心衰的药物治疗修改后课件

从从2014年中国心衰年中国心衰诊治指南治指南看心衰的看心衰的药物治物治疗1.从2014年中国心衰诊治指南看心衰的药物治疗1.中国心衰中国心衰诊治指南治指南2014l2014年中国心力衰竭年中国心力衰竭诊断和治断和治疗指南，全文近指南，全文近5千字，内容丰富，反映了千字，内容丰富，反映了该领域的新域的新进展，适展，适合我国合我国临床医床医师应用。用。l指南中慢性心力衰竭（心衰）包括收指南中慢性心力衰竭（心衰）包括收缩性心衰和性心衰和舒舒张性心衰。性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分两种慢性心衰在新指南中分别采采用国用国际上上较为通用的名称，即左心室射血分数降通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（低性心力衰竭（HF-REF）和左心室射血分数保）和左心室射血分数保存性心力衰竭（存性心力衰竭（HF-PEF）。）。2.中国心衰诊治指南20142014年中国心力衰竭诊断和治疗指南药药物治物治疗疗的的现现代理念代理念血流血流动力学学力学学说神神经内分泌学内分泌学说心力衰竭治心力衰竭治疗模式的模式的转变l收收缩力下降和力下降和泵功能障碍功能障碍l使用正性肌力使用正性肌力药物物促促进心肌收心肌收缩l使用血管使用血管扩张药物减物减轻心心脏负荷荷l常常规药物：利尿物：利尿剂洋地黄洋地黄l心肌心肌进行性重构和心行性重构和心功能受功能受损l使用神使用神经内分泌阻滞内分泌阻滞剂预防病情防病情进展：展：ACE抑制抑制剂、醛固固酮拮抗拮抗剂、受体阻滞受体阻滞剂、ARBl常常规药物：利尿物：利尿剂，洋地，洋地黄黄3.药物治疗的现代理念血流动力学学说神经内分泌学说心力衰竭治疗药药物治物治疗疗的的现现代理念代理念l治治疗心衰的心衰的传统方法主要是方法主要是强心、利尿和心、利尿和扩血血管，以改善血流管，以改善血流动力学状力学状态。l近近20年研究已年研究已证实心衰的心衰的发生和生和发展主要源展主要源于神于神经内分泌尤其是内分泌尤其是肾素血管素血管紧张素素醛固固酮系系统（RAAS）和交感神）和交感神经系系统的的长期持期持续性性过度激活，度激活，导致心肌重构，后者反致心肌重构，后者反过来又来又进一步激活神一步激活神经内分泌系内分泌系统，造成，造成恶性循性循环。4.药物治疗的现代理念治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血药药物治物治疗疗的的现现代理念代理念RAAS和交感神和交感神经系系统兴奋性性神神经内分泌和内分泌和细胞因子激活胞因子激活（NE、Ang、醛固固酮、加、加压素、素、内皮素）内皮素）长期、慢性激活期、慢性激活促促进心肌重构，加重心肌心肌重构，加重心肌损伤和心功能和心功能恶化化恶性性循循环短期短期维持循持循环及重要器官的血及重要器官的血液灌注，液灌注，对心功能起一定心功能起一定的代的代偿作用作用初始的心肌初始的心肌损伤心功能失代心功能失代偿，导致心力致心力衰竭衰竭发生生高血高血压等危等危险因素因素5.药物治疗的现代理念RAAS和交感神经系统兴奋性长期、慢性激药药物治物治疗疗的的现现代理念代理念l心肌重构引起心心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，大、心功能下降，发生心生心衰，并最衰，并最终进展至展至终末期心衰末期心衰阶段。段。l现代心衰治代心衰治疗着重于着重于应用阻断用阻断RAAS和交感神和交感神经系系统的的药物。物。l近期又有一个新的理念浮近期又有一个新的理念浮现出来，即在出来，即在标准抗准抗心衰治心衰治疗基基础上降低心率治上降低心率治疗可以可以显著提高著提高疗效（效（SHIFT试验，2010年），由此年），由此单纯降低降低心率的心率的药物也开始物也开始进入心衰入心衰处理方案。理方案。6.药物治疗的现代理念心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰药药物治物治疗疗的的现现代理念代理念 以神以神经内分泌抑制内分泌抑制剂为主的主的“标准治准治疗”：ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞受体阻滞剂、利尿、利尿剂，地高辛、地高辛、醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂传统的心力衰竭常的心力衰竭常规治治疗：强心、利尿、心、利尿、扩血管血管强7.药物治疗的现代理念以神经内分泌抑制剂为主的“标准治慢性收慢性收缩缩性心衰的基本治性心衰的基本治疗药疗药物物8.慢性收缩性心衰的基本治疗药物8.慢性收慢性收缩缩性心衰的基本治性心衰的基本治疗药疗药物物伊伐布雷定：伊伐布雷定：为窦房房结起搏起搏电流（流（If）抑制）抑制剂，其其虽然列然列为改善改善预后的后的药物，但物，但还有争有争议，临床床试验证据据还不不够充分。充分。9.慢性收缩性心衰的基本治疗药物9.慢性收慢性收缩缩性心衰性心衰药药物治物治疗疗的步的步骤骤和路径和路径慢性收慢性收缩性心衰性心衰药物治物治疗分五步分五步进行行10.慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗分慢性收慢性收缩缩性心衰性心衰药药物治物治疗疗的步的步骤骤和路径和路径有充血症状有充血症状/体征体征利尿利尿剂+ACEI+ACEI（或（或ARBARB）+受体阻滞受体阻滞剂无充血症状无充血症状/体征体征ACEIACEI（或（或ARBARB）+受体受体阻滞阻滞剂仍仍NYHANYHA级，LVEF 35%LVEF 35%加加醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂 仍仍NYHANYHA级，LVEF LVEF 35%35%，窦性心律且心率性心律且心率7070次次/min/min仍仍NYHANYHA级，LVEF 45%LVEF 45%加伊伐布雷定加伊伐布雷定 加地高辛加地高辛11.慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径有充血症状/体征利尿剂+ANYHA级慢性慢性HF-REF患者适用的患者适用的药物物I II III IV伊伐布雷定伊伐布雷定地高辛地高辛利尿利尿剂醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂ACEIACEI（NYHA）推荐推荐类别12.NYHA级慢性HACEI和和受体阻滞受体阻滞剂l适用于所有伴症状（适用于所有伴症状（NYHA级）的收）的收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。率。应从小从小剂量开始，逐量开始，逐渐递增，直至达到目增，直至达到目标剂量，且必量，且必须终生生应用。用。13.ACEI和受体阻滞剂13.ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂何何时开始使用？开始使用？l过去主去主张先用利尿先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用，待液体滞留消除才开始加用这两种两种药物。但物。但这样做可能会推做可能会推迟ACEI和或和或受体阻受体阻滞滞剂这两种改善两种改善预后后药物开始物开始应用的用的时间。新指南建新指南建议：对于于轻至中度水至中度水肿，尤其住院可作密切，尤其住院可作密切观察的心衰患者，两者可与利尿察的心衰患者，两者可与利尿剂同同时使用。使用。l对于于显著和著和严重水重水肿的心衰患者，的心衰患者，还是是应待利尿待利尿剂充充分分发挥作用，水作用，水肿消除或明消除或明显消退，血流消退，血流动力学状力学状态较为稳定后再开始定后再开始应用用ACEI和或和或受体阻滞受体阻滞剂，这样做做较为稳妥。妥。14.ACEI和受体阻滞剂何时开始使用？过去主张先用利尿剂，待ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂孰先使用？孰先使用？l新指南提出：新指南提出：ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂，哪一种，哪一种先用均可以。先用均可以。临床医床医师可根据患者情况酌定。可根据患者情况酌定。为避免影响血避免影响血压，两者一般不同，两者一般不同时加用。加用。l在一种在一种药用至小到中等度用至小到中等度剂量，且血量，且血压稳定情定情况下，便可加用另一种况下，便可加用另一种药。然后两者交替。然后两者交替递加加剂量，直至达到目量，直至达到目标剂量或最大耐受量或最大耐受剂量。量。15.ACEI和受体阻滞剂孰先使用？新指南提出：ACEI和醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂l醛固固酮拮抗拮抗剂：传统上上仅用于用于NYHA级患者。患者。临床研究床研究证实，NYHA级患者也可以从中患者也可以从中获益，益，使使该药成成为ACEI、受体阻滞受体阻滞剂后又一个可以后又一个可以应用用于所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善于所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善预后的后的药物。同物。同时也成也成为ACEI、受体阻滞受体阻滞剂之后加用之后加用药物物的必然和唯一的的必然和唯一的选择。（EMPHASES-HF试验）l临床研究床研究证实该类药的的临床床应用，包括与用，包括与ACEI合用合用是安全的。而且，是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心可以降低慢性心衰心脏性猝死性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常生率，而心衰患者猝死是很常见的。的。16.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂：传统上仅用于NYHA级醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂l如此良好的效果，如此良好的效果，终于使于使醛固固酮拮抗拮抗剂成成为与与ACEI、受体阻滞受体阻滞剂一一样不可或缺的心衰治不可或缺的心衰治疗药物。心衰基本治物。心衰基本治疗方案也从方案也从“黄金搭档黄金搭档”转变为“金三角金三角”。l应用方法：小用方法：小剂量开始，逐量开始，逐渐加量。依普利加量。依普利酮12.525mgqd；或螺内；或螺内酯1020mgqd。17.醛固酮拮抗剂如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与ACE尽早形成尽早形成“金三角金三角”lACEI、受体阻滞受体阻滞剂、醛固固酮拮抗拮抗剂，这3种种药均均能降低心衰的病死率；能降低心衰的病死率；受体阻滞受体阻滞剂和和醛固固酮拮抗拮抗剂两者都可降低心两者都可降低心脏性猝性猝死率。死率。l金三角的出金三角的出现是慢性心衰是慢性心衰治治疗的重要的重要进步。步。18.尽早形成“金三角”18.尽早形成尽早形成“金三角金三角”l但也要但也要认识到到这3药合用的合用的风险：三者均可降：三者均可降低血低血压；ACEI和和醛固固酮拮抗拮抗剂两者的不良反两者的不良反应如血如血钾水平升高、血肌水平升高、血肌酐升高，甚至升高，甚至肾功能功能损害等可以相叠加。故需密切害等可以相叠加。故需密切观察和小察和小剂量开量开始逐始逐渐递增增剂量，同一天各种量，同一天各种药物物应用的用的时间也可以差开。也可以差开。but19.尽早形成“金三角”but19.血管血管紧张素素受体阻滞受体阻滞剂（ARB）lARB在血管在血管紧张素素与其受体相与其受体相结合的水平合的水平上阻断上阻断RAAS的作用。的作用。l近十多年所做的近十多年所做的ARB治治疗慢性心衰的研究，大慢性心衰的研究，大多取得阳性多取得阳性结果，但也并未果，但也并未证实ARB疗效效优于于ACEI。l新指南要求先新指南要求先应用用ACEI，不能耐受，不能耐受ACEI的患的患者可以改用者可以改用ARB，这样的建的建议是合理的。是合理的。20.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB在血管紧张素与其受ACEI与与ARBlACEI与与ARB在心衰治在心衰治疗中中应用的先后次序是用的先后次序是历史决定的。史决定的。lACEI问世以及开展的世以及开展的证实其有效的其有效的临床研究床研究均早于均早于ARB十多年，因而后来十多年，因而后来ARB治治疗心衰心衰的的临床研究均必床研究均必须在在应用用ACEI的基的基础上上进行，行，除非患者不能耐受除非患者不能耐受ACEI。l换言之，言之，ARB对心衰有益的心衰有益的证据均来自不能据均来自不能耐受耐受ACEI的患者，或来自基的患者，或来自基础治治疗包括包括ACEI（实际上是上是这两种两种药合用）的患者。合用）的患者。ACEIARB21.ACEI与ARBACEI与ARB在心衰治疗中应用的先后次ACEI与与ARBlARB的的优点是不良反点是不良反应少，患者耐受性好，适合少，患者耐受性好，适合长期期应用，可以用，可以预期其期其应用会日用会日趋增加。新指南着重推荐增加。新指南着重推荐有有较充分循充分循证证据的据的ARB即即缬沙坦、坎地沙坦和沙坦、坎地沙坦和氯沙沙坦坦3种。种。lARB也与也与ACEI一一样，需用至目，需用至目标剂量或最大耐受量或最大耐受剂量。量。晚近晚近发表的表的HEEAL研究也研究也证实ARB较大大剂量（量（氯沙坦沙坦150mg/d）显著著优于小于小剂量（量（氯沙坦沙坦50mg/d）。）。22.ACEI与ARBARB的优点是不良反应少，患者耐受性好，适窦房房结起搏起搏电流抑制流抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定l伊伐布雷定：用于心衰的推荐主要基于用于心衰的推荐主要基于SHIFT试验提供的提供的证据。在包括利尿据。在包括利尿剂和金三角的基和金三角的基础治治疗下，下，该药的加用使心衰患者心率降低的加用使心衰患者心率降低811次分，而心血管死亡和因心衰住院率次分，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰安慰剂对照照组显著降低著降低18。各个。各个亚组结果与果与总体体结果完全一致。果完全一致。l在近十多年心衰的在近十多年心衰的临床研究中出床研究中出现这样明确的明确的阳性阳性结果并不多果并不多见。23.窦房结起搏电流抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定：用于心衰的推窦房房结起搏起搏电流抑制流抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定l伊伐布雷定是迄今唯一的一种伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率的降低心率的药物，物，并未并未发现其其对心血管系心血管系统和心和心脏功能具有其他影响。功能具有其他影响。因而因而这一研究一研究结果也提示了一个新的理念，即果也提示了一个新的理念，即单纯降降低心率治低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。慢性心衰患者可能有益。l应用方法：起始用方法：起始剂量量2.5mg，2次日，最大次日，最大剂量量7.5mg，2次日，根据心率次日，根据心率调整用量，静息心率控整用量，静息心率控制在制在60次分左右，不宜低于次分左右，不宜低于55次分。次分。l不良反不良反应：心：心动过缓，光幻症，光幻症，视力模糊，心悸、胃力模糊，心悸、胃肠道反道反应等，均少等，均少见。24.窦房结起搏电流抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定是迄今唯一的一种利尿利尿剂剂l有或曾有有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿予利尿剂治治疗（类，C级）。从小）。从小剂量开始，量开始，可酌情增加可酌情增加剂量，体重每日减量，体重每日减轻0.51.0kg为宜，直至液体潴留消失。宜，直至液体潴留消失。l病情控制后，以最小有效病情控制后，以最小有效剂量量长期期维持，每日持，每日体重的体重的变化是最可靠的化是最可靠的监测指指标。25.利尿剂有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿剂治疗利尿利尿剂剂l首首选袢利尿袢利尿剂如如呋塞米、托拉塞米，适用于有塞米、托拉塞米，适用于有明明显液体潴留或伴有液体潴留或伴有肾功能受功能受损的患者。此的患者。此类药具有良好的量效关系，原具有良好的量效关系，原则上上剂量可不受限量可不受限制，但制，但长期使用大期使用大剂量并不能使患者量并不能使患者获益，反益，反而可而可显著增加利尿著增加利尿剂的各种不良反的各种不良反应。故目前。故目前倾向于推荐使用一个中等度的适当向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如量，如呋塞米塞米80100mg/d。l噻嗪类利尿利尿剂仅适用于有适用于有轻度液体潴留或伴有度液体潴留或伴有高血高血压的患者。的患者。26.利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或利尿利尿剂剂l新型利尿新型利尿剂托伐普坦是血管加托伐普坦是血管加压素素V2受体拮受体拮抗抗剂，其特点是排水不排，其特点是排水不排钠，主要适用于常，主要适用于常规利尿利尿剂抵抗和抵抗和顽固性水固性水肿、伴、伴肾功能功能损害、低害、低钠血症患者。血症患者。27.利尿剂新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，其特点利尿利尿剂剂l利尿利尿剂剂的主要不良反的主要不良反应应：电电解解质质紊乱（低血紊乱（低血钾钾、低血低血钠钠、低血、低血镁镁、稀、稀释释性低性低钠钠血症等）和血容血症等）和血容量不足。量不足。l电电解解质质紊乱可紊乱可诱发严诱发严重的室性心律失常，甚至重的室性心律失常，甚至死亡。死亡。l血容量不足和血液血容量不足和血液浓缩浓缩会会导导致低血致低血压压和重要和重要脏脏器的低灌注状器的低灌注状态态，肾脏肾脏的的长长期或急性期或急性严严重的低重的低灌注可灌注可导导致致肾肾功能减退，甚至功能减退，甚至肾肾功能衰竭。功能衰竭。28.利尿剂利尿剂的主要不良反应：电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血地高辛地高辛l洋地黄洋地黄类药物中只有地高辛开展物中只有地高辛开展过心衰治心衰治疗的的临床床试验，长期期应用可降低心衰用可降低心衰恶化的住院率，化的住院率，治治疗中如撤除已使用的地高辛，反而会中如撤除已使用的地高辛，反而会导致病致病情情恶化。化。l临床床试验已已证实，该药并不能降低患者的全因并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿死亡率。已用利尿剂、ACEI（或（或ARB）、）、受受体阻滞体阻滞剂和和醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂，而仍持，而仍持续有症有症状的患者可加用地高辛（状的患者可加用地高辛（a类，B级）。）。29.地高辛洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的临床试验，长地高辛地高辛l洋地黄洋地黄类药物物对LVEF45，伴有快速心室，伴有快速心室率的房率的房颤患者尤患者尤为适合。适合。l基基础血血压偏低的患者可考偏低的患者可考虑早期与利尿早期与利尿剂、ACEI等合用。一般等合用。一般剂量量为0.1250.25mg/d，老年或，老年或肾功能受功能受损者者剂量减半。量减半。30.地高辛洋地黄类药物对LVEF45，伴有快速心室率的房颤中国心力衰竭中国心力衰竭诊治和治和诊疗指南指南.中中华心血管病心血管病杂志志,2014,42(2):98-122.急性心衰的急性心衰的药物治物治疗改善急性心衰症状，改善急性心衰症状，稳稳定血流定血流动动力学状力学状态态，避免急性心衰复，避免急性心衰复发发，改善，改善远远期期预预后后硝酸硝酸酯类药物物（IIa，B）硝普硝普钠（IIb，B）奈西利奈西利肽（重（重组人人BNP，IIa，B）ACEI重重组人松弛素人松弛素-2（Serelaxin）31.中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,迅速迅速纠正血流正血流动力学紊乱力学紊乱改善呼吸困改善呼吸困难，抢救心衰救心衰维持心持心脏微微环境境稳态逆逆转心心脏重塑重塑进程程扩张血管血管降低前后降低前后负荷荷利尿排利尿排钠降低容量降低容量负荷荷拮抗神拮抗神经内分泌内分泌过度激活度激活无正性肌力和无正性肌力和正性心率作用正性心率作用阻抑心阻抑心脏纤维化化基因表达上基因表达上调心肌心肌细胞保胞保护促促进细胞外胞外基基质降解降解全面启全面启动心心脏保保护抑制抑制纤维母母细胞胶原合成胞胶原合成新活素的新活素的药药理作用理作用32.迅速纠正血流动力学紊乱维持心脏微环境稳态新活素新活素-给药方案方案l新活素用法用量新活素用法用量中国心力衰竭中国心力衰竭诊断与治断与治疗指南指南2014推荐：推荐：-负荷荷剂量：量：1.5-2.0g/kg，3-5分分钟缓慢、匀速推注慢、匀速推注-维持持剂量速率：量速率：0.01g/kg/min，一般，一般3-7天天l给药：先予以：先予以负荷荷剂量，再使用量，再使用维持持剂量量l为保保证药物物稳定性，建定性，建议每支新活素每支新活素单独配制独配制33.新活素-给药方案新活素用法用量33.急性心衰急性心衰处理流程理流程34.急性心衰处理流程34.正性肌力正性肌力药物的推物的推荐荐适适应症和作用机制症和作用机制适适用用于于低低心心排排血血流流综合合症症，如如伴伴有有症症状状性性低低血血压（85mmHg）或或心心搏搏量量降降低低伴伴循循环淤淤血血患患者者，可可缓解解组织低低灌灌注注所所致致的的症症状状，保保证重重要要脏器血液供器血液供应35.正性肌力药物的推荐适应症和作用机制左西孟旦-不简单的正性肌力药IntJCardiol.2011Jul23.Epubaheadofprint通通过Ca2+增敏作用增加增敏作用增加心肌收心肌收缩力力不增加胞内不增加胞内Ca2+浓度度不易不易诱发恶性心律失常性心律失常可可开开放放平平滑滑肌肌细胞胞上上KATP通通道道：扩张冠冠脉脉增增加加冠冠脉血流脉血流扩张周周围血血管管，降低外周阻力降低外周阻力扩张肺肺动脉脉降降低低肺肺动脉脉压力力可可开开放放心心肌肌细胞胞和和线粒粒体体上上KATP通通道道，具具有有明明显的心肌保的心肌保护作用作用36.左西孟旦-不简单的正性肌力药IntJCardiol.2随机分随机分组后后观察察时间(天天)累累积死亡率死亡率/住院率住院率 (%)(%)Log-rank Log-rank 秩和秩和检验:标准治准治疗 vs vs 脑利利钠肽低低剂量量组(0.005)(0.005)P=0.019P=0.019标准治准治疗 vs vs 脑利利钠肽高高剂量量组(0.01)(0.01)P=0.269P=0.269标准治准治疗 vs vs 脑利利钠肽全部全部剂量量 P=0.034 P=0.034标准治准治疗组 (n=23)(n=23)高高剂量量脑利利钠肽(0.01)(n=24)(0.01)(n=24)脑利利钠肽全部全部剂量量 (n=44)(n=44)低低剂量量脑利利钠肽 (0.005)(n=20)(0.005)(n=20)0 07 71414212128283535424249495656636370707777848491910 0101020203030404050506060707080809090100100Fusion-I试验-结果果脑利利钠肽用用药方案：方案：每周每周1-2次静脉滴注次静脉滴注4-6小小时，连续治治疗3个月，随个月，随访1个月，共个月，共计4个月个月FUSION-I试验严重心力衰竭患者重心力衰竭患者长期静脉治期静脉治疗的安全性和耐受性的安全性和耐受性评价价ClydeW,Yancy,TheAmericanJournalofCardiology.2004;94:595-60137.随机分组后观察时间(天)累积死亡率/住院率(%)LoToddNealeLevoRep研研究究多中心、随机、双盲、安慰多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究照研究院外院外严重心衰患者重心衰患者间歇重复注射左西孟旦的歇重复注射左西孟旦的有效性和安全性有效性和安全性欧洲心衰大会，里斯本欧洲心衰大会，里斯本201338.ToddNealeLevoRep研究多中心、随机、双盲、安研究研究为24周，包括周，包括6周治周治疗和和18周的随周的随访间歇歇给药，每，每2周周给药1次，每次次，每次6小小时，2g/kg/min，不用，不用负荷荷量量研究方案研究方案39.研究为24周，包括6周治疗和18周的随访研究方案39.结果果8周和周和24周周时6分分钟步行距离和生活步行距离和生活质量量2组无差异无差异24周周时无无事事件件生生存存率率（死死亡亡、心心脏移移植植、左左室室辅助助装装置置或或急性心衰）左西孟旦急性心衰）左西孟旦组显著高于著高于对照照组（17.4%versus35.1%,P=0.037）8周周时proBNP左左西西孟孟旦旦组显著著低低于于对照照组（45.5%versus23.3%,P=0.006），），24周周时2组无差异无差异2组总体不良事件无体不良事件无显著性差异（左西孟旦著性差异（左西孟旦组25%vs对照照组16%,P=0.26)，左西孟旦，左西孟旦组有低血有低血压倾向向(24%vs14%,P=0.25)，但未达到，但未达到统计学差异学差异40.结果8周和24周时6分钟步行距离和生活质量2组无差异441.41.其他治其他治疗疗心衰的心衰的药药物物l中中药治治疗：新指南提到中新指南提到中药治治疗心衰取得了初心衰取得了初步成步成绩，并鼓励作，并鼓励作进一步的努力。其中，芪一步的努力。其中，芪苈强心胶囊所做的研究心胶囊所做的研究发表在表在JACC上，得到国上，得到国际上的上的认可。但可。但该研究采用替代研究采用替代终点而非点而非临床床终点事件，点事件，还需要做更多的需要做更多的验证。l由于中由于中药对心衰心衰疗效的效的证据尚不充分，新指南据尚不充分，新指南并未作出推荐，但并不排斥各地医并未作出推荐，但并不排斥各地医师根据自己根据自己的的经验和研究，和研究，选择应用有一定用有一定临床床疗效的中效的中药，作，作为心衰的心衰的辅助治助治疗。42.其他治疗心衰的药物中药治疗：新指南提到中药治疗心衰取得了初慢性心力衰竭的中慢性心力衰竭的中药药治治疗疗l中成中成药的的选择：偏气虚者可：偏气虚者可应用芪参益气滴丸，用芪参益气滴丸，或麝香保心丸，或或麝香保心丸，或脑心通胶囊，或通心心通胶囊，或通心络胶囊等胶囊等;气阴两虚者可气阴两虚者可选用生脉胶囊等用生脉胶囊等;阳气阳气亏虚者可虚者可选用用芪芪苈强心胶囊，或参附心胶囊，或参附强心丸等心丸等;血瘀明血瘀明显者可加者可加用血府逐瘀胶囊等。用血府逐瘀胶囊等。l静脉制静脉制剂多用于失代多用于失代偿的急性加重期患者，的急性加重期患者，偏气偏气虚或阴虚者虚或阴虚者给予生脉注射液予生脉注射液/参麦注射液等，偏阳参麦注射液等，偏阳虚者虚者给予参附注射液，兼血瘀者可予参附注射液，兼血瘀者可给予丹予丹红注射注射液等。液等。43.慢性心力衰竭的中药治疗中成药的选择：偏气虚者可应用芪参益气滴芪芪苈苈强强心胶囊心胶囊l组成：黄芪、人参、附子、丹参、葶成：黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、子、泽泻、泻、玉竹、桂枝、玉竹、桂枝、红花、香加皮、花、香加皮、陈皮。皮。l功功能能:益气温阳、活血通益气温阳、活血通络、利水消、利水消肿。l主主治：用于冠心病、高血治：用于冠心病、高血压病所致病所致轻、中度充血性、中度充血性心力衰竭心力衰竭证属阳气虚乏，属阳气虚乏，络瘀水停者，瘀水停者，证见心慌气短，心慌气短，动则加加剧，夜，夜间不能平卧，下肢浮不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。44.芪苈强心胶囊组成：黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽芪芪苈强心胶囊心胶囊强心作用明心作用明显改善犬心衰模型血流改善犬心衰模型血流动力学力学与洋地黄与洋地黄类药（地高辛）（地高辛）对照照中国中医科学院西苑医院刘建中国中医科学院西苑医院刘建勋等等.疑疑难病病杂志，志，2007，6（3）：）：199201显著增加左室心肌收著增加左室心肌收缩力力(LVMCF)显著升高左室内著升高左室内压峰峰值(LVSP)显著升高左室著升高左室压最大上升速率最大上升速率(dp/dtmax)显著降低左室舒著降低左室舒张末期末期压(LVEDP)与地高辛无差异，与地高辛无差异，P0.0545.芪苈强心胶囊强心作用明显改善犬心衰模型血流动力学中国中医科芪芪苈强心胶囊心胶囊利尿作用芪利尿作用芪苈强心明心明显增加尿量，减少尿渗量增加尿量，减少尿渗量与速尿与速尿对照照4周末模型周末模型组大鼠尿量大鼠尿量较假手假手术组显著降低，尿渗量增加（著降低，尿渗量增加（P0.01）。芪）。芪苈强心各心各剂量量组大鼠尿量大鼠尿量较模型模型组尿量尿量显著增加，尿渗量著增加，尿渗量显著减少（著减少（P0.01）；速尿）；速尿组大鼠尿量也大鼠尿量也显著增加，尿渗量著增加，尿渗量显著减少（著减少（P0.01）。）。尿量尿量尿渗量尿渗量南方医科大学附属南方医院南方医科大学附属南方医院许顶立教授立教授46.芪苈强心胶囊利尿作用芪苈强心明显增加尿量，减少尿渗量4周末芪芪苈强心胶囊心胶囊降低心肌血清中血管降低心肌血清中血管紧张素素II水平的表达水平的表达与雷米普利与雷米普利对照照心衰心衰对照照组大鼠与假手大鼠与假手术组比比较明明显增加（增加（p0.001）；）；与心衰与心衰对照照组比比较，三个治，三个治疗组均均显著减低心衰鼠的著减低心衰鼠的AngII的水平（的水平（P0.01）；大）；大剂量芪量芪苈强心心组比雷米普利比雷米普利组降低明降低明显，差异有，差异有显著性（著性（P0.01）；而小）；而小剂量芪量芪苈强心心组与雷米与雷米普利普利组下降水平接近，差异无下降水平接近，差异无显著性（著性（P0.05）吉林大学第三附属医院吉林大学第三附属医院杨萍教授萍教授.中国中国实验诊断学断学.2009，13（2）：）：170172.47.芪苈强心胶囊降低心肌血清中血管紧张素II水平的表达各各组BNP水平均水平均较正常正常组升高，升高，P均均0.05；治；治疗后与治后与治疗前比前比较，心衰，心衰组进一步升高，芪一步升高，芪苈组降低，降低，P均均0.05。山西医科大学第二医院心内科王山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国芝教授中国药物与物与临床床2009，8（8）705706芪芪苈强心胶囊心胶囊明明显降低降低扩张型心肌病型心肌病(DCM)心衰大鼠心衰大鼠BNP水平抑制神水平抑制神经内分泌激活内分泌激活48.各组BNP水平均较正常组升高，P均0.05；治疗后与治疗前芪芪苈强心胶囊心胶囊明明显降低全心降低全心质量指数及量指数及脑钠肽(BNP)水平水平与与受体阻滞受体阻滞剂（美托洛（美托洛尔）对照照与模型与模型组比比较，芪，芪苈强心高心高剂量量组与美托洛与美托洛尔均降低全心均降低全心质量指数量指数（HW/BW)，p0.05；与模型与模型组比比较，芪，芪苈强心高心高剂量量组BNP水平水平显著下降，著下降，p0.01，显著著优于于美托洛美托洛尔组，p0.05。西安交通大学一附院西安交通大学一附院马爱群教授群教授49.芪苈强心胶囊明显降低全心质量指数及脑钠肽(BNP)水平芪芪苈强心胶囊心胶囊减减轻扩张性心肌病引起的心室重构性心肌病引起的心室重构心衰心衰组HW/BW和和LW/BW较正常正常组增加，符合增加，符合DCM病理改病理改变，与心，与心衰衰组比比较，芪，芪苈组HW/BW和和LW/BW降低，有降低，有统计学差异。学差异。山西医科大学第二医院心内科王山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国芝教授中国药物与物与临床床2009，8（8）：）：70570650.芪苈强心胶囊减轻扩张性心肌病引起的心室重构心衰组HW/B芪芪苈强心胶囊心胶囊保保护心肌心肌细胞及心肌胞及心肌纤维的完整性的完整性心衰心衰组线粒体粒体肿胀明明显，可，可见嵴断裂，肌断裂，肌纤维排列不整排列不整齐；芪芪苈组线粒体粒体肿胀程度程度较心衰心衰组减减轻，肌，肌纤维排列排列较整整齐。心衰心衰组芪芪苈组山西医科大学第二医院心内科王山西医科大学第二医院心内科王凤芝教授中国芝教授中国药物与物与临床床2009,8（8）70570651.芪苈强心胶囊保护心肌细胞及心肌纤维的完整性心衰组线粒体肿正常心肌超微结构心力衰竭超微心力衰竭超微结构构药物干预超微结构正常正常组心肌心肌细胞胞线粒体粒体丰富，形丰富，形态正常，正常，嵴可可见，外膜清晰。，外膜清晰。芪芪苈强心胶囊心胶囊电镜下心肌下心肌细胞胞线粒体超微粒体超微结构构变化化心衰心衰组线粒体异常，大小粒体异常，大小不均匀，包膜模糊，多数不均匀，包膜模糊，多数线粒体粒体嵴排列紊乱，部分排列紊乱，部分线粒体呈空泡化。粒体呈空泡化。芪芪苈强心心组线粒体丰富，粒体丰富，大小均匀，包膜和大小均匀，包膜和嵴清清晰，未晰，未见空泡化。空泡化。提示：芪提示：芪苈强心干心干预后后稳定定线粒体粒体结构，改善构，改善线粒体功能，从而粒体功能，从而补充心肌能量供充心肌能量供应。西安交通大学一附院西安交通大学一附院马爱群教授群教授52.正常心肌超微结构心力衰竭超微结构药物干预超微结构正常组心肌细芪芪苈强心胶囊心胶囊减少减少压力超力超负荷晚期的心肌荷晚期的心肌细胞凋亡胞凋亡 假手假手术组 模型模型组 缬沙坦沙坦 芪芪苈小小剂量量组 芪芪苈中中剂量量组 芪芪苈大大剂量量组复旦大学中山医院复旦大学中山医院邹云增教授云增教授53.芪苈强心胶囊减少压力超负荷晚期的心肌细胞凋亡假参附注射液参附注射液l主要成分：主要成分：红参、附片参、附片l功能：回阳救逆，益气固脱。功能：回阳救逆，益气固脱。l主治：主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、主治：主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气失血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。痹症等。54.参附注射液主要成分：红参、附片54.参附注射液参附注射液对对心功能的影响心功能的影响心排血量心排血量心心脏指数指数宋盛青等宋盛青等.参附注射液治参附注射液治疗慢性收慢性收缩性心力性心力衰竭衰竭疗效效观察察J.四川中医四川中医,2006,24(8):42-43P0.0555.参附注射液对心功能的影响心排血量心脏指数宋盛青等.参附注射液参附注射液参附注射液对对心功能的影响心功能的影响射血分数射血分数两两组治治疗后心功能后心功能指指标LVEF、SV、CO、CI均均较各各组治治疗前有改前有改善善(P0.05或或0.01),但但组间比比较治治疗组改改善的善的程度程度优于于对照照组(P0.05)。SVP0.0556.参附注射液对心功能的影响射血分数两组治疗后心功能指标参附注射液参附注射液对血血浆BNP水平的影响水平的影响宋盛青等宋盛青等.参附注射液参附注射液对慢性收慢性收缩性心力衰竭患者心功能及血性心力衰竭患者心功能及血浆BNP的影响的影响J.实用中西用中西医医结合合临床床,2006,6(4):12-14血血浆BNP2组治治疗后后血血浆BNP水水平平均均较治治疗前前有有下下降降,但治但治疗组下下降降更更明明显,2组比比较差差异异有有统计学学意意义(P0.05)。提示参提示参附附注注射射液液显著著降降低低其血其血浆BNP水水平平。P0.0557.参附注射液对血浆BNP水平的影响宋盛青等.参附注射液对慢性收参麦注射液参麦注射液l成方：成方：红参、麦冬参、麦冬l功能：益气固脱，养阴生津，生脉。功能：益气固脱，养阴生津，生脉。l主治：用于治主治：用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。胞减少症。能提高能提高肿瘤病人的免疫机能，与化瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用物合用时，有一定的增效作用，并能减少化，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所物所引起的毒副反引起的毒副反应。58.参麦注射液成方：红参、麦冬58.参麦注射液参麦注射液对左室射血分数心功能及左室射血分数心功能及BNP的影响的影响LVEF血血浆BNPP0.05P0.05治治疗组左室射血分数升高及血左室射血分数升高及血浆BNP下降下降较对照照组更明更明显(P0.05)。提示参麦注射液提高慢性收。提示参麦注射液提高慢性收缩性心力衰竭患者左室射血分数性心力衰竭患者左室射血分数,降低降低血血浆BNP水平。水平。黄世恩等黄世恩等.参麦注射液参麦注射液对慢性收慢性收缩性心力衰竭患者心功能及性心力衰竭患者心功能及BNP的影响的影响J.浙江中医浙江中医药大学学大学学报,2011,35(5):718-71959.参麦注射液对左室射血分数心功能及BNP的影响LVEF血参麦注射液参麦注射液对对心衰患者神心衰患者神经经内分泌活性的影响内分泌活性的影响神神经肽Y(NPY)内内皮素皮素(ET)P0.05P0.05治治疗后两后两组患者血患者血浆NPY、ET水平均降低水平均降低,治治疗组优对照照组。提示参麦注射。提示参麦注射液可以影响心力衰竭患者的神液可以影响心力衰竭患者的神经内分泌活性内分泌活性。吴吴红金等金等.参麦注射液参麦注射液对心力衰竭患者血心力衰竭患者血浆神神经肽Y、内皮素和心、内皮素和心钠素的影响素的影响J.中国中西医中国中西医结合合杂志志,1999,19(11):653-65560.参麦注射液对心衰患者神经内分泌活性的影响神经肽Y(NPY能量代能量代谢药谢药物物l近几年的研究包括近几年的研究包括荟萃分析萃分析证实曲美他曲美他嗪、左、左卡尼汀、卡尼汀、辅酶Q10等可以改善症状，提高心等可以改善症状，提高心脏功能，甚至功能，甚至还可能改善可能改善临床床结局。局。l新指南新指南认为这一一类药治治疗心衰可能很有前景，心衰可能很有前景，值得深入探索。但得深入探索。但现有的研究有的研究样本量小，缺少本量小，缺少前瞻性随机前瞻性随机对照研究，因而照研究，因而证据据强度不度不够，还不能推荐不能推荐应用。用。l但但对于心衰并于心衰并发冠心病或病因冠心病或病因为冠心病患者，冠心病患者，此此类药物物对冠心病的冠心病的疗效已得到效已得到证实可以可以应用。用。61.能量代谢药物近几年的研究包括荟萃分析证实曲美他嗪、左卡尼汀慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理新指南更新了慢性舒新指南更新了慢性舒张性心衰的性心衰的诊断断标准，准，诊断舒断舒张性心衰性心衰应包括以下内容：包括以下内容：l1.有典型的心衰症状（如气急）及体征（如水有典型的心衰症状（如气急）及体征（如水肿，多多见于下肢足背和或于下肢足背和或胫骨前区域）；骨前区域）；l2.心心脏（主要是左室）未（主要是左室）未见增大，增大，LVEF45；l3.有心有心脏的的结构性改构性改变（如左室肥厚、左房增大）（如左室肥厚、左房增大）和或超声心和或超声心动图上有舒上有舒张功能障碍征象；功能障碍征象；62.慢性舒张性心衰的处理新指南更新了慢性舒张性心衰的诊断标慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理l4.符合符合该病流行病学特征：多病流行病学特征：多见于老年、女于老年、女性、有高血性、有高血压病史或心衰的病因病史或心衰的病因为高血高血压，往，往往伴糖尿病、肥胖、房往伴糖尿病、肥胖、房颤等；等；l5.心衰的生物学心衰的生物学标志物志物B型利型利钠肽和或和或N末末端端B型利型利钠肽原（原（BNP/NTproBNP）轻至中至中度升高，或至少在度升高，或至少在“灰区灰区值”之之间。63.慢性舒张性心衰的处理4.符合该病流行病学特征：多见于老年慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理l慢性舒慢性舒张性心衰的治性心衰的治疗仍是仍是临床上的一大床上的一大难题，且近几年且近几年该领域域进展不大。展不大。l那些在慢性收那些在慢性收缩性心衰中性心衰中证实有效并推荐的有效并推荐的药物如物如ACEI、受体阻滞受体阻滞剂等并未等并未显示示对本病也本病也同同样有效。有效。l迄今尚未有一迄今尚未有一类药物可以改善舒物可以改善舒张性心衰的性心衰的预后。后。64.慢性舒张性心衰的处理慢性舒张性心衰的治疗仍是临床上的一大难题慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理65.慢性舒张性心衰的处理65.慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理l缓解症状：主要解症状：主要应用利尿用利尿剂消除液体潴留、消除液体潴留、减少心室容量和左心室的舒减少心室容量和左心室的舒张负荷。利尿荷。利尿剂的的起始起始剂量宜小，因量宜小，因为舒舒张容量微小容量微小变化，可引化，可引起起压力和心力和心脏搏出量的巨大改搏出量的巨大改变，并，并导致低血致低血压的的发生；生；66.慢性舒张性心衰的处理66.慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理l积极治极治疗基基础疾病：（疾病：（1）降低血）降低血压极极为重要，重要，不不仅适用于原有高血适用于原有高血压的患者，也适合基的患者，也适合基础血血压并不高的患者，其目并不高的患者，其目标水平水平为130/80mmHg。（。（2）如伴心肌缺血或心力衰竭由）如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致，除冠心病所致，除药物治物治疗的的ABCD方案外，方案外，应积极考极考虑作冠脉血运重建作冠脉血运重建术，视具体情况具体情况选择冠脉旁路移植冠脉旁路移植术或或PCI术。67.慢性舒张性心衰的处理积极治疗基础疾病：（1）降低血压极为重要慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理l有效控制各种合并症：有效控制各种合并症：（1）要）要积极极处理伴快速心室率的心房理伴快速心室率的心房颤动。一是尽量。一是尽量转复复为窦性性节律并律并长期期维持。持。药物物选择胺碘胺碘酮为首首选，该药在心衰在心衰时可以使用，不会可以使用，不会诱发或加重心衰。二是或加重心衰。二是对于无法于无法转复和复和长期期维持持窦律的患者可律的患者可应用用受体阻受体阻滞滞剂、地高辛，以及非二、地高辛，以及非二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂，适当控，适当控制心室率，并开始抗凝治制心室率，并开始抗凝治疗，如口服，如口服华法林或新型口法林或新型口服抗凝服抗凝剂。要将心室率控制得低一点，就需增加。要将心室率控制得低一点，就需增加药物物种种类或和或和剂量，也就增加了量，也就增加了药物不良反物不良反应和相互作和相互作用的用的风险。并无。并无证据表明将心率控制更低一点更好，据表明将心率控制更低一点更好，故并不要求故并不要求严格降低心率，静息状格降低心率，静息状态在在8090次分次分即可。即可。68.慢性舒张性心衰的处理有效控制各种合并症：68.慢性舒慢性舒张张性心衰的性心衰的处处理理l有效控制各种合并症：有效控制各种合并症：（2）伴糖尿病者控制血糖水平十分重要。）伴糖尿病者控制血糖水平十分重要。（3）肥胖者需）肥胖者需调整生活方式，并减整生活方式，并减轻体重使体体重使体重指数（重指数（BMI）达到）达到标准水平。伴代准水平。伴代谢综合征合征患者需控制各种相关的危患者需控制各种相关的危险因素。因素。69.慢性舒张性心衰的处理有效控制各种合并症：69.谢谢谢谢！Thanks!70.谢谢！Thanks!70.