幽门螺杆菌感染的诊断和治疗课件

幽门螺杆菌感染的诊断和治疗幽门螺杆菌感染的诊断和治疗主要内容幽门螺杆菌有关的背景幽门螺杆菌感染的现状幽门螺杆菌诊断幽门螺杆菌感染治疗主要内容幽门螺杆菌有关的背景背景幽门螺杆菌感染是世界上最广泛的慢性感染性疾病；我国是幽门螺杆菌高感染率国家，感染人口世界第一；我国是高胃癌发病率国家，病例数世界第一。背景幽门螺杆菌感染是世界上最广泛的慢性感染性疾病；2005年诺贝尔奖使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成一种“短疗程的抗生素和抑酸剂就可治愈的疾病”。2005年诺贝尔奖 使胃溃疡从原先人们眼中幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关l所有感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎l15%-20%的感染者会发展成消化性溃疡l幽门螺杆菌感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关 所有感染者均会发展成胃幽门螺杆菌和临床疾病的关系HP+十二指肠溃疡胃溃疡胃癌胃MALT淋巴瘤不明原因缺铁性贫血ITPHP-幽门螺杆菌和临床疾病的关系HP+十二指肠溃疡胃溃疡胃癌胃MA全球幽门螺杆菌感染情况全球幽门螺杆菌感染情况发展中国家幽门螺杆菌感染情况发展中国家幽门螺杆菌感染情况广东广东132642.01%山东山东34043.53%河北河北211545.39%云南云南108451.11%宁夏宁夏19853.03%江西江西95254.10%陕西陕西196355.17%福建福建47455.27%黑龙江黑龙江48055.42%北京北京387857.63%山西山西200058.10%广西广西27358.97%上海上海86059.77%湖南湖南50262.95%安徽安徽128965.17%河南河南51167.51%贵州贵州343667.64%甘肃甘肃386470.42%西藏西藏7884.62%我国不同地区幽门螺杆菌感染分布图四川流调涉及21个省市自治区（地图中以红星标识），包括40个研究中心，32,228人广东132642.01%山东34043.53%河北21154幽门螺杆菌的检测侵入性试验组织学技术细菌培养和/药敏试验快速尿素酶试验(RUT)PCR非侵入性试验血清学(ELISA与免疫印迹)13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪抗原检测幽门螺杆菌的检测侵入性试验快速，准确；可反映现时感染；可半定量(A550吸光值)；需依赖于胃镜检查；试剂pH值可严重影响结果观察时间快速尿素酶试验配方:磷酸盐缓冲液(PBS)1L+尿素(分析纯)5-10g+1%酚红n滴214,1332214,1322)(CONHOHNHCONHEnzymeUrease+pH值:5.5-6.01min10min1hr24hr检出率(%)快速，准确；快速尿素酶试验配方:磷酸盐缓冲液(PBS)1L+幽门螺杆菌培养敏感性低（70%-85%），特异性100%；技术与设备要求较高;可获取细菌作基础研究；方便体外药敏试验；用于自制血清学方法所需抗原;可作半定量分析;诊断金标准之一。幽门螺杆菌培养敏感性低（70%-85%），特异性100%；粪抗原检测(HpSA)评价准确性：敏感性与特异性均高于93%;易操作性：与普通ELISA技术相仿;不足:价格稍昂贵，需等病人。可用作Hp初诊及治疗后复查。粪抗原检测(HpSA)评价尿素呼气试验214,1332214,1322)(CONHOHNHCONHEnzymeUrease+检测仪器:13C:质谱仪/红外能谱仪14C:液闪计数仪尿素呼气试验214,133 2214,1322)(CONHO13C或14C-UBT综合73篇文献敏感性90%者，70/73(96%)；95%者，63/73(86%)。特异性90%者，68/73(93%)；95%者，65/73(89%)。GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher2004;20:100117.13C或14C-UBT综合73篇文献Gisbert JP,幽门螺杆菌球形变AppliedandEnvironmentalMicrobiology,May2007,p.3423-3427,Vol.73,No.10幽门螺杆菌球形变Applied and Environmen幽门螺杆菌检测方法第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告，2007年，庐山幽门螺杆菌检测方法第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告，如何检测？MaastrichtIVp检测方法：较前无差异p单抗检测粪便抗原的准确性与尿素呼气试验相当p经验证有效的血清学检测可用于下列人群p近期使用抗生素或抑酸药p消化性溃疡出血p萎缩和胃恶性病变p已服用PPIs的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶、UBT或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清学检测pHp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方说明根除成功，复查时推荐使用UBT或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测如何检测？Maastricht IV检测方法：较前无差异幽门螺杆菌感染的临床处理幽门螺杆菌感染的临床处理1996MaastrichtI共识2000MaastrichtII共识2005MaastrichtIII共识2012MaastrichtIV共识历次Hp诊治共识：基于EBMl2009亚太第二次共识l2011WGO发展中国家共识l2011ESPGHAN/NSPGHAN（儿童Hp感染共识）1999海南共识2003桐城共识2007庐山共识2012井冈山共识Gut.2012;61:646-664;JGastroenterolHepatol.2009;24:1587-1600JClinGastroenterol.2011;45:383-388;JPediatrGastroenterolNutr.2011;53:230-2431996 Maastricht I共识历次Hp诊治共识：基于谁应该接受治疗？庐山共识谁应该接受治疗？庐山共识谁应该接受治疗？MaastrichtIVp功能性消化不良：根除Hp可使1/12Hp阳性功能性消化不良患者有长期的症缓解，这一疗效优于其他任何治疗。1a,ApGERD：Hp对GERD症状严重程度、复发、治疗效果无影响，根除Hp亦不会使GERD病情恶化或降低GERD治疗效果。1a,A谁应该接受治疗？Maastricht IV功能性消化不良：根谁应该接受治疗？MaastrichtIVpNSAIDs使用：-Hp感染增加服用NSAID/低剂量阿司匹林（ASA）所致胃十二指肠溃疡的发生风险。2a,B-根除Hp可降低NSAID/低剂量ASA服用者发生PU的危险。1b,A-在NSAID治疗开始前根除Hp有益，有PU病史者必须进行根除。1b,A-仅行Hp根除并不能降低已长期服用NSAIDs患者PU的发病率，除需要根除Hp外，还要持续PPI治疗。1b,A-有PU病史的阿司匹林服用者必须检测Hp。接受根除治疗后，即使无胃保护治疗，这些患者中PU出血的长期发生率低。2b,B谁应该接受治疗？Maastricht IVNSAIDs使用：谁应该接受治疗？MaastrichtIVp长期服用PPIs：-Hp阳性患者长期PPI治疗与发生胃体为主胃炎相关,可加速腺体丢失，导致萎缩性胃炎。1c,A-长期PPI治疗的患者根除Hp可愈合胃炎，预防萎缩性胃炎发生，但尚无证据表明，这可降低胃癌发生的风险。1b,Ap肠化：尚无证据表明根除Hp能逆转肠化生。2a,B-Hp根除可改善胃体功能，然而这是否与萎缩性胃炎逆转相关尚不明确。2a,BpMALT淋巴瘤：根除Hp是低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。1a,Ap其他：-某些病因不明的缺铁性贫血1a,A、慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）1b,A、维生素B12缺乏3b,B的发病相关，推荐对这些疾病根除Hp。-根除Hp可改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。2b,B谁应该接受治疗？Maastricht IV长期服用PPIs：谁应该接受治疗？Hp与胃癌MasstrichtIV,workshop3,statement1-21Hp感染是胃癌发生最持续的危险因素，因此根除Hp是降低胃癌发生最有前途的策略。(1a,A)谁应该接受治疗？Hp与胃癌Masstricht IV,wp萎缩性胃体炎引起低胃酸，低胃酸使Hp外的细菌过度生长，后者能产生具有致癌潜能的代谢物。2c,Ap根除Hp消除了炎症反应，减慢或阻止萎缩进程，某些情况下可逆转萎缩。1a,Ap在胃癌前状态发生前根除Hp可更有效地降低胃癌发生风险。1a,Ap经验证有效的检测Hp和萎缩标志（即胃蛋白酶原）的血清学检测是发现胃癌高风险者的最佳非侵入性方法。1a,BMasstrichtIV:Hp与胃癌 萎缩性胃体炎引起低胃酸，低胃酸使Hp外的细菌过度生长，后者世界胃癌年龄标准化年发病率Oncogene(2004)23,63296340世界胃癌年龄标准化年发病率 Oncogene(2004)我国胃癌死亡率居高不下YangL.IncidenceandmortalityofgastriccancerinChina.WorldJGastroenterol;200612(1):17-20我国胃癌死亡率居高不下Yang L.Incidence a1630例Hp阳性对象,其中988无胃癌前病变817例三联疗法813例安慰剂11例7例l7例均原有癌前病变;l无癌前病变者未发生癌l5例原有癌前病变l6例原无癌前病变7.5年p原有癌前病变者根除Hp不足以预防胃癌。p=0.33p原无癌前病变者，根除Hp可预防胃癌。p=0.02WongBC,etal.JAMA.2004;291:187-94在无癌前病变人群根除Hp可预防胃癌发生blockthefirstcancerkillerofChinese1630例 Hp 阳性对象,817 例813例11 例7 根除Hp降低早期胃癌切除术后再发Lancet2008;372:39297根除Hp降低早期胃癌切除术后再发Lancet 2008;3MasstrichtIV,Statement16建议下列情况根除Hp以预防胃癌p胃癌一级亲属p胃肿瘤已行内镜下或手术胃次全切除的患者p有严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩者p服用抑酸剂超过一年者p具有胃癌高危环境因素者（大量吸烟，高暴露于粉尘、煤、石英、水泥和/或在采石场工作者）p恐惧胃癌发生的Hp阳性者Masstricht IV,Statement 16建议如何治疗？根除Hp的药物p阿莫西林p克拉霉素p甲硝唑/替硝唑p四环素p利福布汀p呋喃唑酮p氟喹诺酮(左氧氟沙星)l质子泵抑制剂l铋剂其它抗生素均未经证实有效如何治疗？根除Hp的药物阿莫西林 质子泵抑制剂其它抗PPI与CYP2C19及氯吡格雷奥美拉唑主要经过CYP2C19代谢兰索拉唑主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢泮托拉唑主要经过CYP2C19代谢雷贝拉唑主要代谢途径为非细胞色素P450酶PPI与CYP2C19及氯吡格雷奥美拉唑主要经过CYP2C如何治疗？根除方案p标准三联p铋剂四联疗法p非铋剂四联疗法（伴同疗法）p序贯疗法pPPI-左氧三联疗法如何治疗？根除方案 标准三联克拉霉素(C)阿莫西林(A)甲硝唑(M)任一种PPI任2种抗生素如何治疗？标准三联疗法克拉霉素(C)任 一种PPI任 2种抗生素如何治疗？含铋剂四联疗法7-14days-PPI铋剂2种抗生素（阿莫西林/克拉霉素/甲硝唑/四环素）-MaastrichtIII及庐山共识已列为一线治疗方案-铋剂的获得、副作用、PU并出血患者的疑虑含铋剂四联疗法 7-14 days-PPI铋剂2种抗非铋剂四联疗法（伴同疗法）7-10days-PPI阿莫西林克拉霉素甲硝唑-PPI阿莫西林克拉霉素四环素-PPI阿莫西林克拉霉素呋喃唑酮-其他？非铋剂四联疗法（伴同疗法）7-10 daysPPI阿莫西序贯疗法PPI+Amo5daysPPI+ClaTin/Met 5days总疗程10日序贯疗法PPI+Amo 5 days如何治疗？MaastrichtIVp在克拉霉素低耐药地区，推荐含克拉霉素的方案为一线治疗方案，铋剂为基础的四联疗法可作为另一种选择。1a,Ap在克拉霉素耐药15-20%的地区，推荐含铋剂的四联疗法作为一线疗法，如无铋剂，则可考虑序贯疗法或非铋剂四联疗法。1a,Ap应用高剂量(1日2次)PPI可增加三联疗法的疗效。1b,Ap将含PPI-克拉霉素三联方案的疗程从7天延长至10-14天，可使根除率提高约5%。1a,ApPPI-克拉霉素-甲硝唑方案与PPI-克拉霉素-阿莫西林方案等效。1a,Ap某些益生菌和益生元作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益。5,D如何治疗？Maastricht IV如何治疗？MaastrichtIVp二线治疗：含PPI-Clari治疗失败，推荐使用含铋剂四联或含左氧氟沙星的三联疗法。应考虑到左氧氟沙星的耐药率在上升。1a,A2b,Bp三线治疗：二线治疗失败，后续治疗需在抗生素敏感性测定指导下进行pHp阳性PU患者：无并发症的溃疡，Hp根除后并不推荐延长PPI抑酸治疗1a,A；胃溃疡或有并发症的溃疡，推荐延长PPI抑酸治疗；出血性溃疡在恢复进食后应开始Hp根除治疗。1b,A如何治疗？Maastricht IV如何治疗？MaastrichtIV如何治疗？Maastricht IV我国Hp耐药情况克拉霉素：27.6%甲硝唑：75.6%中华医学会消化病学分会Hp学组.胃肠病学，2007，12：525-530阿莫西林：4.9%四环素：2.3%克拉霉素：37.8%甲硝唑：69.7%Helicobacter.2011,16(suppl1)：117-118我国Hp耐药情况克拉霉素：27.6%中华医学会消化病学分会H如何治疗？井冈山共识草案p方案：首选含铋剂四联p疗程：1014天，摒弃7天p废除一、二、三线，只分初始和补救p根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂等不少于4周p补救治疗建议间隔23月p两次失败后再治疗：重新评估+药敏如何治疗？井冈山共识草案方案：首选含铋剂四联小结Hp与胃癌等多种胃肠道及胃肠外疾病相关，我国Hp感染率及胃癌发病率高，Hp的检测和治疗在我国尤为重要。快速尿素酶试验是我国最常用的侵入性检测方法，血清学及尿素呼气试验是我国最常用的非侵入性检测方法。目前我国Hp根除治疗首选含铋的10天四联疗法。小结Hp与胃癌等多种胃肠道及胃肠外疾病相关，我国Hp感染率及