抑郁症的治疗策略课件

抑 郁 症 的 治 疗 策 略武汉大学人民医院 刘忠纯抑 郁 症 的 治 疗 策 略武汉大学人民医院 刘忠纯谁会患抑郁？谁会患抑郁？Abraham LincolnWinston ChurchillGeorge Patton谁会患抑郁？Abraham LincolnWinston C抑郁症概念抑郁症概念DEPRESSION:is a state of low mood and aversion to activity that can affect a persons thoughts,behavior,feelings and sense of well-being抑郁症抑郁症:以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍心境障碍的主要类型。临的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状抑郁症概念DEPRESSION:is a state of全球疾病负担研究全球疾病负担研究42013年年11月月Lancet研究显示，研究显示，2010年精神障碍导致全球年精神障碍导致全球23.2万人死亡，是导致非万人死亡，是导致非致命性疾病致命性疾病首要原因首要原因在精神障碍导致的伤残调整生命年在精神障碍导致的伤残调整生命年(DALYs)，前三位：，前三位：抑郁抑郁(40.5%)、焦虑、焦虑(14.6%)、药物、药物成瘾导致精神障碍成瘾导致精神障碍(10.9%)自杀自杀是抑郁症最严重的后果是抑郁症最严重的后果大学生抑郁症的发病率？大学生抑郁症的发病率？Whiteford,et al.,Lancet 20132/3有自杀念头10%-15%自杀成功全球疾病负担研究42013年11月Lancet研究显示，A WORLD OF DEPRESSIONA WORLD OF DEPRESSION中国应加强对躯体症状的关注A WORLD OF DEPRESSION中国应加强对躯体症n焦虑n自责自罪n精神病性症状n认知症状n自杀观念与行为n精神运动型迟滞或激越n自知力n绝望n睡眠紊乱n食欲紊乱n性功能减退n躯体的疼痛n晨重夜轻n非特异性躯体症状n胸闷n情绪低落n兴趣丧失n疲乏抑郁发作的临床表现抑郁症状抑郁症状核心症状心理学症状躯体症状焦虑睡眠紊乱情绪低落抑郁发作的临床表现抑郁症状核心症状心理学抑郁症抑郁症“抑郁症抑郁症”核心症状学和至少核心症状学和至少2周病程标准不变周病程标准不变重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作），被纳入重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作），被纳入“伴有混合性特伴有混合性特征征”标注标注“受焦虑困扰受焦虑困扰”“”“自杀自杀”标注标注进行扩充进行扩充:破坏性情绪失调障碍：破坏性情绪失调障碍：儿童到儿童到18岁，表现为持续易激惹和频繁极端行为失控发作岁，表现为持续易激惹和频繁极端行为失控发作月经前期烦闷障碍月经前期烦闷障碍持续性抑郁障碍（包括持续性抑郁障碍（包括慢性抑郁症和恶劣心境慢性抑郁症和恶劣心境）排除居丧反应排除居丧反应抑郁症“抑郁症”核心症状学和至少2周病程标准不变 神经发育障碍神经发育障碍 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 双相及相关障碍双相及相关障碍 抑郁障碍抑郁障碍 焦虑障碍焦虑障碍 强迫及相关障碍强迫及相关障碍 创伤及应激相关障碍创伤及应激相关障碍 分离障碍分离障碍 躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍 喂食及进食障碍喂食及进食障碍-DSM-5DSM-5的精神障碍与抑郁症的精神障碍与抑郁症临床表型复杂：临床表型复杂：重性抑郁重性抑郁（major depression），以及破坏性心境失调障碍、），以及破坏性心境失调障碍、持续抑郁障碍、药物引起抑郁障碍等持续抑郁障碍、药物引起抑郁障碍等其中其中“major”按按DSM-5，还可分伴随症，还可分伴随症状状:伴焦虑症状、伴混合特征、伴忧郁特征、伴焦虑症状、伴混合特征、伴忧郁特征、伴非典型特征、伴与心境一致的精神病性特伴非典型特征、伴与心境一致的精神病性特征征-神经发育障碍DSM-5的精神障碍与抑郁症临床表型复杂：重性PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.Chen,S.,H.Chiu,etal.(2010).IntJGeriatrPsychiatry25(11):1127-1133姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=+英文版PHQ-910的灵敏度：88%，特异度：88%中文版PHQ-99的灵敏度：86%，特异度：77%DSM-5推荐的PHQ-9量表提供了量化指标，有助于临床决策，可用于抑郁症筛查，也可用于评估严重程度PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就生物学与环境因素相互作用模式生物学与环境因素相互作用模式遗传易感性早期负性生活事件易损性表型-CRH 系统功能过高系统功能过高-NT系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变From C.B.Nemeroff,2000Life Events生命早期生命早期成年成年生物学与环境因素相互作用模式遗传易感性早期负性易损性表型CR识别率低、正确治疗率低20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示，内科医师对抑郁症识别率平均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%WHO多中心合作资料显示：我国医师对抑郁的识别率低于国外水平中华医学会.抑郁障碍防治指南.2006.识别率据NIMH调查，绝大多数抑郁症并没有得到诊断和正确治疗识别率低、正确治疗率低20世纪90年代，WHO组织全球5大洲WHY-不到不到10%10%抑郁患者得到正确治疗？抑郁患者得到正确治疗？最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低:医师漏诊医师漏诊病人拒绝治疗和缺乏合作性病人拒绝治疗和缺乏合作性医师倾向于选择社会心理治疗医师倾向于选择社会心理治疗副作用、禁忌症、过量使用副作用、禁忌症、过量使用就诊不方便就诊不方便1)Hirschfeld and Keller et al,1997,Keller et al,1986WHY-不到10%抑郁患者得到正确治疗？最有可能的解释说抗抑治疗目标治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发预防复发治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率生物学治疗心理治疗物理治疗社会学治疗抗抑郁药物治疗认知行为、人际关系治疗电休克治疗、磁刺激、睡眠剥夺光照治疗、etc社会环境治疗CCBT：自助式认知行为治疗抑郁症的治疗策略抑郁症的治疗策略生物学治疗心理治疗物理治疗社会学治疗抗抑郁药物治疗认知行为、一、物理治疗一、物理治疗重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激rTMS无痉挛电抽搐无痉挛电抽搐MECT一、物理治疗重复经颅磁刺激rTMS无痉挛电抽搐MECT195019701990200020072009贯叶金丝桃提取物二、抗抑郁药物治疗年代酶抑制剂再摄取抑制受体拮抗天然植物药中药MianserineNaSSA曲唑酮Mirtazapine：米安舍林圣约翰草MAOISelectiveMAOIRIMA：吗氯贝胺TCA5-HTselectiveNEselectiveNARI：马普替林、瑞波西汀SNRI：文拉法辛SSRI：五朵金花尼法唑酮舒肝解郁胶囊有效率50%，痊愈率28%，整合治疗可以达到70%-195019701990200020072009贯叶金丝桃17Stahl S M,Essential sychopharmacology(2000)抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应SSRI的作用机制17Stahl S M,Essential sychophWade A,et al.Curr Med Res Opin.2006.22(11):2101-10艾司西艾司西酞普普兰组 n=707，安慰，安慰剂组 n=626艾司西酞普兰艾司西酞普兰可以可以1 1周周快速改善的抑郁焦虑症状快速改善的抑郁焦虑症状抑郁抑郁诉述述明显的抑郁情绪随随机机、安安慰慰剂剂对对照照临临床床研研究究，纳纳入入1636例例抑抑郁郁症症患患者者，随随机机接接受受安安慰慰剂剂或或艾艾司司西西酞酞普普兰兰治治疗疗8周周，评评估估其其对对MADRS评评分分的的改善。改善。内心紧张注意力集中困难自杀意念悲观情绪0.00-0.50-1.00-1.50-2.00艾司西酞普兰艾司西酞普兰安慰剂安慰剂观察指标观察指标1的变的变化化02468*治疗时间（周）治疗时间（周）艾司西酞普兰艾司西酞普兰安慰剂安慰剂02468*治疗时间（周）治疗时间（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00艾司西酞普兰艾司西酞普兰安慰剂安慰剂02468*治疗时间（周）治疗时间（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00观察指标观察指标3的变的变化化观察指标观察指标9的变的变化化艾司西酞普兰艾司西酞普兰安慰剂安慰剂02468*治疗时间（周）治疗时间（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00观察指标观察指标10的变化的变化艾司西酞普兰艾司西酞普兰安慰剂安慰剂02468*治疗时间（周）治疗时间（周）观察指标观察指标6的变化的变化0.00-0.50-1.00-1.50-2.00*艾司西酞普兰艾司西酞普兰安慰剂安慰剂02468*治疗时间（周）治疗时间（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00*观察指标观察指标2的变化的变化*Wade A,et al.Curr Med Res Op巩固期4-6M急性期6-8w维持期2-3Y复发期ABCD足量、足疗程尽可能消除症状尽量达到痊愈原有效剂量治疗防治病情波动以及复燃病情痊愈后应予随访维持用药，剂量酌调预防复发首次至少维持半年，多次复发治疗视病情而定或长期治疗舒良.抑郁症的评定和治疗.中华医学杂志.1999,179(5):1-3抗抑郁治疗策略维持治疗：首次发作4-6 个月；2次发作3-5 年；3次及以上长期治疗巩固期4-6M急性期6-8w维持期2-3Y复发期ABCD足量抑郁症药物治疗的误区抑郁症药物治疗的误区不需要吃药不需要吃药是药三分毒是药三分毒某些新抗抑郁药具有立竿见影之效某些新抗抑郁药具有立竿见影之效症状消失后可以完全停药症状消失后可以完全停药长期吃药成瘾长期吃药成瘾抑郁症药物治疗的误区不需要吃药三、精准医疗三、精准医疗抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后药物浓度结合代谢酶基因检测：治疗药物选择药物浓度结合代谢酶基因检测：治疗药物选择PET影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择GENERESULTSCL6A4L(A)/L(A)DRD2Ins/InsCOMT158 Val/Val,472 G/GCACNA1CG/GMTHFRT/T抑郁症相关基因抑郁症相关基因5-HT转运体结合三、精准医疗抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后GE对患者不该做的事对患者不该做的事极力催促病人振作起来极力催促病人振作起来让病人去度假让病人去度假让病人作出重要的决定让病人作出重要的决定对病人妄想的怀疑对病人妄想的怀疑在病人真正好转前告诉他已经在恢复中在病人真正好转前告诉他已经在恢复中对患者不该做的事极力催促病人振作起来对患者该做的事对患者该做的事接受病人在患病这一事实接受病人在患病这一事实与病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素与病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素强调预后良好强调预后良好向病人解释您的治疗计划向病人解释您的治疗计划告诉病人药物可能发生的副作用告诉病人药物可能发生的副作用告诫病人会经受暂时的情绪波动告诫病人会经受暂时的情绪波动每次只给他一个治疗目的每次只给他一个治疗目的,以使病人逐渐意识到他已经在好转中以使病人逐渐意识到他已经在好转中取得家庭合作取得家庭合作,使周围环境尽量能方便患者使周围环境尽量能方便患者对患者该做的事接受病人在患病这一事实全国精神卫生工作规划全国精神卫生工作规划(2015(201520202020年年)规划规划明确了明确了7个方面的具体目标：个方面的具体目标：将将抑郁症抑郁症、儿童孤独症、老年痴呆症等作为重点，探索常见精神障碍防、儿童孤独症、老年痴呆症等作为重点，探索常见精神障碍防治模式治模式 2020年全国精神科执业医师达年全国精神科执业医师达4万名万名 (目前目前 2万）万）加强心理咨询和心理辅导等健康促进工作加强心理咨询和心理辅导等健康促进工作重点研发精神障碍重点研发精神障碍早期诊断技术早期诊断技术、新型药物新型药物和和非药物非药物等技术等技术将精神卫生工作经费列入本级财政预算将精神卫生工作经费列入本级财政预算全国精神卫生工作规划(20152020年)规划明Thanks for attentionThanks for attention