心脏瓣膜病的超声诊断课件

2021/3/241心脏瓣膜病的超声诊断2021/3/241心脏瓣膜病的超声诊断22021/3/24超声心动图作用n超声心动图是心脏瓣膜病最佳诊断技术,在心脏瓣膜病介入治疗中扮演重要角色。22021/3/24超声心动图作用超声心动图是心脏瓣膜病最佳32021/3/24二尖瓣狭窄(MS)n病因n1、风湿性（常见,占98%）n2、先天性（少见）n3、感染性n4、老年性n5、粘液瘤梗阻造成狭窄32021/3/24二尖瓣狭窄(MS)病因42021/3/24超声表现（风湿性）n1、二尖瓣瓣叶粘连,开放受限。n2、左房增大,附壁血栓易形成。n3、左室正常或偏小,后期右室可肥厚、扩 大。n4、正常人二尖瓣口面积46cm2。当瓣口面积mmHg152021/3/24二尖瓣狭窄分度瓣口面积 M162021/3/24降落伞型二尖瓣162021/3/24降落伞型二尖瓣172021/3/24n二尖瓣关闭不全（MR）172021/3/24二尖瓣关闭不全（MR）182021/3/24病因 风湿性、乳头肌功能失调、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、腱索断裂、二尖瓣环钙化等;风湿性炎症使瓣叶增厚、纤维化、僵化、挛缩,瓣叶不能紧密对合,造成二尖瓣返流。多见与二尖瓣狭窄并存,也可单独发生。182021/3/24病因 风湿性、乳头肌功能失调、二尖192021/3/24血流动力学改变 二尖瓣关闭时前后叶不合拢,收缩期左室血液返流至左房。左房增大,肺淤血,肺动脉压力增高。长期可致左室扩大。192021/3/24血流动力学改变 二尖瓣关闭时前后叶不202021/3/24超声心动图表现nM型及二维超声心动图n左房、左室增大。n二尖瓣瓣膜增厚,活动度受限,关闭不合拢,左房、左室增大,室壁运动增强。202021/3/24超声心动图表现M型及二维超声心动图212021/3/24二维超声心动图n瓣膜增粗、回声增强,关闭对合错位或有裂隙,合并狭窄时瓣膜开放受限;n左房、左室扩大,肺静脉增宽。212021/3/24二维超声心动图222021/3/24n1、二尖瓣曲线增粗、增强;n2、单纯二漏时DE幅度增高,EF斜率增快,合并二窄时EF斜率减慢呈“城墙样”改变;n3、CD段呈双线条或多线条反射n4、左房、左室扩大。222021/3/24232021/3/24多普勒超声心动图n收缩期经二尖瓣口至左房侧蓝色为主反流束。半定量分析二尖瓣关闭不全程度,反流束占左房面积40%时,为重度。n将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口左房侧,可探及位于基线负向的收缩期湍流频谱。232021/3/24多普勒超声心动图收缩期经二尖瓣口至左房242021/3/24多普勒表现n1、脉冲多普勒:表现为收缩期基线下方负向湍流频谱。n2、连续多普勒:表现为收缩期基线下方负向湍流频谱,血流速度超过脉冲多普勒域值。242021/3/24多普勒表现1、脉冲多普勒:表现为收缩期252021/3/24 左室长轴切面 心尖四腔切面 收缩期从二尖瓣口返回左房的蓝色为主的负向湍流频谱,这是诊断二尖瓣返流的直接依据。252021/3/24 左室长轴切面 262021/3/24瓣膜返流程度的判断n轻度:返流局限在二尖瓣口附近,返流束面积/左房面积40%。262021/3/24瓣膜返流程度的判断轻度:返流局限在二尖272021/3/24鉴别诊断n病理性和生理性二尖瓣关闭不全鉴别:n生理性二尖瓣关闭不全返流信号集中在瓣环口,不超过瓣环水平;n轻度二尖瓣返流,返流面积占左房面积20%,Vp3.5mm;n左房左室内径可增大。332021/3/24二尖瓣脱垂诊断标准二尖瓣前后叶结合点向342021/3/24超声心动图诊断nM型超声心动图n二尖瓣波群曲线异常改变n1、二尖瓣过分冗长,前后叶瓣尖合拢点低于正常位置。n2、后叶脱垂时,在收缩中晚期CD段中后部呈“吊床样”改变,是瓣叶脱垂的M型特征。342021/3/24超声心动图诊断M型超声心动图352021/3/24352021/3/24362021/3/24362021/3/24372021/3/24n二尖瓣脱垂综合征n 临床上以收缩中期喀喇音（clicks）及中晚期杂音为特点,n病因不清,有认为与瓣膜的粘多糖增多、增厚及排列紊乱有关,n二尖瓣肥大或过长,卷曲,同脱垂表现,二尖瓣口短轴可显示开放时前叶成折叠装有一小突起,n多瓣膜同时脱垂时称为瓣膜松软综合征。372021/3/24二尖瓣脱垂综合征382021/3/24382021/3/24392021/3/24三尖瓣狭窄（TS）n病因:风湿性、类癌综合征、三尖瓣畸形392021/3/24三尖瓣狭窄（TS）病因:风湿性、类癌综402021/3/24三尖瓣狭窄n超声心动图诊断:n右房增大,瓣膜可增厚,开放受限。n多频谱超声心动图MG2mmHg,则可诊断。402021/3/24三尖瓣狭窄超声心动图诊断:412021/3/24412021/3/24422021/3/24三尖瓣狭窄的分级狭窄分级轻度中度重度平均压差（mmHg）2-66-1212422021/3/24三尖瓣狭窄的分级狭窄分级轻度中度重度平432021/3/24三尖瓣关闭不全（TR）n正常人30%有轻微TR,尤其是年轻人。n大约60%TR为功能性。432021/3/24三尖瓣关闭不全（TR）正常人30%有轻442021/3/24n功能性三尖瓣关闭不全-很常见。n凡是引起肺动脉高压、右室扩大的疾病均可发生三尖瓣关闭不全至返流。n正常人特别是年轻人亦可发生轻度的三尖瓣返流。n病理性三尖瓣返流-多由风湿性、先天性、感染性所致。442021/3/24功能性三尖瓣关闭不全-很常见。452021/3/24血流动力学改变n轻度返流:无血流动力学意义n中-重度返流:有血流动力学改变n收缩期:三尖瓣关闭不全右室血液返流回右房右房納血量增加扩大 右房血液n 上下腔静脉n舒张期:右室扩大（納血量增多）-右心衰-右房、腔静脉压力增高-体循环淤血。452021/3/24血流动力学改变轻度返流:无血流动力学意462021/3/24先天性:如Ebstein畸形n三尖瓣隔瓣（多见）或后瓣（少见）下移,隔瓣与二尖瓣前瓣距离1.5cm;n三尖瓣前瓣冗长,关闭时与隔瓣或后瓣不能合拢;n右房巨大（真性右房+房化右室）,功能右室变小。n下腔静脉增宽。462021/3/24先天性:如Ebstein畸形三尖瓣隔瓣472021/3/24472021/3/24482021/3/24超声表现n2D特征 主要采取四腔心切面、主动脉根部短轴切面等观察三尖瓣形态及活动,腔室大小。n风湿性n1、瓣膜增厚,活动僵硬,关闭时有裂隙;n2、右房、右室扩大;n3、室间隔突向左室,与左室后壁同向运动。482021/3/24超声表现2D特征 主要采取四腔心切面492021/3/24多普勒特征n脉冲型:将取样容积置于三尖瓣口右房侧可探及收缩期负向湍流信号,最大速度2m/s,有时超过所能测量的域值。492021/3/24多普勒特征脉冲型:将取样容积置于三尖瓣502021/3/24连续型n三尖瓣返流速度超过脉冲多普勒能测定的域值时,换连续多普勒测量。频谱形态为顶峰圆钝,频谱曲线轮廓近于对称。利用返流速度可测量肺动脉收缩压。n峰值速度代入柏努利方程换算成压差+固定值10mmHg（右房压）=肺动脉收缩压502021/3/24连续型三尖瓣返流速度超过脉冲多普勒能测512021/3/24n三尖瓣重度返流,室间隔与左室后壁同向运动512021/3/24三尖瓣重度返流,室间隔与左室后壁同向运522021/3/24三尖瓣返流程度的分级nI级（轻度）返流束局限在三尖瓣口附近,返流束面积/右房面积20%;nII级（中度）返流束延伸至右房中部,返流束/右房面积为（20-40）%nIII级（重度）返流束达右房顶部,返流束/右房面积40%522021/3/24三尖瓣返流程度的分级I级（轻度）返流束532021/3/24主动脉瓣狭窄（AS）532021/3/24主动脉瓣狭窄（AS）542021/3/24超声表现n左室长轴切面:主动脉瓣回声增强、增粗、收缩期瓣膜开放不贴边,呈园顶状,瓣口缩小,左室向心性肥厚,升主动脉窄后扩张。542021/3/24超声表现552021/3/24超声心动图表现nM型及二维超声心动图n主动脉瓣回声增强、增厚,瓣叶开放受限,开放幅度减小,室间隔和左室后壁厚度增加,主动脉瓣开放最大间距1618mm。552021/3/24超声心动图表现M型及二维超声心动图562021/3/24n主动脉瓣曲线回声增粗、增强,瓣膜开放幅度16mm（正常1622mm）562021/3/24572021/3/24n心尖五腔图n彩色多普勒:在左室长轴图或心尖五腔图观察可见收缩期从狭窄的主动脉瓣口进入升主动脉呈五彩镶嵌的高速射流讯号。572021/3/24582021/3/24主动脉瓣口狭窄分度 瓣口面积平均压差 轻度1.01.5cm21025mmHg 中度0.71.0cm22550mmHg 重度50mmHg582021/3/24主动脉瓣口狭窄分度 592021/3/24n 主动脉瓣关闭不全n （Arotic regulation）592021/3/24 主动脉瓣关闭不全602021/3/24n重度返流者二尖瓣前叶开放时受限并向下凹陷呈“半月形”改变（由于主动脉瓣返流血液冲击二尖瓣前叶使之开放受限）。602021/3/24612021/3/24nM型特征:n主动脉瓣关闭成双线或多线条反射。n主动脉根部曲线主波幅度较大（大量血液进入所致）,升AO增宽。612021/3/24M型特征:622021/3/24n左室扩大、左室流出道增宽n二尖瓣前叶有舒张期震颤（返流血液冲击所致）nIVS及LVPW活动幅度增强（心搏量增加）622021/3/24632021/3/24632021/3/24642021/3/24n多普勒特征:n将取样容积置于心尖五腔切面之主动脉瓣下,可观察到舒张期正向湍流频谱（或涡流）642021/3/24652021/3/24 左室长轴切面 心尖五腔心在左室长轴切面及心尖五腔切面上观察从主动脉瓣口返流至左室的呈五彩镶嵌的返流频谱。652021/3/24662021/3/24返流程度判断n轻度:反流限于主动脉瓣下至二尖瓣前叶,反流宽度/左室流出道宽度50%;662021/3/24返流程度判断轻度:反流限于主动脉瓣下至672021/3/24肺动脉瓣狭窄（PS）n病因:n 先天性多见。672021/3/24肺动脉瓣狭窄（PS）病因:682021/3/24超声心动图特征n肺动脉瓣不增厚,呈薄模样;n有窄后扩张,主肺动脉增粗;n窄前室壁肥厚,RVOT、RV壁增厚;nM型超声心动图a波加深;nCDFI:肺动脉干血流加速,碰到分叉处向回旋绕,VMAX2m/s,可诊断。n根据压差及狭窄处直径来评估瓣口狭窄程度。682021/3/24超声心动图特征肺动脉瓣不增厚,呈薄模样692021/3/24692021/3/24702021/3/24肺动脉瓣关闭不全（PR）n正常85%人群会有;n轻度返流束达右室流出道;n中度返流束达右室前壁、右室中部;n重度返流束引起三尖瓣扑动,n一般VMAX2m/s702021/3/24肺动脉瓣关闭不全（PR）正常85%人群712021/3/24跨瓣压评估瓣口面积正常三尖瓣二尖瓣4cm2主动脉瓣3cm2肺动脉瓣MG2mmHgPG5mmHgMG2mmHgMG5mmHgPASP30mmHg轻度2-6mmHg1.5-2.0 cm2MG5-10mmHg1.0-1.5cm2MG25mmHg50mmHg中度7-12mmHg1.0-1.5 cm2MG10-20mmHg0.75-1.0 cm2MG25-50mmHg50-80mmHg重度12mmHg20mmHg50mmHg80mmHg712021/3/24跨瓣压评估瓣口面积正常三尖瓣二尖瓣4722021/3/24超声心动图在检查心脏瓣膜病变时,应明确回答n哪个瓣膜出现病变?（定位）n瓣膜病变属什么性质?（定性）n狭窄?关闭不全?或两者都有?722021/3/24超声心动图在检查心脏瓣膜病变时,应明确732021/3/24n病变的严重程度如何?n 狭窄实用瓣口面积n 跨瓣压力阶差（PG,MG）n 返流轻微、轻、中、重度（半定量）732021/3/24病变的严重程度如何?742021/3/24超声心动图对心脏瓣膜病的诊断和鉴别诊断n病因诊断应密切结合临床;n病史、ECG、X线,实验室检查等742021/3/24超声心动图对心脏瓣膜病的诊断和鉴别诊断752021/3/24年龄n婴幼儿先天性n青少年风湿性n中老年退行性752021/3/24年龄婴幼儿先天性762021/3/24病史n发热风湿热、IE等n心绞痛冠心、IE等n吸毒史IEn性病史梅毒心762021/3/24病史发热风湿热、IE等772021/3/24对生理性返流的认识n健康人群中,生理性返流的检出率有30%,轻微n返流信号出现的范围、时相、时限和速度识别772021/3/24对生理性返流的认识健康人群中,生理性返782021/3/24n人工瓣膜n1.机械瓣膜:斜碟瓣、双碟瓣n2.生物瓣:猪瓣、牛心包瓣782021/3/24人工瓣膜792021/3/24792021/3/24802021/3/24802021/3/24812021/3/24812021/3/24谢谢!