小淋巴结的诊断处理课件

鼻咽癌鼻咽癌小小淋巴结的诊断、处理淋巴结的诊断、处理与靶区优化与靶区优化鼻咽癌小淋巴结的诊断、处理与靶区优化1内容背景小淋巴结的影像显示与诊断小淋巴结的处理与靶区优化的意义内容背景2目的：目的：对于部分小N患者，没有小淋巴结的区域 不要多照大N患者 不要漏照 个体化目的：3鼻咽癌IMRT临床结果分析和回顾鼻咽癌IMRT临床结果分析和回顾4本院单组本院单组IMRT结果结果 2019年2月2009年11月单治疗组连续收治初诊鼻咽癌174例（中位随访期63个月），发生：-局部复发11例（5年复发率6.4%），1010例例GTVGTV高剂量区高剂量区R R,1例CTV区域R-区域淋巴结复发7例（5年复发率4%）（GTVGTV高剂量区高剂量区R R）-6例单纯颈淋巴结R -1例局部+颈淋巴结R-34例远处转移。1、3、5年局部区域局控率为97.6%97.6%、92.1%92.1%、89.6%89.6%；1、3、5年总生存率分别为97.1%97.1%、86.2%86.2%、76.3%76.3%；本院单组IMRT结果 2019年2月2009年11月单治疗5文献报道的同期文献报道的同期IMRT结果结果香港的Ng 报道193例鼻咽癌IMRT结果（2019-2019）（中位随访30月）：16例局部R和9例区域LN-R复发，其中21例均为高剂量的GTV区域复发，仅4例为边缘复发，无照射野以外区域复发。局部复发率8.3%,、区域复发率4.6%（IJROBP,2019)IJROBP,2019)总控总控87.1%87.1%广州Tao报道717例IMRT结果(2019-2019)（中位随访58.4月）：局部复发率（41/717，5.7%,)、区域复发率（22/717，3%)(癌症癌症-英文版，英文版，20192019）总总控控92.3%92.3%文献报道的同期IMRT结果香港的Ng 报道193例鼻咽癌IM6鼻咽癌IMRT后遗症回顾鼻咽癌IMRT后遗症回顾7本组IMRT后遗症统计结果174例中，放射性颞叶损伤16例，放射性脑干损伤3例，自愈，1例留下后遗症。颅神经损伤发生率较低2.5%，（外展、舌下、视神经）口干发生好于常规放疗，但仍很明显(统计中）分析（5年以上）82例甲状腺功能减退发生率58.5%!副鼻窦炎，听力下降发生率很高本组IMRT后遗症统计结果174例中，放射性颞叶损伤16例，8外院同期外院同期IMRT后遗症后遗症听力上海鼻窦炎安徽颞叶损伤广州、四川甲状腺损伤2019成都年会 待查外院同期IMRT后遗症听力上海9 以上数据表明：IMRT局部/区域R以GTV高剂量区复发为主，CTV或照射野外的R比例很低。而IMRT后遗症发生率没有预想的那么低提示：以往IMRT技术的CTV范围是不是过大？是否存在周围组织的过度放疗？尤其是颈淋巴结的照射范围上，仍然有余地可以减少照射范围和体积。*以上数据表明：*10 在这一方面多家医院做了尝试 福建省肿瘤医院率先进行了有益的尝试：对于鼻咽癌调强放疗靶区定义的临床照射区域（CTV）的体积，较欧美肿瘤放疗协作组定义的范围小了三分之一，取得了同样的疗效 上海肿瘤医院2019-2019年120例鼻咽癌IMRT，选择b区不预防照射，取得了很好的疗效，而口干等后遗症发生率明显下降（Int J Clin Oncli 2019)中山大学、江西省肿瘤医院.*在这一方面多家医院做了尝试*11通过10年来鼻咽癌IMRT治疗经验及失败模式总结，局部和区域局控率有了保证，极少数的复发以高剂量区复发为主，临床较难预测和完全避免。IMRT后遗症发生率下降不那么理想局控率到了一个瓶颈期，后遗症降低确有空间鼻咽癌预后较好,70%患者有望获得长期生存，在坚持过去成功经验的基础上，今后IMRT的重点之一应致力于如何避免和减轻放疗后遗症，提高患者的生存质量。*通过10年来鼻咽癌IMRT治疗经验及失败模式总结，局部和区域12IMRT后遗症原因探讨后遗症原因探讨 局部晚期病例局部晚期病例-不可避免不可避免 靶区过度 勾画靶区标准或规范-本身缺陷？.*IMRT后遗症原因探讨 *13小结IMRT早期阶段，大家都没有经验，过分依赖0225靶区勾画规范（常规放疗痕迹太重）；过分强调局控；不重视或不知道怎么重视正常组织的勾画和保护影像检查手段和诊断水平限制不够重视物理计划评估，没有达到计划最优化质量控制水平处于较低层次，PTV过大以既往以既往IMRT的经验和教训为基础，重新进行的经验和教训为基础，重新进行鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶区优化非常有必要靶区优化非常有必要*小结IMRT早期阶段，大家都没有经验，过分依赖0225靶区勾14鼻咽癌IMRT靶区优化探讨第一部分第一部分 颈部小淋巴结的诊断、处理与靶区勾画鼻咽癌IMRT靶区优化探讨 15精确靶区勾画的基础n临床肿瘤学（临床、病理及生物学特性等）n现代影像学u解剖、病理、生物学特殊性uNPCNPC的影像学特征的影像学特征的影像学特征的影像学特征是解剖学、病理和生是解剖学、病理和生物学特征的反映物学特征的反映-确定确定确定确定GTV/CTVGTV/CTV的基石的基石的基石的基石u影像诊断是精确靶区勾画的关键关键精确靶区勾画的基础临床肿瘤学（临床、病理及生物学特性等）16淋巴结分期（基于影像）MRI对鼻咽癌咽后淋巴结转移、腮腺淋巴结的检出率高于CT和PET-CT一般来说，N分期的确定MRI与增强CT相等，但在颈胸交界处的小淋巴结显示方面，MRI不如CT。PET对于小淋巴结的定性有一定的作用，但仅供参考。多种影像学检查多种影像学检查有助于小淋巴结的有助于小淋巴结的显显示与定性示与定性淋巴结分期（基于影像）MRI对鼻咽癌咽后淋巴结转移、腮腺淋巴17MRIMRI扫描范围从颞叶中部至胸廓入口扫描范围从颞叶中部至胸廓入口MRIMRI的扫描序列必须的扫描序列必须优化优化，目前常用的序列包括：，目前常用的序列包括：功能成像功能成像DWIFS-T2WI T1WI-FS-GD 轴位轴位T1WI 矢状位矢状位 T1WI FS-T2WI T1WI-FS-GD T1WI 冠状位冠状位 FS-T2WI T1WI-FS-GD 优化MR扫描序列优化MR扫描序列可提高鼻咽癌转移性淋巴结的检出率DWIDWI较较TSETSE MRI MRI诊断转移性淋巴结的准确性更高，前者提高了诊断转移性淋巴结的准确性更高，前者提高了小淋巴结检出的敏感性。小淋巴结检出的敏感性。MRI扫描范围从颞叶中部至胸廓入口功能成像DWIFS-T2W18DWIDWI较较T2WI/STIRT2WI/STIR序列检测淋巴结的敏感性高序列检测淋巴结的敏感性高DWI较T2WI/STIR序列检测淋巴结的敏感性高19PET有助小淋巴结的定性诊断 助诊手段PET有助小淋巴结的定性诊断20大小、形态相对正常淋巴结的诊断、处理有没有？-显示，读片是不是？-结合MRI/CT/PETCT怎么处理？-照不照？靶区?剂量?失败了怎么办？大小、形态相对正常淋巴结的诊断、处理有没有？-显示，读片21小淋巴结的显示小淋巴结的显示（实践、体会）咽后淋巴结失败只能放疗挽救腮腺小淋巴结（单个、多个）C2上缘水平b区小淋巴结a区小淋巴结颌下腺b区小淋巴结-颌下腺区小淋巴结甲状腺*小淋巴结的显示（实践、体会）咽后淋巴结失败只能放疗挽救*22小淋巴结的显示咽后淋巴结小淋巴结液化坏死小淋巴结的显示咽后淋巴结23小淋巴结的诊断处理课件24小淋巴结的显示小淋巴结的显示咽后淋巴结下界大多不超过C2下缘，但要注意多个LN水平多个水平多个小淋巴结的显示咽后淋巴结水平多个25上下多个，低水平小低水平小LN不连续不连续上下多个，低水平小LN不连续26上下多个，连续上下多个，连续27小淋巴结的显示小淋巴结的显示腮腺小淋巴结（单个、多个）腮腺是调强放疗重要的保护器官小淋巴结的显示腮腺小淋巴结（单个、多个）28陈XX（单个）陈XX（单个）29胡XX，有PET,多个但单个阳性胡XX，有PET,多个但单个阳性30许XX，N3，左腮腺多个小LN许XX，N3，左腮腺多个小LN31小淋巴结的显示小淋巴结的显示咽旁血管鞘小淋巴结与腮腺深叶保护有关小淋巴结的显示咽旁血管鞘小淋巴结32小淋巴结的显示小淋巴结的显示lC2上缘水平b区小淋巴结与与b区区CTV上界有关上界有关小淋巴结的显示C2上缘水平b区小淋巴结与b区CTV上界有33小淋巴结的显示小淋巴结的显示a区小淋巴结大小形态对称性多种影像学结果（B超、增强CT、PET）小淋巴结的显示a区小淋巴结34小淋巴结的诊断处理课件35下一层下一层36小淋巴结的显示区小淋巴结小淋巴结的显示区小淋巴结37小淋巴结的诊断处理课件38调整CT窗位窗宽调整CT窗位窗宽39CT增强有助于诊断杨XXCT增强有助于诊断杨XX40下一层下一层41放疗后放疗后42小淋巴结的诊断处理课件43鼻咽鼻咽T3N1a2区最大LN3、4,5ab交界LN，CT有强化放疗后5区明显缩小按N3处理陈益珠鼻咽T3N1a2区最大LN3、4,5ab交界LN，CT有强化44小淋巴结的显示小淋巴结的显示b区小淋巴结在无Ib区阳性淋巴结的81例患者中，仅有2例该区无任何可见的淋巴结，其余患者均有Ib区的小淋巴结，单侧分别有18枚不等；最大的淋巴结平均直径为0.48cm 小淋巴结的显示b区小淋巴结在无Ib区阳性淋巴结的81例患者45小淋巴结的显示小淋巴结的显示区小淋巴结小淋巴结的显示区小淋巴结46小结小结多种影像手段相结合对于颈部小淋巴结检出率大大提高。对伴液化坏死、包膜外侵犯的转移征象MRI诊断准确性高但对于大小、形态、密度/信号无明显异常的小淋巴结定性诊断有时非常困难，给临床进一步的处理带来了难题而怎样处理不仅影响NPC局控率，更主要的是关系到放疗后遗症的发生率（腮腺、腮腺、颌下腺、甲状腺颌下腺、甲状腺等）小结多种影像手段相结合对于颈部小淋巴结检出率大大提高。47有些不干预有些不干预随访随访诊断性放疗诊断性放疗a区小淋巴结区小淋巴结先给予预防剂量先给予预防剂量60/50GY小淋巴结的处理小淋巴结的处理有些不干预随访小淋巴结的处理48钱钱XX，T3N1a，右颈部，右颈部ab多枚小多枚小LN,放放疗疗60Gy明显缩小，补量至明显缩小，补量至66GY钱XX，T3N1a，右颈部a b多枚小LN,放疗60Gy49张张XX，大淋巴结缩，大淋巴结缩小，小淋巴结缩小不小，小淋巴结缩小不明显。明显。张XX，大淋巴结缩小，小淋巴结缩小不明显。5060GY后无变化，不加量后无变化，不加量60GY后无变化，不加量51小淋巴结的处理小淋巴结的处理C2水平向上b区勾画范围及剂量影响腮腺的剂量50%小于小于26Gy100%大于大于26Gy小于小于35Gy小淋巴结的处理C2水平向上b区50%小于26Gy100%大52剂量5mm以下50Gy足够（个人经验）足够（个人经验）（排除强化，坏死）向上多画3-5mm（PTV）剂量5mm以下50Gy足够（个人经验）（排除强化，坏死）53小淋巴结的诊断处理课件54同侧RV破包膜或原发灶向后外生长注意包及枕骨大孔旁及C1旁（CTV60）同侧b区区颈淋巴结破包膜侵犯周围肌肉N3患者及病理为未分化癌建议以下情况包建议以下情况包C1横突以上横突以上b区区 同侧RV破包膜或原发灶向后外生长注意包及枕骨大孔旁及C1旁（55小淋巴结的诊断处理课件56小淋巴结的处理b区小小淋巴结小淋巴结的处理b区小淋巴结57b区包括在CTVnd内的指征IbIb区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后术后a a区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径 3cm3cm同侧全颈多个区域（同侧全颈多个区域（4 4个区域）有转移淋巴结个区域）有转移淋巴结鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔 后后1/31/3、软硬腭、齿槽等、软硬腭、齿槽等癌症2019，29（1）：106110中国癌症杂志2019，20：50-54中华放射肿瘤学杂志2019,20:267-269b区包括在CTVnd内的指征癌症2019，29（1）：58颌下腺勾画的意义100%大于3650%小于36颌下腺勾画的意义100%大于3650%小于3659小淋巴结的处理腮腺淋巴结小淋巴结的处理腮腺淋巴结60腮腺淋巴结转移发生率腮腺淋巴结转移发生率0.6%-3%0.6%-3%鼻咽癌使用鼻咽癌使用IMRTIMRT后，腮腺淋巴结复发较前增多后，腮腺淋巴结复发较前增多高危因素高危因素 鼻咽原发病灶沿咽旁间隙直接侵犯至腮腺深叶鼻咽原发病灶沿咽旁间隙直接侵犯至腮腺深叶 邻近淋巴结引流区有巨大转移淋巴结或包膜外侵犯邻近淋巴结引流区有巨大转移淋巴结或包膜外侵犯 同侧同侧区区 同侧同侧RVRV中华放射肿瘤学杂志,2019,16（2）:154.肿瘤学杂志,2009,15(5):381-383发生率不高发生率不高应积极寻找内在规律应积极寻找内在规律避免不必要的失败避免不必要的失败腮腺淋巴结转移发生率0.6%-3%中华放射肿瘤学杂志,2061选择性照射全腮腺照射4550Gy选择性照射4550Gy62小淋巴结的处理区小淋巴结同侧区和（或）区淋巴结阳性必照诊断性放疗N0-1不照超选（甲状腺）小淋巴结的处理区小淋巴结63鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移区淋巴结受累同时区淋巴结受累同时 伴有伴有区淋区淋巴结转移巴结转移 ：93.5%93.5%区受累同时伴有区受累同时伴有区淋巴结转区淋巴结转移移 ：6.5%6.5%、区淋巴结无转移同时伴区淋巴结无转移同时伴 区淋巴结无转移：区淋巴结无转移：0%0%孙颖等，孙颖等，癌症癌症：2019 2019 鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移区淋巴结受累同时 伴有区淋巴结转64IVIV区跳跃性转移：区跳跃性转移：2 of 2 of 786786（0.3%0.3%）Tang et al.Cancer,2009 鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移鼻咽癌颈淋巴结的跳跃转移IV区跳跃性转移：2 of 786（0.3%）Tang et65中位中位65.165.1月随访：月随访：上颈预防组：（上颈预防组：（171171例）例）vs vs 全颈预防组全颈预防组:（9999例）例）5 5年年 肿瘤相关生存率：肿瘤相关生存率：95953 3 91919 9 (P=0.384)(P=0.384)5 5年年 颈部无复发生存率：颈部无复发生存率：99994 4 99990 0 (P=0.278)(P=0.278)5 5年年 无远处转移生存率：无远处转移生存率：98988 8 94949 9 (P=0.128)(P=0.128)复发：复发：1 1例下颈复发（例下颈复发（0.6%0.6%）2 2例野内复发（例野内复发（2%2%）结论：结论：N0N0期鼻咽癌期鼻咽癌IMRTIMRT对上颈预防照射已足够对上颈预防照射已足够中位65.1月随访：上颈预防组：（171例）66N1，66Gy,2年无变化T1N1a,未照，无变化N1，66Gy,2年无变化T1N1a,未照，无变化67小淋巴结的处理咽后小淋巴结宁左勿右小淋巴结的处理咽后小淋巴结宁左勿右68小淋巴结的处理a区小淋巴结（CTV1）（GTV?）形态单双侧增强效应诊断性放疗小淋巴结的处理a区小淋巴结（CTV1）（GTV?）69何何XX,T3N2，放疗，放疗66Gy结束，左结束，左a、双、双b、右、右腮腺下极小腮腺下极小LN均明显缩小，均明显缩小，右右aLN缩小不明显；缩小不明显；该患者该患者T呈弥漫浸润性生长，呈弥漫浸润性生长，N呈多区受侵，呈多区受侵，0225何XX,T3N2，放疗66Gy结束，左a、双b、右腮腺下70小淋巴结的剂量肿瘤学杂志小淋巴结的剂量肿瘤学杂志71小淋巴结的诊断处理课件72保护效果典型病例保护效果典型病例73杨杨XX,T2N2C2上缘上缘b区无区无CTV26GY覆盖图（总剂量覆盖图（总剂量70GY）结果：右腮腺结果：右腮腺50%小于小于21GY左腮腺左腮腺50%小于小于26GY杨XX,T2N274杨杨XX,T2N2双双b区无区无CTV，双，双a区无区无GTV36GY覆盖图（总剂量覆盖图（总剂量70GY）结果：双颌下腺结果：双颌下腺50%小于小于33GY杨XX,T2N275甲状腺在甲状腺在40GY线以外线以外甲状腺甲状腺50%小于小于29GY甲状腺在40GY线以外甲状腺50%小于29GY76小淋巴结照与不照？照多少？位置大小形态多种影像学结果其他区域淋巴结情况病理情况肿瘤学预防剂量放疗结果挽救性治疗.小淋巴结照与不照？照多少？位置77靶区范围调整靶区范围调整例数例数减单减单/双侧双侧b区区减单减单/双侧双侧C2椎体上椎体上缘或缘或C1横横突上突上b区区减单减单/双侧双侧区区加部分加部分/单单侧腮腺侧腮腺加加a区区加主动脉弓加主动脉弓水平以上上水平以上上纵隔纵隔总计总计103103+-13+-19+-+-14+-+-1+-+1-+-2-+-+-1+-+-2+-1+-46+-+-1-+-1-+-1仅增加a区、腮腺及上纵隔而未缩减b、b及区的患者未列入表内靶区范围调整例数减单/双侧b区减单/双侧C2椎体上缘或C178我们目前执行的靶区勾画规范范围充分性已足够，但必要性有待研究。就象乳腺癌手术的发展史一样，经历了乳癌根治术、扩大根治术、改良根治术、以及发展到目前的早期病人保乳手术+前哨淋巴结活检术、中晚期病人改良根治术，避免了乳腺癌过度手术治疗 我们目前执行的靶区勾画规范范围充分性已足够，但必要性有待研究79放疗后密切的随访观察放疗后左放疗后左1b区区LN（原未（原未照）增大，照）增大，伴疼痛，左伴疼痛，左下牙龈炎症下牙龈炎症放疗后密切的随访观察放疗后左1b区LN（原未照）增大，伴疼痛80失败的挽救性治疗失败的挽救性治疗81N0N0鼻咽癌鼻咽癌颈淋巴结不预防照射颈淋巴结不预防照射颈淋巴结预防照射颈淋巴结预防照射复发复发40%40%(362/906)(362/906)复发复发11%11%(44/384)(44/384)挽救照射CR：90%(306/339)远处转移率远处转移率 ：不照射：不照射21%21%vs vs 照射照射6%6%Lee,et al.IJROBP,1992颈淋巴结不预防照射颈淋巴结预防照射复发40%(362/9082T1WI图像初治前MRI，多枚淋巴结融合，伴液化坏死T2WI脂肪抑制图像DWI图像T1WI图像初治前MRI，多枚淋巴结融合，伴液化坏死T2WI83放疗结束，Dt70Gy/32次，左上颈LN明显缩小；二次定位CT对残留RVLN及此部位小LN加量Dt5Gy/2次T1WI图像T2WI脂肪抑制图像放疗结束，Dt70Gy/32次，左上颈LN明显缩小；T1WI84放疗后13个月发现左上颈小淋巴结，伴液化坏死，T2呈明显高信号，T1增强环形强化，诊断为复发，手术治疗，病理低分化鳞癌，随访长期生存T2WI脂肪抑制图像T1WI图像T1增强-脂肪抑制图像放疗后13个月发现左上颈小淋巴结，伴液化坏死，T2呈明显高信85116例鼻咽癌一体化照射野调强放疗疗效分析 临床肿瘤学2019年10月鼻咽癌调强放疗后颈淋巴结复发的临床分析肿瘤学杂志2019年11月鼻咽癌调强放疗后长期生存患者甲状腺功能状态的研究肿瘤学杂志2019年7月鼻咽癌调强放疗后局部复发的临床分析肿瘤学杂志2019年3月鼻咽癌调强放疗临床靶区中b区的优化对腮腺剂量的影响研究 肿瘤学杂志2019年10月鼻咽癌调强放疗对患者颌下腺保护的临床研究肿瘤学杂志2019年12月鼻咽癌调强放疗患者合并腮腺淋巴结的临床诊断与处理方法 待发表鼻咽癌“低毒”放疗的发展与挑战目前在进行鼻咽癌调强放疗长期生存患者损伤方面的统计研究平时注重积累，小打小闹搞科研，总结了经验，锻炼了能力，系统化了知平时注重积累，小打小闹搞科研，总结了经验，锻炼了能力，系统化了知识，帮助了下级，升职有用，也吸引了病人，形成了良性循环识，帮助了下级，升职有用，也吸引了病人，形成了良性循环116例鼻咽癌一体化照射野调强放疗疗效分析平时注重积累，小打86小结小结鼻咽癌靶区勾画最终走向个体化随着医生水平的提高，技术因素性复发越来越少后遗症仍较大的主要原因是基于群体化证据的放疗靶区规范不适合存在个体差异的患者（上行、下行）个体化靶区是提高放疗疗效，减少后遗症的必然途径（需要修炼基本功、积累经验）现代影像技术具有立体、功能、无创、动态的特点，反映了肿瘤的部分个体化特征，是引导个体化放疗（靶区、剂量）的基石小结鼻咽癌靶区勾画最终走向个体化随着医生水平的提高，技术因87医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后动。明 倪士奇 两都医案北案放疗 战略、策略、战术高黎医者人之司命，如大将提兵，放疗 战略、策略、战术高黎88谢谢谢谢!谢谢!89小淋巴结的诊断处理课件90