小儿呼吸机参数设定课件

小儿机械通气参数的调节小儿机械通气参数的调节黄宇戈黄宇戈1小儿机械通气参数的调节黄宇戈小儿机械通气参数的调节黄宇戈1学习内容l 了解通气模式了解通气模式l 熟悉儿科机械通气参数的设定熟悉儿科机械通气参数的设定l 掌握血气分析异常的调节掌握血气分析异常的调节2学习内容学习内容 了解通气模式了解通气模式2第一部分通气模式通气模式3第一部分通气模式第一部分通气模式3通气模式定义与特点n机械通气模式分为四类:F控制(指令)F辅助F支持F自主4通气模式定义与特点机械通气模式分为四类通气模式定义与特点机械通气模式分为四类:4通气模式定义与特点5通气模式定义与特点通气模式定义与特点5通气模式定义与特点6通气模式定义与特点通气模式定义与特点6常用通气模式7常用通气模式常用通气模式7控制通气(Controlled Ventilation)8控制通气控制通气(Controlled Ventilation)8CV9CV9CV主要用于10CV主要用于主要用于10辅助通气(Assisted Ventilation)辅助通气（assisted ventilation AV)由患者用力吸气来触发，触发后通气机就以预设条件提供通气辅助，压力切换型通气机提供压力辅助，容量切换型通气机提供容量辅助。11辅助通气辅助通气(Assisted Ventilation)辅助通气辅助通气预设适当的灵敏度与潮气量12预设适当的灵敏度与潮气量预设适当的灵敏度与潮气量12辅助-控制通气(A-CV)13辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)13辅助-控制通气(A-CV)14辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)14压力控制与容量控制波形比较15压力控制与容量控制波形比较压力控制与容量控制波形比较15间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation,IMV)16间歇指令通气间歇指令通气(Intermittent mandatory 间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation,IMV)17间歇指令通气间歇指令通气(Intermittent mandatory 同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation-SIMV)18同步间歇指令通气同步间歇指令通气(Synchronized intermiSIMV的主要优点19SIMV的主要优点的主要优点19压力支持通气(pressure support ventilation-PSV)20压力支持通气压力支持通气(pressure support ventil压力支持通气缺点21压力支持通气缺点压力支持通气缺点21第二部分机械通气参数设定机械通气参数设定22第二部分机械通气参数设定第二部分机械通气参数设定22主要机械通气参数吸入氧分数(Inspiratory oxygen fraction,FiO2)机械通气频率(RR)吸气时间(Inspiratory time,IT )呼气时间(Expiratory time,ET)吸/呼时间比(I/E ratio)气道压力(Airway pressure,Paw)流量（FR）潮气量(Tidal volume,TV)同步触发灵敏度(Trigger sensitivity)声光报警阈值及安全设置23主要机械通气参数主要机械通气参数吸入氧分数吸入氧分数(Inspiratory 吸入氧分数设定连续应用FiO20.60不宜超过24h 0.80不宜超过12h 1.0不宜超过46h以最低的FiO2维持PaO2 6.79.3KPa(50.2-69.75)毒性随FiO2、用氧时间而增加应监测FiO2和PaO2如FiO20.7仍无效，调节其他变数24吸入氧分数设定连续应用吸入氧分数设定连续应用FiO20.60 不宜超过不宜超过24h24机械通气频率原则：应接近正常呼吸频率一般：新生儿 3040次/分 婴儿及小儿 2030次/分 年长儿 1620次/分 75次/分时分钟通气量将降低25机械通气频率原则：应接近正常呼吸频率机械通气频率原则：应接近正常呼吸频率25吸气时间（IT）一般：新生儿 0.50.6秒 婴幼儿 0.70.8秒 年长儿 1.01.2秒40次时要缩短吸气时间避免呼气不足和气体陷闭26吸气时间吸气时间（IT）一般：新生儿）一般：新生儿 0.50.6秒秒26吸气时间的正确设定ITIT太短太短ITIT正常正常ITIT太长太长27吸气时间的正确设定吸气时间的正确设定ITITIT27呼气时间（ET）一般应长于吸气时间 时间常数（time constant,TC）1 TC 使63%肺泡充气，2TC达85%，3 TC达95%，4 TC达98%，5 TC达99%肺充气，压力达平横 吸气时间过长肺不再扩张28呼气时间（呼气时间（ET）一般应长于吸气时间一般应长于吸气时间28吸呼时间比通常：1：1.51：2改变比例，VCV时影响PIP、MAPPCV时影响平台持续时间及气体分布进而影响氧合和PO2除非TE过短，一般不影响PCO229吸呼时间比通常：吸呼时间比通常：1：1.51：229吸呼时间比压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的I:E比例设定值23:1防治肺不张，HMD、ARDS等高频率时，注意TE过短的副作用应严格掌握适应症30吸呼时间比压力控制反比通气（吸呼时间比压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的采用逆转的I:E比比吸气峰压（PIP）PCV模式PCV方式专用，间接调节实际VTPIP：VT、VE、PCO2、pH MAP、PaO2、SPO2随PIP增高：疗效、气压伤可能性 一般不30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。31吸气峰压（吸气峰压（PIP）PCV模式模式PCV方式专用，间接调节实际方式专用，间接调节实际VT32323333 作用：防止肺泡萎陷，作用：防止肺泡萎陷，MAPMAP，PO2PO2 副作用：副作用：VTVT，VEVE，PCO2PCO2，pHpH 高（高（7 710cmH2O10cmH2O）：少用）：少用 中（中（4 4 6cmH2O6cmH2O）：常用）：常用 低（低（2 2 3cmH2O3cmH2O）：用于撤机过程）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性过高、过低均可致肺顺应性，VTVT呼气末正压(PEEP)/CPAP作用34 作用：防止肺泡萎陷，作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2 平均气道压(MAP)MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)Ti+Te定义：呼吸周期中肺所经受的平均压力，呼吸周期中气道压力曲线下的面积决定氧合的因素之一增加PIP和PEEP将增加MAP增加PaO2，其效果比增加I：E比明显35平均气道压平均气道压(MAP)MAP=(PIP*Ti+平均气道压一般应保持在15cmH2O时可致肺泡过度膨胀导致肺内右-左分流，肺顺应性降低，肺损伤和心脏压迫降低C.O.，虽然氧合不受影响，但氧输送降低如需更高MAP应肺动脉导管行心输出量监测36平均气道压一般应保持在平均气道压一般应保持在15cmH2O36 VCV时：VT=FR TI VT：VE，CO2排出，PCO2，PH MAP，PaO2 VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形不同，效应不同现代呼吸机可直接调定VT，其流量自动调节。流量（FR）37 VCV时：时：VT=FR TI VT：VE，COPCV时：VT由PIP决定为达到一定的PIP，需要适当的FR一般：56L/min高压通气：810L/minFR过低，达不到PIP的设定值并影响压力波形38PCV时：时：VT由由PIP决定决定38潮气量(Tidal volume,TV)现代呼吸机可直接调节VT可在显示屏上显示实际VT而不必调节流量新生儿正常的VT约68ml/KgVT：VE，CO2排出，PCO2，pH MAP，PO239潮气量潮气量(Tidal volume,TV)现代呼吸机现代呼吸机分钟通气量设定分钟通气量(MV)=VTRR保证气体内的CO2清除以维持动脉血压正常PH值保证所设容量和产生的肺泡压力不会引起肺损伤完全呼吸支持：总分钟通气量决定病人PaCO2水平，对VE做任何改动都会影响PaCO2部分呼吸支持：总分钟通气量VE是呼吸机设置的加病人自主呼吸产生的VE40分钟通气量设定分钟通气量分钟通气量设定分钟通气量(MV)=VTRR40 触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cmH2O 过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发 压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足,一般调至较PIP低24cmH2O即可 容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足,一般调至56ml/kg即可SPONT(Auto)和SIMV时的其他变数41 触发灵敏度（触发灵敏度（Strigger）：一般调至）：一般调至1cm气道湿化加温 正常人吸入气体到达气管隆突时，温度达37。C，湿度100%，水分含量达44mg/L吸入气体湿度5070%时气道粘膜纤毛的功能受损必须将人工气道和机械通气病人的吸入气体加热到3237。C，湿度80100%（3444mg/L）42气道湿化加温气道湿化加温 正常人吸入气体到达气管隆突时，温度达正常人吸入气体到达气管隆突时，温度达37。C，因人、因病而异 初调设定值只是一个预试 上机后再根据血气进行调节 一般推荐的初调设定值如下上机时各参数的初调值43 因人、因病而异因人、因病而异 初调设定值只是一个预试初调设定值只是一个预试 上机后上机后4444第三部分血气分析异常如何调节血气分析异常如何调节?45第三部分血气分析异常如何调节第三部分血气分析异常如何调节?45 怎样进行调节?血气分析是客观依据 定时：Q4h,好转后由 Q6hQ8hQ12hQd 临时：上机前后，调节后，恶化时46 怎样进行调节怎样进行调节?血气分析是客观依据血气分析是客观依据 定时：定时：Q4h血气分析结果分3类情况：（1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常 示各项设定值适当，无需调动 等待下次定时血气分析结果 如继续好转或稳定 尝试缓慢“降级”撤机47血气分析结果分血气分析结果分3类情况：类情况：（1）上机后）上机后PO2、PCO2、PH（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常 示机械通气不足，逐渐“升级”PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP I:E(PCV)、FR(VCV)PCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR 或选降I:E、PEEP48（2）上机后）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常仍未正常 示机械示机械(3)上机后PO2过高、PCO2低于正常 示通气过度：逐渐“降级”升或降：考虑各变数的安全性，设定值 升：首选安全度大，处于低设定值的 降：首选易出并发症，处于高设定值的49(3)上机后上机后PO2过高、过高、PCO2低于正常低于正常 示通气过度：示通气过度：一般每次调1项，必要时23项轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP重症低氧：选升FiO2、PIP、RR轻症高碳酸：选降I:E、PEEP重症高碳酸：选升RR、PIP低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO250一般每次调一般每次调1项，必要时项，必要时23项项轻症低氧：选升轻症低氧：选升I:E（PCV每次升级梯度：PIP :23cmH2OPEEP:12cmH2OFiO2 :0.050.1（必要时可加大）RR :5b/minTI、TE:0.2sec51每次升级梯度：每次升级梯度：PIP :23cmH2OPEEP 5.呼吸机的撤除 病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O（2）降FiO2，0.05/次 直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次 直至0.4525.呼吸机的撤除呼吸机的撤除 病情改善，应渐病情改善，应渐“降级降级”，步骤如下，步骤如下（1（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至510b/min（8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤机），改氧疗53（5）降）降RR，5b/次，直至次，直至30b/min（6）改）改SIMV每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定：稍降或暂停降血气恶化：回升至上1次的设定值撤机过程：短者数小时，长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践54每次每次“降级降级”后后10分钟：血气分析分钟：血气分析继续好转：继续降继续好转：继续降保持稳定保持稳定小结人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法，但需要投入大量的人力和物力参数设定需根据各项监测结果和临床情况以证实参数的正确性，并根据监测结果调整参数机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心55小结人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法，但需要投入大量的人力小结人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法，但需要投入大量的人力