学习《丙肝指南》课件

学习丙型肝炎防治指南河北省人民医院甄承恩学习丙型肝炎防治指南河北省人民医院甄承恩中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会于2004年3月制定发布丙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会丙肝病毒（HCV）的特性HCV-RNA单股正链RNA(9.6kb)RNA聚合酶缺乏校正功能易变异6个基因型和不同亚型如1a2b3c1a呈全球分布占70%HCV电镜照片丙肝病毒（HCV）的特性HCV-RNAHCV电镜照片WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感染全球流行概况WHO.WklyEpidemiolRec.2000;3%3%（14 14 省）2 23%3%（11 11 省）2%3%（14省）23%（11省）2%（6省丙肝的主要传播途径血液传播方式性传播方式母婴传播方式经输血和血制品传播与HCV感染者性交或不洁性行为抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%经破损皮肤和黏膜暴露是目前最主要的传播方式伴有其它性传播疾病者特别是HIV者若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性高至4%7%丙肝的主要传播途径血液传播方式性传播方式母婴传播方式经输血和丙肝的传播途径较以往发生了变化传统认为的丙肝传播模式输血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露10%（职业暴露透析家庭传播性接触）未知形式的HCV传播模式20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%丙肝的传播途径较以往发生了变化传统认为的丙肝传播模式J丙肝自然史13周在外周血检测到HCVRNA出现临床症状时，仅有5070患者抗-HCV阳性3个月后90患者抗HCV阳性6个月未清除者约有5085出现慢性化20年一般人群发生肝硬化的机会为1015中年输血感染者为20%-30%30年后HCV相关的HCC发生率在感染30年后为13肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化是最主要死因合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/d）、NAFLD等促进疾病发展感染时间丙肝自然史13周在外周血检测到HCVRNA出现临床症状时20位患者20%痊愈HCV感染的预后100位HCV急性感染80位患者80%持续感染24位患者30%稳定，慢性，无进展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.Semin LiverDis.2000;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治疗持续性应答(50%)肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡治疗失败(50%)30%呈严重进展40%有不同程度的进展32位患者24位患者20位患者20%痊愈HCV感染的预后100位HCVHCV感染的预后肝硬化HCC是慢丙肝主要死因其中失代偿期肝硬化最主要一旦肝硬化10年存活率80%出现失代偿10年存活率25%HCV感染的预后肝硬化HCC是慢丙肝预防目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防严格筛选献血员经皮肤黏膜途径传播性传播母婴传播预防目前尚无有效疫苗可供丙型肝临床诊断急性丙肝诊断1流行病学史输血/血液制品史HCV暴露史输血后急丙肝潜伏期2-16周（平均7周）2临床表现3实验室检查ALTanti-HCVHCV-RNA慢性丙肝诊断1感染超过6个月2ALT-/anti-HCVHCV-RNA临床诊断急性丙肝诊断实验室诊断 血清生化学检测 ALT AST水平与肝组织炎症 病情不一定平行 大约30%慢性丙型肝炎患者的ALT水平正常 约40%慢性丙型肝炎患者的ALT水平 低于正常值上限2倍 抗病毒治疗中出现ALT水平下降 是应答的重要指标 实验室诊断实验室诊断抗-HCV抗体检测高危人群筛查HCV感染者初筛不作诊断依据实验室诊断抗-HCV抗体检测实验室诊断HCVRNA定性检测对抗-HCV者可确证特异性98%以上一次阳性即可确证HCV感染一次阴性不能完全排除HCV感染应重复检查实验室诊断HCVRNA定性检测实验室诊断HCVRNA定量检测HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性但可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标.实验室诊断HCVRNA定量检测丙肝的抗病毒治疗丙肝的抗病毒治疗治疗对象 只有确证为血清HCVRNA阳性的 丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗急性丙型肝炎患者也需要抗病毒治疗 IFN 可显著降低急丙肝的慢性化率治疗对象只有确证为血清HCVRNA阳性的治疗对象 慢丙肝ALT持续/反复升高或肝组织学明显炎症坏死（G2）或中度以上纤维化（S2）应积极治疗治疗对象治疗对象 ALT持续正常的慢性丙肝病人大多数肝脏病变较轻应根据肝活检病理学结果决定是否治疗S2S3（明显纤维化）应予抗病毒治疗S0S1（无明显纤维化）可暂不治疗慢性丙肝抗病毒治疗疗效与ALT水平无关与乙肝不同治疗对象ALT持续正常的慢性丙肝病人治疗对象 丙肝肝硬化1代偿期严密观察下抗病毒治疗2失代偿期难以耐受IFN不良反应禁忌治疗对象丙肝肝硬化治疗对象 慢性肾功能衰竭1慢丙肝伴肾衰未接受透析者不应抗病毒治疗2已接受透析无肝硬化可单独IFN治疗3因可发生严重溶血不用利巴韦林联合治疗治疗对象慢性肾功能衰竭抗病毒治疗目的清除或持续抑制体内HCV改善或减轻肝损害阻止进展为肝硬化肝衰竭HCC提高患者生活质量抗病毒治疗目的清除或持续抑制体内HCV目前治疗丙肝的临床药物1干扰素类普通干扰素（IFN）聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)（长效干扰素）第一代第二代2利巴韦林（病毒唑）目前治疗丙肝的临床药物1干扰素类目前治疗丙肝的临床药物聚乙二醇干扰素PEG-IFN（长效干扰素）聚乙二醇是一种安全无活性无毒的聚合物可与有生物活性蛋白质结合（聚乙二醇化）改善治疗用蛋白质药理学性质不影响其内在活性：抗原性血浆半衰期清除率1次/w给药可维持稳定血药浓度目前治疗丙肝的临床药物聚乙二醇干扰素目前治疗丙肝的临床药物聚乙二醇干扰素目前国内有2种剂型：PEG-IFN-2a(PEGASYS派罗欣)40kDa180gPEG-IFN-2b(PEG-intron佩尔能)12kDa1.5g/kg大分子PEG-IFN（40kDa派罗欣第二代）分布容积随体重变化很小无需因体重而改变剂量目前治疗丙肝的临床药物聚乙二醇干扰素目前治疗丙肝的临床药物干扰素类普通干扰素（IFN）聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)目前第二代PEG-IFN派罗欣国内应用更多IFN第一代聚乙二醇干扰素-2b(12KD)第二代聚乙二醇干扰素-2a派罗欣(40KD)目前治疗丙肝的临床药物干扰素类IFN第一代聚乙二醇干扰素-持续病毒应答（SVR）单用普通IFN（3MU3/Wim）12%-19%单用PEG-IFN-2a(180g1/w)25%-39%PEG-IFN优于普通IFN普通IFN利巴韦林44%-47%PEG-IFN利巴韦林54%-56%药物疗效比较选择干扰素标准剂量48周持续病PEG-IFN优于普通IFN联合治疗优于单药治疗利巴韦林禁忌者单用PEG-IFN或IFN治疗药物疗效比较选择PEG-IFN-2a与利巴韦林联合治疗是中国丙型肝炎防治指南推荐的最有效的方案PEG-IFN优于普通IFN各种治疗应答的定义病毒学应答早期病毒学应答(earlyvirusresponse,EVR)治疗12周时 HCVRNA阴性（或最低检测限）或降低2个对数级(Log)以上治疗结束时病毒学应答(endoftreatmentvirusresponse,ETVR)在治疗结束时 HCVRNA阴性（或最低检测限）持续性病毒学应答(sustainedvirasresponse,SVR)治疗结束至少随访24周时检测HCVRNA阴性 （或最低检测限）各种治疗应答的定义病毒学应病毒学应答的新定义病毒学反应定义RVR*(superresponders)4周时，HCVRNA转阴(50IU/mL)EVR*CompleteEVR4周时，HCVRNA阳性，但是12周时转阴partial/slowEVR12周时，HCVRNA阳性，但是相对于治疗前基线下降2log10Non-EVR12周时，HCVRNA下降2log10值*RVR=rapidvirologicalresponse*EVR=earlyvirologicalresponse病毒学应答的新定义病毒学反应定义RVR*(super020406080100SVR(%)87%52%n=120n=82RVR是一个有价值的预测因素FerenciP,etal.JHepatol2005:43:425RVR=4周时HCVRNA50IU/mL派罗欣180 g/周+利巴韦林10001200mg/天;所有基因型患者4周：HCVRNA50IU/mL4周：HCVRNA下降2log1030507090020406080100SVR(%)87%52%n=120病毒载量的下降速度与SVR有关固定疗程检测限10IU/mLlogHCVRNA时间复发SVR01234567检测限50IU/mLHCVRNA阴性HCVRNA阴性病毒载量的下降速度与SVR有关固定疗程检测限75%基因1型病人如果未取得早期病毒学应答(EVR)可考虑中断治疗治疗12周时的预测结论慢性丙肝的SVR86%(n=390)75%(n=184)持续性病毒学应答SVR“完全剂量”(n=245)65%(n=253)所有患者14%(n=63)3%(n=2)慢性丙肝治疗12周预测所有患者(n=453)阴性预测值=97%*PCR检测HCVRNA阴性或下降大等于2log早期病毒学应答EVR*Friedetal.NEJM,2002,347:975-982YesNo86%75%持续性病毒学应答SVR“完全剂量”(n=2抗病毒治疗应答的影响因素下列因素有利取得SVRHCV基因23型病毒水平2106拷贝/ml年龄40岁肝脏纤维化程度轻女性对治疗依从性好感染HCV时间短无明显肥胖无合并HBVHIV感染PEG-IFN利巴韦林联合治疗增剂量和延长疗程抗病毒治疗应答的影响因素慢性丙肝标准治疗方案治疗前应进行HCVRNA基因分型：1型非1型HCVRNA定量：HCVRNA2106拷贝/mlHCVRNA2106拷贝/ml以决定抗病毒治疗疗程和利巴韦林剂量慢性丙肝标准治疗方案治疗前应进行慢性丙肝标准治疗方案基因型1型或HCVRNA2106拷贝/ml首选PEGIFN-2a利巴韦林联合治疗PEGIFN2a180ug1/W+利巴韦林1000mg/d48周12周早期病毒学反应=2logHCVRNA2logHCVRNA考虑停药治疗到24周HCVRNA检测丙肝病毒定性试验(-)丙肝病毒定性试验(+)继续治疗至48周停药观察HCVRNA定性检测（-）或定量(-)继续治疗至48周中国丙肝防治指南慢性丙肝标准治疗方案基因型1型或HCVRNA210慢性丙肝标准治疗方案基因非1型或(和)HCVRNA2106拷贝/ml首选PEGIFN-2a利巴韦林联合治疗治疗方案：PEG-IFN-2a180g，每周1次，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。也可普通IFN联合利巴韦林治疗注：不能耐受利巴韦林者：可单用PEG-IFN或普通IFN慢性丙肝标准治疗方案基因非1型或(和)HCVRNA基因1型标准治疗方案疗效不佳病人中探索增加剂量增加药物剂量增加利巴韦林的剂量1200mg/d增加派罗欣的剂量派罗欣270 g/周治疗48周派罗欣360 g/周诱导治疗12周，随后派罗欣180 g/周治疗，共计48周基因1型标准治疗方案延长疗程至72周cEVRHCVRNA()根据RGT策略调整治疗方案HCV基因型检测HCV-基因1型HCV-基因2,3型聚乙二醇干扰素+利巴韦林800mg/天治疗24周聚乙二醇干扰素+利巴韦林10001200mg/天治疗nEVR下降2logpEVR下降2log，HCVRNA(+)治疗48周基线时(0周)RVR检测(4周)EVR检测(12周)加大药物剂量或使用新的化合物个体化方案延长疗程至72周cEVR根据RGT策略调整治疗方案HCV基因国产试剂检测灵敏度差可造成临床评价发生偏差国产试剂检测限1000 cps/ml 国外50IU/ml 按（IU/ml0.854cps/ml 0.538）公式换算相差17倍治疗过程中 可能导致在4周RVR检测时发生偏差 导致过早的乐观评价 误导治疗方案 影响最终的治疗效果随访过程中 使患者的复发检出时间延迟 误导临床评价国产试剂检测灵敏乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（1）乙肝丙肝急性肝炎多呈自限性易慢性化高达85%慢性化率仅5%-10%IFN-能显著降低慢性化不需要治疗IFN-24w联合利巴韦林ALT慢乙肝ALT2ULN应予治疗ALT（-）者多有组织学改变ALT标志免疫活跃应视为患者应抗病毒治疗有助于达到完全应答疗效与ALT（+）者相似乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（1）乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（2）乙肝丙肝病毒负荷HBeAg+HBVDNA105拷贝/mlHCVRNA2106拷贝/mlHBeAg-HBVDNA104拷贝/mlHCVRNA2106拷贝/ml决定是否给予抗病毒治疗推荐选择治疗方案（剂量疗程）肝硬化无论ALTHBVDNA高低应抗病毒代偿期：核苷（酸）IFN-？严密观察下IFN-利巴韦林失代偿期：核苷（酸）IFN-（禁忌）肝移植IFN-（禁忌）乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（2）乙肝乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（3）乙肝丙肝干扰素HBVDNA2108拷贝/mlHCVRNA2106拷贝/ml疗效预测ALT水平(10ULN)HCVRNA非1型EVREVRRVR乙肝丙肝抗病毒治疗的不同（3）乙肝丙肝治疗不良反应及处理丙肝治疗不良反应及处理绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞1.0X109/L治疗前血小板50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者(肝移植除外)利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb8g/dl未控制的高血压未控制的冠心病Hb10g/dl干扰素丙肝抗病毒治疗的禁忌症中国丙肝防治指南绝对禁忌证相对禁忌证妊娠甲状腺疾病利巴韦林妊娠未控制的高血干扰素-2a主要不良反应及处理流感样症状：发热寒战头痛肌肉酸痛乏力处理：1睡前注射2注射同时口服NSAIDs骨髓抑制：WBCPLT1中性粒细胞0.75109/LPLT50109/L处理：减量1-2周后复查如恢复逐渐增加至原量2中性粒细胞0.5109/LPLT30109/L处理：停药粒细胞集落刺激因子（G-CSF）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素-2a主要不良反应及处理流感样症状：发热寒战头干扰素-2a主要不良反应及处理精神异常：抑郁焦虑妄想精神病自杀处理：用药前评估用药密切观察必要时及时停药诱导自身抗体产生：抗甲状腺抗体ANA抗胰岛素抗体可出现：甲状腺疾病（甲亢甲减）糖尿病血小板减少处理：严重者停药干扰素-2a主要不良反应及处理精神异常：利巴韦林的主要不良反应及处理溶血性贫血定期血液学检测肾功不全禁用利巴韦林Hb100g/L减量Hb80g/L及时停药致畸性男女患者在治疗期间及停药后6个月内避孕利巴韦林的主要不良反应及处理溶血性贫血监测随访接受抗病毒治疗患者1治疗前：肝肾功能甲状腺功能血糖血尿常规心电图和心功能（老人）评估精神状态2治疗后血常规：1次/周41次/月51次/3月ALT：1次/月治疗结束后6个月内1次/2月HCV-RNA：治疗3月时结束时结束后6个月时其他甲状腺功能每6个月定期评估精神状态监测随访接受抗病毒治疗患者监测随访未接受抗病毒治疗患者无指征存在禁忌症不愿接受治疗肝炎患者：ALT1次/6个月肝硬化患者：AFP1次/3-6月必要时检查：BUCTMRI内镜X线造影监测随访未接受抗病毒治疗患者谢谢Thank you谢谢Thankyou学习丙肝指南课件学习丙肝指南课件结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱壳与膜融合病毒装配与成熟胞饮作用DavisGLetal.Semin Liver Dis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)常见的不良反应流感样症状：头痛、发热、乏力治疗后2天开始出现WBC降低和/或PLT减少治疗后1-2周开始下降4-6周之后逐渐稳定停药后4周左右恢复聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)常见的不良反应流感样症状聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)常见的不良反应食欲不振、体重下降脱发（轻度，停药后可逆）注射部位反应治疗后2天开始出现皮疹潜伏期420天聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)常见的不良反应食欲不振、聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)少见的不良反应腹泻精神异常治疗后24周内出现睡眠改变疲劳抑郁精力差、对日常活动和交际失去兴趣，无助，无望，易怒，易哭，自杀倾向想退出，停止治疗呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、肺炎）血管炎视觉障碍（视网膜病变）内分泌异常甲状腺功能异常（发生率15）血糖异常自身免疫性疾病（甲状腺炎）聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)少见的不良反应腹泻聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)治疗期间需进行的监测指标血糖肌酐尿酸AST/ALT碱性磷酸酶甲状腺功能胆红素血红蛋白W.B.C.计数血小板计数凝血酶原时间精神症状的评估聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)治疗期间需进行的监测指标聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)不良事件的一般处理原则掌握好药物的适应症和禁忌症把握好病人的入选和排除标准积极对症处理不良反应出现不良事件后必要时进行剂量调整治疗期间积极随访观察聚乙二醇干扰素-2a(派罗欣)不良事件的一般处理原则掌中性粒细胞减少中性粒细胞计数中位数(109/L)时间（周）BL 48 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 721.5122.533.50.50派罗欣180g+安慰剂IFNalfa-2b3MIU+利巴韦林派罗欣180g+利巴韦林中性粒细胞减少中性粒细胞时间（周）BL 4 8 1216ANCANC剂量剂量750/750/LL135mcg135mcg500/L1000/1000/LL时时 从从9090mcgmcg开始开始中性粒细胞减少的处理派罗欣剂量调整特定的剂量下调指导原则ANC剂量中性粒细胞中性粒细胞减少的处理粒细胞减少通过对派罗欣进行剂量调整可以有效处理，也可不调整派罗欣的剂量但同时使用粒系集落刺激因子（G-CSF）剂量：300g皮下注射2-3次/周，并调整剂量使ANC维持在750/mm3。中性粒细胞减少的处理粒细胞减少通过对派罗欣进行剂量调整可以血小板减少血小板计数中位数(109/L)时间（周）BL 48 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 722000100派罗欣180g+安慰剂IFNalfa-2b3MIU+利巴韦林派罗欣180g+利巴韦林血小板减少血小板计数时间（周）BL 4 8 12162PLTPLT派罗欣派罗欣 剂量剂量7575,000/,000/LL135mcg135mcg50,000/50,000/L90mcgL90mcg25,000/L75,000/75,000/ulul时时,从从9090mcgmcg开始开始血小板减少的处理派罗欣剂量调整特定的剂量下调指导原则PLT派罗欣剂量血小板减少的处理血小板减少的处理通过对派罗欣进行剂量调整可以有效处理。严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液。可以使用粒巨系集落刺激因子（GM-CSF）同时提高粒细胞和血小板的水平。人重组IL11（rhIL-11）是目前唯一批准用于促进血小板生成的药物，并且与GCSF间无不良相互作用。血小板减少的处理通过对派罗欣进行剂量调整可以有效处理。血红蛋白水平中位数(g/dL)时间（周）15.50BL 48 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72血红蛋白减少10.05.0派罗欣180g+安慰剂IFNalfa-2b3MIU+利巴韦林派罗欣180g+利巴韦林血红蛋白水平时间（周）15.5 BL 4 8 12162HBHB利巴韦林剂量利巴韦林剂量108.58.5g/dlg/dl600mg600mg8.5g/dl222g/dlg/dlg/dl600mg600mg600mg600mg600mg600mg治疗治疗治疗4 4 4周后周后周后,仍仍仍121212g/dlg/dlg/dl停药停药停药利巴韦林剂量调整针对患有稳定的心血管病的病人利巴韦林停止后,可继续接受派罗欣的治疗根据研究者判断,利巴韦林可重新以600mg开始血红蛋白减少的处理HB利巴韦林剂量严重贫血的治疗对于HCV患者血红蛋白低于12g/dl（男性）和11g/dl（女性）可使用人重组促红细胞生长因子(Epoetin)初始治疗初始剂量皮下注射40,000U/wk4周后血红蛋白未增加到1g/dl以上提高剂量至60,000U如果仍无法提高血红蛋白水平则停血红蛋白增加1g/dl，此后又降低（男性低于15g/dl、女性低于13g/dl）重新用药初始剂量为30,000U/wk，并以5,00010,000U至40000U/wk的剂量治疗如果血红蛋白超过16g/dl（男性）或14g/dl（女性）停药严重贫血的治疗对于HCV患者血红蛋白低于12g/dl（男性）注射部位反应的处理在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木对局部应用酒精擦干在室温下注射，注射器与皮肤呈45o至90o不要按摩注射部位更换注射部位注射部位反应的处理在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木ALT升高和黄疸的处理ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议派罗欣减量至90ug出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用派罗欣给予降酶退黄处理ALT升高和黄疸的处理ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上抑郁症的处理在治疗前常规进行抑郁症表格调查必要时可能需要应用抗抑郁药请神经科医生会诊抑郁症的处理咳嗽的处理监测肺浸润或者肺功能损害的体征评估血红蛋白除外其他原因（比如变态反应、支气管感染）建议病人:增加每日饮水量，应用加湿器，应用止咳药片或者非镇静止咳药 避免环境刺激咳嗽的处理监测肺浸润或者肺功能损害的体征甲状腺功能变化的处理派罗欣治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关。约有1%1%6%6%的患者出现甲状腺功能异常。如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣治疗。甲状腺功能变化的处理派罗欣治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功视网膜病变的处理在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉斑。开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接受仔细的眼底镜检查。治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期间出现加重，应当停用派罗欣。对增生性视网膜病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理。视网膜病变的处理在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血定期随访的重要性慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多检测治疗的各种副反应，保证患者的身体健康观察病情变化，适时调整治疗方案保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化评估治疗疗效定期随访的重要性慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多主要随访监测项目血常规肝功能病毒学标志甲状腺功能精神状态血糖开始治疗后检查第1个月应检查1次/12周以后1次/月1次/月，连续3次以后病情改善1次/3个月治疗开始后每3个月检测1次HCVRNA1次/月，如果治疗前就存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能有明显抑郁症和自杀倾向的患者立即停药并密切监护治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗主要随访监测项目血常规肝功能病毒学标志甲状腺功能精神状态血糖加强医患沟通丙肝患者有多种临床表现，从无症状到HCC全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态、争取获得最佳疗效加强医生对病人的教育建立病人管理系统Mainetal.JofViralHepatitis.2004病史危险因素症状药物史生活方式等体检肝穿刺等实验室检查疾病传播自然史营养状态酒精摄入合并用药等与病人讨论治疗方案与风险/获益治疗期间注意事项可能结果加强医患沟通Mainetal.JofViralH治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效 加强治疗的依从性治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有对HCV感染患者行肝组织活检的意义临床诊断的确认评价纤维化与炎症坏死严重程度评价可能伴随的疾病过程（例酒精性肝病NASH）疗效的评估病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断 衡量炎症和 纤维化程度 评估药物疗效 预后判断等至关重要对HCV感染患者行肝组织活检的意义临床诊断的确认评价纤维慢性丙肝治疗的研究进展1.McHutchisonJGetal.N Engl J Med.1998;339:1485-1492.2.PoynardTetal.Lancet.1998;352:1426-1432.3.ZeuzemSetal.N Engl J Med.2000;343:1666-1672.4.LindsayKLetal.Hepatology.2001;34:395-403.5.MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.6.HadziyannisSJ.EASLAnnualMeeting.2002.SVR(%)613413961010203040506070干扰素24周1998年1干扰素48周1998年1干扰素+利巴韦林1998年1,2Pegasys2000年3,4Pegasys+利巴韦林2002年5,6*ITT分析75Pegasys+利巴韦林2002年取得EVR并坚持全量的病人慢性丙肝治疗的研究进展1.McHutchisonJGe我国是丙型肝炎的高发区 抗-HCV阳性率为3.2%以长江为界北方高于南方 我国以1b 2a常见抗-HCV阳性率()国内流行病学调查我国是丙型肝炎的高发区抗-HCV阳性率为3.2%以长江为丙肝的主要传播途径血液传播方式性传播方式母婴传播方式经输血和血制品传播与HCV感染者性交或不洁性行为抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%经破损皮肤和黏膜暴露如使用非一次性注射器和针头未严格消毒牙科器械内镜针刺共用剃须刀文身窜穿耳环等是目前最主要的传播方式伴有其它性传播疾病者特别是HIV者若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性高至4%7%合并HIV感染时，传播的危险性增至20%HCV病毒载量高可能增加传播的危险性丙肝的主要传播途径血液传播方式性传播方式母婴传播方式经输血和丙肝病毒灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感1000C5min或600C10h或高压蒸气甲醛熏蒸均可灭活病毒丙肝病毒灭活方法HCV对一般化学消毒剂020406080100SVR(%)87%52%n=120n=82RVR是一个有价值的预测因素FerenciP,etal.JHepatol2005:43:425RVR=4周时HCVRNA50IU/mL派罗欣180 g/周+利巴韦林10001200mg/天;所有基因型患者4周：HCVRNA50IU/mL4周：HCVRNA下降2log1030507090020406080100SVR(%)87%52%n=120基因2/3型患者RVR是患者获得SVR的有效预测因子派罗欣180 g/周+利巴韦林800mg/天，治疗24周SVR:90%(370/410)RVR,HVL:42%NoRVR:34%RVR,LVL:24%SVR:49%(105/215)SVR:94%(141/150)SVR:88%(229/260)ACCELERATEand942.Rochedataonfile治疗4周时50IU/mL(RVR)andLVL(800000IU/mL)治疗4周时800000IU/mL)治疗4周时50IU/mL(NoRVR)HCVRNA应答:LVL=低病毒载量;HVL=高病毒载量基因2/3型患者RVR是患者获得SVR的有效预测因子派罗未来的医学需求：基因1型12周HCVRNA未转阴的患者病毒学应答缓慢的病人(部分早期病毒学应答,pEVR)可能需要接受加强治疗pEVR22%NoEVR20%SVR:5%SVR:27%延长治疗疗程1、加大剂量2、新化合物未来的医学需求：基因1型12周HCVRNA未转阴的患者病未来的丙肝治疗方案“我们已经达成了一个共识，联合治疗是更优越的方法，另外基于其他的临床研究可能会有更好的治疗方案”KennethE.Sherman,ActingChairUSFDA20October2006蛋白酶抑制剂 利巴韦林 免疫调节派罗欣将作为未来丙肝联合治疗方案的平台未来的丙肝治疗方案“我们已经达成了一个共识，联合治疗是更优需要引起重视的丙肝传播途径医源性感染（内科或外科监护消化道内镜检查流产）门诊治疗皮肤溃疡创伤护理热疗输注丙种球蛋白制剂肌注或静注药物静脉曲张硬化治疗生活方式相关鼻腔吸毒身体接触的体育项目美容美甲修脚JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.需要引起重视的丙肝传播途径医源性感染JViralHep高危人群经常接触血液或血制品者血友病患者静脉药瘾者血液透析者骨髓和肾移植者心外科患者经常静脉注射患者同性恋、异性恋及性滥者高危人群经常接触血液或血制品者