心室起搏依赖患者CRT优于间隔部课件

心室起搏依赖患者心室起搏依赖患者CRT优于间隔部优于间隔部11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。伯克持续右室起搏导致究竟心衰发生率如何？持续右室起搏导致究竟心衰发生率如何？Kachboura S,et al.Assessment of heart failure and left ventricular systolic dysfunction after cardiac pacing in patients with preserved left ventricular systolic function.Ann Cardiol Angeiol,2008;57(1):29-36.KachobouraKachoboura等等:43:43例高度依赖起搏器的例高度依赖起搏器的AVBAVB患者患者 平均随访平均随访1818个月个月 新发心衰为新发心衰为25%25%ZhangZhang等等:304:304例高度依赖起搏器的例高度依赖起搏器的AVBAVB患者患者 平均随访平均随访7.87.8年后年后 新发心衰为新发心衰为26%26%Zhang XH,et al.New-onset heart failure after permanent right ventricular apical pacing in patients with acquired high-grade atrioventricular block and normal left ventricular function.J Cardiovasc Electrophysiol,2008;19(2),136-141.中山医院中山医院心功能正常长期依赖心脏起搏患者的随访结果心功能正常长期依赖心脏起搏患者的随访结果141141例心功能正常的例心功能正常的度度AVBAVB患者患者 随访时间随访时间 8.36.4 8.36.4年年 新发心衰率为新发心衰率为5.7%5.7%心超阳性心超阳性14.2%14.2%心超阳性：心超阳性：是指存在是指存在LV局部壁段或总体收缩活动减弱、局部壁段或总体收缩活动减弱、LVEF50%或左室或左室舒张末期内径（舒张末期内径（LVDd）56mm之任意一项之任意一项 宿燕岗等.长期右室心尖部起搏对度房室传导阻滞患者心功的影响 中华心律失常杂志，2010,14(2):140起搏时间越长，发生心衰与心超阳性的机会越高起搏时间越长，发生心衰与心超阳性的机会越高 宿燕岗等.长期右室心尖部起搏对度房室传导阻滞患者心功的影响 中华心律失常杂志，2010,14(2):140l长期右室起搏导致心衰是肯定的，长期右室起搏导致心衰是肯定的，且发生率不低（且发生率不低（2020左右）。左右）。l应努力避免右室起搏。应努力避免右室起搏。共共 识识间隔部起搏及其存在的问题间隔部起搏及其存在的问题n是近年来起搏领域研究的热点。是近年来起搏领域研究的热点。n总心室失同步负荷可用以下两指标来衡量：总心室失同步负荷可用以下两指标来衡量：起搏起搏QRSQRS波的宽度（波的宽度（QRSdQRSd）：反映每次起搏的不良影响；）：反映每次起搏的不良影响；心室起搏百分比：反映起搏治疗的心室起搏百分比：反映起搏治疗的“剂量剂量”。针对针对度度AVBAVB患者，在起搏百分比无变化时（患者，在起搏百分比无变化时（100100），如），如能使能使QRSdQRSd减少，则能在一定程度上改善心室的电及机械不减少，则能在一定程度上改善心室的电及机械不同步性。同步性。已有很多报道已有很多报道RVOTRVOT起搏后起搏后QRSQRS波宽度小于波宽度小于RVARVA起搏，起搏，且取得较好的急性血流且取得较好的急性血流动力学效果。动力学效果。流出道（流出道（RVOTRVOT）起搏）起搏de Cock CC,et al.Europace,2003,5:275de Cock CC,et al.Europace,2003,5:275Victor F,et al.J Cardiovasc Electgrophysiol,2006,17:238Victor F,et al.J Cardiovasc Electgrophysiol,2006,17:238l多是非随机的单中心小样本研究，例数少（多多是非随机的单中心小样本研究，例数少（多5050例），随访时间短例），随访时间短(40 ms or 40 ms or 左室射血前延迟左室射血前延迟 140 ms 140 ms）。）。共共5656名患者入选。名患者入选。3 3月月RVRV，3 3月月BiVBiV。目的：目的：对比传统右室心尖部起搏和双室起搏对升级患者的心功能、心律失常发生和心对比传统右室心尖部起搏和双室起搏对升级患者的心功能、心律失常发生和心室不同步的改善情况。室不同步的改善情况。l研究终点研究终点 NYHANYHA心功能分级，生活质量评分，心律失常发生，心室不同步改善心功能分级，生活质量评分，心律失常发生，心室不同步改善RD-CHF RD-CHF 研究研究传统传统RV起搏升级为起搏升级为BiV起搏明显改善心功能、运动耐量，减少住院。起搏明显改善心功能、运动耐量，减少住院。RD-CHF RD-CHF 结论结论PACEYu Yu CM,CM,et et al.al.Biventricular Biventricular pacing pacing in in patients patients with with bradycardia bradycardia and and normal ejection fraction.normal ejection fraction.N Engl J Med,2009,361(22):2123-34.N Engl J Med,2009,361(22):2123-34.心动过缓心动过缓LVEF45%LVEF45%植入植入CRTCRT 177名名BIVBIV组组（8989例）例）RV onlyRV only组组（8888例）例）随机随机随访随访12个月个月主要终点：主要终点：LVEFLVEF及及LVESVLVESV次要终点：包括次要终点：包括6 6分钟步行距离、生活质量评分及心衰住院分钟步行距离、生活质量评分及心衰住院Yu CM,et al.Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction J.N Engl J Med,2009,361(22):2123RVRV组的组的LVEFLVEF明显低于明显低于BIVBIV组组(54.89.1%vs 62.27.0%(54.89.1%vs 62.27.0%，P0.001P0.001）RVRV组的组的LVESVLVESV明显高于明显高于BIVBIV组（组（35.716.3ml vs 27.610.4ml35.716.3ml vs 27.610.4ml，P0.001P0.001）lRVRV组组LVEFLVEF较基线下降平均较基线下降平均6.7%6.7%（P0.001P0.001），），LVESVLVESV较基线增加较基线增加7.1ml7.1ml（P0.001P40%40%而准备更换的患者；而准备更换的患者；LVEF35%LVEF35%，目前正在入选，目前正在入选病例中，结果预计在病例中，结果预计在20122012年初公布。年初公布。研究正在进行中研究正在进行中研究正在进行中研究正在进行中初步结果显示初步结果显示初步结果显示初步结果显示CRTCRT组的组的组的组的pro-BNPpro-BNP低于低于低于低于DDDDDD组。组。组。组。l双室同步起搏较单纯右心室起搏使双室更加同步的证据双室同步起搏较单纯右心室起搏使双室更加同步的证据已不容置疑。已不容置疑。l右室起搏升级为双室起搏后右室起搏升级为双室起搏后QRSQRS波明显缩短、心功能改善波明显缩短、心功能改善是不争的事实。是不争的事实。l目前的临床研究显示起搏依赖患者直接行目前的临床研究显示起搏依赖患者直接行CRTCRT的证据正逐的证据正逐渐增加。渐增加。RVOTRVOT起搏起搏起搏起搏BIVBIV起搏起搏起搏起搏IIa IIa 类：类：LVEF 35%LVEF 35%，NYHANYHA级或非卧床级或非卧床，优化药物治疗，若长期依赖心室优化药物治疗，若长期依赖心室起搏，接受起搏，接受CRTCRT是合理的（是合理的（证据水平：证据水平：C C）。）。IIb IIb 类：类：LVEF 35%LVEF 35%，NYHANYHA或或级，级，优化药物治疗，在植入永久心脏起搏器优化药物治疗，在植入永久心脏起搏器或或ICDICD时若预期长期依赖心室起搏，可考虑植入时若预期长期依赖心室起搏，可考虑植入CRTCRT（证据水平：证据水平：C C）。）。Epstein AE,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm AbnormalitiesJ Am Coll Cardiol.2008,51(21):1 无需无需QRSQRS标准，标准，强调心室起搏依赖。强调心室起搏依赖。2008 ACC/AHA/HRS2008 ACC/AHA/HRS心室起搏依赖患者心室起搏依赖患者CRTCRT治疗指南治疗指南lLVEF35%LVEF35%l预期心室起搏依赖者预期心室起搏依赖者lNYHANYHA心功能心功能级及以上级及以上20102010年中华医学会心电生理和起搏分会年中华医学会心电生理和起搏分会CRTCRT治疗心衰的建议治疗心衰的建议张澍等，中华心律失常杂志，张澍等，中华心律失常杂志，2010;14(1):46-58.2010;14(1):46-58.CRT的的a类适应证。类适应证。lLVEF35%LVEF35%l预期心室起搏依赖者预期心室起搏依赖者 lNYHANYHA心功能心功能I I或或IIII级者级者CRT的的b类适应证。类适应证。均未提及间隔部起搏均未提及间隔部起搏总总 结结l虽长期右室起搏不会导致虽长期右室起搏不会导致100100患者发生心衰，但哪些人群容易导患者发生心衰，但哪些人群容易导致心脏结构、功能改变尚不清楚。致心脏结构、功能改变尚不清楚。l我们面对的是个体患者，无权让他们冒将来发生心衰的危险。我们面对的是个体患者，无权让他们冒将来发生心衰的危险。l等发生心衰后再升级等发生心衰后再升级BivBiv治疗是不恰当的。治疗是不恰当的。（甲状腺及乳房等良性肿瘤难道都要等到发生癌变后再手术？心衰癌症）（甲状腺及乳房等良性肿瘤难道都要等到发生癌变后再手术？心衰癌症）n患者求医是为了治病而非让医生给他省钱。患者求医是为了治病而非让医生给他省钱。n医生的天职是提供给患者最好（而非廉价）的疗法。医生的天职是提供给患者最好（而非廉价）的疗法。n不应该提供的治疗方法在解决一种疾病时不应该提供的治疗方法在解决一种疾病时（解除心动过（解除心动过 缓）缓）导致患者处于另一种危险中导致患者处于另一种危险中（诱发心衰）。（诱发心衰）。上医治未病上医治未病20002000年之前皇帝内经年之前皇帝内经年之前皇帝内经年之前皇帝内经车轮不能倒退！车轮不能倒退！心室起搏依赖，但心功能已发生衰竭心室起搏依赖，但心功能已发生衰竭（LVEF 35%LVEF 35%，NYHA III-IV NYHA III-IV级）级）直接直接直接直接BiVBiVBiVBiV，或升级更换为，或升级更换为，或升级更换为，或升级更换为BiVBiVBiVBiV而非间隔部起搏而非间隔部起搏而非间隔部起搏而非间隔部起搏如心功能正常的起搏依赖患者首选间隔部起搏尚如心功能正常的起搏依赖患者首选间隔部起搏尚是一个可选择的话（考虑性是一个可选择的话（考虑性/价比等）价比等）否则顾此失彼，雪上加霜！否则顾此失彼，雪上加霜！谢谢 谢！谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。培根22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。韩愈23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。马克思24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。莎士比亚25、学习是劳动，是充满思想的劳动。乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)