研讨会共识意见见见见 2003200320032003大连大连大连大连 2006200620062006上海和上海和上海和上海和2011201120112011中中中中国慢性胃炎共识意见国慢性胃炎共识意见国慢性胃炎共识意见国慢性胃炎共识意见 1990 1990 1990 1990 悉尼系统悉尼系统悉尼系统悉尼系统 (The Sydney System(The Sydney System(The Sydney System(The Sydney System for the classification of for the classification of for the classification of for the classification of gastritis)gastritis)gastritis)gastritis)1996 1996 1996 1996 新悉尼系统新悉尼系统新悉尼系统新悉尼系统(The Updated(The Updated(The Updated(The Updated Sydney System)Sydney System)Sydney System)Sydney System)1998 Padova international 1998 Padova international 1998 Padova international 1998 Padova international classificationclassificationclassificationclassification 1998 Vienna revisited1998 Vienna revisited1998 Vienna revisited1998 Vienna revisited 2000 WHO2000 WHO2000 WHO2000 WHO 2003The new Vienna 2003The new Vienna 2003The new Vienna 2003The new Vienna classification classification classification classification the term dysplasia has been the term dysplasia has been the term dysplasia has been the term dysplasia has been replaced by intraepithelial replaced by intraepithelial replaced by intraepithelial replaced by intraepithelial neoplasia.neoplasia.neoplasia.neoplasia.16-161982重庆首次全国慢性胃炎研讨会1990悉尼系统17病程分类：病程分类：病程分类：病程分类：急性胃炎急性胃炎急性胃炎急性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎病因分类：如急性胃炎分为刺激性、病因分类：如急性胃炎分为刺激性、病因分类：如急性胃炎分为刺激性、病因分类：如急性胃炎分为刺激性、出血性、腐蚀性、感染性出血性、腐蚀性、感染性出血性、腐蚀性、感染性出血性、腐蚀性、感染性病理组织学分类病理组织学分类病理组织学分类病理组织学分类17-17病程分类：急性胃炎17-18慢性胃炎组织病理分类慢性胃炎组织病理分类（一）萎缩性（一）萎缩性（一）萎缩性（一）萎缩性 1 1 1 1 自身免疫，胃体弥漫自身免疫，胃体弥漫自身免疫，胃体弥漫自身免疫，胃体弥漫A A A A型型型型 2 2 2 2 多灶萎缩，多灶萎缩，多灶萎缩，多灶萎缩，HPHPHPHP、饮食因素、饮食因素、饮食因素、饮食因素 胃窦弥漫胃窦弥漫胃窦弥漫胃窦弥漫 B B B B型型型型（二）非萎缩性（二）非萎缩性（二）非萎缩性（二）非萎缩性(浅表性浅表性浅表性浅表性)HP HP HP HP 感染，胃窦为主，间质为主感染，胃窦为主，间质为主感染，胃窦为主，间质为主感染，胃窦为主，间质为主18-18慢性胃炎组织病理分类（一）萎缩性18-19诊断要素诊断要素病史、部位、胃镜表现、块数病史、部位、胃镜表现、块数病史、部位、胃镜表现、块数病史、部位、胃镜表现、块数病理变化特征：要素、变量、范围病理变化特征：要素、变量、范围病理变化特征：要素、变量、范围病理变化特征：要素、变量、范围 、程度、程度、程度、程度鉴别诊断要点鉴别诊断要点鉴别诊断要点鉴别诊断要点19-19诊断要素病史、部位、胃镜表现、块数19-20胃镜活检组织的块数对诊断的影响胃镜活检组织的块数对诊断的影响3 3块：块：块：块：l l 99%forpresenceofH.pylori99%forpresenceofH.pyloril l82%foratrophyandmetaplasia82%foratrophyandmetaplasial l81%fordysplasia81%fordysplasia5 5块：块：块：块：100%forH.pylori100%forH.pylori 96%foratrophy96%foratrophy 95%formetaplasiaanddysplasi95%formetaplasiaanddysplasi诊断用诊断用诊断用诊断用:取取取取2-32-32-32-3块；研究用：块；研究用：块；研究用：块；研究用：5 5 5 5块块块块20-20胃镜活检组织的块数对诊断的影响3块：20-211.1.1.1.病史与体征病史与体征病史与体征病史与体征2.2.2.2.内窥镜所见：病变部位和范围、黏膜形态、色泽、内窥镜所见：病变部位和范围、黏膜形态、色泽、内窥镜所见：病变部位和范围、黏膜形态、色泽、内窥镜所见：病变部位和范围、黏膜形态、色泽、有无糜烂灶、有无糜烂灶、有无糜烂灶、有无糜烂灶、出血灶、黏膜血管显露，等出血灶、黏膜血管显露，等出血灶、黏膜血管显露，等出血灶、黏膜血管显露，等3.3.3.3.活检取材（活检取材（活检取材（活检取材（biopsybiopsybiopsybiopsy）：小弯侧胃窦与胃体。诊断用）：小弯侧胃窦与胃体。诊断用）：小弯侧胃窦与胃体。诊断用）：小弯侧胃窦与胃体。诊断用:取取取取2-32-32-32-3块；研究用：块；研究用：块；研究用：块；研究用：5 5 5 5块块块块4.4.4.4.临床病理学诊断：临床病理学诊断：临床病理学诊断：临床病理学诊断：(1)(1)(1)(1)形态学变量：慢性炎细胞、急性炎细胞、萎缩、形态学变量：慢性炎细胞、急性炎细胞、萎缩、形态学变量：慢性炎细胞、急性炎细胞、萎缩、形态学变量：慢性炎细胞、急性炎细胞、萎缩、H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori（HPHPHPHP）、肠化、异型增生）、肠化、异型增生）、肠化、异型增生）、肠化、异型增生 21-211.病史与体征21-22l形态学变量分级：形态学变量分级：无（无（0 0）、）、轻度（轻度（+）、）、中度（中度（+）、重度（）、重度（+）l组织化学特殊染色：组织化学特殊染色：GiemsaGiemsa染色（显示染色（显示HPHP）AB-PASAB-PAS（显示肠化生）、（显示肠化生）、HID-ABHID-AB（根据氧化酰化唾液酸是否阳性区（根据氧化酰化唾液酸是否阳性区 分大肠型或小肠型不完全化生）分大肠型或小肠型不完全化生）22-22形态学变量分级：22-23形态学变量与分级形态学变量与分级形态学变量形态学变量形态学变量形态学变量 分分分分 级级级级单个核细胞单个核细胞单个核细胞单个核细胞0+(慢性炎症细胞慢性炎症细胞慢性炎症细胞慢性炎症细胞)中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞0+(急性活动急性活动)萎萎 缩缩 0+(胃窦胃窦-肠化或腺肠化或腺)(胃体底胃体底-假幽化、肠化或腺假幽化、肠化或腺)肠肠化化0+H.pylori0+23-23形态学变量与分级形态学变量分2424-2424-25-25-26胃幽门螺旋杆菌，亚甲基兰染色胃幽门螺旋杆菌，亚甲基兰染色 HPHP：释放尿素酶、蛋白酶、磷酸酯酶（破：释放尿素酶、蛋白酶、磷酸酯酶（破坏上皮细胞）坏上皮细胞）产生趋化因子：中性粒细胞产生趋化因子：中性粒细胞释放髓释放髓过氧化物酶过氧化物酶作用于血管内皮作用于血管内皮与慢性胃炎、溃疡病、甚至胃恶性肿瘤与慢性胃炎、溃疡病、甚至胃恶性肿瘤发生有关发生有关26-26胃幽门螺旋杆菌，亚甲基兰染色2727-2727-如何检测如何检测HP微侵入性检测微侵入性检测组织化学染色：组织化学染色：WarthinStarry法法快速尿素酶检测快速尿素酶检测细菌培养鉴定细菌培养鉴定非侵入性检测非侵入性检测血清抗体检测血清抗体检测尿素尿素C13呼气试验或者尿素呼气试验或者尿素C14呼气试验呼气试验28-如何检测HP微侵入性检测28-HP与胃炎正常位粘膜有完善的自我保护机制。当正常位粘膜有完善的自我保护机制。当HP穿过胃粘膜粘穿过胃粘膜粘液保护层时，液保护层时，HP产生的毒素破坏粘膜上皮，引起炎症免产生的毒素破坏粘膜上皮，引起炎症免疫反应，吸引炎症细胞，释放炎症介质。疫反应，吸引炎症细胞，释放炎症介质。屋漏假说29-HP与胃炎正常位粘膜有完善的自我保护机制。当HP穿过胃粘膜粘慢性胃炎慢性胃炎慢性非萎缩性胃炎慢性非萎缩性胃炎30-慢性胃炎慢性非萎缩性胃炎30-慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎固有腺体减少固有腺体减少肠化肠化31-慢性萎缩性胃炎固有腺体减少肠化31-32Intraepithelial Neoplasia(IN)上皮内瘤变上皮内瘤变Gastricintraepithelialneoplasias(GIN)Gastricintraepithelialneoplasias(GIN)32-32IntraepithelialNeoplasia(I33低级别低级别低级别低级别 轻度、中度异型增生轻度、中度异型增生轻度、中度异型增生轻度、中度异型增生高级别高级别高级别高级别 高度异型增生高度异型增生高度异型增生高度异型增生 两级分级法由于简便易行、可重复性好两级分级法由于简便易行、可重复性好两级分级法由于简便易行、可重复性好两级分级法由于简便易行、可重复性好,国际通用。国际通用。国际通用。国际通用。粘膜内癌：没有穿透粘膜肌仅粘膜固有层浸润粘膜内癌：没有穿透粘膜肌仅粘膜固有层浸润胃胃IN 的分级的分级33-33低级别胃IN的分级33-34大体观大体观生长方式生长方式:扁平、息肉状或是轻微凹陷扁平、息肉状或是轻微凹陷胃胃腺腺瘤瘤总总计计不不到到胃胃息息肉肉的的10%，趋趋于于发发生生在胃窦部或胃体中部肠化区在胃窦部或胃体中部肠化区腺瘤腺瘤:管状腺瘤（最常见）管状腺瘤（最常见）绒毛状管状腺瘤绒毛状管状腺瘤(乳头状管状腺瘤乳头状管状腺瘤)绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤(乳头状腺瘤乳头状腺瘤)34-34大体观生长方式:扁平、息肉状或是轻微凹陷34-35Protruded lesionIrregular mucosaErosive mucosaDepressed lesion35-35ProtrudedlesionIrregularmu36低级别胃上皮内瘤变组织形态低级别胃上皮内瘤变组织形态 组组织织结结构构紊紊乱乱较较轻轻，出出现现管管状状腺腺结结构构，腺腺体体裂裂隙隙伸伸长长、分分支支锯锯齿齿状状，可可有有乳乳头头状状内内摺摺、囊囊状状扩扩张张。衬衬覆覆高高柱柱状状腺腺细细胞胞，含含有有微微量量或或不不含含有有黏黏液液，胞胞核圆形或卵圆形。核圆形或卵圆形。在在粘粘膜膜上上部部的的异异型型增增生生区区，管管状状腺腺常呈假复层，深层胃腺没有异型性改变。常呈假复层，深层胃腺没有异型性改变。36-36低级别胃上皮内瘤变组织形态组织结构紊乱较3737-3737-38高级别胃上皮内瘤变组织形态高级别胃上皮内瘤变组织形态结结构构紊紊乱乱程程度度增增加加，腺腺管管拥拥挤挤、密密集集，腺腺管管形状不规则，常见分支与折叠；形状不规则，常见分支与折叠；明明显显细细胞胞异异型型，黏黏液液分分泌泌缺缺乏乏或或仅仅微微量量。胞胞核核具具多多形形性性，深深染染，通通常常呈呈假假复复层层，核核形形状状呈呈雪雪茄形，常见明显异型的核仁茄形，常见明显异型的核仁整个病变区域的增生活性增加整个病变区域的增生活性增加没有间质浸润没有间质浸润38-38高级别胃上皮内瘤变组织形态结构紊乱程度增39 39-3939-4040-4040-41胃高级别上皮内瘤变进展为癌胃高级别上皮内瘤变进展为癌（大约（大约80%）肿瘤浸润固有层：肿瘤浸润固有层：肿瘤浸润固有层：肿瘤浸润固有层：粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌粘膜内癌（早期）粘膜内浸润早期）粘膜内浸润早期）粘膜内浸润早期）粘膜内浸润肿瘤穿过粘膜肌：肿瘤穿过粘膜肌：肿瘤穿过粘膜肌：肿瘤穿过粘膜肌：进入粘膜下层进入粘膜下层进入粘膜下层进入粘膜下层早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌41-41胃高级别上皮内瘤变进展为癌（大约80%）肿瘤浸润固有层：4242-4242-HP与溃疡病与溃疡病43-HP与溃疡病43-胃溃疡胃角溃疡球部溃疡44-胃溃疡胃角溃疡球部溃疡44-LMpNecrosislayerpInflammation(exudate)layer：WBC+fibrinpGranulationtissuepScartissueProliferativeendocarteritis:inhibitregeneration/preventhemorrhageNodularregenerationofnervousfiber:painClassic presentation:burning epigastric pain,whichworsenswitheating45-LM45-Damaging factorsDamaging factorsDamaging factorsDamaging factorsPeptic acidPeptic acidPeptic acidPeptic acidpepsinpepsinpepsinpepsinNormal mucosaNormal mucosaNormal mucosaNormal mucosaDefensive factorsDefensive factorsDefensive factorsDefensive factorsSurface mucus secr.Surface mucus secr.Surface mucus secr.Surface mucus secr.HCO-into mucusHCO-into mucusHCO-into mucusHCO-into mucusMucosal blood flowMucosal blood flowMucosal blood flowMucosal blood flowEpithelia regeneraEpithelia regeneraEpithelia regeneraEpithelia regeneraPGPGPGPGEpithelial barrierEpithelial barrierEpithelial barrierEpithelial barrierIncreased damageIncreased damageIncreased damageIncreased damageHPHPHPHPNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDssmokingsmokingsmokingsmokingalcoholalcoholalcoholalcoholgas.aciditygas.aciditygas.aciditygas.acidityDuo-gast.refluxDuo-gast.refluxDuo-gast.refluxDuo-gast.refluxPeptic Peptic ulcerulcerhealinghealinghealinghealingImpaired defensesImpaired defensesImpaired defensesImpaired defensesImpaired defensesImpaired defensesischeriaischeriaischeriaischeriashockshockshockshockDelayed Delayed Delayed Delayed gastric emptygastric emptygastric emptygastric emptyhemorrhagehemorrhagehemorrhagehemorrhage p.stenosisp.stenosisp.stenosisp.stenosisMalignant t.Malignant t.Malignant t.Malignant t.Pathogenesis of peptic ulcerPathogenesis of peptic ulcerNSAIDsNSAIDsNSAIDs：Non-Steroidal Antiinflammatory DrugsNon-Steroidal Antiinflammatory DrugsNon-Steroidal Antiinflammatory Drugs perforation46-DamagingfactorsPepticacidNorA渗出层渗出层 B:坏死层坏死层C:肉芽组织层肉芽组织层 D:瘢瘢痕层痕层E:增生性动脉内膜炎增生性动脉内膜炎 血栓机化再通血栓机化再通F:创伤性神经瘤创伤性神经瘤47-A渗出层B:坏死层C:肉芽组织层D:瘢痕层E:增生性动脉HP与胃癌与胃癌48-HP与胃癌48-49-49-50胃癌的组织学亚型胃癌的组织学亚型 _ 腺癌（腺癌（90%90%以上）以上）Adenocarcinoma(more than Adenocarcinoma(more than 90%)90%)腺鳞癌腺鳞癌 Adenosquamous carcinomaAdenosquamous carcinoma粘液腺癌粘液腺癌 Mucinous adenocarcinomaMucinous adenocarcinoma乳头状腺癌乳头状腺癌Papillary adenocarcinomaPapillary adenocarcinoma 印戒细胞癌印戒细胞癌 Signet ring cell carcinomaSignet ring cell carcinoma鳞状细胞癌鳞状细胞癌 Squamous cell carcinomaSquamous cell carcinoma管状腺癌管状腺癌 Tubular adenocarcinomaTubular adenocarcinoma未分化癌未分化癌 Undifferentiated carcinomaUndifferentiated carcinoma 其它：肝样腺癌、神经内分泌癌其它：肝样腺癌、神经内分泌癌 等等_50-5050-胃癌性溃疡51-胃癌性溃疡51-5252-5252-5353-5353-早期胃癌早期胃癌54-早期胃癌54-图9-10 早期胃癌各型模式图早期胃癌早期胃癌各型模式图2）gross typesprotrudedtype(type)2timesthicknessgastricmucosa,polypoidsuperficialtype(type)superficialelevatedtype（a）2timesthicknesssuperficialflattype（b）superficialdepressed（c）depthwithinmucosaexcavatedtype(type)common,ulcer55-图9-10早期胃癌各型模式图早期胃癌各型模式图2）gros56-56-57-57-HP与与MALT淋巴瘤淋巴瘤MALT淋巴瘤是发生于粘膜相关淋巴组织（淋巴瘤是发生于粘膜相关淋巴组织（Mucosa-AssociatedLymphoidTissue,MALT），例如），例如胃肠道、肺、胸腺、乳腺、腮腺、胃肠道、肺、胸腺、乳腺、腮腺、泪腺、结膜等多部位，其中胃泪腺、结膜等多部位，其中胃MALT淋巴瘤是最常见淋巴瘤是最常见。1983年首次由年首次由英国学者英国学者Isaacson和和Wright提出，具有边缘区提出，具有边缘区B细胞分化和表型，属细胞分化和表型，属于低度恶性的淋巴结外于低度恶性的淋巴结外B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤胃胃MALT淋巴瘤患者几乎均有淋巴瘤患者几乎均有HpCogA阳性（阳性（Hp的感染率高达的感染率高达90%以以上上），提示毒力菌株表达的），提示毒力菌株表达的CogA蛋白对胃蛋白对胃MALT淋巴瘤的致病可能淋巴瘤的致病可能有重要作用有重要作用研究发现，在发展至胃研究发现，在发展至胃MALT淋巴瘤前的淋巴瘤前的Hp相关性慢性胃炎活检标本相关性慢性胃炎活检标本中，存在着中，存在着B淋巴细胞增殖。淋巴细胞增殖。Nakamura等发现根除等发现根除Hp后可使后可使胃胃MALT淋巴瘤消退淋巴瘤消退58-HP与MALT淋巴瘤MALT淋巴瘤是发生于粘膜相关淋巴组织（MALT淋巴瘤发病假说淋巴瘤发病假说59-MALT淋巴瘤发病假说59-60-60-HP相关的两种类型淋巴瘤相关的两种类型淋巴瘤61-HP相关的两种类型淋巴瘤61-MALT淋巴瘤胃胃MALT淋巴瘤病变部位约淋巴瘤病变部位约41%位于胃窦部，约位于胃窦部，约33%呈多呈多灶性，但灶性，但88%的病变均局限于胃内的病变均局限于胃内62-MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤病变部位约41%位于胃窦部，约6363-6363-6464-6464-65CD2065-65CD2065-66-66-思考题HP主要引起那些胃病与肿瘤？主要致病因素？消化性溃疡的病理形态变化及其并发症.67-思考题HP主要引起那些胃病与肿瘤？主要致病因素？67-68Thanks68-68Thanks68-