急性化脓性腹膜炎病人的护理课件整理

第十四章第十四章 化化脓性腹膜炎病人的性腹膜炎病人的护理理.第十四章 化脓性腹膜炎病人的护理.1学学习目目标1.掌握腹膜炎的症状、体征和掌握腹膜炎的症状、体征和护理措施。理措施。2.熟悉急性腹膜炎和腹腔熟悉急性腹膜炎和腹腔脓肿的病因、分的病因、分类和治和治疗原原则。3.了解急性腹膜炎的了解急性腹膜炎的护理目理目标、护理理评价。价。4.熟熟练掌握急性腹膜炎的掌握急性腹膜炎的护理，能运用急性腹膜炎的理，能运用急性腹膜炎的护理理知知识对病人病人实施整体施整体护理。理。.学习目标1.掌握腹膜炎的症状、体征和护理措施。.2【解剖生理】【解剖生理】腹膜分腹膜分为互相互相连续的的壁壁层和和脏层两部分，两部分，壁壁层贴衬于腹壁的里于腹壁的里面，面，脏层覆盖在覆盖在脏器器的表面，并延伸成的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。，系膜和网膜。把内把内脏固定于隔肌，固定于隔肌，后腹壁盆腔壁后腹壁盆腔壁。.【解剖生理】腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹3【解剖生理】【解剖生理】腹膜腔是壁腹膜腔是壁层和和脏层之之间的潜在腔隙，是人体的潜在腔隙，是人体最大的体腔最大的体腔。其。其总面面积与全身皮肤面与全身皮肤面积相等相等。男性腹腔是封男性腹腔是封闭的，女的，女性腹腔性腹腔则经输卵管漏斗、卵管漏斗、子子宫、阴道而与外界相、阴道而与外界相通通。.【解剖生理】腹膜腔是壁层和脏层之间的潜在腔隙，是人体最大的体4【解剖生理】【解剖生理】从从严格格的的解解剖剖学学意意义来来讲，腹腹腔腔内内并并无无脏器器。但但习惯上上把把腹腹腔腔脏层所所覆覆盖盖的的脏器器称称为腹腹腔腔内内脏器器。正常腹膜腔内只有少量液体，正常腹膜腔内只有少量液体，约75100ml之草黄色清亮液体，之草黄色清亮液体，但在病理状但在病理状态下却可容下却可容纳数千毫数千毫升以上（如腹水、血液、升以上（如腹水、血液、脓液）液）腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通。由网膜孔相通。.【解剖生理】从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上5【解剖生理】【解剖生理】平卧平卧时小腹腔之后上部及膈小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化下位置低于大腹腔。因此化脓性腹膜炎性腹膜炎时或手或手术后的病后的病人均取半卧位，可避免大腹人均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成流存于小腹腔形成脓肿；而；而在在髂窝和盆腔形成和盆腔形成脓肿后全后全身中毒症状身中毒症状较轻，治，治疗上也上也较为简便。便。.【解剖生理】平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化6【解剖生理】【解剖生理】壁壁层腹膜系由肋腹膜系由肋间神神经及腰神及腰神经的分支所支配，的分支所支配，对痛痛觉敏感，定位准确，当壁敏感，定位准确，当壁层腹膜受炎症刺激腹膜受炎症刺激时，可引起，可引起局局部疼痛、部疼痛、压痛及放射性腹肌痛及放射性腹肌紧张，是，是诊断腹膜炎的主要断腹膜炎的主要临床依据床依据；膈肌中心部分受到刺激，通；膈肌中心部分受到刺激，通过膈神膈神经的反射的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。脏层腹膜系由交感神腹膜系由交感神经及迷走神及迷走神经分支支配，痛分支支配，痛觉定位定位差，但差，但对牵拉、拉、压迫、膨迫、膨胀等刺激敏感。通常表等刺激敏感。通常表现为腹腹部部钝痛，重刺激痛，重刺激时可以引起心率可以引起心率变慢，血慢，血压下降和下降和肠麻麻痹。痹。.【解剖生理】壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉7【解剖生理】【解剖生理】腹膜的生理功能有腹膜的生理功能有1.滑滑润：腹膜能向腹腔内渗出少量液体，起到：腹膜能向腹腔内渗出少量液体，起到润滑和减少滑和减少脏器器间摩擦的作用。摩擦的作用。2.吸收：腹膜具有很吸收：腹膜具有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、液、血液、空气和毒素等，但血液、空气和毒素等，但严重的腹膜炎重的腹膜炎时，可因腹膜吸，可因腹膜吸收大量的毒性物收大量的毒性物质而引起感染性休克；在特定情况下可而引起感染性休克；在特定情况下可利用其吸收功能作利用其吸收功能作为给药途径。途径。.【解剖生理】腹膜的生理功能有.8【解剖生理】【解剖生理】3.渗出：在急性炎症渗出：在急性炎症时，腹膜分泌出大量液体，以稀，腹膜分泌出大量液体，以稀释毒毒素和减少刺激，但渗出量太大素和减少刺激，但渗出量太大时可引起水与可引起水与电解解质失失调。4.防御：腹膜渗出液中的淋巴防御：腹膜渗出液中的淋巴细胞和吞噬胞和吞噬细胞能吞噬胞能吞噬细菌、菌、异物和破碎异物和破碎组织，具有，具有强大的防御能力。大的防御能力。5.修复：渗出液中的修复：渗出液中的纤维蛋白沉蛋白沉积在病灶周在病灶周围，发生粘生粘连，以防止感染以防止感染扩散并修复散并修复组织，如大网膜能移，如大网膜能移动到所及的到所及的病灶病灶处并包裹、填塞病灶，可使炎症局限并修复并包裹、填塞病灶，可使炎症局限并修复组织，亦可因此形成腹腔内广泛的亦可因此形成腹腔内广泛的纤维性粘性粘连，引起粘，引起粘连性性肠梗阻。梗阻。.【解剖生理】3.渗出：在急性炎症时，腹膜分泌出大量液体，以稀9第一第一节 急性化急性化脓性腹膜炎病人的性腹膜炎病人的护理理概念：由化概念：由化脓性性细菌包括需氧菌和菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症。起的腹膜的急性炎症。如累及整个腹膜腔称如累及整个腹膜腔称为急性弥漫性腹膜炎，若急性弥漫性腹膜炎，若仅局限于局限于病灶局部称病灶局部称为局限性腹膜炎，并可形成局限性腹膜炎，并可形成脓肿。.第一节 急性化脓性腹膜炎病人的护理概念：由化脓性细菌包括需10概概 述述根据根据发病机制分病机制分为：1.原原发性腹膜炎：腹腔内无原性腹膜炎：腹腔内无原发病灶，病灶，细菌菌经血行、泌尿血行、泌尿道、女性生殖道等途径播散至腹膜腔，引起腹膜炎。占道、女性生殖道等途径播散至腹膜腔，引起腹膜炎。占2%，病原菌多，病原菌多为溶血性溶血性链球菌、肺炎双球菌或大球菌、肺炎双球菌或大肠埃希埃希菌，多菌，多见于儿童，病人常伴有于儿童，病人常伴有营养不良或抵抗力低下。养不良或抵抗力低下。2.继发性腹膜炎性腹膜炎：临床所称急性腹膜炎多指床所称急性腹膜炎多指继发性的化性的化脓性腹膜炎，是急性化性腹膜炎，是急性化脓性腹膜炎中性腹膜炎中最常最常见的一种，占的一种，占98%，也是一种常，也是一种常见的外科急腹症。的外科急腹症。.概 述根据发病机制分为：.11【病因及【病因及发病机制】病机制】继发性腹膜炎的主要致病菌是胃性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常道内的常驻菌群，其中菌群，其中以以大大肠埃希菌最多埃希菌最多见，其次，其次为厌氧氧拟杆菌、杆菌、链球菌等；大球菌等；大多多为混合性感染。混合性感染。1.腹内腹内脏器穿孔或破裂：腹腔内器穿孔或破裂：腹腔内脏器穿孔、腹部器穿孔、腹部损伤引起引起内内脏破裂，是破裂，是继发性腹膜炎最常性腹膜炎最常见的原因。其中，的原因。其中，急性急性阑尾炎坏疽穿孔最常尾炎坏疽穿孔最常见，胃、十二指胃、十二指肠溃疡急性穿孔次之急性穿孔次之。胃胃肠内容物流入腹腔，先引起化学性刺激，内容物流入腹腔，先引起化学性刺激，产生化学性腹生化学性腹膜炎，膜炎，继发感染后感染后导致化致化脓性腹膜炎；急性胆囊炎，胆囊性腹膜炎；急性胆囊炎，胆囊.【病因及发病机制】继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌12【病因及【病因及发病机制】病机制】壁的坏死穿孔常造成极壁的坏死穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜重的胆汁性腹膜炎；炎；术后胃后胃肠道、胆道、胆管、胰腺吻合口渗漏管、胰腺吻合口渗漏及外及外伤造成的造成的肠管、管、膀胱破裂等，均可很膀胱破裂等，均可很快形成腹膜炎。快形成腹膜炎。.【病因及发病机制】壁的坏死穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎；13【病因及【病因及发病机制】病机制】2.腹内腹内脏器缺血及炎症器缺血及炎症扩散：散：见于于绞窄性疝、窄性疝、绞窄性窄性肠梗梗阻，以及急性阻，以及急性阑尾炎、急性胰腺炎尾炎、急性胰腺炎时含有含有细菌的渗出液菌的渗出液在腹腔内在腹腔内扩散引起腹膜炎。散引起腹膜炎。3.其他：如腹部手其他：如腹部手术时污染腹腔，染腹腔，细菌菌经腹壁腹壁伤口口进入腹入腹膜腔，腹前、后壁的膜腔，腹前、后壁的严重感染等也均可引起腹膜炎。重感染等也均可引起腹膜炎。.【病因及发病机制】2.腹内脏器缺血及炎症扩散：见于绞窄性疝、14【病理生理】【病理生理】n病理情况下，腹膜因受到病理情况下，腹膜因受到细菌或胃菌或胃肠道内容物的刺激，道内容物的刺激，迅速迅速发生充血、水生充血、水肿等反等反应，并失去原有光，并失去原有光泽；继之之产生大量生大量浆液性渗出液以稀液性渗出液以稀释腹腔内的毒素；渗出液中的腹腔内的毒素；渗出液中的大量吞噬大量吞噬细胞、中性粒胞、中性粒细胞，以及坏死胞，以及坏死组织、细菌和凝菌和凝固的固的纤维蛋白，使渗出液蛋白，使渗出液变为混混浊，继而成而成为脓液，大液，大肠杆菌杆菌为主的主的脓液呈黄液呈黄绿色、稠厚，并有色、稠厚，并有粪臭味，在臭味，在诊断上有着重要意断上有着重要意义。.【病理生理】病理情况下，腹膜因受到细菌或胃肠道内容物的刺激，15【病理生理】【病理生理】n病病变严重者，腹膜重者，腹膜严重充血水重充血水肿并渗出大量液体，引起并渗出大量液体，引起水、水、电解解质紊乱、血紊乱、血浆蛋白降低、蛋白降低、贫血；腹内血；腹内脏器浸泡在器浸泡在大量大量脓液中，形成麻痹性液中，形成麻痹性肠梗阻，梗阻，肠腔内大量腔内大量积液，使血液，使血容量明容量明显减少；减少；细菌入血、毒素吸收，易致感染性休克；菌入血、毒素吸收，易致感染性休克；肠管管扩张，使膈肌上移而影响心肺功能，可加重休克，甚，使膈肌上移而影响心肺功能，可加重休克，甚至至导致死亡。致死亡。n病病变轻者：大网膜包裹、填塞病灶，使炎症局限，形成者：大网膜包裹、填塞病灶，使炎症局限，形成局限性腹膜炎或局限性腹膜炎或脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内多由不同程。腹膜炎治愈后，腹腔内多由不同程度的度的纤维性粘性粘连，部分，部分肠管的粘管的粘连、成角可、成角可导致粘致粘连性性肠梗阻。梗阻。.【病理生理】病变严重者，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起16.17 护理理评估估.护理评估.18【护理理评估】估】（一）（一）健康史健康史：了解既往病史中有无胃、十二指了解既往病史中有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性病史，慢性阑尾尾炎炎发作史，其他腹内作史，其他腹内脏器疾病和手器疾病和手术史，近期有无腹部史，近期有无腹部外外伤史。史。对于儿童，注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、于儿童，注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他养不良或其他导致抵抗力下降的情况。致抵抗力下降的情况。.【护理评估】（一）健康史：.19【护理理评估】估】（二）（二）身体状况身体状况：1.症状：症状：（1）腹痛腹痛：是：是最主要的症状最主要的症状，为持持续性、性、剧烈腹痛，常烈腹痛，常难以忍受。深呼吸、咳嗽、以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体身体时疼痛加疼痛加剧。腹痛。腹痛范范围多自原多自原发病病变部位开始，随炎症部位开始，随炎症扩散而波及全腹，散而波及全腹，但仍以原但仍以原发病灶病灶处最明最明显。.【护理评估】（二）身体状况：.20【护理理评估】估】（2）恶心、呕吐：最初心、呕吐：最初为腹膜受到刺激引起的放射性腹膜受到刺激引起的放射性恶心、呕吐，多心、呕吐，多较轻微，呕吐物微，呕吐物为胃内容物；胃内容物；发生麻痹性生麻痹性肠梗阻梗阻时可出可出现持持续性呕吐，呕出黄性呕吐，呕出黄绿色胆汁，甚至色胆汁，甚至粪样内容物。内容物。（3）体温、脉搏的）体温、脉搏的变化：化：骤然然发病的病例，体温由正常病的病例，体温由正常逐逐渐升高；原有炎性病升高；原有炎性病变者，体温已升高，者，体温已升高，继发腹膜炎腹膜炎后更后更趋增高。但年老体弱者体温可不升。一般脉搏加速增高。但年老体弱者体温可不升。一般脉搏加速多与体温成正比，若多与体温成正比，若脉搏快而体温反而下降，提示病情脉搏快而体温反而下降，提示病情恶化化。.【护理评估】（2）恶心、呕吐：最初为腹膜受到刺激引起的放射性21【护理理评估】估】（4）感染中毒症状：随着病情）感染中毒症状：随着病情进展，病人可相展，病人可相继出出现寒寒战、高、高热、脉速、呼吸急促、面色、脉速、呼吸急促、面色苍白、口唇白、口唇发绀、肢、肢端端发凉、血凉、血压下降、神志恍惚或不清等全身感染中毒的下降、神志恍惚或不清等全身感染中毒的表表现。2.体征：体征：（1）一般表）一般表现：病人多呈急性病容，喜仰卧位，双下肢：病人多呈急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿意改屈曲，不愿意改变体位。腹部拒按，体征随腹膜炎的体位。腹部拒按，体征随腹膜炎的轻重、病情重、病情变化和原化和原发病因而不同。病因而不同。.【护理评估】（4）感染中毒症状：随着病情进展，病人可相继出现22【护理理评估】估】（2）腹部腹部：视诊：腹：腹胀明明显，腹式呼吸运，腹式呼吸运动减弱或消失。减弱或消失。腹腹胀加重加重是病情是病情恶化的重要化的重要标志。志。触触诊：腹部腹部压痛、反跳痛和腹肌痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的是腹膜炎的标志性志性体征，称体征，称为腹膜刺激征腹膜刺激征。以原。以原发病灶病灶处最最为明明显。腹肌。腹肌紧张的程度因病人全身情况和病因不同而有差异。胃的程度因病人全身情况和病因不同而有差异。胃肠、胆囊穿孔胆囊穿孔时腹肌可呈腹肌可呈“木板木板样”强直；幼儿、老人或极直；幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌度衰弱的病人腹肌紧张不明不明显，易被忽，易被忽视。.【护理评估】（2）腹部：.23【护理理评估】估】叩叩诊：胃：胃肠胀气气时呈呈鼓音鼓音；胃十二指胃十二指肠穿孔穿孔时溢出的气溢出的气体体积聚于膈下，使聚于膈下，使肝肝浊音界音界缩小或消失小或消失；腹腔内腹腔内积液液较多多时移移动性性浊音阳性音阳性。听听诊：肠鸣音减弱；音减弱；肠麻痹麻痹时，听，听诊时肠鸣音音可完全可完全消消失失。（3）直）直肠指指检：直：直肠前前窝饱满及触痛，表明盆腔已有感及触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔染或形成盆腔脓肿。.【护理评估】叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃十二指肠穿孔时溢出的24【护理理评估】估】（三）（三）辅助助检查：1.实验室室检查：白：白细胞胞计数及中性粒数及中性粒细胞比例增高，可出胞比例增高，可出现中毒性中毒性颗粒。病情危重或机体抵抗力下降者，白粒。病情危重或机体抵抗力下降者，白细胞胞计数可不升高，数可不升高，仅中性粒中性粒细胞比例增高。胞比例增高。2.影像学影像学检查：腹部腹部X线检查：腹部立、卧位平片可：腹部立、卧位平片可见小小肠普遍普遍胀气气并并有有多个小液平面多个小液平面的的肠麻痹征象麻痹征象；胃胃肠穿孔穿孔时，立位立位X线平平片多数可片多数可见膈下游离气体膈下游离气体。.【护理评估】（三）辅助检查：.25【护理理评估】估】.【护理评估】.26【护理理评估】估】B超超检查：显示腹腔内有不等量的示腹腔内有不等量的积液，但不能液，但不能鉴别液液体的性体的性质。CT检查：对腹腔内腹腔内实质性性脏器的病器的病变有有诊断价断价值。3.诊断性腹腔穿刺抽液断性腹腔穿刺抽液术或腹腔灌洗或腹腔灌洗术：根据叩：根据叩诊或或B超超检查进行穿刺点定位。依据抽出液的性状、气味、行穿刺点定位。依据抽出液的性状、气味、浑浊度，涂片度，涂片镜检、细菌培养以及淀粉菌培养以及淀粉酶测定等判断病因。定等判断病因。.【护理评估】B超检查：显示腹腔内有不等量的积液，但不能鉴别27病因与抽刺液表病因与抽刺液表现病因病因穿刺液性穿刺液性质结核性腹膜炎核性腹膜炎胃十二指胃十二指肠急性穿孔急性穿孔急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性急性阑尾炎尾炎绞窄性窄性肠梗阻梗阻腹腔腹腔实质性性脏器器损伤 草草绿色透明腹水色透明腹水黄色、黄色、浑浊、含胆汁，无臭味、含胆汁，无臭味饱食后穿孔含食物残渣食后穿孔含食物残渣血性、胰淀粉血性、胰淀粉酶含量高含量高稀薄稀薄脓性略性略带臭味臭味血性、臭味重血性、臭味重完全之新完全之新鲜不凝血不凝血.病因与抽刺液表现病因穿刺液性质结核性腹膜炎草绿色透明腹水.28【护理理评估】估】（四）心理（四）心理-社会状况：社会状况：了解病人患病后的心理反了解病人患病后的心理反应，如有无焦，如有无焦虑等表等表现。询问其其对本病的本病的认知程度和心理承受能力，知程度和心理承受能力，对医院医院环境境的适的适应情况。情况。了解家属及了解家属及亲友的友的态度、度、经济承受能力。承受能力。.【护理评估】（四）心理-社会状况：.29【处理原理原则】积极极处理原理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使流腹腔，促使脓性渗液局限，控制及消除炎症。性渗液局限，控制及消除炎症。1.非手非手术治治疗：对病情病情较轻或病程或病程较长已超已超过24h，且腹，且腹部体征已减部体征已减轻或炎症已有局限化或炎症已有局限化趋势以及原以及原发性腹膜炎性腹膜炎者。者。u主要措施：禁食、胃主要措施：禁食、胃肠减减压，静脉，静脉输液、液、纠正水、正水、电解解质紊乱，合理紊乱，合理应用抗生素，用抗生素，补充充热量和量和营养支持，以及养支持，以及镇静、止痛、吸氧等静、止痛、吸氧等对症症处理。非手理。非手术治治疗也可作也可作为手手术前的准前的准备工作。工作。.【处理原则】积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引30【处理原理原则】2.手手术治治疗：多数：多数继发性腹膜炎病人需要手性腹膜炎病人需要手术治治疗，手，手术类型型视病情而定。病情而定。u手手术包括腹腔探包括腹腔探查、确定病因，、确定病因，处理原理原发病灶，病灶，彻底清底清理腹腔，充分引流等。理腹腔，充分引流等。术后予以禁食、胃后予以禁食、胃肠减减压、静脉、静脉补液、抗生素液、抗生素应用和用和营养支持治养支持治疗，保持腹腔引流管通，保持腹腔引流管通畅，密切，密切观察病情察病情变化，化，积极防治并极防治并发症。症。.【处理原则】2.手术治疗：多数继发性腹膜炎病人需要手术治疗，31常常见护理理诊断断.常见护理诊断.32常常见护理理诊断断1.疼痛疼痛：与腹膜受炎症刺激有关。：与腹膜受炎症刺激有关。2.体温体温过高高：与腹膜炎毒素吸收有关。：与腹膜炎毒素吸收有关。3.体液不足体液不足：与大量腹腔渗出、高：与大量腹腔渗出、高热、体液、体液丢失失过多有关。多有关。4.焦焦虑：与病情：与病情严重、躯体不适、担心重、躯体不适、担心术后康复及后康复及预后等后等有关。有关。5.潜在并潜在并发症症：腹腔：腹腔脓肿、切口感染。、切口感染。.常见护理诊断1.疼痛：与腹膜受炎症刺激有关。.33 护 理理 措措 施施.护 理 措 施.34护理措施理措施（一）非手（一）非手术治治疗病人的病人的护理：理：1.病情病情观察：定察：定时测量生命体征，必要量生命体征，必要时监测尿量、中心尿量、中心静脉静脉压、血清、血清电解解质以及血气分析等指以及血气分析等指标，记录液体出液体出入量。加入量。加强巡巡视，多，多询问病人主病人主诉，观察病人腹部症状察病人腹部症状和体征的和体征的变化，注意治化，注意治疗前后前后对比，比，动态观察。察。2.体位：无休克情况下体位：无休克情况下一般取半卧位一般取半卧位。尽量减少搬。尽量减少搬动和按和按压腹部。病情腹部。病情稳定定时，鼓励病人活，鼓励病人活动双腿，双腿，预防血栓性防血栓性静脉炎的静脉炎的发生。休克病人取平卧位或生。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢均、躯干和下肢均抬高抬高20。.护理措施（一）非手术治疗病人的护理：.35护理措施理措施3.禁食、胃禁食、胃肠减减压：胃胃肠穿孔病人必穿孔病人必须禁食禁食，并留置胃管，并留置胃管持持续胃胃肠减减压。u胃胃肠减减压的目的：的目的：抽出胃抽出胃肠内容物和气体；内容物和气体；减少消减少消化道内容物化道内容物继续流入腹腔；流入腹腔；减少胃减少胃肠内内积气、气、积液；液；改善胃改善胃肠壁的血运；壁的血运；有利于炎症的局限和吸收；有利于炎症的局限和吸收；促促进胃胃肠道恢复蠕道恢复蠕动。u禁食期禁食期间，做好口腔，做好口腔护理，理，2次次/日。留置胃管期日。留置胃管期间应妥妥善固定胃管，注意善固定胃管，注意观察引流物的量、察引流物的量、颜色、性状。色、性状。.护理措施3.禁食、胃肠减压：胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管36护理措施理措施4.营养支持：迅速建立静脉通道，遵医嘱养支持：迅速建立静脉通道，遵医嘱补液，液，纠正水、正水、电解解质及酸碱平衡失及酸碱平衡失调，保持病人每小，保持病人每小时尿量达尿量达30ml以以上，上，维持液体出入量平衡，必要持液体出入量平衡，必要时输血、血血、血浆，维持有持有效的循效的循环血量。由于炎症、血量。由于炎症、应激状激状态下，分解代下，分解代谢增增强，营养素养素补充不足易致充不足易致营养不良，影响病人的抵抗力和愈养不良，影响病人的抵抗力和愈合能力。合能力。长时间禁食禁食时，可考，可考虑经肠外途径外途径补给人体所人体所需需营养素。养素。.护理措施4.营养支持：迅速建立静脉通道，遵医嘱补液，纠正水、37护理措施理措施5.控制感染：控制感染：继发性腹膜炎多性腹膜炎多为混合性感染，根据混合性感染，根据细菌培菌培养及养及药敏敏结果果选用抗生素。用抗生素。6.对症症护理：高理：高热病人，病人，给予物理降温。已确予物理降温。已确诊的病人，的病人，可用可用哌替替啶类止痛止痛剂，减，减轻病人的痛苦与恐惧。病人的痛苦与恐惧。诊断不断不明或病情明或病情观察期察期间，暂不用止痛不用止痛药物，以免掩盖病情物，以免掩盖病情。7.心理心理护理：做好解理：做好解释安慰工作，使病人配合治安慰工作，使病人配合治疗和和护理。理。.护理措施5.控制感染：继发性腹膜炎多为混合性感染，根据细菌培38护理措施理措施（二）（二）术后的后的护理：理：1.病情病情观察：察：术后密切后密切监测生命体征的生命体征的变化，定化，定时监测生生命体征。命体征。经常巡常巡视、倾听病人主听病人主诉，观察腹部体征的察腹部体征的变化，了解有无膈下或盆腔化，了解有无膈下或盆腔脓肿的表的表现，若，若发现异常，及异常，及时通知医通知医师，配合，配合处理。理。对于危重病人，尤其注意其循于危重病人，尤其注意其循环、呼吸、呼吸、肾功能的功能的监测和和维护。.护理措施（二）术后的护理：.39护理措施理措施2.体位：病人回病室后，体位：病人回病室后，给予平卧位。全麻未清醒者予平卧位。全麻未清醒者头偏偏向一向一侧，注意，注意观察有无呕吐，保持呼吸道通察有无呕吐，保持呼吸道通畅。全麻清。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧醒或硬膜外麻醉病人平卧6h，血，血压、脉搏平、脉搏平稳后改后改为半半卧位卧位，并鼓励病人翻身、床上活，并鼓励病人翻身、床上活动，预防防肠粘粘连。3.饮食食护理：理：术后后继续禁食、胃禁食、胃肠减减压，待，待肠蠕蠕动恢复，恢复，拔除胃管后，逐步恢复拔除胃管后，逐步恢复经口口饮食。禁食期食。禁食期间口腔口腔护理每理每日日2次，次，给予予肠外外营养支持，提高防御能力。养支持，提高防御能力。.护理措施2.体位：病人回病室后，给予平卧位。全麻未清醒者头偏40护理措施理措施4.维持体液平衡：根据医嘱合理持体液平衡：根据医嘱合理补充液体、充液体、电解解质和和维生生素，必要素，必要时输新新鲜血、血血、血浆，维持水、持水、电解解质、酸碱平、酸碱平衡。衡。5.控制感染：控制感染：继续应用有效抗生素，用有效抗生素，进一步控制腹腔内感一步控制腹腔内感染。染。6.切口切口护理：理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及及时更更换；观察切口愈合情况，及早察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。切口感染的征象。.护理措施4.维持体液平衡：根据医嘱合理补充液体、电解质和维生41护理措施理措施7.引流管的引流管的护理：正确理：正确连接各种引流装置，有多根腹腔引接各种引流装置，有多根腹腔引流管流管时，贴上上标签标明各管位置，以免混淆。明各管位置，以免混淆。妥善固定：妥善固定腹腔引流管，防止脱出或受妥善固定：妥善固定腹腔引流管，防止脱出或受压。观察察记录引流情况：引流情况：观察察记录引流液的量、引流液的量、颜色、性状。色、性状。保持引流通保持引流通畅：对负压引流者及引流者及时调整整负压，维持有效持有效引流，引流，经常常挤捏引流管以防血捏引流管以防血块或或脓痂堵塞，保持腹腔痂堵塞，保持腹腔引流通引流通畅，预防腹腔内残余感染。防腹腔内残余感染。.护理措施7.引流管的护理：正确连接各种引流装置，有多根腹腔引42护理措施理措施适适时拔管：当引流量小于拔管：当引流量小于10ml/d，引流液，引流液颜色澄清、病色澄清、病人体温及白人体温及白细胞胞计数恢复正常，可考数恢复正常，可考虑拔管。拔管。（三）健康指（三）健康指导：1.知知识宣教：提供疾病宣教：提供疾病护理、治理、治疗知知识，向病人，向病人说明非手明非手术期期间禁食、胃禁食、胃肠减减压、半卧位的重要性。、半卧位的重要性。2.饮食指食指导：讲解解术后后饮食恢复的知食恢复的知识，指，指导其从流其从流质半流半流软食食普食，循序普食，循序渐进、少量多餐，促、少量多餐，促进手手术创伤的修复和切口愈合。的修复和切口愈合。.护理措施适时拔管：当引流量小于10ml/d，引流液颜色澄清43护理措施理措施3.康复指康复指导：解：解释术后早期活后早期活动对于促于促进肠功能恢复，防功能恢复，防止止术后后肠粘粘连的重要性，鼓励病人卧床期的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活行床上活动，体力恢复后尽早下床走，体力恢复后尽早下床走动。做好出院病人的健康指。做好出院病人的健康指导，定期，定期门诊随随访。.护理措施3.康复指导：解释术后早期活动对于促进肠功能恢复，防44第二第二节 腹腔腹腔脓肿病人的病人的护理理腹腔内腹腔内脓液液积聚在某一部位，由聚在某一部位，由肠袢、内袢、内脏、肠壁、网膜或壁、网膜或肠系膜等系膜等粘粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔腹腔脓肿。常常继发于急性化于急性化脓性腹膜炎或腹腔性腹膜炎或腹腔内手内手术后，多位于原后，多位于原发病灶附近，病灶附近，可可为一个或数个，以膈下一个或数个，以膈下脓肿和盆和盆腔腔脓肿多多见。.第二节 腹腔脓肿病人的护理腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢45【病因和病理】【病因和病理】1.膈下膈下脓肿：脓液液积聚于膈肌以下、横聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上及其系膜以上的的间隙内，隙内，统称称为膈下膈下脓肿。可。可发生在一个或两个以上生在一个或两个以上的的间隙内。病人平卧隙内。病人平卧时，左膈下，左膈下间隙隙处于于较低位，腹腔低位，腹腔内的内的脓液易液易积聚于此；聚于此；细菌亦可菌亦可经门静脉和淋巴系静脉和淋巴系统到到达膈下。小的膈下达膈下。小的膈下脓肿经非手非手术治治疗可被吸收，可被吸收，较大大脓肿可因可因长期感染，自身期感染，自身组织耗竭，死亡率甚高。膈下感耗竭，死亡率甚高。膈下感染染还可引起反可引起反应性胸腔性胸腔积液、胸膜炎，液、胸膜炎，脓肿穿破胸腔穿破胸腔时可可发生生脓胸；穿透消化道管壁可引起反复出血或内瘘；胸；穿透消化道管壁可引起反复出血或内瘘；也可也可扩散并散并发脓毒症。毒症。.【病因和病理】1.膈下脓肿：脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系46【病因和病理】【病因和病理】2.盆腔盆腔脓肿：多：多见于急性腹膜炎治于急性腹膜炎治疗过程中，或程中，或阑尾穿孔、尾穿孔、结直直肠手手术后；盆腔后；盆腔处于腹腔最低位置，腹腔内炎性渗出于腹腔最低位置，腹腔内炎性渗出及及脓液易液易积聚于此形成盆腔聚于此形成盆腔脓肿。因。因为盆腔腹膜面盆腔腹膜面积较小，小，吸收能力有限，所以盆腔吸收能力有限，所以盆腔脓肿时全身中毒症状常全身中毒症状常较轻。腹。腹部手部手术后或腹膜炎病人取半卧位，便于引流，利于局限感后或腹膜炎病人取半卧位，便于引流，利于局限感染、减染、减轻中毒症状。中毒症状。.【病因和病理】2.盆腔脓肿：多见于急性腹膜炎治疗过程中，或47 护理理评估估.护理评估.48【护理理评估】估】（一）（一）健康史健康史：了解既往病史中有无胃、十二指了解既往病史中有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性病史，慢性阑尾尾炎炎发作史，其他腹内作史，其他腹内脏器疾病和手器疾病和手术史，近期有无腹部外史，近期有无腹部外伤史。史。对于儿童，注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、于儿童，注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他养不良或其他导致抵抗力下降的情况。致抵抗力下降的情况。.【护理评估】（一）健康史：.49【护理理评估】估】（二）（二）身体状况身体状况：1.膈下膈下脓肿：局部表局部表现：可有肋：可有肋缘下或下或剑突下持突下持续性性钝痛，深呼吸痛，深呼吸时疼痛加重。可有疼痛加重。可有颈肩部肩部牵涉痛。涉痛。脓肿刺激膈肌可引起呃逆刺激膈肌可引起呃逆。感染波及胸腹、肺感染波及胸腹、肺时，出，出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现。全身表全身表现：病人：病人发热，初，初为弛弛张热，脓肿形成后形成后为持持续高高热或中等或中等发热，39左右。脉率快，舌苔厚左右。脉率快，舌苔厚腻，逐，逐渐出出现乏力、消瘦、乏力、消瘦、厌食。食。.【护理评估】（二）身体状况：.50【护理理评估】估】2.盆腔盆腔脓肿：病人体温下降后又升高，脉速，而腹部体病人体温下降后又升高，脉速，而腹部体检常无阳性常无阳性发现。典型的典型的直直肠或膀胱刺激征或膀胱刺激征，如里急后重、排便次数增多，如里急后重、排便次数增多而量少、黏液便，或尿而量少、黏液便，或尿频、排尿困、排尿困难等。等。直直肠指指检有触痛，有有触痛，有时有波有波动感。感。.【护理评估】2.盆腔脓肿：.51【护理理评估】估】（三）（三）辅助助检查：1.实验室室检查：血常：血常规检查示白示白细胞胞计数和中性粒数和中性粒细胞比胞比例增加。例增加。2.X线检查：可：可见患患侧膈肌升高，肋膈角模糊，或胸腔膈肌升高，肋膈角模糊，或胸腔积液。液。3.B超、超、CT：对膈下膈下脓肿的的诊断价断价值较大。可明确盆腔大。可明确盆腔脓肿的位置及大小。的位置及大小。.【护理评估】（三）辅助检查：.52【护理理评估】估】（四）心理（四）心理-社会状况：社会状况：了解病人患病后的心理反了解病人患病后的心理反应，如有无焦，如有无焦虑等表等表现。询问其其对本病的本病的认知程度和心理承受能力，知程度和心理承受能力，对医院医院环境境的适的适应情况。情况。家属及家属及亲友的友的态度、度、经济承受能力等。承受能力等。.【护理评估】（四）心理-社会状况：.53【处理原理原则】1.膈下膈下脓肿：感染早期，：感染早期，脓肿尚未形成尚未形成时，采用非手，采用非手术治治疗；大；大剂量抗生素控制感染，加量抗生素控制感染，加强支持治支持治疗，必要，必要时输血、血血、血浆。一旦。一旦脓肿形成，形成，须定位后引流。近年来多采定位后引流。近年来多采用用经皮穿刺置管引流皮穿刺置管引流术，创伤小，引流效果小，引流效果较好，好，约80%的膈下的膈下脓肿可以治愈。也可根据可以治愈。也可根据脓肿所在位置行手所在位置行手术切开引流，切开引流，创伤较大。明大。明显消耗的病人消耗的病人应加加强营养、养、输液、液、输血及血血及血浆等支持治等支持治疗。.【处理原则】1.膈下脓肿：感染早期，脓肿尚未形成时，采用非54【处理原理原则】2.盆腔盆腔脓肿：盆腔：盆腔脓肿未形成或未形成或较小小时，多采用非手，多采用非手术治治疗：应用有效抗生素、用有效抗生素、热水坐浴、温水坐浴、温盐水保留灌水保留灌肠及物及物理治理治疗等，多数病人的炎症能消散、吸收。等，多数病人的炎症能消散、吸收。脓肿较大者大者须手手术切开引流，可切开引流，可经直直肠前壁切开、排前壁切开、排脓。已婚女性。已婚女性亦可亦可经阴道后穹隆切开引流。阴道后穹隆切开引流。.【处理原则】2.盆腔脓肿：盆腔脓肿未形成或较小时，多采用非55常常见护理理诊断断.常见护理诊断.56常常见护理理诊断断1.疼痛疼痛：与腹膜受炎症刺激有关。：与腹膜受炎症刺激有关。2.体温体温过高高：与腹膜炎毒素吸收有关。：与腹膜炎毒素吸收有关。3.焦焦虑：与病情：与病情严重、躯体不适、担心重、躯体不适、担心预后等有关。后等有关。.常见护理诊断1.疼痛：与腹膜受炎症刺激有关。.57 护 理理 措措 施施.护 理 措 施.58护理措施理措施1.病情病情观察：定察：定时测量生命体征；量生命体征；动态观察全身及局部症察全身及局部症状和体征的状和体征的变化，化，为治治疗提供依据。提供依据。观察局部察局部伤口敷料口敷料情况，情况，记录引流液性状及引流液性状及变化，同化，同时注意病人症状、体注意病人症状、体征的好征的好转。2.用用药护理：遵医嘱理：遵医嘱给予抗生素，予抗生素，实施各施各项支持治支持治疗措施，措施，如如营养支持、养支持、输液、液、输血等。血等。3.物理治物理治疗：指：指导病人病人进行促行促进炎症消散的各种物理治炎症消散的各种物理治疗，以及以及给予坐浴、保留灌予坐浴、保留灌肠等非手等非手术治治疗措施。措施。.护理措施1.病情观察：定时测量生命体征；动态观察全身及局部症59课堂小堂小结1.继发性腹膜炎的主要致病菌是胃性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常道内的常驻菌群，其菌群，其中以中以大大肠埃希菌最多埃希菌最多见，其次，其次为厌氧氧拟杆菌、杆菌、链球菌等；球菌等；大多大多为混合性感染。混合性感染。2.腹痛腹痛是是最主要的症状最主要的症状，为持持续性、性、剧烈腹痛，常烈腹痛，常难以忍以忍受。受。3.视诊：腹：腹胀明明显，腹式呼吸运，腹式呼吸运动减弱或消失。减弱或消失。腹腹胀加重加重是病情是病情恶化的重要化的重要标志。志。4.触触诊：腹部腹部压痛、反跳痛和腹肌痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的是腹膜炎的标志性志性体征，称体征，称为腹膜刺激征腹膜刺激征。.课堂小结1.继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，其60课堂小堂小结5.叩叩诊：胃：胃肠胀气气时呈呈鼓音鼓音；胃十二指胃十二指肠穿孔穿孔时溢出的气溢出的气体体积聚于膈下，使聚于膈下，使肝肝浊音界音界缩小或消失小或消失；腹腔内腹腔内积液液较多多时移移动性性浊音阳性音阳性。6.听听诊：肠鸣音减弱；音减弱；肠麻痹麻痹时，听，听诊时肠鸣音音可完全可完全消消失失。7.腹部腹部X线检查：腹部立、卧位平片可：腹部立、卧位平片可见小小肠普遍普遍胀气气并并有有多个小液平面多个小液平面的的肠麻痹征象麻痹征象；胃胃肠穿孔穿孔时，立位立位X线平平片多数可片多数可见膈下游离气体膈下游离气体。8.无休克情况下无休克情况下一般取半卧位一般取半卧位。.课堂小结5.叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃十二指肠穿孔时溢出的61课堂小堂小结9.膈下膈下脓肿主要主要临床表床表现：脓肿刺激膈肌可引起呃逆刺激膈肌可引起呃逆；盆；盆腔腔脓肿主要主要临床表床表现：典型的：典型的直直肠或膀胱刺激征或膀胱刺激征，如里急，如里急后重、排便次数增多而量少、黏液便，或尿后重、排便次数增多而量少、黏液便，或尿频、排尿困、排尿困难等。等。.课堂小结9.膈下脓肿主要临床表现：脓肿刺激膈肌可引起呃逆；盆62课堂堂测验1.引起引起继发性腹膜炎最常性腹膜炎最常见的致病菌是（的致病菌是（）A.肺炎球菌肺炎球菌 B.变性杆菌性杆菌 C.大大肠杆菌杆菌 D.厌氧氧类杆菌杆菌 E.链球菌球菌2.腹膜炎的腹膜炎的标志性体征是（志性体征是（）A.腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 B.压痛、反跳痛、腹肌痛、反跳痛、腹肌紧张C.肠鸣音消失音消失 D.移移动性性浊音音 E.明明显腹腹胀3.急性腹膜炎急性腹膜炎时，提示病情，提示病情恶化的征象是（化的征象是（）.课堂测验1.引起继发性腹膜炎最常见的致病菌是（）.63课堂堂测验A.脉搏快，体温反而下降脉搏快，体温反而下降 B.体温升高体温升高 C.恶心、呕吐心、呕吐D.脉搏加快脉搏加快 E.腹痛加重腹痛加重4.女性，女性，58岁，急性化，急性化脓性腹膜炎性腹膜炎术后第一天，病人后第一天，病人对留留置胃管的作用不理解，要求拔除。置胃管的作用不理解，要求拔除。护士士对胃管作用的解胃管作用的解释不妥的是（不妥的是（）A.可以可以预防胃出血防胃出血 B.有利于胃有利于胃肠功能的恢复功能的恢复C.可以减可以减轻腹腹胀 D.避免胃避免胃肠内内积气气积液液E.有利于胃有利于胃肠吻合口的愈合吻合口的愈合.课堂测验A.脉搏快，体温反而下降 B.体温升高 C.恶64谢谢！再再见！.谢谢！.65