感染性心内膜炎(心内科)课件

LOGO宁夏回族自治区人民医院宁夏回族自治区人民医院心血管内科心血管内科感染性心内膜炎感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)(Infective Endocarditis)宁夏回族自治区人民医院感染性心内膜炎(Infective 1讲授目的和要求讲授目的和要求掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法1熟悉感染性心内膜炎的病理和并发症熟悉感染性心内膜炎的病理和并发症2了解感染性心内膜炎的病因和发病机制了解感染性心内膜炎的病因和发病机制3培养学生的临床思维能力及理论和实践相结合的能力培养学生的临床思维能力及理论和实践相结合的能力4讲授目的和要求掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法12辅助检查辅助检查实验室检查心电图心脏X线检查辅助检查实验室检查3辅助检查辅助检查v超声心动图检查辅助检查超声心动图检查4初步诊断初步诊断、心脏瓣膜病、心脏瓣膜病二尖瓣脱垂并重度关闭不全二尖瓣脱垂并重度关闭不全左心扩大左心扩大、感染性感染性心内膜炎心内膜炎、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速(房室结双经路房室结双经路)初步诊断、心脏瓣膜病5诊断依据诊断依据v病史v查体v心电图诊断依据病史6鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断7治治 疗疗v药物治疗药物治疗v手术治疗手术治疗v阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(房室结双经路房室结双经路)治 疗药物治疗8定义定义感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：(infective endocarditis(infective endocarditis，IE)IE)心脏内膜面的微生物感染心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜索或心壁内膜根据病程分：根据病程分：急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎定义感染性心内膜炎：(infective endocardi9二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物10自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因：病因：链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎炎(native valve endocarditis)(native valve endocarditis)病原微生物病原微生物的的65%65%和和25%25%急性者：急性者：主要由金黄色葡萄球菌引起主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者：亚急性者：草绿色链球菌最常见草绿色链球菌最常见自体瓣膜心内膜炎病因：11人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)(prothetic valve endocarditis)v术后术后6060天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡葡萄球菌多见萄球菌多见)。v术后术后6060天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）绿色链球菌常见）v除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣动脉瓣人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve en12静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusersendocarditis inintravenous drug abusers）v多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌致病菌为金黄色葡萄球菌v 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%50%以上以上 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintr13自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制一、亚急性：至少占据一、亚急性：至少占据2/32/3的病例，发病与以下因的病例，发病与以下因素有关：素有关：（一）血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性（一）血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（赘生物位置）等（赘生物位置）（二）非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维（二）非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素居瓣膜表面的重要因素自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性：至少占据2/3的病例，发14自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制（三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生染性心内膜炎即可发生自体瓣膜心内膜炎发病机制（三）短暂性菌血症 15自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制（四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌常见致病菌自体瓣膜心内膜炎发病机制（四）细菌感染无菌性赘生物16自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制二、急性二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累动脉瓣常受累自体瓣膜心内膜炎发病机制二、急性 17病病 理理一、心内感染和局部扩散一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散三、血源性播散四、免疫系统激活四、免疫系统激活 脾大脾大肾小球肾炎肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎心包炎和微血管炎病 理一、心内感染和局部扩散18临床表现临床表现一、发热一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状发热是感染性心内膜炎最常见的症状 （驰张性低热、（驰张性低热、3966周的患者，周的患者，急性者少见急性者少见（二）贫血（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致由于感染抑制骨髓所致（三）杵状指（趾）（三）杵状指（趾）临床表现五、感染的非特异性症状23并发症并发症一、心脏一、心脏 心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎心肌炎并发症一、心脏 24并发症并发症二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者多见于亚急性患者三、转移性脓肿三、转移性脓肿 多见于急性患者多见于急性患者（肝、脾、骨髓）（肝、脾、骨髓）四、神经系统四、神经系统 脑栓塞；脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑细菌性动脉瘤；脑出血；脑出血；中毒性脑病；中毒性脑病；脑脓肿；脑脓肿；化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎是金黄色葡萄球菌性心内膜炎并发症二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者25并发症并发症五、肾脏五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者常见于亚急性患者肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见并发症五、肾脏26实验室和其他检查实验室和其他检查一、常规检验一、常规检验（一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。（一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死肉眼血尿显示肾梗死（二）血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫（二）血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快二、免疫学检查二、免疫学检查 25%25%高免疫球蛋白血症，高免疫球蛋白血症，80%CIC80%CIC阳性阳性实验室和其他检查一、常规检验27实验室和其他检查实验室和其他检查三、血培养三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔方法。抗生素治疗前先采血，间隔1 1小时采血小时采血1 1次共次共3 3次，每次采血次，每次采血10-20ml10-20ml作需氧和厌氧培养，作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2 27 7天后采血天后采血 不同部位采血、动脉血、骨髓不同部位采血、动脉血、骨髓 血培养阳性率血培养阳性率36.7%36.7%应警惕真菌感染应警惕真菌感染实验室和其他检查三、血培养28实验室和其他检查实验室和其他检查四、四、X X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽实验室和其他检查四、X线检查29实验室和其他检查实验室和其他检查五、心电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50%-75%50%-75%的赘生物，经的赘生物，经食管超声可检出食管超声可检出5mm5mm的赘生物，敏感性高达的赘生物，敏感性高达95%95%以以上。赘生物上。赘生物10mm10mm时，易发生动脉栓塞时，易发生动脉栓塞 UCGUCG还可明确基础心脏病和心内并发症还可明确基础心脏病和心内并发症实验室和其他检查五、心电图30UCGUCG显示主动脉瓣显示主动脉瓣UCG显示主动脉瓣31二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物32二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物33诊断标准诊断标准阳性血培养：阳性血培养：对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图：超声心动图：检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准阳性血培养：34诊断标准诊断标准Duke诊断标准诊断标准v主要诊断标准两次血培养阳性两次血培养阳性超声心动图发现赘生物超声心动图发现赘生物v次要诊断标准基础心脏病史基础心脏病史发热发热血管现象血管现象免疫反应免疫反应血培养阳性，但不符和血培养阳性，但不符和主要诊断标准主要诊断标准超声心动图发现符合超声心动图发现符合感染性心内膜炎感染性心内膜炎诊断标准Duke诊断标准35治治 疗疗抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 用药原则：用药原则：早期应用，送早期应用，送3-53-5次血培养后开始治疗；次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验分离出病原微生物时，应作药敏试验治 疗抗微生物药物治疗36治治 疗疗最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC）以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)耐药（resistant,R）,指导临床用药。例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml)I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml)R(MIC1.0ug/ml)治 疗最小抑菌浓度（minimum inhibitory C37治治 疗疗v经验治疗经验治疗急性者：奈呋西林氨苄西林（庆大霉素）急性者：奈呋西林氨苄西林（庆大霉素）亚急性者：青霉素庆大霉素亚急性者：青霉素庆大霉素v已知致病微生物时的治疗已知致病微生物时的治疗对青霉素敏感的细菌：对青霉素敏感的细菌：对青霉素的细菌：对青霉素的细菌：肠球菌心内膜炎：肠球菌心内膜炎：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：真菌感染：两性霉素真菌感染：两性霉素治 疗经验治疗38治治 疗疗金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）（急性者的常见致病菌）苯唑西林（苯唑西林（oxacillinoxacillin，新青，新青号）号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素治 疗金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）39治治 疗疗草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌)首选首选penicillinpenicillin，12001200万万u u-1800-1800万万u u/d/d，4-64-6周，周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素 penicillinpenicillin过敏者选择头孢三嗪过敏者选择头孢三嗪真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康唑或氟康唑治 疗草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)40外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物检查，证实有赘生物(10mm)(10mm)主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流 主动脉受累出现假性动脉瘤主动脉受累出现假性动脉瘤外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症41人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术42内外科治疗率的比较内外科治疗率的比较88.8%88.8%62.0%62.0%30.7%外科治疗外科治疗内科治疗内科治疗血脂异常血脂异常080401 AM Heart J,2005,150:1092-1098.生存率生存率（%）Cebel:Cebel:报道报道内外科治疗率的比较88.8%62.0%30.7%外科治疗内科43预预 后后v未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周死亡。周死亡。v亚急性者的自然史一般亚急性者的自然史一般6 6个月个月v治愈后的治愈后的5 5年存活率仅年存活率仅60607070，1010在治在治疗后数月或数年内再次发病疗后数月或数年内再次发病预 后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。44预预 防防有易患因素：有易患因素：人工瓣膜置换术后、人工瓣膜置换术后、IEIE史、心脏瓣膜病和先史、心脏瓣膜病和先天性心脏病等的患者天性心脏病等的患者 接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防手术和器械操作时，应予防IEIE1 1、口腔、上呼吸道手术或操作、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌2 2、泌尿、生殖和消化道手术或操作、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌预 防有易患因素：45英语单词英语单词v感染性心内膜炎(Infective Endocarditis，IE)v自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)v人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)v静脉药瘾性心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）v最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC）敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)耐药（resistant,R）Penicillin英语单词感染性心内膜炎(Infective Endocard46复习思考题复习思考题1 1、感染性心内膜炎的发病机制？、感染性心内膜炎的发病机制？2 2、感染性心内膜炎的诊断方法？、感染性心内膜炎的诊断方法？、感染性心内膜炎的治疗原则？、感染性心内膜炎的治疗原则？复习思考题1、感染性心内膜炎的发病机制？47LOGOThank You!48此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此课件下载可自行编辑修改，供参考！49