恶性肿瘤患者放化疗不良反应的中医药防治课件

恶性肿瘤患者化疗不良反应的中医药防治南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心胡文静恶性肿瘤患者化疗不良反应的中医药防治南京大学医学院附属鼓楼化疗化疗手手 术术放放 疗疗分子靶向分子靶向治疗治疗恶性肿瘤恶性肿瘤中医药中医药恶性肿瘤的主要治疗方法其他其他化疗手 术放 疗分子靶向恶性肿瘤中医药恶性肿瘤的主要治疗方法化疗常见的不良反应化疗的化疗的不良反应不良反应指甲变形指甲变形肝肾损伤肝肾损伤黏膜炎黏膜炎胃肠道反应胃肠道反应骨髓抑制骨髓抑制皮疹皮疹色素沉着色素沉着脱发脱发听力衰退听力衰退心肺毒性心肺毒性神经毒性神经毒性出血性膀胱炎出血性膀胱炎其他其他化疗常见的不良反应化疗的指甲变形肝肾损伤黏膜炎胃肠道反应骨髓化疗相关性骨髓抑制化疗相关性骨髓抑制骨髓抑制I级：级：3.0-4.0II级：级：2.0-3.0III级：级：1.0-2.0IV级：级：1.0感染感染菌血症菌血症败血症败血症消化道消化道呼吸道呼吸道I级：级：100-113II级：级：80-99III级：级：65-79IV级：级：65贫血贫血各脏器与组织各脏器与组织I级：级：75-99II级：级：50-75III级：级：25-50IV级：级：25出血出血牙龈牙龈皮肤皮肤颅内颅内消化道消化道呼吸道呼吸道骨髓抑制骨髓抑制的处理骨髓抑制的处理骨髓抑制的中医药治疗临床主症：乏力、头晕、腰膝酸软、纳差、梦多、出血、面色萎黄或晄白等病机：脾肾亏虚、气血不足治则：健脾和胃、填精益肾、益气补血方剂：四君子汤、生脉散、四物汤、当归补血汤、八珍汤、地黄饮子、归脾汤、圣愈汤、大补元煎、十全大补汤等骨髓抑制的中医药治疗临床主症：乏力、头晕、腰膝酸软、纳差、梦骨髓抑制的中医药治疗常用中药：养阴药：生地、黄精、女贞子、当归、桑椹、黑芝麻补血药：当归、白芍、首乌、龙眼肉、阿胶健脾和胃药：党参、白术、茯苓、山药、红枣、甘草等；益肾填精：补骨脂、鹿角胶、黄精、菟丝子、仙灵脾等骨髓抑制的中医药治疗常用中药：阿胶的服用方法本草纲目载：“阿胶本经上品”性味：甘平归经：入肺、肝、肾经功效：补血止血、滋阴润燥主治：血虚萎黄，眩晕心悸，心烦不眠，肺燥咳嗽。鉴别：表面平整，无油气孔，质硬而脆，断面光亮细腻，碎片对光照视呈棕色半透明状，李时珍赞其黄透如琥珀色，光黑如瑿漆”。服用量：一般用量为3-9g，治疗骨髓抑制10-20g服用时间：空腹；或饭后1小时配伍：夏季或者易上火的人不要将阿胶与黄酒、桂圆等热性物质一起吃，宜与平性物质如山药、番茄、糯米，或微凉的藕粉、莲子、梨等一起吃。服用禁忌：脾胃虚弱者减量服用/饭后服用，出现不消化的表现暂停服用；三高人群慎用；咳嗽痰多时慎用；有炎症时暂停服用；感冒时不要服用；不要同时喝茶水和吃萝卜。阿胶的服用方法 服用量：一般用量为3-9g，治疗骨髓抑制10治疗骨髓抑制的常用中成药贞芪扶正胶囊（女贞子、黄芪）：6粒2次/日地榆升白片（地榆）：2-4片2次/日利可君片：1-2片/日治疗骨髓抑制的常用中成药贞芪扶正胶囊（女贞子、黄芪）：6粒 针灸治疗骨髓抑制针灸治疗骨髓抑制骨髓抑制的饮食调养保证多种营养成分的供给多进食优质蛋白富含铁质的食物骨髓抑制的饮食调养保证多种营养成分的供给化疗相关性肝功能损伤化疗相关性肝功能损伤化疗药物性肝损伤通常是由于抗癌药物的原型或其代谢物对肝脏的直接毒性和过敏反应多数抗肿瘤药物需经肝脏代谢或排泄，可出现不同程度的肝功能异常乏力纳差胁痛恶心/呕吐黄疸 不良反应不良反应 1级级 2级级 3级级 4级级 胆红素胆红素 N1.5N 1.53.0N 3.010.0N 10.0N ALT/AST N 2.5N 2.55.0N 5.020.0N 20.0N GGT N2.5N 2.55.0N 5.020.0N 20.0N AKP N2.5N 2.55.0N 5.020.0N 20.0N化疗药物性肝损伤通常是由于抗癌药物的原型或其代谢物对肝脏的直肝损伤相关的化疗药物高度可能ASPMTX(长期)Ara-cL-OHPCPT-11PTXDOCGEM蒽环类IFN（高剂量）高度可能（大剂量）BUSBCNUMTXCTXMMCAra-c偶致不可逆BUS(高剂量)DTICBCNU(高剂量)MTXAra-cMMC其他（个例）DTICVCR6-MP6-GTHUIFN（低剂量）肝损伤相关的化疗药物高度可能ASP MTX(长期)化疗药物性肝损伤的处理停药卧床休息补充维生素退黄解毒剂生物人工肝化疗药物性肝损伤的处理停药临床主症：乏力、纳差、恶心、呕吐、胁痛、黄疸、发热、出血等病机：肝郁脾虚、毒邪内蕴、气滞血瘀、湿热交阻治则：疏肝健脾、清热解毒、利湿化瘀方剂：茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散、逍遥散保肝降酶方：柴胡、五味子、垂盆草、虎杖、丹参、蒲公英、栀子、茵陈、白芍、生甘草化疗药物性肝损伤的中医药治疗临床主症：乏力、纳差、恶心、呕吐、胁痛、黄疸、发热、出血等化化疗药物性肝损伤的日常调养简易方：绿豆60g生甘草30g煎汤代饮料化疗药物性肝损伤的日常调养简易方：绿豆60g 生甘草30g 化疗相关性恶心、呕吐化疗相关性恶心、呕吐恶心、呕吐是化疗最常见不良反应恶心、呕吐的分型恶心、呕吐的分型急性型恶心、呕吐用药后24h内，反应最重，大多发生在化疗药物应用后1-2h延迟型恶心、呕吐用药24h后，持续时间长，24-72h，长者可达4-5d预期型恶心、呕吐既往经历过急性或延迟型恶心、呕吐，可出现在化疗前或化疗中恶心、呕吐是化疗最常见不良反应恶心、呕吐的分型急性型恶心、呕恶心、呕吐的处理措施止吐药物的运用5-HT3受体拮抗剂胃复安吩噻嗪类：氯丙嗪肾上腺皮质激素：地塞米松苯二氮卓类：地西泮、劳拉西泮抗组胺类：苯海拉明、异丙嗪心理疏导恶心、呕吐的处理措施止吐药物的运用恶心、呕吐的中医药治疗病因病机：外邪入侵，脾胃运化失职，脾失健运，胃失和降治疗原则：健脾和胃，降逆止呕具体治法：和胃止吐：小半夏加茯苓汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤降逆化痰和胃：旋覆代赭汤、温胆汤益气健脾：参苓白术散、香砂六君子汤、四君子汤常用中药：党参、人参、白术、茯苓、山药、半夏、竹茹、生姜、代赭石、旋复花、陈皮、木香、砂仁、神曲、山楂等恶心、呕吐的中医药治疗病因病机：外邪入侵，脾胃运化失职，脾失生姜呕家圣药生姜新鲜品味辛性温发散外寒温中止呕外感风寒/胃寒呕吐炮姜干姜炮制味辛性苦涩温经止血虚寒性出血干姜干燥老姜味辛性热温中去里寒脾胃虚寒呕吐生姜呕家圣药生姜炮姜干姜生姜止吐妙法生姜汁化疗前饮用2-3次化疗期间及化疗后反复含漱生姜贴生姜洗净后，切成直径2.5cm、厚0.5cm片生姜片贴于神厥穴，固定，早晚1次，连续5天生姜止吐妙法生姜汁针灸治疗恶心、呕吐方法1化疗前半小时针刺内关合谷足三里方法2化疗前半小时艾条灸上脘中脘下脘神厥针灸治疗恶心、呕吐方法1方法2化疗相关性便秘化疗相关性便秘便秘原因化疗药物神经毒性：常见于长春碱类止吐药物：抑制肠道蠕动其他减慢消化道蠕动的药物：麻醉药、抗惊厥药、抗抑郁药、镇静药、肌肉松弛剂等肿瘤原因：肠腔狭窄或梗阻饮食因素：脱水、含纤维素性粗糙食物摄入量不足等其他因素：焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等。便秘原因化疗药物神经毒性：常见于长春碱类便秘的处理泻剂分类主要药物适应症容积性泻剂可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）轻症便秘；不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗润滑性泻剂开塞露、矿物油或液状石蜡各类便秘盐类泻剂硫酸镁、镁乳可引起严重不良反应，临床应慎用。渗透性泻剂乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施刺激性泻剂蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀容积性泻剂和盐类泻剂无效时使用，有的较为强烈，不适于长期使用。促动力剂莫沙必利、伊托必利、普卢卡比利莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卢卡比利可选择性作用于结肠，便秘的处理泻剂分类主要药物适应症容积性泻剂可溶性纤维素（果胶便秘的中医内治法治疗原则：调和阴阳、补虚泻实治疗大法：通下法、补虚法、通补兼施；强调“保胃气，存津液”具体治法：肠胃积热型便秘：泻热导滞、润通便（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻仁丸）阴寒积滞型便秘：温里散寒、泻下通便（大黄附子汤）气机郁滞型便秘：顺气导滞（六磨汤）气虚型便秘：益气润肠通便（黄芪汤）阴虚型便秘：滋阴通便（增液汤、六味地黄丸）血虚型便秘：补血润肠通便（四物汤）阳虚型便秘：温阳通便（八味地黄丸）便秘的中医内治法治疗原则：调和阴阳、补虚泻实便秘的外治法灌肠通便法：酌选焦盐少许，温水冲化、或生大黄粉水溶液、或肥皂水各100-200ml灌肠10分钟后通便。坐药：甘油栓、蜜煎导栓纳肛外用通便。外敷：大黄粉500g，加温水调成膏状，仰卧下敷于神阙穴(脐内)，15-20g/次，外加胶布固定，每日一次，连敷一周。大黄生大黄熟大黄大黄炭便秘的外治法灌肠通便法：酌选焦盐少许，温水冲化、或生大黄粉水便秘的外治法耳穴贴压配足三里针刺法：取耳穴大肠、小肠、交感、肺、脾、皮质下体穴足三里具体方法：耳廓局部常规消毒后，取5mm见方胶布，中央放王不留行籽一粒，贴于双侧耳廓穴位上，用手指按压子粒，感胀、热、痛为止，2-3次/日，3-5分钟/次，两耳交替，每日按一次，10次/疗程便秘的外治法耳穴贴压配足三里针刺法：便秘的外治法按摩指压法：按摩法：仰卧位两腿屈伸，将一手或双手伸展放于右下腹部，顺结肠方向顺时钟按摩推揉，每日1次每次15分钟。不能自理者也可家人代劳。指压法：取迎香穴、患者每临厕排便时，用一手拇指和示指顶端按压两侧迎香穴、当局部感觉胀时，能感到肠蠕动亢进，产生便意，即显效。便秘的外治法按摩指压法：便秘的饮食调理松子仁、麻子仁、柏子仁、黑芝麻、杏仁各100g、大枣500g。大枣煮熟，去皮仁，制成枣泥。以上五仁捣为细碎与枣泥混匀，置一密闭容器内备用，每日早晚各一小匙。适用于血虚型。柏子仁柏子仁松子仁松子仁仁仁便秘的饮食调理松子仁、麻子仁、柏子仁、黑芝麻、杏仁各100 化疗相关性腹泻化疗相关性腹泻化疗相关性腹泻典型的临床表现典型临床表现无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便一天数次或数十次，持续57d，严重者长达23个月可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效化疗相关性腹泻典型的临床表现典型临床表现并发症化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用加重患者心理负担降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻！并发症化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、造成化疗相关性腹泻主要药物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、C225）造成化疗相关性腹泻主要药物氟尿嘧啶（5-FU）腹泻的分级1级：大便次数增加4次/日，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加46次/日，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。腹泻的分级1级：大便次数增加4次/日，排出物量轻度增加；止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂黏膜保护剂：思密达、硫糖铝微生态制剂：培菲康、整肠生收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋白止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类化疗相关性腹泻的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。化疗相关性腹泻的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗药物相关性腹泻的治疗停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物8-10大杯清水/日少食多餐易消化吸收食物记录大便数量、伴随症状并随时报告2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失化疗药物相关性腹泻的治疗停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物化疗药物相关性腹泻的治疗药物治疗：易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹泻仍未停止，应积极补液、抗感染、善宁。化疗药物相关性腹泻的治疗药物治疗：停止化疗和诱发、加重因素住院，监测、评估补液监测血常规、大便常规、电解质奥曲肽可以使用抗生素如喹诺酮类用药至腹泻停止24h化疗药物相关性腹泻的治疗停止化疗和诱发、加重因素化疗药物相关性腹泻的治疗化疗药物相关性腹泻的中医治疗治疗原则：运脾祛湿具体治法：寒湿泄泻：芳香化湿，解表散寒（藿香正气散）湿热泄泻：清肠利湿（葛根芩连汤）伤食泄泻：消食导滞（保和丸）脾虚泄泻：滋阴生津、泄热通便（参苓白术散）肾虚泄泻：温补脾肾，固涩止泻（四神丸）肝郁泄泻：抑肝扶脾，调中止泻（痛泻要方）化疗药物相关性腹泻的中医治疗治疗原则：运脾祛湿化疗药物相关性腹泻的中医外治法腹部按摩。用手掌鱼际从腹部外围左下方开始，按逆时针方向慢慢推揉至右下腹，约6分钟。再在脐周、脐下揉摩6分钟，最好产生热感。每日数次。转腰腹。双手叉腰，两脚分开同肩宽，两膝微屈，臀部作前左后右的逆时针转动(俗称扭屁股)，每日多次。按揉穴位：重力按揉天枢穴，足三里穴。每穴5分钟左右。外敷神厥穴：独头蒜1个，生姜3片捣烂敷于神厥穴上，胶布固定，每晚调换。等量补骨脂、吴萸、肉豆莞、附子、五灵脂、五味子、白芍、乌药、炒蒲黄研粉装肚兜内，护住腹部，每2周更换。化疗药物相关性腹泻的中医外治法腹部按摩。用手掌鱼际从腹部外围腹泻的饮食调理具有收敛作用的食物：杨梅果、石榴皮、荔枝干、芡实、山楂、荞麦面、大蒜、乌梅、白扁豆等腹泻的饮食调理具有收敛作用的食物：杨梅果、石榴皮、荔枝干、芡