心包炎教学讲解课件

第三篇 循环系统疾病 第九章心包炎 心血管内科心血管内科 饶燕彪饶燕彪1第三篇 循环系统疾病 第九章心包炎 心血管 1.掌握：急性心包炎和缩窄性心包炎的临床表现、诊断、鉴别诊断。2.熟悉：心包炎的病理及病理生理。3.了解：心包炎的病因。讲授目的和要求2 1.掌握：急性心包炎和缩窄性心包炎的临床表现、诊断、鉴别按病程：急性心包炎（acute pericarditis）6周6月 慢性粘连性（非缩窄性）心包炎 慢性渗出性心包炎 缩窄性心包炎心包疾病心包疾病（pericarditis）分类）分类3按病程：心包疾病（pericarditis）分类3按病因：感染性：病毒（最多见）非感染性：AMI、主动脉夹层过敏性或免疫性：风湿性、SLE 心包疾病心包疾病（pericarditis）分类）分类4按病因：心包疾病（pericarditis）分类4急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。可单独存在或心内膜炎、心肌炎并存。急性心包炎急性心包炎5急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。急性心包炎可明确病因：肿瘤、感染等不明确病因：非特异性或者特发性心包积液常见病因：肿瘤、肾衰、侵入性操作等一、病因一、病因6可明确病因：肿瘤、感染等一、病因6心包炎病理变化有纤维蛋白性（干性）和渗出性，有的最终发展为缩窄性心包炎。二、病理二、病理7心包炎病理变化有纤维蛋白性（干性）和渗出性，有的最终发展为缩纤维蛋白性心包炎模式图纤维蛋白性心包炎模式图8纤维蛋白性心包炎模式图8浆液性心包炎模式图浆液性心包炎模式图9浆液性心包炎模式图91、对于渗出性心包炎，如渗出液急速或大量积蓄，心包腔内压力明显增高，限制心脏的扩张，导致心室舒张期充盈减少，心搏量减少。超出代偿，动脉血压下降，即心脏压塞。2、心脏压塞时，吸气期间动脉血压下降幅度10mmHg,周围脉搏强度明显减弱甚至消失（奇脉）。3、心包积液缓慢积聚至一定程度后，可出现亚急性心脏压塞，主要表现为体循环淤血和奇脉；心包积液迅速积聚200ml，引起急性心脏压塞，导致心排血量减少，出现急性循环衰竭和休克。三、病理生理三、病理生理101、对于渗出性心包炎，如渗出液急速或大量积蓄，心包腔内压力明（一）纤维蛋白性心包炎（二）渗出性心包炎四、临床表现四、临床表现11（一）纤维蛋白性心包炎四、临床表现111 1、症状：心前区疼痛，与体位咳嗽等相关。2、体征：心包摩擦音（一）（一）纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎121、症状：心前区疼痛，与体位咳嗽等相关。（一）纤维蛋白性1、症状：心脏压塞时可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、上腹部胀痛、水肿甚至休克。压迫支气管引起激惹性咳嗽，压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经可引起声音嘶哑。心音低钝遥远、心界双侧扩大、心尖搏动减弱Ewart征、心包叩击音、奇脉、体循环淤血（二）渗出性心包炎（二）渗出性心包炎131、症状：心脏压塞时可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀2、体征：Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张窦速。血压下降。脉压变小。颈静脉充盈或怒张急性循环衰竭奇脉心脏压塞142、体征：心脏压塞141、血液2、X线检查3、心电图4、超声心动图5、磁共振显像6、心包穿刺7、心包镜心包活检五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查151、血液五、实验室和其他检查15血常规、血沉心肌酶、肌钙蛋白病因检查1.1.血液化验血液化验16血常规、血沉1.血液化验16纤维蛋白性心包炎：心影正常。纤维蛋白性心包炎：心影正常。渗出性心包炎：渗出性心包炎：可见心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱；尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相鉴别。成人液体量小于250毫升，X线难以检出心包积液。对继发性结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。对继发性结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。2.X2.X线检查线检查17纤维蛋白性心包炎：心影正常。2.X线检查1718181919急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值0.25。几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除aVR和V1直立外）。可持续数周、数月或长期存在。T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。3 3、心电图、心电图20急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：ST段呈弓背向下抬2121电交替电交替22电交替22定量心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。4.4.超声心动图检查超声心动图检查23定量4.超声心动图检查2324245.5.磁共振显像：磁共振显像：可显示心包积液的容量和分布情况，并能分辨积液的性质。6、心包穿刺：对心包炎性质的鉴别、解除心脏压塞及治疗心包炎均有重要价值。7、心包镜心包活检：有助于明确病因。255.磁共振显像：25（一）诊断临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。1.特征性的胸痛；2.心包摩擦音；3.具有提示性的心电图改变；4.新出现的或者加重的心包积液。六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断26（一）诊断六、诊断和鉴别诊断261.扩张型心肌病2.右心功能不全3.急性心肌梗死（AMI）：非特异性心包炎胸痛剧烈酷似AMI。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：271.扩张型心肌病（二）鉴别诊断：27282829293030对症病因急性心包压塞外科手术七、治疗七、治疗31对症七、治疗31缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎32缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起。一、病因一、病因33多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈者约占10%（1）症状：早期出现劳力性呼吸困难，晚期出现大量腹水及肝大产生腹胀，上腹部疼痛、食欲减退、乏力、心悸及头晕等症状。（2）体征：心浊音界正常或增大，心尖搏动减弱或消失，在收缩期可出现心尖负性搏动。心率常增快，心音减弱而遥远。可出现期前收缩、心房颤动等心律失常。部分可闻及叩击音。右心功能不全体征。二、临床表现二、临床表现34（1）症状：早期出现劳力性呼吸困难，晚期出现大量腹水及肝大产1.X1.X线检查线检查示心影大小正常、缩小或轻度增大，心搏动减弱或消失，心影呈三角形，心缘平直，心包可有钙化影。主动脉弓小，上腔静脉常扩张。2.心电图：心律失常、低电压、T波改变3.超声：心包增厚、钙化4.CT和MRI：是识别心包增厚和钙化的敏感和可靠的方法。但心包增厚或钙化不一定有心包缩窄，如见心室呈狭窄的管状畸形、心房增大和下腔静脉扩张，则提示可能存在心包缩窄。5.5.右心导管检查右心导管检查特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷高原形曲线。6、实验室检查：无特异性变化，可见轻度贫血、低蛋白等。三、实验室检查和其他检查三、实验室检查和其他检查351.X线检查三、实验室检查和其他检查3536363737（一）诊断根据临床表现、辅助检查（二）鉴别诊断限制性心肌病、右心衰竭、肝硬化、结核性腹膜炎四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断38（一）诊断四、诊断和鉴别诊断383939治疗：早期心包切除术、病因缩窄性心包炎缩窄性心包炎40治疗：早期心包切除术、病因缩窄性心包炎40 1.急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征。2.急性心包炎的诊断方法及治疗原则。3.缩窄性心包炎的体征与心包积液体征有何不同？4.缩窄性心包炎的诊断方法与治疗原则。5.缩窄性心包炎应如何鉴别诊断。6.奇脉是如何形成的，如何进行鉴别诊断？复习思考题复习思考题41 1.急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征。复习 谢 谢！4242