影像第六章消化系统与腹膜腔课件

第六章第六章 消化系统与腹膜腔消化系统与腹膜腔第六章 消化系统与腹膜腔第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏一、肝脏2020/11/12 Thursday 2第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏一、肝脏2020/11/12检查技术X线检查线检查-很少应用很少应用超声检查超声检查-首选和主要影像检查技术之一首选和主要影像检查技术之一多普勒超声可反映病变的血流状况多普勒超声可反映病变的血流状况声学造影可帮助鉴别肝脏肿块声学造影可帮助鉴别肝脏肿块2020/11/12 Thursday3检查技术X线检查-很少应用2020/11/12 Thursd检查技术 CTCT检查检查-主要检查技术之一主要检查技术之一平扫检查：常规扫描，空腹平扫检查：常规扫描，空腹增强检查：增强检查：肝脏多期增强扫描：常用方法，三期增强肝脏多期增强扫描：常用方法，三期增强肝脏动态增强扫描肝脏动态增强扫描-辐射剂量高、应用少辐射剂量高、应用少CTCT灌注检查灌注检查-多用于科研，方法与动态增强多用于科研，方法与动态增强相似相似2020/11/12 Thursday4检查技术 CT检查-主要检查技术之一2020/11/12 2020/11/12 Thursday520.11.125平平扫动脉期脉期门静脉期静脉期平衡期平衡期2020/11/12 Thursday520.11.125平检查技术 MRI检查：补充检查技术 鉴别诊断 对早期肝细胞癌有独特价值平扫：常规检查。脂肪抑制技术、弥散加权成像 DWI、梯度回波T1WI同、反相位成像增强扫描：Gd-DTPA，T1WI多期增强检查特殊对比剂：超顺磁性氧化铁 肝细胞特异性对比剂2020/11/12 Thursday6检查技术 MRI检查：补充检查技术 鉴别诊断2020/2020/11/12 Thursday720.11.12DWIT2WIT1WI（反相位）（反相位）T1WI（正相位）（正相位）2020/11/12 Thursday720.11.12DW正常影像表现位置与形态位置与形态大小大小 肝右叶前后径肝右叶前后径8-10cm 最大斜径最大斜径10-14cm 左叶厚度不超过左叶厚度不超过6cm 长度不超过长度不超过9cm肝右肝右/左叶前后径之左叶前后径之比比1.2-1.9肝右肝右/尾叶横径比尾叶横径比2-32020/11/12 Thursday8正常影像表现位置与形态2020/11/12 Thursday 肝叶、肝段划分肝叶、肝段划分 肝脏：肝脏：4套管道套管道 两个系统两个系统 肝静脉系统和肝静脉系统和Glisson系统（肝系统（肝动脉、动脉、门静脉、胆管）门静脉、胆管）Couinaud划分法：把肝脏分为八个功划分法：把肝脏分为八个功能段，即尾叶为能段，即尾叶为S1，左外上段为，左外上段为S2，左，左外下段为外下段为S3，左内段为，左内段为S4，右前下段为，右前下段为S5，右后下段为，右后下段为S6，右后上段为，右后上段为S7，右，右前上段为前上段为S8。9 肝叶、肝段划分92020/11/12 Thursday1020.11.1210S7S8S4 S2胃S2S8S7S4肝中静脉S2S4S8S7肝右静脉S2S4S8S7肝左静脉S3S4S7S8脾脏S1门静脉左静脉左支支S5S3S4S6S1门静脉右支S6S5S4S3*S6S5S4 S3S1下腔静脉2020/11/12 Thursday1020.11.121 肝实质-CT与MR平扫：CT：均匀软组织密度，高于脾脏密度；CT值为55HU75HU。MR：信号均匀，T1WI中等信号，高于脾脏；T2WI较低信号，明显低于脾脏。增强扫描：动脉期：显示肝动脉及其分支，肝实质没有显著强化门静脉期：显示门静脉，肝实质明显均匀一致性强化平衡期：肝实质强化达峰值2020/11/12 Thursday11 肝实质-CT与MR2020/11/12 Thursda肝血管肝血管-CT-CT与与MRMR平扫：肝动脉不显示，门静脉与肝静脉呈平扫：肝动脉不显示，门静脉与肝静脉呈低密度；低密度；动脉期：肝动脉及分支显影，呈散在的线动脉期：肝动脉及分支显影，呈散在的线状、点状高密度影；状、点状高密度影；门静脉期：门静脉及门静脉左右支明显强门静脉期：门静脉及门静脉左右支明显强化；化；平衡期：肝静脉强化；平衡期：肝静脉强化；MRMR：门静脉、肝静脉及下腔静脉呈流空信：门静脉、肝静脉及下腔静脉呈流空信号，小血管则在号，小血管则在T2WIT2WI上呈高信号上呈高信号 肝血管肝脏的血液循环肝血管肝脏的血液循环-双重供血，即双重供血，即肝动脉肝动脉(25%)(25%)、门静脉、门静脉(75%)(75%)2020/11/12 Thursday12肝血管-CT与MR2020/11/12 Thursday122020/11/12 Thursday1320.11.1213平平扫动脉期脉期门静脉期静脉期延延迟期期2020/11/12 Thursday1320.11.1212020/11/12 Thursday1420.11.1214T2WIT1WILAVA-MASK增强增强2020/11/12 Thursday1420.11.121基本病变表现大小与形态异常大小与形态异常增大：弥漫性肝病或肝内较大占位增大：弥漫性肝病或肝内较大占位肝萎缩：全肝体积缩小，常伴有肝变形，肝萎缩：全肝体积缩小，常伴有肝变形，肝肝 裂增宽裂增宽肝变形：比例失常肝变形：比例失常2020/11/12 Thursday15基本病变表现大小与形态异常2020/11/12 Thursd2020/11/12 Thursday1616肝变形肝变形肝增大肝增大肝萎缩肝萎缩2020/11/12 Thursday1616肝变形肝增大肝17基本病变表现边缘与轮廓异常边缘与轮廓异常肝硬化肝硬化-锯齿状或波浪状锯齿状或波浪状肝内占位肝内占位-突出肝表面突出肝表面 局限性隆起局限性隆起2020/11/12 Thursday1717基本病变表现边缘与轮廓异常2020/11/12 Thur基本病变表现l弥漫性病变弥漫性病变-慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、肝血色素沉着症等。肝血色素沉着症等。2020/11/12 Thursday18肝硬化肝硬化脂肪肝脂肪肝基本病变表现弥漫性病变-慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、肝血色素沉着2020/11/12 Thursday19T1WIT2WI肝血色素沉着症，肝血色素沉着症，T1T1、T2WIT2WI上肝实质信号均弥漫性减低上肝实质信号均弥漫性减低2020/11/12 Thursday19T1WIT2WI肝基本病变表现局灶性病变局灶性病变肝肿瘤、脓肿、寄生虫、囊肝肿瘤、脓肿、寄生虫、囊肿等肿等平扫：平扫：CTCT：多为低密度肿块，少数为等或高密度：多为低密度肿块，少数为等或高密度MRMR：多表现为：多表现为T1WIT1WI低信号、低信号、T2WIT2WI高或稍高高或稍高信号信号增强扫描：增强扫描：囊性病变：不强化或边缘强化囊性病变：不强化或边缘强化乏血供病变：轻度强化乏血供病变：轻度强化富血供病变：动脉期明显强化富血供病变：动脉期明显强化2020/11/12 Thursday20基本病变表现局灶性病变肝肿瘤、脓肿、寄生虫、囊肿等20202020/11/12 Thursday2120.11.12212020/11/12 Thursday2120.11.122基本病变表现肝血管异常：肝血管异常：位置及走向异常：占位压迫位置及走向异常：占位压迫增粗、迂曲：肝硬化所致门脉增粗增粗、迂曲：肝硬化所致门脉增粗管腔异常：狭窄、阻塞或充盈缺损（癌栓）管腔异常：狭窄、阻塞或充盈缺损（癌栓）病理血管：恶性肿瘤的新生血管病理血管：恶性肿瘤的新生血管静脉早显：提示肝动静脉瘘静脉早显：提示肝动静脉瘘2020/11/12 Thursday22基本病变表现肝血管异常：2020/11/12 Thursda2020/11/12 Thursday23肝硬化致门静脉增粗、胃肝硬化致门静脉增粗、胃底静脉曲张底静脉曲张肝肝CaCa所致门静脉内瘤栓形成所致门静脉内瘤栓形成2020/11/12 Thursday23肝硬化致门静脉增粗2020/11/12 Thursday24肝肝动脉造影脉造影-肝肝CA肿瘤内新生血管瘤内新生血管2020/11/12 Thursday24肝动脉造影-肝CA疾病诊断-脂肪肝脂肪肝（fatty liver）2020/11/12 Thursday25疾病诊断-脂肪肝2020/11/12 Thursday25临床与病理肝脏内脂肪含量肝脏内脂肪含量5 5，称为脂肪肝，称为脂肪肝主要为甘油三酯沉积主要为甘油三酯沉积根据浸润范围分弥漫性和局灶性脂肪肝根据浸润范围分弥漫性和局灶性脂肪肝2020/11/12 Thursday26临床与病理肝脏内脂肪含量5，称为脂肪肝2020/11/1影像学表现CTCT 弥漫性：密度普遍减低，低于脾，血管弥漫性：密度普遍减低，低于脾，血管分布、走行分布、走行 正常。正常。血管湮没征、血管反转征血管湮没征、血管反转征局灶性：肝岛指局灶性脂肪肝内为未被脂局灶性：肝岛指局灶性脂肪肝内为未被脂肪浸润的肪浸润的 肝实质，表现为片状相对高密度，肝实质，表现为片状相对高密度，多见于多见于 胆囊旁和叶裂附近胆囊旁和叶裂附近MRMR T1WI T1WI反相位上发生脂肪肝处肝实质信号反相位上发生脂肪肝处肝实质信号比同相位明显减低比同相位明显减低2020/11/12 Thursday27影像学表现CT2020/11/12 Thursday272020/11/12 Thursday282020/11/12 Thursday28弥漫性脂肪肝弥漫性脂肪肝局灶性脂肪肝，箭局灶性脂肪肝，箭头所示所示为肝肝岛2020/11/12 Thursday282020/11/1疾病诊断-肝硬化肝硬化（cirrhosis of livercirrhosis of liver）2020/11/12 Thursday29疾病诊断-肝硬化2020/11/12 Thursday29临床与病理常见病因为病毒性肝炎和酗酒。肝硬化早期，肝细胞弥漫性变性、坏死，中晚期大量纤维组织增生，形成再生结节（RN），使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，引起门静脉高压。部分再生结节可演变成不典型增生结节（DN），进而转变为肝细胞癌。常见症状：食欲缺乏、腹胀、黄疸、腹水、呕血、肝性脑病。2020/11/12 Thursday30临床与病理常见病因为病毒性肝炎和酗酒。2020/11/12 影像表现-CT检查直接征象：直接征象：少数为全肝萎缩；多数表现为部分肝叶萎缩，部少数为全肝萎缩；多数表现为部分肝叶萎缩，部分代偿性增大，比例失调。分代偿性增大，比例失调。边缘凹凸不平，肝门、肝裂增宽边缘凹凸不平，肝门、肝裂增宽密度不均密度不均肝硬化结节动脉期轻度强化，门静脉期与肝实质肝硬化结节动脉期轻度强化，门静脉期与肝实质呈等密度。呈等密度。间接征象间接征象脾大、腹水、胃底和食道静脉曲张等门脉高压征脾大、腹水、胃底和食道静脉曲张等门脉高压征象。象。由于肝功异常，常合并胆囊结石、胆囊窝积液。由于肝功异常，常合并胆囊结石、胆囊窝积液。2020/11/12 Thursday31影像表现-CT检查直接征象：2020/11/12 Thurs2020/11/12 Thursday32322020/11/12 Thursday323233332020/11/12 Thursday34影像表现-MRI检查肝脏形态改变及间接征象与肝脏形态改变及间接征象与CTCT相同相同肝硬化结节，肝硬化结节，T1WIT1WI上呈略高、等或低信号，上呈略高、等或低信号，T2WIT2WI上多为低信号上多为低信号2020/11/12 Thursday34T1WIT1WIT2WIT2WI2020/11/12 Thursday34影像表现-MRI检疾病诊断-肝脓肿肝脓肿(hepatic abscess)2020/11/12 Thursday35疾病诊断-肝脓肿2020/11/12 Thursday35临床与病理l肝脓肿：肝组织局限性化脓性炎症，可为肝脓肿：肝组织局限性化脓性炎症，可为细菌性和阿米巴性，前者多见细菌性和阿米巴性，前者多见l感染途径：感染途径：胆管感染胆管感染l 血行感染血行感染l 邻近组织直接蔓延邻近组织直接蔓延l临床表现：肝大、肝区疼痛和全身炎症反临床表现：肝大、肝区疼痛和全身炎症反应应2020/11/12 Thursday36临床与病理肝脓肿：肝组织局限性化脓性炎症，可为细菌性和阿米巴影像表现-CT直接征象：直接征象：脓腔：肝内低密度区，可有分隔、小气泡或气液面脓腔：肝内低密度区，可有分隔、小气泡或气液面脓肿壁：脓腔周围，密度低于肝而高于脓腔脓肿壁：脓腔周围，密度低于肝而高于脓腔增强扫描脓肿壁及分隔明显强化，脓腔无强化增强扫描脓肿壁及分隔明显强化，脓腔无强化间接征象：间接征象：急性期壁外有环状水肿带，延迟强化，与脓腔及脓急性期壁外有环状水肿带，延迟强化，与脓腔及脓肿壁构成肿壁构成“环征环征”部分病灶周围肝实质动脉期一过性强化部分病灶周围肝实质动脉期一过性强化右侧胸腔积液右侧胸腔积液环征和脓肿内的小气泡具有特征性环征和脓肿内的小气泡具有特征性2020/11/12 Thursday37影像表现-CT直接征象：2020/11/12 Thursda肝右叶脓肿2020/11/12 Thursday38肝右叶多发脓肿肝右叶多发脓肿肝右叶脓肿2020/11/12 Thursday38肝右叶多肝脓肿肝脓肿2020/11/12 Thursday392020/11/12 Thursday肝脓肿2020/11/12 Thursday392020/1影像表现-MR直接征象：直接征象：脓腔：脓腔：T1WIT1WI呈低信号，呈低信号，T2WIT2WI呈明显高信号，呈明显高信号，DWIDWI呈显著高信号呈显著高信号脓肿壁：脓肿壁：T1WIT1WI高于脓腔低于肝实质，高于脓腔低于肝实质，T2WIT2WI低于脓腔高于肝实质低于脓腔高于肝实质增强扫描：脓肿壁及分隔强化增强扫描：脓肿壁及分隔强化 间接征象：与间接征象：与CTCT相似相似2020/11/12 Thursday40影像表现-MR直接征象：2020/11/12 Thursda2020/11/12 Thursday41肝右叶肝脓肿2020/11/12 Thursday41肝右叶肝脓肿诊断与鉴别诊断肝囊肿：囊肿壁薄，无强化表现肝囊肿：囊肿壁薄，无强化表现肝细胞癌：增强扫描肝细胞癌：增强扫描“快进快出快进快出”肝转移瘤：转移瘤的坏死液化腔肝转移瘤：转移瘤的坏死液化腔DWI信号信号较低，有原发肿瘤病史。较低，有原发肿瘤病史。2020/11/12 Thursday42诊断与鉴别诊断肝囊肿：囊肿壁薄，无强化表现2020/11/1疾病诊断-肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤（hepatic cavernous hepatic cavernous hemangiomahemangioma）2020/11/12 Thursday43疾病诊断-肝海绵状血管瘤2020/11/12 Thursda临床与病理肝脏常见的良性肿瘤，占肝良性肿瘤的肝脏常见的良性肿瘤，占肝良性肿瘤的80%80%左右，好发于女性，多见于左右，好发于女性，多见于30-6030-60岁岁可无症状，巨大肿瘤出现上腹部不适可无症状，巨大肿瘤出现上腹部不适90%90%为单发，直径为单发，直径2mm-20cm2mm-20cm不等，超过不等，超过5cm5cm者称为巨大海绵状血管瘤者称为巨大海绵状血管瘤肿瘤由扩张的异常血窦组成肿瘤由扩张的异常血窦组成2020/11/12 Thursday44临床与病理肝脏常见的良性肿瘤，占肝良性肿瘤的80%左右，好发影像表现-CT直接征象：直接征象：边界清晰的低密度肿块，边界清晰的低密度肿块，CTCT值约为值约为30HU30HU多期增强扫描多期增强扫描-诊断关键，典型表现为：诊断关键，典型表现为：动脉期：自周边强化，多呈结节状动脉期：自周边强化，多呈结节状门静脉期：强化向中心扩展门静脉期：强化向中心扩展平衡期及延迟期：继续向中心扩展，程度平衡期及延迟期：继续向中心扩展，程度减低，高于或等于周围肝实质减低，高于或等于周围肝实质整个过程表现整个过程表现“早出晚归早出晚归”的特征的特征间接征象：间接征象：CTACTA可见供血血管增粗、巨大肿可见供血血管增粗、巨大肿块可压迫周围血管块可压迫周围血管2020/11/12 Thursday45影像表现-CT直接征象：2020/11/12 Thursda2020/11/12 Thursday462020/11/12 Thursday462020/11/12 Thursday462020/11/12020/11/12 Thursday472020/11/12 Thursday472020/11/12 Thursday472020/11/1影像表现-MR直接征象：信号具有特征直接征象：信号具有特征T1WIT1WI为均匀低信号为均匀低信号T2WIT2WI及其脂肪抑制序列为均匀高信号，随及其脂肪抑制序列为均匀高信号，随回波时间延长其信号强度也越来越高，即回波时间延长其信号强度也越来越高，即 “灯泡征灯泡征”多期增强：与多期增强：与CTCT类似类似间接征象：与间接征象：与CTCT相同相同2020/11/12 Thursday48影像表现-MR直接征象：信号具有特征2020/11/12 T2020/11/12 Thursday492020/11/12 Thursday49疾病诊断-肝细胞癌肝细胞癌（hepatocellular carcinomahepatocellular carcinoma，HCCHCC）2020/11/12 Thursday50疾病诊断-肝细胞癌2020/11/12 Thursday50临床与病理原发性肝癌（原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是指源）是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，80-90%为肝细胞癌，简称肝癌，好发于为肝细胞癌，简称肝癌，好发于30-60岁男性。岁男性。早期一般无症状，中晚期肝区疼痛、消瘦乏力、早期一般无症状，中晚期肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块。腹部包块。大部分患者大部分患者AFP明显增高明显增高发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，从肝硬化到发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，从肝硬化到肝癌，经历肝癌，经历RN-DN-早期肝癌早期肝癌-中晚期肝癌演变过中晚期肝癌演变过程。程。2020/11/12 Thursday51临床与病理原发性肝癌（primary carcinoma o临床与病理病理分型病理分型巨块型：直径巨块型：直径5cm,5cm,最多见最多见结节型结节型:癌结节癌结节5cm5cm弥漫型弥漫型:1cm 1cm 的小结节弥漫全肝的小结节弥漫全肝小肝癌：小肝癌：3cm3cm的单发结节，或的单发结节，或2 2个结节直个结节直径之和径之和3cm3cmHCCHCC主要由肝动脉供血，主要由肝动脉供血，90%90%供血丰富供血丰富压迫周围肝组织形成假包膜压迫周围肝组织形成假包膜2020/11/12 Thursday52临床与病理病理分型2020/11/12 Thursday52临床与病理转移情况转移情况门静脉和肝静脉瘤栓或肝内外血行转移门静脉和肝静脉瘤栓或肝内外血行转移侵犯胆道引起梗阻性黄疸侵犯胆道引起梗阻性黄疸淋巴结转移淋巴结转移晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移转移2020/11/12 Thursday53临床与病理转移情况2020/11/12 Thursday53影像表现-CT直接征象直接征象-平扫平扫巨块型及结节型表现为肝实质低密度肿块巨块型及结节型表现为肝实质低密度肿块弥漫型为全肝或局部增大，肝实质内多发弥漫型为全肝或局部增大，肝实质内多发边界不清的低密度小结节边界不清的低密度小结节中央坏死区为更低密度中央坏死区为更低密度肿瘤破裂出血表现为高密度肿瘤破裂出血表现为高密度假包膜为瘤周低密度带假包膜为瘤周低密度带多有肝硬化的表现多有肝硬化的表现2020/11/12 Thursday54影像表现-CT直接征象-平扫2020/11/12 Thurs2020/11/12 Thursday552020/11/12 Thursday55影像表现-CT直接征象直接征象-多期增强（巨块型或结节型表现多期增强（巨块型或结节型表现典型）典型）动脉期：早期出现明显的斑片状、结节状动脉期：早期出现明显的斑片状、结节状强化，强化，CTCT值迅速达到峰值，部分见肿瘤血值迅速达到峰值，部分见肿瘤血管管门脉期：因缺乏门静脉供血而低于正常肝门脉期：因缺乏门静脉供血而低于正常肝实质强化实质强化平衡期：肿瘤密度持续减低平衡期：肿瘤密度持续减低 整个增强过程呈整个增强过程呈“快进快出快进快出”现象现象 假包膜一般在门静脉期或平衡期强化假包膜一般在门静脉期或平衡期强化2020/11/12 Thursday56影像表现-CT直接征象-多期增强（巨块型或结节型表现典型）22020/11/12 Thursday572020/11/12 Thursday572020/11/12 Thursday572020/11/12020/11/12 Thursday582020/11/12 Thursday582020/11/12 Thursday582020/11/1间接征象：间接征象：静脉内瘤栓：门、腔静脉内低密度充盈缺静脉内瘤栓：门、腔静脉内低密度充盈缺损，门静脉期最显著损，门静脉期最显著淋巴结转移：肝门部、腹主动脉旁、腔静淋巴结转移：肝门部、腹主动脉旁、腔静脉旁脉旁胆道受侵，引起胆道扩张胆道受侵，引起胆道扩张其他器官转移：肺、肾上腺、脾等其他器官转移：肺、肾上腺、脾等 2020/11/12 Thursday59间接征象：2020/11/12 Thursday592020/11/12 Thursday60门静脉内瘤栓静脉内瘤栓肝肝门部淋巴部淋巴结转移移2020/11/12 Thursday60门静脉内瘤栓肝门部影像表现-MR直接征象：直接征象：平扫：平扫：T1WIT1WI为低信号，为低信号，T2WIT2WI为稍高信号，均匀或为稍高信号，均匀或不均匀不均匀出血或脂肪变性为出血或脂肪变性为T1T1高信号，坏死囊变为高信号，坏死囊变为低信号低信号假包膜在假包膜在T1WIT1WI上为环状低信号上为环状低信号 增强扫描与增强扫描与CTCT相同相同间接征象：与间接征象：与CTCT相似相似2020/11/12 Thursday61影像表现-MR直接征象：2020/11/12 Thursda62626363门静脉内癌栓门静脉内癌栓64门静脉内癌栓64鉴别诊断海绵状血管瘤：快进慢出海绵状血管瘤：快进慢出转移瘤：原发肿瘤病史，常为多发病灶转移瘤：原发肿瘤病史，常为多发病灶肝腺瘤：年轻女性多见，常有口服避孕药肝腺瘤：年轻女性多见，常有口服避孕药史，无肝硬化背景史，无肝硬化背景局灶性结节增生（局灶性结节增生（FNHFNH）：无）：无“快出快出”表现，表现，常有延迟强化的中心瘢痕常有延迟强化的中心瘢痕 2020/11/12 Thursday65鉴别诊断海绵状血管瘤：快进慢出2020/11/12 Thur疾病诊断-肝转移瘤肝转移瘤（hepatic metastaseshepatic metastases）2020/11/12 Thursday66疾病诊断-肝转移瘤2020/11/12 Thursday66临床与病理肝转移瘤是肝脏常见的恶性肿瘤。肝转移瘤是肝脏常见的恶性肿瘤。转移途径有：转移途径有：血行转移：肝动脉、门静脉血行转移：肝动脉、门静脉 临近器官肿瘤的直接侵犯临近器官肿瘤的直接侵犯一般多发，易坏死、囊变、出血，可有钙化。一般多发，易坏死、囊变、出血，可有钙化。除原发肿瘤症状，可有肝大、肝区疼痛、黄疸、除原发肿瘤症状，可有肝大、肝区疼痛、黄疸、腹水等。腹水等。2020/11/12 Thursday67临床与病理肝转移瘤是肝脏常见的恶性肿瘤。2020/11/12影像学表现-CT直接征象：直接征象：平扫：肝内多发大小不等的低密度肿块平扫：肝内多发大小不等的低密度肿块增强扫描：与肿瘤血供有关增强扫描：与肿瘤血供有关富血供：一过性明显结节样强化，常见为富血供：一过性明显结节样强化，常见为肿瘤边缘强化，中心坏死区无强化，呈肿瘤边缘强化，中心坏死区无强化，呈“牛眼征牛眼征”乏血供：强化不明显或延迟强化乏血供：强化不明显或延迟强化间接征象：原发肿瘤及其他部位转移瘤间接征象：原发肿瘤及其他部位转移瘤2020/11/12 Thursday68影像学表现-CT直接征象：2020/11/12 Thursd2020/11/12 Thursday692020/11/12 Thursday692020/11/12 Thursday70702020/11/12 Thursday7070影像学表现-MR直接征象：形态、数目与直接征象：形态、数目与CTCT相似相似T1WIT1WI为稍低信号，为稍低信号，T2WIT2WI为稍高信号，中心为稍高信号，中心坏死表现为坏死表现为T2T2更高信号。更高信号。富血供转移瘤富血供转移瘤T2WIT2WI信号较高信号较高黑色素转移瘤黑色素转移瘤T1WIT1WI高信号、高信号、T2WIT2WI低信号低信号增强表现与增强表现与CTCT类似类似间接征象：与间接征象：与CTCT类似类似2020/11/12 Thursday71影像学表现-MR直接征象：形态、数目与CT相似2020/112020/11/12 Thursday722020/11/12 Thursday72鉴别诊断l原发性肝癌：转移瘤环状强化更明显，原发性肝癌：转移瘤环状强化更明显，HCCHCC通常有肝硬化背景，通常有肝硬化背景，AFPAFP增高。增高。l肝囊肿：囊肿壁薄，无强化表现肝囊肿：囊肿壁薄，无强化表现l肝脓肿：脓肿的坏死液化腔肝脓肿：脓肿的坏死液化腔DWIDWI信号明显信号明显高于肿瘤坏死区，临床有发热、白细胞增高于肿瘤坏死区，临床有发热、白细胞增高表现。高表现。2020/11/12 Thursday73鉴别诊断原发性肝癌：转移瘤环状强化更明显，HCC通常有肝硬化疾病诊断-肝囊肿肝囊肿（liver cystliver cyst）2020/11/12 Thursday74疾病诊断-肝囊肿2020/11/12 Thursday74临床与病理肝囊肿（肝囊肿（liver cystliver cyst）通常认为是胆管发）通常认为是胆管发育异常所致。壁薄，内充液体。临床上无育异常所致。壁薄，内充液体。临床上无症状症状2020/11/12 Thursday75临床与病理肝囊肿（liver cyst）通常认为是胆管发育异影像学表现-CT平扫：肝内单发或多发类圆形低密度区，平扫：肝内单发或多发类圆形低密度区，境界清楚锐利，囊内密度均匀，境界清楚锐利，囊内密度均匀，CTCT值为值为0-0-20HU20HU。增强后无强化。增强后无强化。2020/11/12 Thursday76影像学表现-CT平扫：肝内单发或多发类圆形低密度区，境界清楚2020/11/12 Thursday772020/11/12 Thursday772020/11/12 Thursday772020/11/12020/11/12 Thursday78影像学表现-MRT1WI上呈低信号、T2WI上呈明显高信号增强扫描无强化2020/11/12 Thursday782020/11/12 Thursday78影像学表现-MRT第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏二、胆道系统2020/11/12 Thursday79第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏二、胆道系统2020/11/2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday检查技术X X线检查线检查胆系平片：很少应用胆系平片：很少应用胆系造影检查：胆系造影检查：经皮经肝胆管造影经皮经肝胆管造影（PTCPTC）经内镜逆行性胆胰管造经内镜逆行性胆胰管造影（影（ERCPERCP）“T T形形”管造影：胆管术管造影：胆管术后后超声：首选和主要影像超声：首选和主要影像检查方法之一检查方法之一802020/11/12 Thursday检查技术X线检查802020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday检查技术CT平扫：空腹增强扫描：与肝脏相同方法胆系三维CT重建：全面直观、多方位观察812020/11/12 Thursday检查技术CT812020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday检查技术MRMR：平扫、增强：常规平扫、增强：常规T1WIT1WI和和T2WIT2WI扫描扫描磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCPMRCP）：评估胆系梗）：评估胆系梗阻阻 822020/11/12 Thursday检查技术MR：822020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday正常影像表现-X线检查PTC和ERCP可清晰显示胆管；肝内胆管树枝状左、右肝管肝总管肝总管长约3cm-4cm，内径0.4-0.6cm胆总管长4cm-8cm，内径0.6-0.8cm胆总管末端与胰管汇合后共同开口于十二指肠大乳头。832020/11/12 Thursday正常影像表现-X线检查2020/11/12 Thursday2020/11/12 ThursdayERCPERCP胆管造影胆管造影T T管造影管造影842020/11/12 ThursdayERCP胆管造影T管造2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday正常影像表现-CT平扫检查：胆囊横断面为圆形或卵圆形，直径约4cm-5cm；水样密度，CT值0-20HU；壁光滑锐利，厚约2-3mm；肝内胆管不显示，肝外胆管可以显示，为小圆形或管状低密度影。增强扫描：胆囊腔内无强化，壁均匀强化852020/11/12 Thursday正常影像表现-CT平扫2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday862020/11/12 Thursday862020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday正常影像表现-MR胆囊：信号均匀，胆囊：信号均匀，T1WIT1WI为低信号，为低信号，T2WIT2WI为为高信号。部分胆囊内高信号。部分胆囊内T1WIT1WI信号不均，腹侧信号不均，腹侧为低信号、背侧为高信号，分别为新鲜和为低信号、背侧为高信号，分别为新鲜和浓缩的胆汁。浓缩的胆汁。MRCPMRCP胆囊表现为均匀高信号，胆囊表现为均匀高信号，边缘光滑。边缘光滑。胆管：普通检查肝内胆管难以分辨，肝外胆管：普通检查肝内胆管难以分辨，肝外胆管胆管T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信号。高信号。MRCPMRCP表现表现为树枝状高信号。为树枝状高信号。872020/11/12 Thursday正常影像表现-MR胆囊2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday882020/11/12 Thursday882020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday基本病变表现胆囊大小、数目、位置异常胆囊大小、数目、位置异常胆囊增大：胆囊增大：CT、MR显示胆囊横径显示胆囊横径5cm胆囊缩小：常伴胆囊壁增厚，见于慢性胆囊缩小：常伴胆囊壁增厚，见于慢性胆囊炎；胆囊炎；胆囊壁增厚：壁厚胆囊壁增厚：壁厚3mm，胆囊壁明显，胆囊壁明显强化强化先天异常：异位胆囊、双胆囊、无胆囊先天异常：异位胆囊、双胆囊、无胆囊892020/11/12 Thursday基本病变表现胆囊大小、胆囊增大胆囊增大胆囊胆囊缩小小90胆囊增大胆囊缩小902020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday基本病变表现胆系钙化灶：多为结石胆系钙化灶：多为结石X X线平片：中间低边缘高密度影线平片：中间低边缘高密度影CTCT：胆囊或扩张胆管内高密度影：胆囊或扩张胆管内高密度影MRIMRI：大部分：大部分T1WIT1WI和和T2WIT2WI均为低信号，部分均为低信号，部分T1T1可为高信号，可为高信号，T2T2及及MRCPMRCP表现为高信号胆表现为高信号胆汁中的低信号充盈缺损。汁中的低信号充盈缺损。912020/11/12 Thursday基本病变表现胆系钙化灶2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday922020/11/12 Thursday922020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday基本病变表现胆管扩张：分先天性和后天性两种胆管扩张：分先天性和后天性两种CTCT检查：肝总管直径检查：肝总管直径8mm8mm，胆总管直径，胆总管直径 10mm10mm。“双管征双管征”为低位胆管梗阻的重要为低位胆管梗阻的重要征象。征象。MRIMRI检查：扩张的胆管检查：扩张的胆管T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高高信号。信号。MRCPMRCP：全程显示扩张胆管，更为直观清晰。：全程显示扩张胆管，更为直观清晰。932020/11/12 Thursday基本病变表现胆管扩张：2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday肝内胆管肝内胆管扩张双管征双管征942020/11/12 Thursday肝内胆管扩张双管征94胆管狭窄或阻塞：常见的原因有肿瘤、结胆管狭窄或阻塞：常见的原因有肿瘤、结石、炎症石、炎症胆管腔变细或突然截断，有窄前扩张；胆管腔变细或突然截断，有窄前扩张；结石或胆管癌引起偏心性或向心性狭窄，结石或胆管癌引起偏心性或向心性狭窄，范围短，突然截断；范围短，突然截断；炎症所致狭窄多为鼠尾状或漏斗状，范围炎症所致狭窄多为鼠尾状或漏斗状，范围长，边缘光滑。长，边缘光滑。95胆管狭窄或阻塞：常见的原因有肿瘤、结石、炎症9596962020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday充盈缺损：结石、肿瘤充盈缺损：结石、肿瘤CTCT：阳性结石为高密度，：阳性结石为高密度，肿瘤为软组织密度肿块自肿瘤为软组织密度肿块自壁向腔内生长；壁向腔内生长；MRIMRI：结石为低信号充盈：结石为低信号充盈缺损，肿瘤为软组织信号缺损，肿瘤为软组织信号的充盈缺损的充盈缺损MRCPMRCP：结石为扩张胆管内：结石为扩张胆管内低信号，边缘光滑的倒低信号，边缘光滑的倒“杯口状杯口状”充盈缺损。肿瘤充盈缺损。肿瘤所致边缘不规则。所致边缘不规则。972020/11/12 Thursday充盈缺损：结石、肿瘤92020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday疾病诊断胆石症与胆囊炎胆石症与胆囊炎982020/11/12 Thursday疾病诊断胆石症与胆囊炎2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday临床与病理胆结石：依部位分为胆管结石和胆囊结石，胆结石：依部位分为胆管结石和胆囊结石，统称胆石症（统称胆石症（cholelithiasischolelithiasis）在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。析出、凝集而形成胆结石。胆结石：胆固醇性、胆色素性和混合性胆结胆结石：胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石石胆囊炎和胆石症相互促进形成和发展胆囊炎和胆石症相互促进形成和发展992020/11/12 Thursday临床与病理胆结石：依部2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday临床与病理胆石症为常见病、中年女性多见；常见的症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，并放射至后背和右肩胛下部；急性胆囊炎常表现持续性疼痛、阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧、呕吐；检查右上腹压痛，墨非（Murphy）征阳性。1002020/11/12 Thursday临床与病理胆石症为常见2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday影像表现-CTl胆系结石：阳性结石胆系结石：阳性结石l高密度影，圆形、多边形或泥沙状；胆囊结石高密度影，圆形、多边形或泥沙状；胆囊结石位置可随体位变换而改变位置可随体位变换而改变l胆总管结石可致上部胆管扩张，胆总管结石可致上部胆管扩张，“靶征靶征”或或“新月征新月征”l胆囊炎：胆囊炎：l急性胆囊炎：胆囊增大，直径急性胆囊炎：胆囊增大，直径5cm，胆囊壁，胆囊壁弥漫增厚弥漫增厚 3mm并呈分层状强化，周围有渗并呈分层状强化，周围有渗出出l慢性胆囊炎：胆囊缩小，胆囊壁厚、钙化。慢性胆囊炎：胆囊缩小，胆囊壁厚、钙化。1012020/11/12 Thursday影像表现-CT胆系结石2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday1022020/11/12 Thursday102第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏三、胰腺2020/11/12 Thursday103第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏三、胰腺2020/11/122020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday检查技术X线检查平片：无价值ERCP：主要是进行活检DSA：可用于富血供肿瘤的诊断超声：首选1042020/11/12 Thursday检查技术X线检查104检查技术CTCT：首选补充检查：首选补充检查检查前准备：空腹、口服对比剂或水检查前准备：空腹、口服对比剂或水平扫：平扫平扫：平扫+薄层重建薄层重建多期增强：同肝脏多期增强：同肝脏MRMR：检查前准备：空腹、口服等渗甘露醇检查前准备：空腹、口服等渗甘露醇平扫：平扫：T1WIT1WI、T2WI T2WI 脂肪抑制脂肪抑制增强：同肝脏增强：同肝脏2020/11/12 Thursday105检查技术CT：首选补充检查2020/11/12 Thursd2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday正常影像表现-X线检查ERCP可显示正常胰管，大多自胰头部向尾部斜行，管径逐渐变细，最大径不超过5mm，边缘光滑整齐，有时可见副胰管。1062020/11/12 Thursday正常影像表现-X线检2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday正常影像表现-CT胰腺实质密度均匀，低于肝实质，由头向尾逐渐变细；增强后均匀强化；正常胰头厚度 3cm,体、尾厚度2.5cm钩突前方为肠系膜上动、静脉；脾静脉是识别胰腺的标志；胰管不显示或为细线状低密度影。1072020/11/12 Thursday正常影像表现-CT胰腺2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday1081082020/11/12 Thursday1081082020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday正常影像表现-MRT1WI和T2WI上，胰腺表现为均匀的较低信号，与肝的信号相似。脾静脉由于流空效应呈现无信号血管影，可帮助勾画出胰腺的后缘。1092020/11/12 Thursday正常影像表现-MRTT1WI T1WI T2WI 预饱和脂预饱和脂肪抑制肪抑制T1WI正常胰腺正常胰腺MRIMRI平扫平扫110T1WI T1WI T2WI 预饱和脂肪抑制T1WI正常胰腺2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday基本病变表现l胰腺大小和形态异常胰腺大小和形态异常l弥漫性增大：常见于急性胰腺炎弥漫性增大：常见于急性胰腺炎l弥漫性缩小：老年性胰腺或慢性胰腺炎弥漫性缩小：老年性胰腺或慢性胰腺炎l局部增大、外凸：多为肿瘤局部增大、外凸：多为肿瘤l胰腺实质回声、密度和信号异常胰腺实质回声、密度和信号异常l胰管异常：扩张、狭窄、钙化及走行胰管异常：扩张、狭窄、钙化及走行l胰周间隙和血管异常胰周间隙和血管异常1112020/11/12 Thursday基本病变表现胰腺大小和2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday疾病诊断急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancrcatitis）1122020/11/12 Thursday疾病诊断急性胰腺炎112020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday临床与病理急性胰腺炎是胰液外溢致胰腺及其周围组织的化学性炎症，为常见的急腹症分急性水肿型及出血坏死型两种病因：胆系疾病、酗酒、暴饮暴食等临床表现：突发上腹部剧痛，疼痛向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等，可出现休克血、尿淀粉酶明显增高1132020/11/12 Thursday临床与病理急性胰腺炎是2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday影像学表现-CT急性水肿型胰腺炎：平扫：胰腺局部或弥漫性肿大，前缘模糊；胰周脂肪间隙密度增高；左肾前筋膜增厚常见增强检查：胰腺均匀轻度强化1142020/11/12 Thursday影像学表现-CT急性水2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎1152020/11/12 Thursday急性水肿型胰腺炎115影像学表现-CT坏死出血性胰腺炎：坏死出血性胰腺炎：平扫：除水肿型胰腺的表现外，常见胰腺平扫：除水肿型胰腺的表现外，常见胰腺密度不均，坏死呈低密度、出血呈高密度密度不均，坏死呈低密度、出血呈高密度增强扫描：坏死区及出血不强化增强扫描：坏死区及出血不强化胰腺假性囊肿：囊状低密度区胰腺假性囊肿：囊状低密度区脓肿：重要并发症，为局限性低密度灶，脓肿：重要并发症，为局限性低密度灶，气体为其特征气体为其特征116影像学表现-CT坏死出血性胰腺炎：116出血坏死性胰腺炎假性囊肿117出血坏死性胰腺炎假性囊肿1172020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday疾病诊断慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）1182020/11/12 Thursday疾病诊断慢性胰腺炎112020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday临床与病理慢性胰腺炎是指由各种因素造成的胰腺慢性进行性炎症。病理上胰腺间质细胞浸润，纤维组织增生，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，有钙化或结石形成，胰管呈不同程度扩张。可合并糖尿病1192020/11/12 Thursday临床与病理慢性胰腺炎是2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday影像学表现-CT平扫：平扫：胰腺局部或弥漫性增大或萎缩胰腺局部或弥漫性增大或萎缩胰管扩张，呈串珠样或管状胰管扩张，呈串珠样或管状常有钙化和结石，沿胰管分布常有钙化和结石，沿胰管分布假性囊肿形成假性囊肿形成增强扫描：强化不均，纤维化区强化程度增强扫描：强化不均，纤维化区强化程度低低1202020/11/12 Thursday影像学表现-CT平扫：2020/11/12 Thursday2020/11/12 Thursday1212020/11/12 Thursday121