哮喘规范化治疗课件

哮喘规范化治疗哮喘规范化治疗上海第二医科大学瑞金医院李云珠 教授1 哮喘规范化治疗上海第二医科大学瑞金医院李云珠 教授哮喘概况哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10 亚洲国家 5全世界哮喘患者超过一亿。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 2哮喘概况哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道高反应性的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病3 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础哮喘是一种炎症性疾病Acute on chronic inflammationAcute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变AcuteAcuteinflammationinflammation SteroidSteroidresponseresponse时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂激素吸入型激素激素长效B2激动剂茶碱4Acute on chronic inflammation慢1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效婴幼儿哮喘诊断标准51.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；婴幼儿哮喘诊断标准5儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。6儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINAGINAGINAGINA19981998199819987咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内8哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将控制哮喘抗炎扩张支气管抗过敏免疫调节中医中药9控制哮喘抗炎9全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月)短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂快速缓解药物快速缓解药物吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期预防药物长期预防药物10全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月)短效吸入型2哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药Global Initiative for Asthma 早期用药(STARTSTART研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药抗炎药使用原则11哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 病程对普米克疗效影响0 02 24 46 68 810101212 2 5 5ASTHMA DURATION(year)ASTHMA DURATION(year)At Start of Inhaled BudesonideAt Start of Inhaled BudesonideANNUAL CHANGE inANNUAL CHANGE in%PREDICTED FEV%PREDICTED FEV1 1Agertoft and Pedersen,1994Agertoft and Pedersen,199412病程对普米克疗效影响024681012 哮喘管理计划-6 部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 19981998年年9 9月月儿童哮喘防治常规（试行）儿童哮喘防治常规（试行）19981998年年1010月月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINAGINA）NHLBI/WHO 1998NHLBI/WHO 1998哮喘严重度分级初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则13 哮喘管理计划-6 部分教育评价和监避免诱因急性发作规律随婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物四级：严重持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA 98年10月版14婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物四级：严重持续婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入糖皮质激素200400微克或色甘酸钠使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器GINA 98年10月版15婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物一级：间歇发婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日400800微克：或：雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA 98年10月版16婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物三级：中度持续婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物四级：严重持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg，或：*雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用GINA 98年10月版17婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物四级：严重持续哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物5岁及5岁以上成人四级：严重持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂三级：中度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不能超过34次/天二级：轻度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不超过1次/周GINA 98年10月版18哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物5岁及5岁以上成哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA 98年10月版19哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA 98年10月版20哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA 98年10月版21哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当药物的使用不当 (特别是吸入药物特别是吸入药物)22哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因 持续吸入疗法的现状普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 7080依从性低309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62广州呼吸病研究所的一项调查结果23吸入疗法的现状普及率 30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60高危因素目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。有精神病史或心理社会问题者，拒绝遵守哮喘用药方案者30哮喘急性发作严重发作表现安静时憋气，前弓位，说话断续，激惹哮喘急性发作的控制初始评估初始评估初始治疗雾化吸入短效初始治疗雾化吸入短效B2B2GCSGCS，第，第1 1小时内每小时内每2020分钟分钟1 1次。次。吸氧，全身性皮质激素吸氧，全身性皮质激素重新评估重新评估 分级分级 按级处理按级处理反应良好反应良好1 12 2小时内反应不完全小时内反应不完全1 1小时内反应不好小时内反应不好回家回家继续吸入继续吸入B2B2GCSGCS口服激素口服激素制定规范治疗方案制定规范治疗方案收住院收住院吸入吸入B2B2或抗胆碱能药物或抗胆碱能药物吸入吸入GCSGCS全身皮质激素全身皮质激素静点氨茶碱静点氨茶碱收住收住ICUICU雾化吸入型雾化吸入型B2B2或抗胆碱能药物或抗胆碱能药物雾化吸入大剂量雾化吸入大剂量GCSGCS全身全身GCSGCS吸氧吸氧插管呼吸或机械通气插管呼吸或机械通气31哮喘急性发作的控制初始评估初始治疗雾化吸入短效B2G8 86 64 42 20 030306060分分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米克令舒 0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(Bautista MS et al.Eur Respir J 1994;7(Suppl 18)由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果3383060分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米哮喘急性发作不推荐的治疗粘液溶解剂镇静剂抗组胺药硫酸镁胸部理疗大量补液抗生素(?!)34哮喘急性发作不推荐的治疗粘液溶解剂34l儿童及成人哮喘l急性严重哮喘雾化吸入布地奈德的临床应用适应症l婴儿急性喘息l急性毛细支气管炎l早产儿慢性肺疾病(BPD)l过敏性肺泡炎l急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)l慢性阻塞性肺病(COPD)35儿童及成人哮喘雾化吸入布地奈德的临床应用适应症婴儿急性喘息3RSV-RSV-RSV-RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄 2.6 2.6 2.6 2.6 月月月月(0-5)(0-5)(0-5)(0-5)，2 2 2 2 年随访结果年随访结果年随访结果年随访结果37%18%12%Asthma at the age of 23 years对症治疗布地奈德500g x3/天,7天布地奈德 500g x2/天,2月%Kajosaari et.Al.Pediatr Pulm 200036RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响37%哮喘成功治疗应该:控制症状预防发作保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平（包括运动）避免药物副作用减少死亡率Global Initiative for Asthma 37 哮喘成功治疗应该:控制症状Global Initiati治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 1:STEP 1:间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2:STEP 2:轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 3:STEP 3:中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 4:STEP 4:严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技术的正在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上控制者治疗方案向上调整调整控制后治疗控制后治疗下调下调每一阶段教育是每一阶段教育是基本的基本的症状控制至少三症状控制至少三个月后减少治疗个月后减少治疗药物药物持续监护持续监护GINA Guidelines 1998抗炎抗炎抗炎抗炎:吸入激素吸入激素吸入激素吸入激素夜喘夜喘夜喘夜喘:长效长效长效长效B2B2B2B2 激动剂激动剂激动剂激动剂38治疗避免或控制激发因素STEP 1:间歇性发作避免或控制激