卒中相关性肺炎的诊治及预防课件

卒中相关性肺炎诊疗卒中相关性肺炎诊疗及预防及预防陆军总医院干部病房二科陆军总医院干部病房二科陆军总医院干部病房二科陆军总医院干部病房二科杜玉国杜玉国杜玉国杜玉国卒中相关性肺炎诊疗及预防陆军总医院干部病房二科 卒中卒中卒中卒中(czhng)相关性肺炎（相关性肺炎（相关性肺炎（相关性肺炎（stroke associated stroke associated stroke associated stroke associated pneumoniapneumoniapneumoniapneumonia，SAPSAPSAPSAP）:是指原无肺部感染的卒中患者罹患感是指原无肺部感染的卒中患者罹患感是指原无肺部感染的卒中患者罹患感是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症染性肺实质炎症染性肺实质炎症染性肺实质炎症.含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症 2003200320032003年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院HilkerHilkerHilkerHilker等提出等提出等提出等提出 发病群体为卒中患者发病群体为卒中患者发病群体为卒中患者发病群体为卒中患者 与卒中后机体的功能障碍密切相关与卒中后机体的功能障碍密切相关与卒中后机体的功能障碍密切相关与卒中后机体的功能障碍密切相关HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine.Stroke.2003;34:975981.卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎概念 卒中(czhng)相关性肺炎（strokeassocn社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia(community-acquiredpneumonia，CAP)CAP)、n医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumoniahospital-acquiredpneumonia，HAPHAP）、）、）、）、n卫生保健相关性肺炎（卫生保健相关性肺炎（卫生保健相关性肺炎（卫生保健相关性肺炎（healthcare-associatedpneumoniahealthcare-associatedpneumonia，HCAP)HCAP)n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaventilator-associatedpneumonia，VAP)VAP)。相关的几个概念：相关的几个概念：社区获得性肺炎(community-acquiredpn卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志.2010;49(12):1075-1078.2010;49(12):1075-1078专家组来自：神经内科专家组来自：神经内科专家组来自：神经内科专家组来自：神经内科呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科ICUICU中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中国专家共识Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.最新的欧洲最新的欧洲最新的欧洲最新的欧洲专家共识专家共识专家共识专家共识DiagnosisofStroke-AssociatedPneumonia:RecommendationsFromthePneumoniainStrokeConsensusGroup.Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约我国每年卒中新发病例约250250250250万，而且呈上升趋势万，而且呈上升趋势万，而且呈上升趋势万，而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过每年因卒中死亡人数超过每年因卒中死亡人数超过每年因卒中死亡人数超过150150150150万万万万我国每年死于我国每年死于我国每年死于我国每年死于SAPSAPSAPSAP的人数超过的人数超过的人数超过的人数超过50505050万万万万卒中急性期死亡患者中，约卒中急性期死亡患者中，约卒中急性期死亡患者中，约卒中急性期死亡患者中，约1/31/31/31/3死于肺部感染死于肺部感染死于肺部感染死于肺部感染美国每年因美国每年因美国每年因美国每年因SPASPASPASPA的支出约为的支出约为的支出约为的支出约为4.54.54.54.5亿美元亿美元亿美元亿美元 SAP SAP危害危害肺部感染肺部感染28.08%急性急性肾衰衰19.18%中中枢性衰竭性衰竭29.45%死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势SAP危害患者一般状态：患者一般状态：患者一般状态：患者一般状态：年龄：年龄：年龄：年龄：6565岁，每增加岁，每增加岁，每增加岁，每增加1 1岁，岁，岁，岁，SAPSAP发生率增高发生率增高发生率增高发生率增高20%20%。性别：男性比女性更易并发性别：男性比女性更易并发性别：男性比女性更易并发性别：男性比女性更易并发SAPSAP。吸烟：吸烟者更易并发吸烟：吸烟者更易并发吸烟：吸烟者更易并发吸烟：吸烟者更易并发SAPSAP。肺部基础病变：肺部基础病变：肺部基础病变：肺部基础病变：COPDCOPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：糖尿病全身情况：糖尿病全身情况：糖尿病全身情况：糖尿病营养不良营养不良营养不良营养不良低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 SAP SAP风险评估风险评估:患者一般状态：SAP风险评估:SAP SAP相关研究进展相关研究进展 出血性卒中更易发生出血性卒中更易发生SAPSAPKleinigTJ,etal.Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke:therapeuticoptions.CurrOpinNeurol,2009,22(3):294-301.1.卧床时间更长卧床时间更长2.接受侵袭性操作更多有关接受侵袭性操作更多有关3.出血性卒中更易引起全身抑制出血性卒中更易引起全身抑制SAP相关研究进展KleinigTJ,etalSAPSAP相关相关风险风险研究研究 后循环卒中是否更易发后循环卒中是否更易发生生SAP?SAP?FinlaysonO,etal.Canadianstrokenetwork;strokeoutcomeresearchcanada(SORCan)workinggroup.riskfactors,inpatientcare,andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke.Neurology,2011,77(14):1338-1345.后循环卒中患者发生后循环卒中患者发生SAP的风险显著高于前循环卒中患者的风险显著高于前循环卒中患者,其原其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。加拿大的近期研究显示后循环卒中患者加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP风险并无显著差异。风险并无显著差异。SAP相关风险研究FinlaysonO,etal.Yuan等等荟萃分析发现荟萃分析发现23个个脑卒中患者肺部感染的危险因素脑卒中患者肺部感染的危险因素的的前前5名，根据名，根据OR值的顺序排列（值的顺序排列（95%置信区间），如下：置信区间），如下：1.多椎基底动脉脑卒中多椎基底动脉脑卒中22.99（4.04，130.83）2.国立卫生院卒中量表评分国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）大于大于15分分14.63（8.54，25.08）3.机械通气机械通气10.20（7.15，14.57）4.使用鼻胃管使用鼻胃管9.87（6.21，15.70）5.吞咽困难吞咽困难7.50（2.60，21.65）SAP SAP风险风险:卒中病情相关因素卒中病情相关因素Riskfactorsforlunginfectioninstrokepatients:ameta-analysisofobservationalstudies.ExpertRevAntiInfectTher.2015;13(10):1289-98.Yuan等荟萃分析发现23个脑卒中患者肺部感染的危险因素的HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:56468.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:126672.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:718.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:19721976.研究显示，大约研究显示，大约研究显示，大约研究显示，大约50%50%50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎却很少发生肺炎却很少发生肺炎却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7 7 7 7倍倍倍倍 SAPSAPSAPSAP吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎 SAP SAP风险风险:卒中病情相关因素卒中病情相关因素HuxleyEJ,etal.PharyngealasMeiselC，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.NatRevNeurosci，2005，6:775-786 SAP SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征（CNSinjuryinducedimmunodepression，CIDS通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络MeiselC，etal.CentralnervousSAP SAP 特点特点u发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者u卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低u意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸u多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌易出现多耐药菌u病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 SAP特点发病群体为脑卒中患者外源性感染外源性感染外源性感染外源性感染:交叉感染交叉感染交叉感染交叉感染环境感染环境感染环境感染环境感染内源性感染内源性感染内源性感染内源性感染:口腔与咽部口腔与咽部口腔与咽部口腔与咽部鼻腔与鼻窦鼻腔与鼻窦鼻腔与鼻窦鼻腔与鼻窦胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道血血血血流感染流感染流感染流感染 SAP SAP感染途径感染途径CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.外源性感染:SAP感染途径CameronSellars草绿色链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)微球菌属微球菌属奈瑟球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌嗜血杆菌属嗜血杆菌属乳酸杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属专性专性厌氧菌厌氧菌念珠菌属念珠菌属JohansonWG,DeverLL.Chpt119,FishmansPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常常见见上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌 SAP SAP感染途径感染途径草绿色链球菌JohansonWG,DeverLL.C49%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,16501654.军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出 SAP SAP吸入性肺炎病原学吸入性肺炎病原学49%16%12%22%El-Solh,AA,etal16刘瑞华刘瑞华,等等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.临床神经病学杂志临床神经病学杂志.2014；27（1）:53-55山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院167例例SAP患者患者培养出培养出16种病原菌种病原菌 SAP SAP病原学病原学刘瑞华,等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.临17SAPSAP诊断诊断20142014年年年年9 9月在英国曼彻斯特举行会议，月在英国曼彻斯特举行会议，月在英国曼彻斯特举行会议，月在英国曼彻斯特举行会议，共识主要内容如下：共识主要内容如下：共识主要内容如下：共识主要内容如下：（1 1）建议将卒中患者在发病后）建议将卒中患者在发病后）建议将卒中患者在发病后）建议将卒中患者在发病后7 7天内并发的一系列下呼吸天内并发的一系列下呼吸天内并发的一系列下呼吸天内并发的一系列下呼吸道感染统称为卒中相关性肺炎（道感染统称为卒中相关性肺炎（道感染统称为卒中相关性肺炎（道感染统称为卒中相关性肺炎（stroke-associatedstroke-associatedpneumoniapneumonia，SAPSAP）（2 2）建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标）建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标）建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标）建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标准（简称为准（简称为准（简称为准（简称为CDCCDC标准）作为标准）作为标准）作为标准）作为SAPSAP的诊断标准：的诊断标准：的诊断标准：的诊断标准：疑诊标准，重复多次胸部疑诊标准，重复多次胸部疑诊标准，重复多次胸部疑诊标准，重复多次胸部X X线（线（线（线（CXRCXR）检查始终缺乏）检查始终缺乏）检查始终缺乏）检查始终缺乏典型的肺炎表现，但符合改良典型的肺炎表现，但符合改良典型的肺炎表现，但符合改良典型的肺炎表现，但符合改良CDCCDC标准中的其他项目标准中的其他项目标准中的其他项目标准中的其他项目确诊标准：符合改良确诊标准：符合改良确诊标准：符合改良确诊标准：符合改良CDCCDC标准中的所有项目，包括标准中的所有项目，包括标准中的所有项目，包括标准中的所有项目，包括CXRCXR具有典型的肺炎表现具有典型的肺炎表现具有典型的肺炎表现具有典型的肺炎表现SAP诊断2014年9月在英国曼彻斯特举行会议，共识主要内18至少符合下列标准中任意至少符合下列标准中任意至少符合下列标准中任意至少符合下列标准中任意 11项项项项:1.1.无其他明确原因出现发热无其他明确原因出现发热无其他明确原因出现发热无其他明确原因出现发热(体温体温体温体温3838)2.2.白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少(4000mm3(4000mm3或或或或12000/mm3)12000/mm3)3.3.年龄年龄年龄年龄7070岁老人岁老人岁老人岁老人,无其他明确原因出现意识状态改变无其他明确原因出现意识状态改变无其他明确原因出现意识状态改变无其他明确原因出现意识状态改变 并且至少符合下列标准中任意并且至少符合下列标准中任意并且至少符合下列标准中任意并且至少符合下列标准中任意 22项项项项:1.1.新出现的脓痰新出现的脓痰新出现的脓痰新出现的脓痰,或或或或 24h24h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加加加加 2.2.新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2525次次次次/min)/min)3.3.肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音 4.4.气体交换障碍气体交换障碍气体交换障碍气体交换障碍 如低氧血症如低氧血症如低氧血症如低氧血症(PaO2/FiO2240),(PaO2/FiO2240),需氧量增加需氧量增加需氧量增加需氧量增加 并且并且并且并且22次连续胸片至少具有下列表现中任意次连续胸片至少具有下列表现中任意次连续胸片至少具有下列表现中任意次连续胸片至少具有下列表现中任意 11项项项项:新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成注注注注:既往无心肺基础疾病患者既往无心肺基础疾病患者既往无心肺基础疾病患者既往无心肺基础疾病患者,单次胸片具有上述表现中任意单次胸片具有上述表现中任意单次胸片具有上述表现中任意单次胸片具有上述表现中任意 11项即可项即可项即可项即可非机械通气的卒中患者SAP诊断标准(改良的CDC标准)非机械通气的卒中患者非机械通气的卒中患者非机械通气的卒中患者非机械通气的卒中患者 SAPSAP诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准(改良的改良的改良的改良的 CDCCDC标准标准标准标准)至少符合下列标准中任意1项:1.无其他明确原因出现发热（3 3）白细胞计数（）白细胞计数（）白细胞计数（）白细胞计数（WBCWBC）和）和）和）和C-C-反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白（CRPCRP）检测对于）检测对于）检测对于）检测对于SAPSAP的诊断价值有限；的诊断价值有限；的诊断价值有限；的诊断价值有限；（4 4）目前尚无充分证据支持降钙素原（）目前尚无充分证据支持降钙素原（）目前尚无充分证据支持降钙素原（）目前尚无充分证据支持降钙素原（PCTPCT）等）等）等）等其他生物学标记物检测应用于其他生物学标记物检测应用于其他生物学标记物检测应用于其他生物学标记物检测应用于SAPSAP的诊断。的诊断。的诊断。的诊断。近期国内研究显示血清、及近期国内研究显示血清、及近期国内研究显示血清、及近期国内研究显示血清、及均与的严重程度呈正相关，即肺炎感染越均与的严重程度呈正相关，即肺炎感染越均与的严重程度呈正相关，即肺炎感染越均与的严重程度呈正相关，即肺炎感染越重、合并症越多、死亡率越高、上述个指标升重、合并症越多、死亡率越高、上述个指标升重、合并症越多、死亡率越高、上述个指标升重、合并症越多、死亡率越高、上述个指标升高的越明显。高的越明显。高的越明显。高的越明显。SAP的诊断的诊断Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.柳立岩等血清降钙素原、反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义。柳立岩等血清降钙素原、反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义。柳立岩等血清降钙素原、反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义。柳立岩等血清降钙素原、反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义。贵州医科大学学报，贵州医科大学学报，贵州医科大学学报，贵州医科大学学报，20162016（7 7）826-828826-828（3）白细胞计数（WBC）和C-反应蛋白（CRP）检测对于S 混合感染多见，厌氧菌占一定比例混合感染多见，厌氧菌占一定比例混合感染多见，厌氧菌占一定比例混合感染多见，厌氧菌占一定比例 病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差预后差预后差预后差 病原学诊断难度较大病原学诊断难度较大病原学诊断难度较大病原学诊断难度较大 尽可能积极采用病原学诊断方法尽可能积极采用病原学诊断方法尽可能积极采用病原学诊断方法尽可能积极采用病原学诊断方法 区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：气管内吸引物（气管内吸引物（气管内吸引物（气管内吸引物（10106 6CFU/mlCFU/ml）肺泡灌洗（肺泡灌洗（肺泡灌洗（肺泡灌洗（10104 4CFU/mlCFU/ml）保护性毛刷采集下呼吸道标本（保护性毛刷采集下呼吸道标本（保护性毛刷采集下呼吸道标本（保护性毛刷采集下呼吸道标本（10103 3CFU/mlCFU/ml）SAP病原学诊断病原学诊断混合感染多见，厌氧菌占一定比例SAP病原学诊断积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 清除血肿清除血肿针对性的抗感染治疗针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理理营养支持与维持水电解质平衡营养支持与维持水电解质平衡 SAP SAP治疗原则治疗原则积极治疗原发病：SAP治疗原则 SAP SAP经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择SAP经验性抗感染治疗药物选择疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整疗效判定疗效判定疗效判定疗效判定白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析重症肺炎：胸部重症肺炎：胸部重症肺炎：胸部重症肺炎：胸部x x线改善常滞后临床指标，判断临床改善线改善常滞后临床指标，判断临床改善线改善常滞后临床指标，判断临床改善线改善常滞后临床指标，判断临床改善价值有限价值有限价值有限价值有限方案调整方案调整方案调整方案调整通常在通常在通常在通常在4872h4872h内临床改善，此时不调整内临床改善，此时不调整内临床改善，此时不调整内临床改善，此时不调整 已经行病原学检查，已经行病原学检查，已经行病原学检查，已经行病原学检查，72h72h后据病原学降阶梯选用窄谱抗后据病原学降阶梯选用窄谱抗后据病原学降阶梯选用窄谱抗后据病原学降阶梯选用窄谱抗生素生素生素生素疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整疗效判定推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5 5 5 5天，平均天，平均天，平均天，平均7 7 7 710101010天。天。天。天。金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：10101010一一一一21d21d21d21d1.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772.2.ReichmuthKJ,etal.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.3.3.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识J.J.中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，20102010，4949：1075-1078.1075-1078.SAP SAP治疗给药途径及疗程治疗给药途径及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动1.1.不推荐预防性抗感染治疗不推荐预防性抗感染治疗不推荐预防性抗感染治疗不推荐预防性抗感染治疗2.2.应该在抗菌药物应用前留取呼吸道分泌物标本应该在抗菌药物应用前留取呼吸道分泌物标本应该在抗菌药物应用前留取呼吸道分泌物标本应该在抗菌药物应用前留取呼吸道分泌物标本3.3.危重症患者应采用降阶梯治疗方案危重症患者应采用降阶梯治疗方案危重症患者应采用降阶梯治疗方案危重症患者应采用降阶梯治疗方案4.4.不推荐经验性抗真菌治疗不推荐经验性抗真菌治疗不推荐经验性抗真菌治疗不推荐经验性抗真菌治疗5.5.肺部肺部肺部肺部X X表现滞后，短期疗效评估不可靠表现滞后，短期疗效评估不可靠表现滞后，短期疗效评估不可靠表现滞后，短期疗效评估不可靠6.6.祛痰药物及措施同样非常重要祛痰药物及措施同样非常重要祛痰药物及措施同样非常重要祛痰药物及措施同样非常重要需要提醒的几点：需要提醒的几点：不推荐预防性抗感染治疗需要提醒的几点：1.1.20122012年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示，预防年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示，预防年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示，预防年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示，预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并不能降低死亡率不能降低死亡率不能降低死亡率不能降低死亡率2.2.卒中的预防性应用抗生素研究（卒中的预防性应用抗生素研究（卒中的预防性应用抗生素研究（卒中的预防性应用抗生素研究（PreventiveAntibioticsPreventiveAntibioticsinStrokeStudyinStrokeStudy，PASSPASS）作为此方面首个设计严谨的）作为此方面首个设计严谨的）作为此方面首个设计严谨的）作为此方面首个设计严谨的多中心随机对照试验，其结果显示预防性应用头孢曲松多中心随机对照试验，其结果显示预防性应用头孢曲松多中心随机对照试验，其结果显示预防性应用头孢曲松多中心随机对照试验，其结果显示预防性应用头孢曲松可以降低卒中后感染的发生率，不能改善卒中患者发病可以降低卒中后感染的发生率，不能改善卒中患者发病可以降低卒中后感染的发生率，不能改善卒中患者发病可以降低卒中后感染的发生率，不能改善卒中患者发病3 3个月的神经功能预后个月的神经功能预后个月的神经功能预后个月的神经功能预后预防性应用抗菌药物的争议预防性应用抗菌药物的争议1.1.Westendor p WFWestendor p WF，Vermeij JDVermeij JD，Vermeij FVermeij F，et al.et al.CochraneDatabaseSystRevCochraneDatabaseSystRev，20122012，1 1：CD008530.CD008530.2.2.WestendorpWFWestendorpWF，etal.Lancetetal.Lancet，20152015，385385：1519-15261519-1526.2012年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示，预防性应用抗 SAP SAP预防：通行原则预防：通行原则手卫生口腔护理胸部物理治疗体位管理气道管理饮食管理吞咽功能的管理吞咽功能的管理SAP预防：通行原则手卫生口腔护理胸部物理治疗体位管理气道BundleCare由美国健康研究所由美国健康研究所首先提出首先提出,中文译中文译为为集束化护理或捆绑式治疗集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列意思是集合一系列有循有循证基础的治疗及护理措施证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。，来处理各种临床疾患。它集合的每个元素都它集合的每个元素都经临床证实经临床证实能提高患者结局，能提高患者结局，它们的它们的共同实施共同实施比单独执行更能提高患者结局。比单独执行更能提高患者结局。集 束 化 护 理BundleCare由美国健康研究所首先提出,中洗手洗手切断病原体传播途径最简单和有效的方法切断病原体传播途径最简单和有效的方法切断病原体传播途径最简单和有效的方法切断病原体传播途径最简单和有效的方法用消毒液替代用消毒液替代用消毒液替代用消毒液替代在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手有接触有污染的物体前后均应洗手有接触有污染的物体前后均应洗手有接触有污染的物体前后均应洗手洗手口腔卫生口腔卫生1.1.牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等2.2.危重症患者入危重症患者入危重症患者入危重症患者入ICU24-48ICU24-48ICU24-48ICU24-48小时后口腔内的菌群即可小时后口腔内的菌群即可小时后口腔内的菌群即可小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植出现致病性病原体定植出现致病性病原体定植出现致病性病原体定植3.3.机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是分泌物是分泌物是分泌物是SAPSAPSAPSAP的主要原因之一的主要原因之一的主要原因之一的主要原因之一4.4.有研究表明，有研究表明，有研究表明，有研究表明，口腔与肺部病原体同源口腔与肺部病原体同源口腔与肺部病原体同源口腔与肺部病原体同源，神经系统，神经系统，神经系统，神经系统疾患者更为明显疾患者更为明显疾患者更为明显疾患者更为明显口腔卫生牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等体位体位体位放置在体位放置在体位放置在体位放置在30-4530-45度（是危重症患者死亡的独立危险度（是危重症患者死亡的独立危险度（是危重症患者死亡的独立危险度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少因素）：减少因素）：减少因素）：减少60-80%SAP60-80%SAP禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症MAPMAPMAPMAP 70 70 70 150150150150心脏指数心脏指数心脏指数心脏指数 2.02.02.03030度。度。度。度。合理喂养合理喂养x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静3SAP相关研究进展相关研究进展鼻饲鼻饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的的4.981倍倍 损害胃损害胃损害胃损害胃-食管括约肌功能食管括约肌功能食管括约肌功能食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖影响口咽部细菌定殖影响口咽部细菌定殖影响口咽部细菌定殖 不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位体位体位体位量量量量速度速度速度速度食物性状食物性状食物性状食物性状SuiR,etal.Riskfactorsofstroke-associatedpneumoniainChinesepatients.NeurolRes,2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-32053SAP相关研究进展鼻饲鼻饲患者并发肺炎的相对危肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径选择JAMA.2008;300(23):2731-41.肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周长期营养的首选长期营养的首选肠内营养途径选择JAMA.2008;300(23):27监测监测胃残留量胃残留量(GRV)当当当当GRV200mLGRV200mL，误吸率提高至，误吸率提高至，误吸率提高至，误吸率提高至25254040 每每每每4-64-6小时测胃残留量（胃液每天分泌小时测胃残留量（胃液每天分泌小时测胃残留量（胃液每天分泌小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml1500ml）持续胃饲持续胃饲持续胃饲持续胃饲必要时给胃肠动力药物，胃复安等必要时给胃肠动力药物，胃复安等必要时给胃肠动力药物，胃复安等必要时给胃肠动力药物，胃复安等监测胃残留量(GRV)肠内营养管理流程CritCareMed2001;29:19551961克服胃排空克服胃排空延迟延迟监测胃内容监测胃内容物残留量物残留量肠内营养管理流程CritCareMed2001;29小小 结结SAPSAP是卒中患者的常见而且严重的并发症，死亡是卒中患者的常见而且严重的并发症，死亡是卒中患者的常见而且严重的并发症，死亡是卒中患者的常见而且严重的并发症，死亡率高，危害大。率高，危害大。率高，危害大。率高，危害大。SAPSAP的概念：的概念：的概念：的概念：卒中患者在发病后卒中患者在发病后卒中患者在发病后卒中患者在发病后7 7天内并发的一系天内并发的一系天内并发的一系天内并发的一系列下呼吸道感染列下呼吸道感染列下呼吸道感染列下呼吸道感染SAPSAP病原体复杂多变，常合并厌氧菌，初始治疗病原体复杂多变，常合并厌氧菌，初始治疗病原体复杂多变，常合并厌氧菌，初始治疗病原体复杂多变，常合并厌氧菌，初始治疗宜采用广谱抗菌药物宜采用广谱抗菌药物宜采用广谱抗菌药物宜采用广谱抗菌药物集束化护理可以有效预防集束化护理可以有效预防集束化护理可以有效预防集束化护理可以有效预防SAPSAP的发生的发生的发生的发生要重视卒中患者的吞咽困难的评估及合理喂养要重视卒中患者的吞咽困难的评估及合理喂养要重视卒中患者的吞咽困难的评估及合理喂养要重视卒中患者的吞咽困难的评估及合理喂养小结ThankYou!