急性呼衰的护理查房课件

急性呼吸衰竭护理查房概念概念O呼呼吸吸衰衰竭竭（respiratory respiratory failure)failure)是是指指各各种种原原因因引引起起的的肺肺通通气气和和（或或）换换气气功功能能严严重重障障碍碍，以以致致在在静静息息状状态态下下亦亦不不能能维维持持足足够够的的气气体体交交换换，导导致致低低氧氧血血症症伴伴（或或不不伴伴）高高碳碳酸酸血血症症，进进而而引引起起一一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。O明明确确诊诊断断 动动脉脉血血气气分分析析：在在海海平平面面、静静息息状状态态、呼呼吸吸空空气气条条件件下下，动动脉脉血血氧氧分分压压（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴伴或或不不伴伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。2病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺血管病变肺血管病变神经肌肉病变神经肌肉病变肺组织病变肺组织病变胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变病因病因O1 1、气道阻塞性病变、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等重症哮喘等 呼吸衰竭呼吸衰竭O2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭O3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。O4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病O脊脊柱柱疾疾病病可可以以引引起起呼呼吸吸衰衰竭竭，常常伴伴有有肺肺心心病病，胸胸腔腔积积液液、胸胸膜膜肥肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。O5.5.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病：O肺肺部部正正常常，原原发发疾疾病病主主要要在在脑脑、神神经经通通路路或或呼呼吸吸肌肌，导导致致无无力力通通气。气。I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血气分析分型按血气分析分型急性呼吸衰竭：指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭：指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等 按病程分型COCO2 2潴留对机体的影响潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度轻轻度度:通气量 重重度度:呼吸中枢受到抑制（4）肾 早早期期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严严重重CO2肾血管痉挛、血流量尿量缺氧和缺氧和COCO2 2潴留对酸碱平衡和电潴留对酸碱平衡和电解质的影响解质的影响O严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。OCO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。（1 1）呼吸困难）呼吸困难：最早、最突出的症状最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”时，出现时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。吸。1.1.症状症状（2 2）发绀）发绀：是是缺氧的典型的主要表现缺氧的典型的主要表现。发绀以口发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。及心功能状态的影响。口唇及指甲发绀口唇及指甲发绀（3 3）精神神经症状）精神神经症状 轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早潴留早期期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）COCO2 2潴留加潴留加重重抑抑制制（表表情情淡淡漠漠、肌肌颤颤、间间歇歇抽抽搐搐、嗜嗜睡睡及及昏昏迷迷等等，这这种种由由缺缺氧氧和和COCO2 2潴潴留留导导致致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）（4 4）循环系统症状）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及症状，少数出现休克及DICDIC等。等。外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.2.体征体征球结膜充血水肿 血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查21治疗原则治疗原则O保持呼吸道通畅O迅速纠正缺O2和CO2潴留O纠正酸碱失衡和代谢紊乱O防治多器官功能受损O积极治疗原发病、消除诱因O预防和治疗并发症病史介绍病史介绍 姓名姓名：王英：王英 性别性别：女女 年龄年龄：6666岁岁 诊断诊断：COPDCOPD急性发作急性发作 慢性慢性肺源性心脏病肺源性心脏病 2 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺性脑病肺性脑病病史介绍病史介绍O患患者者因因反反复复咳咳痰痰，气气喘喘数数十十年年，加加重重伴伴意意识识模模糊糊1515天天入入院院,患患者者1515天天前前出出现现发发热热，胸胸闷闷气气急急，伴伴四四肢肢不不自自主主抖抖动动，意意识识障障碍碍加加重重，为，为进一步诊治进一步诊治，入我，入我院院治疗。治疗。病史介绍病史介绍O既往既往史史：COPDCOPD病史病史数十年数十年O生生命命体体征征：T：37.7oc P:86次/分 R：22次/分 BP：115/76mmHg SaO2:85%，神志模糊，球结膜水肿，口唇发绀O实验室检查：血气分析实验室检查：血气分析：PH:7.28PH:7.28OPaCOPaCO2 2 83mmHg PaO 83mmHg PaO2 2 69mmHg 69mmHgO血钠血钠125125mmolmmol/L/L病史介绍病史介绍O食欲：较少O睡眠：差O排泄：保留导尿O自理能力：丧失O家庭：和睦O经济：自费病史介绍病史介绍入院后入院后予的治疗有：予的治疗有：吸吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等等持续心持续心电监护，无创呼吸机辅助呼吸电监护，无创呼吸机辅助呼吸尼尼可刹米静脉泵入治疗。可刹米静脉泵入治疗。主要护理问题主要护理问题?1.呼呼吸吸困困难难 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关 2.清清理理呼呼吸吸道道低低效效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关3.意识障碍意识障碍4.体温体温高高：与肺部感染有关5.电解质紊乱电解质紊乱主要护理问题主要护理问题?6.营养失调营养失调7.睡眠睡眠型态紊乱型态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关8.自理自理能力缺陷能力缺陷9.有有皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少，使用无创呼吸机有关10.知识知识缺乏缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识11.焦虑焦虑：与病程长，反复发作有关1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。护理措施护理措施2饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。（3 3）氧疗）氧疗：I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给：多为急性呼吸衰竭，应给予予较较高浓度或高浓度氧气高浓度或高浓度氧气吸入吸入。急性呼吸衰竭，。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后通常要求氧疗后PaOPaO2 2维持在接近正常范围。维持在接近正常范围。IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：给予给予低流量低流量（1 12 2L/minL/min）、）、低浓度低浓度（35%35%）持续吸氧持续吸氧。慢性呼慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后吸衰竭，通常要求氧疗后 PaOPaO2 2维持在维持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。（4 4）氧疗疗效的观察）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有提示氧疗有效。效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考虑终止氧疗考虑终止氧疗，停止，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提提示示COCO2 2潴留加重潴留加重，应根据血气分析和病人表现，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。治疗配合治疗配合 药物护理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。治疗配合治疗配合 机机械械通通气气病病人人的的护护理理 做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。停用呼吸机前后做好撤机护理。并发症护理并发症护理 1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。问答题？问答题？1 1.呼吸衰竭呼吸衰竭概念概念？O是是指指各各种种原原因因引引起起的的肺肺通通气气和和（或或）换换气气功功能能严严重重障障碍碍，以以致致在在静静息息状状态态下下亦亦不不能能维维持持足足够够的的气气体体交交换换，导导致致低低氧氧血血症症伴伴（或或不不伴伴）高高碳碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。问答题？问答题？O2 2.怎样区分怎样区分I I型呼吸衰竭和型呼吸衰竭和IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭？I I型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaOPaO2 260mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 2正常正常IIII型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaOPaO2 260mmHg60mmHg 伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg问答题？问答题？O3.II3.II型呼吸衰竭为何要低浓度低流量吸氧？型呼吸衰竭为何要低浓度低流量吸氧？O呼吸维持主要依靠缺氧对外周化学感受器刺激，反射性兴奋呼吸中枢，保持呼吸运动的正常进行。吸高流量氧气使血氧分压升高，降低外周化学感受器的刺激，使呼吸变浅、变慢，二氧化碳排出减少，更加重二氧化碳的潴留，出现呼吸性酸毒和肺性脑病。因此要持续低流量吸氧，防止氧浓度上升而抑制呼吸。使用呼吸机常用参数设置按键按键使用方法使用方法【A/C】辅助辅助/控制呼吸控制呼吸：主要用于无自主呼吸或自主呼吸很弱的患者及处于麻醉状态下应用肌肉松弛剂的患者。有自主呼吸能力，但给不出足够的呼吸功的患者，需要呼吸机辅助呼吸。【SIGH】叹息叹息：在A/C期间每间隔100次，供给一次至少1.5倍的潮气量。A/C+SIGH模式适用于长期需要机械通气的患者，也可用于胸科手术的“扩肺”。【SIMV】同步间歇指令通气同步间歇指令通气：主要用于撤机前从强制通气到自主呼吸的过渡。【SPONT】自主呼吸自主呼吸：患者已恢复自主呼吸，此时呼吸机仅提供持续正压气流。患者呼吸时的潮气量、呼吸频率、吸呼比均由患者自己控制。脱机前的过度模式。【MANUAL】手动通气手动通气：在任何呼吸模式下都可以加入。按下手动按键时持续通气，松开时呼气。呼吸机主屏幕显示内容呼吸机主屏幕显示内容项目项目名称名称设定范围设定范围常用常用VTVT潮气量01200mL500800mLMVMV分钟通气量030L/min315LFtotalFtotal呼吸频率499bpm18bpmPpeakPpeak气道峰压-2+8kPa40cmH2O以下PmeanPmean平均气道压-14kP或-28kPa 2025cmH2OFio2Fio2氧浓度21%100%50%左右1.1.潮潮 气气 量量 是是 根根 据据 患患 者者 的的 体体 重重 计计 算算 的的，8-12mL 8-12mL/KgKg；2.2.吸呼比吸呼比 大多数是大多数是1:21:2，极少数是，极少数是1:1.5 1:1.5 ；3.3.呼呼吸吸频频率率 是是根根据据患患者者的的年年龄龄来来设设定定的的，年年龄龄越越小小呼呼吸吸频频率率越越高高；4.4.气气道道压压力力上上限限 一一般般在在2.53.4 2.53.4 KPaKPa5.5.气气 道道 压压 力力 下下 限限 一一 般般 在在 0 0 0.4 0.4 KPaKPa6.6.吸吸入入氧氧浓浓度度 21%21%100%100%，根根据据患患者者不不同同 浓浓度度也也不不同同；7.7.压压 力力 斜斜 坡坡 0.20.2秒秒（这这 是是 经经 验验 值值）8.8.PEEP PEEP 5 5 cm cm H2oH2o9.9.窒窒息息时时间间 15S15S10.10.触发压力触发压力 -0.5 0 -0.5 0 KPaKPa，患者不同患者不同 这个值选择也不同这个值选择也不同