原发性胆汁性肝硬化(PBC)课件

原原发发性胆汁性肝硬化（性胆汁性肝硬化（PBC）1a原发性胆汁性肝硬化（PBC）1aPBC特有表特有表现现o 乏力乏力o 瘙痒（相瘙痒（相对特异症状，晚上更特异症状，晚上更剧烈）烈）o 门脉高脉高压o 代代谢性骨病性骨病o 黄色瘤黄色瘤o 脂溶性脂溶性维生素吸收不良生素吸收不良o 尿路感染尿路感染 o 恶性性肿瘤瘤o脂溶性脂溶性维生素缺乏生素缺乏2aPBC特有表现 乏力2a伴随疾病伴随疾病o 甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍 o 干燥干燥综合征合征 o CREST CREST综合征合征 o 雷雷诺氏氏综合征合征 o 类风湿关湿关节炎炎 o 脂肪泻脂肪泻 o 炎症性炎症性肠病病3a伴随疾病3a辅辅助助检查检查o(1)(1)生化生化检查：ALPALP、-GTGT明明显升高最常升高最常见；ALTALT、ASTAST可可轻度上升，通常度上升，通常为正常正常值上限的上限的2 24 4倍。倍。o(2)(2)自身抗体：血清自身抗体：血清AMAAMA阳性是阳性是诊断断PBCPBC的重要免疫指的重要免疫指标，通常呈通常呈现高滴度（高滴度（1:401:40），尤其是），尤其是M2M2亚型的特异性型的特异性可高达可高达95%95%。抗核抗体（。抗核抗体（ANAANA）也是）也是诊断断PBCPBC的重要的重要标记之一。之一。4a辅助检查4a辅辅助助检查检查o(3)(3)免疫球蛋白免疫球蛋白:PBC:PBC患者免疫球蛋白的升高以患者免疫球蛋白的升高以IgMIgM为主，主，IgAIgA通常正常；通常正常；o(4)(4)影像学影像学检查：有胆汁淤：有胆汁淤积但但B B超提示胆管系超提示胆管系统正常，正常，一般不需要一般不需要进行胆管成像。行胆管成像。5a辅助检查5a病理学病理学o主要的病理学特征：主要的病理学特征：慢性非化慢性非化脓性破坏性胆管炎性破坏性胆管炎6a病理学6a病理学病理学 组织学分期：学分期：o期期(胆管炎期胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；性破坏；o期（胆管增生期）：期（胆管增生期）：门脉周脉周围炎伴胆管增生；炎伴胆管增生；o 期（期（纤维化期）：化期）：可可见纤维间隔和隔和桥接坏死形成；接坏死形成；o期（肝硬化期）：期（肝硬化期）：肝硬化期。肝硬化期。7a病理学7aPBC的的诊诊断断标标准准ooPBCPBCPBCPBC诊诊断需至少符合以下断需至少符合以下断需至少符合以下断需至少符合以下3 3 3 3条条条条标标准中准中准中准中2 2 2 2条以上：条以上：条以上：条以上：1.1.1.1.存在胆汁淤存在胆汁淤存在胆汁淤存在胆汁淤积积的生化学表的生化学表的生化学表的生化学表现现，主要，主要，主要，主要为为ALPALPALPALP水平升高；水平升高；水平升高；水平升高；2.2.2.2.特异性自身抗体：特异性自身抗体：特异性自身抗体：特异性自身抗体：AMA AMA AMA AMA滴度滴度滴度滴度1:401:401:401:40，阳性率超，阳性率超，阳性率超，阳性率超过过90%90%90%90%；AMAAMAAMAAMA对对于于于于诊诊断断断断PBCPBCPBCPBC的特异性超的特异性超的特异性超的特异性超过过95%95%95%95%，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是M2M2M2M2型型型型AMAAMAAMAAMA；(2)(2)(2)(2)特异性特异性特异性特异性ANAANAANAANA抗体：抗抗体：抗抗体：抗抗体：抗Sp100Sp100Sp100Sp100或或或或gp210gp210gp210gp210抗体抗体抗体抗体;3.3.3.3.组织组织学改学改学改学改变变：典型改：典型改：典型改：典型改变为变为非化非化非化非化脓脓性破坏性胆管炎性破坏性胆管炎性破坏性胆管炎性破坏性胆管炎以及小叶以及小叶以及小叶以及小叶间间胆管破坏。胆管破坏。胆管破坏。胆管破坏。8aPBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：鉴别诊断断o酒精性肝病酒精性肝病o病毒性肝炎所致的胆汁淤病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征合征o原原发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎o药物物导致的胆汁淤致的胆汁淤积综合征合征9a鉴别诊断9a10a10aPBC的治的治疗疗o熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)(UDCA)o糖皮糖皮质激素激素o其他免疫抑制其他免疫抑制剂o其他其他药物物o肝移植肝移植o对症症处理理11aPBC的治疗熊去氧胆酸(UDCA)11aUDCAoPBCPBC进展的主要原因展的主要原因:可能是胆管破坏可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在致的疏水胆酸在肝肝细胞内潴留胞内潴留o疗效主要取决于胆汁中的效主要取决于胆汁中的UDCAUDCA的的浓度。度。12aUDCAPBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在UDCA主要作用机制主要作用机制o拮抗疏水性胆汁酸的拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保胞毒性作用，保护胆管胆管细胞和胞和肝肝细胞；胞；o促促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性胆汁酸的源性胆汁酸的浓度；度；o抑制肝抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用；胞和胆管凋亡，抗氧化作用；o免疫免疫调节作用作用13aUDCA主要作用机制拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆UDCA优势oUDCAUDCA治治疗可以明可以明显改善胆汁淤改善胆汁淤积的生化指的生化指标，延，延缓门静静脉高脉高压的的发生，降低食管胃底静脉曲生，降低食管胃底静脉曲张的的发生率，可能生率，可能对瘙痒有效，但瘙痒有效，但对乏力和骨乏力和骨质疏松似乎无效。疏松似乎无效。14aUDCA优势UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓UDCA用法及用法及应答情况答情况o对肝功能异常的肝功能异常的PBCPBC患者患者应用用UDCAUDCA长期治期治疗，剂量量为13-13-15mg/(kgd)15mg/(kgd)分次或分次或1 1次次顿服。如果同服。如果同时应用考来用考来烯胺胺散（消胆胺），二者散（消胆胺），二者应间隔隔4h4h以上。以上。o疾病早期或治疾病早期或治疗1 1年后取得年后取得生化学生化学应答答患者患者预后后较佳佳（Paris/BarcelonaParis/Barcelona）；）；标准方案治准方案治疗超超过10102020年可年可提高提高长期生存率。期生存率。15aUDCA用法及应答情况对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长UDCAo 广泛广泛广泛广泛应应应应用于用于用于用于PBCPBCPBCPBC、ICPICPICPICP与与与与PFICPFICPFICPFIC等多种胆汁淤等多种胆汁淤等多种胆汁淤等多种胆汁淤积积积积性肝病。性肝病。性肝病。性肝病。oo禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结结结结石石石石钙钙钙钙化患者等化患者等化患者等化患者等。16aUDCA 广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性糖皮糖皮质激素激素o有有实验研究研究UDCA10mg/(kgd)+UDCA10mg/(kgd)+泼尼松尼松龙10mg/d10mg/d联合合治治疗的的疗效，和效，和单用用UDCAUDCA相比，相比，联合治合治疗9 9个月个月对-期期PBCPBC肝肝脏组织学改善有一定学改善有一定疗效；效；o但是可但是可诱发或加重骨或加重骨质疏松，疏松，对于肝硬化患者可使血于肝硬化患者可使血浆水平水平显著升高，可能著升高，可能发生生门静脉血栓等静脉血栓等严重的不良并重的不良并发症。症。17a糖皮质激素17a其它免疫抑制其它免疫抑制剂剂o硫硫唑嘌呤、呤、D-D-青霉胺、霉酚酸青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等素、甲氨蝶呤等都被都被证实对PBCPBC疗效甚微或无效，效甚微或无效，长期期应用有用有许多不良多不良反反应，不推荐作，不推荐作为标注注药物。物。18a其它免疫抑制剂18a肝移植肝移植o肝移植可肝移植可显著改善晚期胆汁淤著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期性肝病患者的生存期o移植指征：移植指征：难治的瘙痒、乏力症状；治的瘙痒、乏力症状；终末期肝病，即疾病末期肝病，即疾病导致致严重重营养不良或骨养不良或骨质疏松、疏松、顽固性腹水、自固性腹水、自发性性细菌性腹膜炎、复菌性腹膜炎、复发难治的食管治的食管胃底静脉曲胃底静脉曲张出血、肝性出血、肝性脑病、肝肺病、肝肺综合征、肝合征、肝肾综合征或合征或发生小肝癌（直径生小肝癌（直径5cm,5cm,数目数目3150umol/L150umol/L或血清白蛋白或血清白蛋白25g/L25g/L。19a肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期19a对症症处理理o瘙痒瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)消胆胺消胆胺利福平利福平阿片受体拮抗阿片受体拮抗剂：纳洛洛酮、纳曲曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林其他：苯巴比妥、舍曲林20a对症处理瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)20对症症处理理o骨骨质疏松：疏松：每日需从食物或每日需从食物或额外外补充充1000-1200mg1000-1200mg元素元素钙，并且，并且每日至少每日至少400-800IU400-800IU维生素生素D D；吸收不良者需更大吸收不良者需更大剂量的量的钙剂和和维生素生素D D；21a对症处理骨质疏松：21a对症症处理理o高脂血症高脂血症一般不需降脂一般不需降脂药，UDCAUDCA可降低血清胆固醇水平，消胆可降低血清胆固醇水平，消胆胺在治胺在治疗初期也降胆固醇；初期也降胆固醇；合并其他心血管危合并其他心血管危险因素，可因素，可应用他汀用他汀类或苯扎或苯扎贝特特治治疗，用，用药过程中密切程中密切检测，警惕，警惕药物性肝物性肝损害可能。害可能。22a对症处理高脂血症22a对症症处理理o脂溶性脂溶性维生素缺乏生素缺乏根据病情和根据病情和实验室室检查，及，及时补充充23a对症处理脂溶性维生素缺乏23a问题o脂溶性脂溶性维生素缺乏，根据病情和生素缺乏，根据病情和实验室室检查，及，及时补充，如何判断充，如何判断补充的指充的指标？24a问题脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补充，如何判