心电图继续教育课件

一、心电图学基础Fundament of the ECG二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG一、心电图学基础Fundament of the ECG二、心电图(Electrocardiogram)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。定义Electro+c(k)ardia+gram简称 ECG或EKG心电图(Electrocardiogram)是利用心电图机从将人体和心电图机连接起来的具体方将人体和心电图机连接起来的具体方式，称为心电图的式，称为心电图的导联常规常规12导联心电图，包括导联心电图，包括3个标准导联（双极肢体导联）（双极肢体导联）6个肢体导联3个加压单极肢体导联6个胸导联定定义义将人体和心电图机连接起来的具体方式，称为心电图的导联常规12常规心电图操作标准化常规心电图操作标准化1 对环境的要求1.1 室温不低于18度；1.2 交流电源的心电图机必须接专用地线。2 准备工作2.1 对初次检查者要及时消除紧张心理；2.2 患者充分休息，放松肢体，保持平静呼吸。常规心电图操作标准化1 对环境的要求1.1 室温不低于18常规心电图操作标准化常规心电图操作标准化3.皮肤处理皮肤和电极之间接触阻抗较大，容易引起基线飘移或其它伪差，尤其是皮肤干燥或皮脂较多者。3.1 预先清洁皮肤或剃毛；3.2 应该用导电膏涂擦放置电极处的皮肤，尽量避免用生理盐水、乙醇或自来水代替常规心电图操作标准化3.皮肤处理皮肤和电极之间接触阻抗较大，常规心电图操作标准化常规心电图操作标准化4.安放电极4.1 严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联电极。女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5放在乳房下缘胸壁上，不应放在乳房上；4.2 描记V7、V8、V9时，必须取仰卧位，不应侧卧描记，因此背部电极最好用扁平的吸杯电极，或临时贴一次性心电监护电极并接上连接导线来代替。4.3 不要将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心电图机装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，此操作法取消了此项功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。常规心电图操作标准化4.安放电极4.1 严格按照国际统一一幅典型的心电图包括：1个波群（QRS波群）2个波（P波、T波）2个平段（P-R段、S-T段）2个间期（P-R间期，Q-T间期）各波段的各波段的组组成与命名成与命名一幅典型的心电图包括：1个波群（QRS波群）2个波（P波、TQRS 波群的组成与命名QRS波群的组成与命名时间时间心心电图电图的的测测量方法量方法定定准准电电压压走纸速度 25mm/s0.04s0.1mV10mm/mV0.5mV时间心电图的测量方法定准电压走纸速度25mm/s0.04s0（一）时间的测量测量水平距离测量水平距离?选择波形比较清晰的导联?波形起点内缘波形起点内缘终点内缘终点内缘（一）时间的测量测量水平距离?选择波形比较清晰的导联?波形起（二）电压的测量测量垂直距离测量垂直距离?向上波，从等电位线上缘垂直量到波形的顶端?向下波，从等电位线下缘垂直量到波形的最低处?基线为T-P段（二）电压的测量测量垂直距离?向上波，从等电位线上缘垂直量到（三）ST段的移位?J点是S波升支与ST段的交点，即S波的终点?通常自J点后0.04、0.06、0.08秒处测量?报告：ST40、ST60、ST80移位程度+形态（三）ST段的移位?J点是S波升支与ST段的交点，即S波的终目测法目测法根据、导联QRS波群主波方向判断（四）心（四）心电轴电轴的的测测量量导联主波 导联主波 心电轴 向上 向上 不偏 向上 向下 左偏 向下 向上 右偏 向下 向下 不确定 目测法根据、导联QRS波群主波方向判断（四）心电轴的测量（四）心（四）心电轴电轴的的测测量量（四）心电轴的测量钟向转位指心脏沿其长轴（从心尖部向心底部观察）发生钟向转位指心脏沿其长轴（从心尖部向心底部观察）发生顺时针或逆时针方向的转动。以胸胸导联导联中过渡区图形（R/S1）出现的位置来判断。（五）（五）钟钟向向转转位位逆顺钟向转位指心脏沿其长轴（从心尖部向心底部观察）发生顺时针或逆心电图继续教育课件心电图继续教育课件心电图继续教育课件1位置一定出现在QRS波群之前2方向、aVF直立，aVR倒置窦性心律V46大都为直立、aVL、V13可以倒置、双向或平坦3形态 光滑呈圆钝状4时间 0.12s5电压 肢导0.25mV胸导0.20mV（一）P波1位置一定出现在QRS波群之前2方向、aVF直立，（二）P-R间期1.正常值0.120.20s2.意义：心房开始除极至心室开始除极的时间3.与年龄、心率有关：心率快时间短P-R间期（二）P-R间期1.正常值0.120.20s2.意义：心房1.时间0.06 0.10s2.形态胸导联：V12R/S1肢体导联：QRS、aVF?，QRS aVR?Q波：时间0.04s，振幅同导联1/4R波（三）QRS 波群1.时间0.06 0.10s2.形态胸导联：V12R/3.电压电压RV11.0mV，RV52.5mVRV1+SV51.2mVSV1+RV53.5（女）4.0mV（男）RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mVRI十R2.5mV肢体导联 QRS振幅（R+S）0.5mV 或者胸导联QRS振幅（R+S）0.8mV（三）QRS 波群3.电压RV11.0mV，RV52.5mVRV1+SV5（三）QRS 波群4室壁激动时间（VAT）从QRS波群起点至R波顶峰垂直线的间距。借以了解心室是否肥厚。VAT V10.03sVAT V5 0.05s（三）QRS波群4室壁激动时间（VAT）从QRS波群起点至1.ST段压低在任何导联中，ST段压低 0.05mV2.ST段抬高肢体导联和V46 0.1mV，V130.3mV（四）（四）ST段段1.ST段压低在任何导联中，ST段压低0.05mV2.ST1.形态上升支与下降支不对称，上肢长速度慢，下肢短速度快2.方向与QRS波群的主波方向一致3.电压在R波为主的导联中，应高于同导联 1/10R波（五）（五）T波波1.形态上升支与下降支不对称，上肢长速度慢，下肢短速度快2.1.从QRS波起点到T波终点，代表心室除极与复极的全过程。2.Q-T间期长短与心率的快慢有密切关系，心率增快，Q-T间期缩短，反之则延长。校正Q-T间期，即Q-Tc0.44s。（六）（六）Q-T间间期期1.从QRS波起点到T波终点，代表心室除极与复极的全过程。2V2V4较清楚正常人可无U波，明显增高见于血钾过低振幅时间：不应超过同导联T波，方向：直立（七）（七）U波波V2V4较清楚正常人可无U波，明显增高见于血钾过低振幅时心电图继续教育课件心房肥大心房肥大房室肥大房室肥大心室肥大P波时间、电压、形态改变波时间、电压、形态改变QRS波时间、电压、形态改变心房肥大房室肥大心室肥大P波时间、电压、形态改变QRS波时间1.PII、III、aVF高尖高尖，电压 0.25mV2.PV1、V2直立，电压0.15mV；双向时，振幅之和0.20mV3.时限1.2mV或RaVF2.0mV或RI+SIII2.5mV（2）心前导联：RV5，V62.5mV或RV5+SV13.5mV（女）4.0mV（男）2心电轴左偏心电轴左偏3VATV50.05s，QRS时间达0.100.11s4.ST-T改变：ST段压低，T波低平、双向或倒置量变（四）左心室肥大left ventricular hyp左心室肥大左心室肥大病例资料：男性，病例资料：男性，67岁，高血压岁，高血压12年年左心室肥大病例资料：男性，67岁，高血压12年左心室高左心室高电压电压病例资料：男性，17岁，体检，既往体健左心室高电压病例资料：男性，17岁，体检，既往体健（五）右心室肥大left ventricular hypertrophy形变（五）右心室肥大left ventricular hyper（五）右心室肥大left ventricular hypertrophy1QRS 波群的形态、电压改变（1）心前导联：V1导联呈Rs、R、qR，RV11.0mV，R/S1RV1+SV51.2mV（2）肢体导联：RaVR0.5mV或或R/S 12.心电轴右偏3VATV10.03s4ST-T改变：ST段压低，T波低平、双向或倒置形形变变（五）右心室肥大left ventricular hyper（六）双侧心室肥大bilateral ventricular hypertrophy1.显示显示“正常正常”心电图心电图2.心电图显示肥厚的一侧特征改变3.双侧心室肥大的组合（六）双侧心室肥大bilateral ventricular病例资料：男性，病例资料：男性，23岁，肥厚性心肌病岁，肥厚性心肌病25mm/s 10mm/mV病例资料：男性，23岁，肥厚性心肌病25mm/s 10mm心肌缺血心肌缺血ST-T改改变变1.T波改变心内膜下心肌缺血：高大直立心外膜下或透壁性心肌缺血：倒置（冠状T波）双侧心肌缺血：低平、双向心肌缺血ST-T改变1.T波改变心内膜下心肌缺血：高大心肌缺血心肌缺血ST-T改改变变2.ST段改变下移/压低：水平型或下斜型下移 0.05mV上移/抬高25mm/s 10mm/mV心肌缺血ST-T改变2.ST段改变下移/压低：水平型或下ST-T改变还可见于其他器质性心脏病电解质紊乱及药物的影响正常人在判断心肌缺血心电图时，一定要结合临床，强调动态改变ST-T改变还可见于其他器质性心脏病电解质紊乱及药物的影响正急性心肌梗死急性心肌梗死acute myocardial infarction，AMI诊断心肌梗死依据?典型胸痛?心肌酶?心电图改变急性心肌梗死acute myocardial infarct（一）急性心肌梗死心（一）急性心肌梗死心电图电图特征特征坏死型改变病理性Q波（时间 0.04s，电压 1/4R）损伤型改变ST段(弓背)向上抬高缺血型改变T波直立倒置低平（一）急性心肌梗死心电图特征坏死型改变病理性Q波（时间 0超急性期：T波直立高耸ST段上斜型抬高急性期：异常Q波ST段呈弓背向上抬高（单向曲线）基线直立T波逐步降低倒置亚急性期：坏死型Q波持续存在ST段基本恢复到基线T波进行性倒置基线正常或趋于恒定陈旧期:ST-T无变化；残留异常Q 波（二）AMI 心电图动态演变过程超急性期亚急性期超急性期：T波直立高耸ST段上斜型抬高急性期：异常Q波ST段急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位诊诊断断梗死部位 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 前间壁 +前壁 +前侧壁 +高侧壁+广泛前壁 +下壁 +表示该导联出现特征性图形；表示导联可能出现特征性图形急性心肌梗死的定位诊断梗死部位 aVR aVL 冠状动脉与心电图导联coronary circulation and related ECG leads心脏壁 wall 血管 vessel 相关导联 leads septum间隔 LAD 左冠状动脉前降支 V1、V2 anterior wall 前壁 LAD 左冠状动脉前降支 I、aVL、V2、V3、V4 lateral wall 侧壁 CIRC 回旋支 I、aVL、V5、V6 posterior wall 后壁 variable 可有变异 V1、V2 可有相应变异（reciprocal changes）inferior wall 下壁 RCA 右冠状动脉、aVF right ventricle 右心室 RCA 右冠状动脉 V3R、V4R 冠状动脉与心电图导联coronary circulation急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死亚急性下壁心肌梗死亚急性下壁心肌梗死超急性下壁心肌梗死超急性下壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死心电图继续教育课件结间束窦房结房室结右束支左束支左束支浦肯野纤维房室束房间束正常起搏点正常起搏点心脏的传导系统心脏的传导系统结间束窦房结房室结右束支左束支浦肯野纤维房室束房间束正常起搏心律失常的发生机制与分类心律失常激动传激动传导异常激动起激动起源异常源异常激动起源与传导异常：激动起源与传导异常：室性并行心律窦性心律失常：窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏过速、过缓、不齐、停搏异位心律异位心律主动性主动性被动性：逸搏与逸搏心律早搏：房性、室性、房室交界性房性、室性、房室交界性心动过速：室上性、室性扑动和颤动：房性、室性生理性传导障碍病理性传导障碍捷径传导：捷径传导：预激综合征房室阻滞：分3度室内阻滞：束支及分支心律失常的发生机制与分类心律失常激动传导异常激动起源异常激动窦性心律失常窦性心律失常正常窦性心律正常窦性心律1.窦性P波：I、II、aVF，aVR2.频率：60100次/分钟3.P-R间期：0.120.20s4.P-P间距相差100次/min窦性心动过缓?其他正常?心率 0.12s窦性停搏?长间歇中见不到P波；长间歇与基本的窦性P-P 间距无公倍数关系窦性心律失常窦性心动过速?其他正常?心率100次/min窦心律失常的发生机制与分类心律失常激动传导异常导异常激动起源异常激动起源与传导异常：激动起源与传导异常：室性并行心律窦性心律失常：窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律异位心律主动性被动性：逸搏与逸搏心律早搏：房性、室性、房室交界性心动过速：室上性、室性扑动和颤动：房性、室性生理性传导障碍病理性传导障碍捷径传导：预激综合征房室阻滞：分3度室内阻滞：束支及分支心律失常的发生机制与分类心律失常激动传导异常激动起源异常激动期前收缩（早搏）QRS波群提前出现?联律间期?代偿间歇代偿间歇完全性代偿间歇联律间期+代偿间歇=正常心动周期的2倍不完全性代偿间歇联律间期+代偿间歇正常心动周期的2倍*?房性?房室交界性?室性期前收缩（早搏）QRS波群提前出现?联律间期?代偿间歇完全性期前收缩（早搏）?提前出现的P波?QRS波提前，形态多正常?P-R间期?0.12s?代偿间歇多不完全?逆行P波（QRS波群前、中、后）?QRS波群提前，形态多正常?P-R0.12s 或 R-P QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为 交界区逸搏心律*交界区逸搏心律+三度AVB*典型表现：1、P波与QRS波群起搏心电图刺激信号（脉冲信号）刺激信号（脉冲信号）又称又称“钉状钉状”信号信号心房起搏心电图心房起搏心电图刺激信号-心房应激的畸形P波-正常的P-R间期+正常的QRS-T顺序波起搏心电图刺激信号（脉冲信号）又称“钉状”信号心房起搏心起搏心电图心室起搏心电图心室起搏心电图刺激信号刺激信号心室应激的畸形心室应激的畸形QRS-T顺序波顺序波起搏心电图心室起搏心电图刺激信号心室应激的畸形QRS-T心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏房室起搏房室起搏心房起搏心室起搏房室起搏