快速诱导插管--课件

快速诱导插管1PPT课件麻醉诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。2PPT课件诱导方法的选择正常的气道 全麻诱导有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管3PPT课件快速诱导的特点快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力持气道的张力有发生误吸的可能有发生误吸的可能病人无痛苦，插管较容易病人无痛苦，插管较容易4PPT课件快速诱导气管插管 rapid sequence intubation,RSI定义：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行 经口气管插管。适应症：开放气道。相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。缺点：药物产生不良反应；肌松后OTI失败需手术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。5PPT课件药 物一、肌肉松弛剂：按作用原理分为1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱（司可林，SCh）2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等6PPT课件根据肌松药起效和时效分类起效（肌松作用达最强）超快速（4min）顺阿曲库铵时效超短效（50min）潘库溴铵7PPT课件n 静推药量（mg/kg）起效时间（min）SCh1-1.545sec-2min维库溴铵0.120.21潘库溴铵0.12-30.21苯磺阿曲库铵0.52-31.52-3罗库溴铵0.6-1.21肌松剂用量与起效时间8PPT课件琥珀酰胆碱的副作用心动过缓过敏反应肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、眼压升高组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红血钾升高诱发恶性高热麻痹延迟9PPT课件非去极化肌肉松弛剂并发症心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）麻痹延迟10PPT课件二、镇静麻醉剂1、非阿片类诱导剂量（mg/kg）起效时间（sec）维持时间（min）RRHRBP硫喷妥钠3-63010-15-+-异丙酚1.5-2.5 15-4510-15-+-安定0.3-0.6 45-9015-30-00/-咪达唑仑0.2-0.4 30-9010-30-00/-依托咪酯0.2-0.3 15-4513-30-00氯胺酮1-245-6010-20-+11PPT课件2、阿片类1）芬太尼 0.05-0.1mg 2-3min可重复，可用于低血压者。2）吗啡 5-10mg 2-3min可重复，可导致低血压及呼吸抑制12PPT课件RSI的操作步骤（一）一、常规准备：高流速的供氧、简易呼吸器高流速的供氧、简易呼吸器开放静脉开放静脉心电监护、氧饱和度监测心电监护、氧饱和度监测喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片 （充足的电源）（充足的电源）各各种种气气管管内内导导管管（2-202-202-202-20岁岁型型号号=年年龄龄/4+4,/4+4,/4+4,/4+4,小小于于2 2 2 2岁岁=其其小小手指）手指）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）口咽通气道，开口器及插管钳口咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置可靠的吸引装置 训练有素的助手训练有素的助手诱导药品确定患者RSI用药的适应症/禁忌症，判断OTI难度13PPT课件RSI的操作步骤（二）二、充分氧合短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停(3-5 min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量纯氧呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予5-10次深通气，并压下环状软骨，避免返流及误吸。14PPT课件RSI的操作步骤（三）三、术前用药：为预防插管及SCh的不良反应或并发症：1.给予小剂量的非去极化肌松剂（消除sch引起的颅、眼、胃内压增高，5岁以下儿童的迷走刺激）（使用sch1-3min前用10%麻醉剂量的非去极化肌松剂）2.利多卡因（减少插管刺激，esp颅外伤）（插管前1-2min缓慢静推1.5mg/kg）3.阿托品（0.02mg.kg静推，总量为1mg）15PPT课件RSI的操作步骤（四）四、按压环状软骨（sellick法）以封闭食道，若有呕吐应解除压力防止食道破裂。五、肌肉麻痹：首选SCh(1.5mg/kg iv.1min起效)，SCh禁忌时，维库溴铵0.2mg/kg iv.16PPT课件RSI的操作步骤（五）六、静脉麻醉剂：在紧急RSI时可不用或气道开放后用。血压稳定、无颅高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯颅外伤疑有颅高压：硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯外伤伴低血容量、低血压：氯胺酮、依托咪酯外伤伴低血压和颅外伤疑有颅高压的患者不主张使用镇静麻醉药17PPT课件RSI的操作步骤（六）七、OTI操作（经 口 气 管 插 管 orotacheal intubition,OTI）18PPT课件一、正确的插管体位根据病情放置体位根据病情放置体位理理想想体体位位：呼呼吸吸道道轴轴线线呈呈一一直直线线，使使颈颈部部屈屈曲曲和和寰寰椎椎关关节节伸伸展展的的体位为最佳。体位为最佳。19PPT课件二、预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。应当确保在任何时候都给病人吸氧。20PPT课件三、经口腔明视插管术的步骤（一）先先将将病病人人头头向向后后仰仰，若若其其口口未未张张开开，可可双双手手将将下下颌颌向向前前、向向上上托托起起，必必要要时时可可以以右右手手自自右右口口角角处处将将口口腔腔打打开开，其其法法是是右右手手拇拇指指对对着着下下齿齿列列，以一旋转力量启开口腔。以一旋转力量启开口腔。左左手手持持喉喉镜镜自自右右口口角角放放入入口口腔腔，将将舌舌推推向向左左方方，然然后后徐徐徐徐向向前前推推进进，显显露露悬悬雍雍垂垂，这这时时，以以右右手手提提起起下下颌颌，并并将将喉喉镜镜继继续续向向前前推推进进，直直至至看看见会厌为止。见会厌为止。21PPT课件经口腔明视插管术的步骤（二）左左手手稍稍用用力力将将喉喉镜镜略略向向前前推推进进，使使窥窥视视片片前前端端进进入入舌舌根根与与会会厌厌角角内内，然然后后将将喉喉镜镜向向上上、向向前前提提起起，即可显露声门。即可显露声门。右右手手执执气气管管导导管管后后端端，使使其其前前端端自自口口右右角角进进入入口口腔腔，对对着着声声门门，以以一一旋旋转转的的力力量量轻轻轻轻经经声声门门插插入入气气管管。导导管管的的弯弯度度不不佳佳，致致前前端端难难以以接接近近声声门门时时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。22PPT课件23PPT课件经口腔明视插管术的步骤（三）安置口咽通气道/牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，接上简易呼吸器给氧，观察胸部有无起伏运动，并用于双腋下听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。导管外端和牙垫/口咽通气道一并固定。24PPT课件四、气管插管的深度导导管管尖尖端端在在气气管管的的中中 段段，近近 声声 门门 5-5-6cm,6cm,距距 离离 隆隆 突突 3-3-4cm4cm。距距 门门 齿齿 不不 超超 过过30cm30cm；一一 般般 22-22-24cm24cm。儿儿童童：双双唇唇12cm 12cm+(+(年龄年龄/2)/2)。25PPT课件26PPT课件27PPT课件解剖结构识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记所形成的隆起，是最重要的解剖标记28PPT课件29PPT课件30PPT课件气管插管并发症(一)插管时动作粗暴可致牙齿脱落损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力过猛尚可造成下颌关节脱位所以，气管插管时忌用暴力31PPT课件气管插管并发症(二)浅浅麻麻醉醉下下进进行行气气管管插插管管可可引引起起剧剧烈烈咳咳嗽嗽、憋憋气气或或喉支气管痉挛。喉支气管痉挛。有有时时由由于于迷迷走走神神经经过过度度兴兴奋奋而而产产生生心心动动过过缓缓、心心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预预防防的的方方法法可可先先将将麻麻醉醉加加深深，或或应应用用肌肌松松药药，或或插插管管前前作作喉喉头头和和气气管管表表面面麻麻醉醉，以以减减少少反反射射。需需要要时时可可用用降降压压药药。这这些些预预防防措措施施对对患患有有高高血血压压和和心脏病者尤为重要。心脏病者尤为重要。32PPT课件气管插管并发症(三)气气管管过过细细则则内内径径过过小小，过过软软则则易易变变形形，其其结结果果都都使使呼呼吸吸阻阻力力增增加加，甚甚至至因因压压迫迫、扭扭曲曲而而使使导导管管堵堵塞。塞。导导管管过过粗粗过过硬硬，容容易易引引起起喉喉头头水水肿肿，甚甚至至引引起起喉喉头肉芽肿。头肉芽肿。插插管管过过深深误误入入支支气气管管内内，可可引引起起缺缺氧氧和和一一侧侧肺肺不不张。张。导管消毒不严，可引起术后并发症。导管消毒不严，可引起术后并发症。33PPT课件RSI 失败后30秒的处理1.简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。2.寻找失败原因：a.肌肉松弛不完全（SCh剂量不足、静脉通路不畅、SCh 导致的肌肉强直；b.解剖结构异常；c.未预料的气道阻塞：呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）3.补救措施：寻找失败原因，重新插管；给予正压通气，直到自主呼吸恢复；拮抗非去极化肌松剂的作用；环甲膜穿刺或气管切开；逆行气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。34PPT课件 咪唑安定+琥珀胆碱，咪唑安定首剂3mg,追加剂量不超过0.1mg/kg，1分钟后静推琥珀胆碱100mg；芬太尼+咪唑安定+罗库溴胺，在诱导前静脉给与芬太尼20ug，咪唑安定用法相同，1分钟后静推罗库溴胺50mg。结论：琥珀胆碱与罗库溴胺在相同的插管时间，都能实现满意的肌松效果。RSI方案中咪唑安定对循环的影响是明显的，应分析急诊病人的容量状态有关，在RSI方案中减少咪唑安定的用量。芬太尼与咪唑安定的协同作用使血压下降更明显，并未见任何益处，因此不建议 35PPT课件 建立我们科自己的RSI 方案36PPT课件 谢 谢 各 位！37PPT课件