意外险理赔调查实务及典型案例分析

意外险理赔调查意外险理赔调查实务及案例分析实务及案例分析2024/8/31 目目 录录一、理赔调查概述一、理赔调查概述一、理赔调查概述一、理赔调查概述二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析交通事故调查交通事故调查交通事故调查交通事故调查溺水死亡调查溺水死亡调查溺水死亡调查溺水死亡调查服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查燃气事故调查燃气事故调查燃气事故调查燃气事故调查高坠事故调查高坠事故调查高坠事故调查高坠事故调查自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查2024/8/32调查概述调查概述意外伤害意外伤害指外来的、突发的、非本意的、指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件非疾病的使身体受到伤害的客观事件。险种范围险种范围意外险意外险。调查重点调查重点在于伤害、残疾、死亡是否因意在于伤害、残疾、死亡是否因意外事故而非疾病造成。外事故而非疾病造成。2024/8/33 常见意外事故类型常见意外事故类型 道路交通事故道路交通事故非道路交通事故非道路交通事故溺水溺水服毒和吸毒服毒和吸毒高坠高坠自伤、自残自伤、自残谋杀事故谋杀事故意外伤害调查概述意外伤害调查概述烧伤烧伤电击电击煤气中毒事故煤气中毒事故失踪事故失踪事故共同灾难事故共同灾难事故2024/8/34意外伤害调查概述意外伤害调查概述 意外事故根本调查方法意外事故根本调查方法 走访走访现场勘查现场勘查委托鉴定委托鉴定分析综合法分析综合法要素联系法要素联系法调查假说法调查假说法逻辑推理法逻辑推理法2024/8/35 目目 录录一、意外伤害理赔调查概述一、意外伤害理赔调查概述一、意外伤害理赔调查概述一、意外伤害理赔调查概述二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析交通事故调查交通事故调查交通事故调查交通事故调查溺水死亡调查溺水死亡调查溺水死亡调查溺水死亡调查服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查燃气事故调查燃气事故调查燃气事故调查燃气事故调查高坠事故调查高坠事故调查高坠事故调查高坠事故调查自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查2024/8/36调查要点调查要点确定发生交通事故的当事人身份确认事故发生时间确认事故地点确认事故发生的原因确认事故性质确认当事人事故发生的动机确认事故发生的结果交通事故调查交通事故调查2024/8/37调查方法调查方法1.调阅交警事故卷宗 调取责任认定书、尸检报告等2.查证事故人驾驶证、车辆行驶证3.走访此事故另一方 查证事故过程4.走访公路收费站 调取录相资料5.走访当事人家属 协商尸检等交通事故调查交通事故调查2024/8/38典型交通事故案例分析典型交通事故案例分析黄某，男，22岁，*市公安人员，2000年2月在我公司投保团险意外伤害险17万元。2000年6月3日晚8时许，黄某骑二轮摩托车追尾撞上一辆停在路边的大东风大卡车，头部严重损伤，送医院抢救无效死亡。事故后7天才报案。案件特点：案件特点：被保人为公安人员 刚从警校毕业不久 夜间出车祸 未及时报案 已无现场 调查要点调查要点：刚从学校毕业是否有驾驶证？公安人员私车是否有牌照？夜间撞车是否酒后？交通事故调查交通事故调查2024/8/39调查人员第一次调查处理此事故的交警大队，因事故未处理完，交警拒绝调查。调查人员走访车管所，查驾驶证及行驶证，车管所热情地接待，还让调查人员查看黄某驾驶证及事故车辆的行驶证档案。调查人员发现黄某的驾驶证是99年办的C证，最近才增驾的E证，且没有盖章。调查人员问及为何没有盖章时，交警支吾地答复忘盖了。行驶证也是最近新办理的。重大疑点重大疑点：事故者身份特殊，有否伪造证件之可能？交通事故调查交通事故调查2024/8/310紧急处理方法：紧急处理方法：尽快取得交警事故处理组的尽快取得交警事故处理组的?道路交通事故责任认定书道路交通事故责任认定书?事故现事故照片事故现事故照片走访事故对方卡车驾驶员、车主走访事故对方卡车驾驶员、车主调查人员二次走访交警事故处理组，运用话术取得了?道路交通事故责任认定书?及现场照片。结果：结果：认定书上确定被保人无证驾驶驾驶无牌二摩托车发生车祸。事故照片上显示事故摩托车无牌。交通事故调查交通事故调查2024/8/311分析：此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通知事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任认定书。交通事故调查交通事故调查2024/8/312调查要点调查要点确定事故者身份确认事故发生时间、地点确认事故者健康状况确认事故者精神状况确认事故性质确认当事人事故发生的动机确认事故者是否有自杀史溺水事故调查溺水事故调查2024/8/313调查方法调查方法1.进行现场勘查2.请求警方协助3.走访家属、邻居4.排查医院，调查5.健康状况溺水事故调查溺水事故调查身上遗物、遗书、周围环境确定自杀、他杀、生前死后落水健康、精神、财务、家庭关系健康原因自杀2024/8/314溺水事故调查溺水事故调查溺水典型案例分析溺水典型案例分析一个丧失人性的父亲，为了钱竞将自己年仅6岁的女儿推入水库活活淹死。这位长得白白胖胖、聪明乖巧、尚不谙世事的的小姑娘就这样离开人世。用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就懊悔了，只要一闭眼，就看见女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真懊悔！2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦投保人报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉港区涂岭镇“幸福水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身故保险金5万元。2024/8/315溺水事故调查溺水事故调查调查人员到事故地点及事故者的家里例行性调查，经过周密细致地调查，发现重大疑点：重大疑点：疑点一疑点一：张智钦向三家保险公司所报事故过程大不一致 疑点二疑点二：经调查张智钦为一屠夫，平时游手好闲，经济情况差，女儿在岳父家长大，感情不深。疑点三疑点三：张智钦5天时间内主动在平安、中保、太保三家分别投保。疑点四疑点四:保单生效时间与出事时间只差5天。疑点五疑点五：事故地点可疑，水库周边方圆300米内无人居住。在水库边的房子里有两条狗，6岁的女孩一个人在那里玩的可能性很小 疑点六疑点六：张智钦近来因赌博输了许多钱，且二年前因出国劳务被人骗一笔巨额，目前欠款很多。2024/8/316溺水事故调查溺水事故调查众众多多疑疑点点报案报案公公安安局局2024/8/317溺水事故调查溺水事故调查 经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽身份调查，觉察案情如我司调查人员所述，经汇报公安局领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。当天下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人迅速得到惩办，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应，使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。该案被多家媒体披露后，我司在当地的声誉与威望大大提高。2024/8/318点点评评：本本案案是是国国内内首首例例“弑弑子子骗骗赔赔个个案案。此此案案的的破破获获，得得益益于于我我司司调调查查人人员员娴娴熟熟的的调调查查技技能能、机机智智灵灵活活的的调调查查技技巧巧、锲锲而而不不舍舍的的调调查查精精神神。这这些些得得到到了了当当地地公公安安机机关关的的高高度度赞赞扬扬，也在同业树立良好形象。也在同业树立良好形象。此案的突破点：此案的突破点：1.刚刚到到库库沿沿尚尚不不能能看看到到库库面面库库边边房房挡挡住住视视线线时时，就就喊喊小小孩孩掉入水库掉入水库2.偌偌大大的的水水库库不不知知从从哪哪儿儿掉掉下下已已沉沉入入水水下下，怎怎么么一一下下自自己己就捞上来呢？就捞上来呢？3.有意屡次拖延、阻挠施救。有意屡次拖延、阻挠施救。溺水事故调查溺水事故调查2024/8/319调查要点调查要点确定事故者身份确认事故发生时间、地点鉴别意外中毒、自杀中毒、吸食毒品确认中毒药物种类、致死剂量确认药物、毒物来源，如何获得事故者遗书、信件、日记确认事故者是否有自杀史、吸毒史服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查2024/8/320调查方法调查方法1.进行现场勘查2.协助报警3.走访家属、邻居4.及同事5.4.走访当地戒毒所遗物、遗书、周围环境、遗留药物、药瓶、针管尸体检验确定自杀、他杀或吸食毒品死亡健康、精神、财务、家庭关系有否吸毒历史服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查2024/8/321服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查吸毒典型案例分析吸毒典型案例分析林某，男30岁，99年向某司投保寿险20万，意外险10万。2002年8月6日公司接到报案称，被保人因手臂被生锈铁片划破产生败血病，在某部队医院抢救无效死亡。尸体已于几天前火化。案件特点：案件特点：尸体已火化手臂被感染调查重点：调查重点：调查医院病历，找出真正死因手臂感染，是否吸毒可能走访公安、戒毒所情况2024/8/322服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查 调查某部队医院住院病历，表达林某因不慎右臂被卡车后架生锈铁片划伤，感染，因不在意没有及时治疗，导致败血症，治疗无效死亡。调查人员问有病案管理人员，此病历是否曾被借过。医生查借阅登记本说，曾被经治医院借出过，归还时病历被改正。第一次送病历时，病历记录林某因“追龙致左臂感染，确诊败血病不治身亡。第二次送来病历已被改正。调查人员不知“追龙何意，让军医写下二字，并解释。军医说就是吸毒。病历被医生篡改，已无书面证据！病历被医生篡改，已无书面证据！2024/8/323服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查访问医生，医生说病人怎么说我就怎么写，没有听说有吸毒。对调查人员不合作。走访检验科医生，是否还有病人血样留存，医生说只保留四天，早就过时了。走访戒毒所，没有林某的吸毒记录。经理赔部讨论，决定请公安局辑毒科协助调查。经理赔部讨论，决定请公安局辑毒科协助调查。第一次与辑毒科协商：公安局以吸毒人已死亡，不在公安的辑拿责任范围内为由，拒绝合作。2024/8/324服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查第二次与公安局协商第二次与公安局协商吸毒不是孤立吸毒不是孤立的个体事件的个体事件毒品来源毒品来源贩毒人员贩毒人员吸食伙伴吸食伙伴买卖地点买卖地点贩毒、吸毒贩毒、吸毒网络网络2024/8/325服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查辑毒大队长终于同意协作调查，并准备?搜查令?，方案搜查林某住处及工作场所。调查人员与公安人员一起前往林某住处的某某县公安局，调查林某的情况，县公安局重案组说明正在抓捕此人，原因是有人举报其吸毒，抓了几次没抓到，都让他跑了。调查人员与公安人员一同前往搜查其住处，工作场所，因离案发时间较久等原因未发现毒品及相关吸食工具。结果：结果：依据当地县公安局林某的吸毒报案及抓捕情况，公司对依据当地县公安局林某的吸毒报案及抓捕情况，公司对大局部保额成功进行了拒赔。大局部保额成功进行了拒赔。2024/8/326分析：分析：此案调查人积极地分析案情成功地运用话术，说服了公安人员进行了很好的配合调查，取得了积极的成果。经验经验：此类案件如能及时地提前介入调查，既可以采取尿检、血检等方当进行检验。争取公安人员的协作应充分运用各种策略来说服公安，使其感觉责无旁贷，才能很好地帮助我们破案。服毒、吸毒事故调查服毒、吸毒事故调查2024/8/327调查要点调查要点现场各种状况调查，燃气具状态、事故者位置等投保时逆选择成分鉴别意外中毒、自杀中毒、他杀中毒事故者的精神状况如在车内，调查车的各种状况，引擎、车灯、燃料事故者最后通话记录确认事故者是否有自杀史燃气中毒事故调查燃气中毒事故调查2024/8/328调查方法调查方法1.进行现场勘查2.尸体检验3.走访家属、邻居4.及同事5.4.排查医院6.5.查移动、电信燃气种类、何处产生、产生原因、管道是否泄漏、周围环境尸体检验确定死因健康、精神、财务、家庭关系有否精神疾病史燃气中毒事故调查燃气中毒事故调查最后通话情况2024/8/329燃气中毒事故调查燃气中毒事故调查 许某，女，46岁上海人。投保752平安鸿盛10万。被人发现在家中死亡，有报案人来我公司提出理赔申请 接警人林琳警官了解出警经过，林述：被保人系房东，西陵家宅137弄4号404室为其出租房，平时很少来此地，周围邻居与其不熟悉。前两天房客刚退房。事发当天被保人来此地，当晚8时许，周围邻居闻到煤气味，后报案，110到场后人已亡，排除他杀可能 案件特点案件特点：报案离案发时间久 一女性煤气中毒 公安只排除他杀调查要点：调查要点：查找自杀证据 煤气公司、居委会、邻居、家属、医院典型案例分析典型案例分析2024/8/330燃气中毒事故调查燃气中毒事故调查 调调查煤气公司，煤气公司人员说，当时到场后，刑警与法医已在场，煤气已由警方人员关闭。经查勘，炉灶上无其它灶具，无明火，现场燃具开关开启造成煤气泄漏，非意外煤气泄漏 调查居委会，夫妻关系不合丈夫在外有女人。经常吵架。调查医保发现其曾在精神卫生中心有就诊记录：03.12.12 病史：.情绪低落明显，经常出现想死念头。想以各种方法结束生命，想到没有痛苦的死亡，曾有一次冲动已拿绳子 03.12.19病史：调整一周，病症好转，情绪也好转，想死的念头无明显减少。2024/8/331 现场证据：炉灶上无其它灶具，无明火，现场燃具开关开启 病史证据：精神卫生中心屡次治疗，病史中反映被保人出事前2天仍有想死的念头并在治疗过程中流露想自杀的举动。家庭关系证据：其丈夫有外遇夫妻关系不合经常吵架。燃气中毒事故调查燃气中毒事故调查分析：分析：家属默认其自杀，同意拒赔处理。结果：结果：调查人员很好地从几方面收集了有力证据，致使当事人调查人员很好地从几方面收集了有力证据，致使当事人无从辩驳。无从辩驳。2024/8/332调查要点调查要点事故者是否为高坠死亡、或先死亡被从高处抛下区分意外高坠和自杀高坠高坠的起点、空间、着地点、衣物的检验事故者的精神状况事故者的经济状况事故者的社会经济状况确认事故者是否有自杀史高坠事故调查高坠事故调查2024/8/333高坠事故调查高坠事故调查调查项目调查项目意外高坠意外高坠自杀高坠自杀高坠财务状况财务状况良好良好较差较差精神心理状况精神心理状况乐观开朗乐观开朗情绪消沉，抑郁症等情绪消沉，抑郁症等健康状况健康状况良好良好不治之症等不治之症等遗书遗书无无常有常有反常行为反常行为无无之前曾试图用其他方法自杀之前曾试图用其他方法自杀高坠起点高坠起点常有支撑物断裂、常有支撑物断裂、滑脱痕滑脱痕防护栏等均较高，无破损防护栏等均较高，无破损着地点着地点与起点垂直距离近与起点垂直距离近与起点垂直距离远与起点垂直距离远衣着情况衣着情况不整齐不整齐多整齐多整齐事故时间地点事故时间地点合乎常规逻辑合乎常规逻辑不合常规逻辑，有故意迹象不合常规逻辑，有故意迹象意外高坠与自杀高坠的鉴别意外高坠与自杀高坠的鉴别2024/8/334高坠事故调查高坠事故调查典型案例分析典型案例分析林某，女，22岁，2000年11月11日在某保险公司投保寿险及意外险保额共10万元。2001年2月10日公司接到报案：林某于01年1月20日在某大酒店失足坠楼死亡，申请意外赔付。并提供警方意外死亡证明。案件特点：案件特点：年青女性 酒店坠楼 警方证明调查重点调查重点：现场勘查 鉴别意外或自杀 走访公安 寻找自杀证据2024/8/335高坠事故调查高坠事故调查 经现场查勘，发现高坠起点的窗户为推拉窗，其最大间隙为22CM，窗台高120CM，因此，失足之说不能成立，自杀的可能性极大。调查人员走访公安局，问刑警人员为何出据意外死亡证明，公安解释排除他杀，以意外事故处理。调查人员考虑走访法医人员可能有另外发现，因此走访法医，发现?尸体检验报告?上事故者左腕关节有一横纹5CM陈旧性疤痕。为2000年割脉自杀所伤。调查人员要求查看卷宗，发现目击证人的笔录记录事故者为成心高坠行为。2024/8/336 此案是比较典型的高坠案，调查人员首先对现场进行了勘查，发现本案疑点，通过走访公安部门，获取了有关的尸体检验报告与证人笔录，为明确案件的性质提供了有力的依据。高坠事故调查高坠事故调查分析：分析：成功拒赔处理。结果：结果：2024/8/337调查要点调查要点投保的异常情况鉴别他伤和自伤 识别造作伤现场勘查情况、目击证人情况事故原因、时间、地点、经过事故者的损伤部位、数目、形状特点、是否危及生命事故者诊断、治疗经过、是否配合治疗公安机关是否介入，情况如何自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查2024/8/338自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查损伤特征损伤特征他伤他伤自伤自伤损伤部位损伤部位关、面、胸部或发生在关、面、胸部或发生在本人双手不易达到的部本人双手不易达到的部位位本人双手易达到的部本人双手易达到的部位。伤口周边多有试位。伤口周边多有试刀痕刀痕损伤数目损伤数目多部位、多处、多个损多部位、多处、多个损伤，致命伤表一处以上伤，致命伤表一处以上数目较多，没有致命数目较多，没有致命伤伤损伤方向损伤方向方向不一，排列零乱、方向不一，排列零乱、程度不等，程度不等，方向基本一致，排列方向基本一致，排列整齐，损伤集中整齐，损伤集中损伤程度损伤程度暴力较重、损伤程度不暴力较重、损伤程度不一一多较轻、不影响生命多较轻、不影响生命抵抗伤抵抗伤前臂被砍、被击伤前臂被砍、被击伤无无自伤、他伤鉴别表自伤、他伤鉴别表2024/8/339自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查自伤案件的特点自伤案件的特点投保人、被保险人、受益人三者合一投保人、被保险人、受益人三者合一投保险种以意外险为主投保险种以意外险为主大都向多家公司投保且保额巨大大都向多家公司投保且保额巨大选择自残部位多对生活不会大碍选择自残部位多对生活不会大碍选择地点多是便于施救选择地点多是便于施救 跟前有亲近人员跟前有亲近人员多不愿将器官接合多不愿将器官接合多有试刀痕多有试刀痕多不积极配合公安破案多不积极配合公安破案 只要求出具证明只要求出具证明2024/8/340自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查典型案例分析典型案例分析 陈陈某，台湾人，2000年初在台湾某保险公司投保巨额保险。2000年8月21日陈某向保险公司报案称今晨在高雄市某鱼场办公室值班时被歹徒抢走三万多元，且被砍断手指。申请保险索赔九百万元台币。保保险调查人员走访警署，警方对此案进行了调查，陈某称今晨2时许，两名歹徒破门窗而入，将陈某按住，抢走三万多元，及手表等，再以菜刀砍断五公分长的左手食指，再将断指拿到十余米外的的鱼港丢弃，歹徒得手后还在办公室喝了酒再离开。2024/8/341 警方进行了现场勘查，发现诸多疑点：警方进行了现场勘查，发现诸多疑点：v 现场门窗并未如被害人所说的被破坏现场门窗并未如被害人所说的被破坏v 办公室内没有翻箱倒柜的迹象办公室内没有翻箱倒柜的迹象v 最重要的金库也没有被破坏的痕迹最重要的金库也没有被破坏的痕迹v 寝室门也没有被打门的痕迹寝室门也没有被打门的痕迹v 仅床边有较多的血迹仅床边有较多的血迹v 歹徒为何要大费周折将断指拿到十余公尺的鱼港丢弃歹徒为何要大费周折将断指拿到十余公尺的鱼港丢弃自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查2024/8/342 警方基于上述疑点对陈某进行了审讯，当天下午就攻破陈某心理防线。陈某成认：因欠下地下钱庄巨额债务，才会自断食指，以希望诈领保险公司九百万元的保险金。自伤、自残事故调查自伤、自残事故调查2024/8/3432024/8/344