心内科-教学讲解课件

“1120”“1120”有有“胸痛胸痛”到到“医院医院”时间就是心肌、时间就是生命时间就是心肌、时间就是生命n n11201120每年每年1111月月2020日为日为“中国急性心肌梗死救治中国急性心肌梗死救治日日”n n1120“11120“1（要）（要）”呼叫呼叫“120”“120”n n1120“11120“1（要）（要）”在发病在发病“120”“120”分钟内开通梗死分钟内开通梗死冠脉血管冠脉血管n n急性心肌梗死发病后的急性心肌梗死发病后的120120分钟内是最佳的黄金救分钟内是最佳的黄金救治时间治时间1健康评估健康评估（心血管病心血管病）邢台市人民医院心脏内一科张友良健康评估（心血管病）邢台市人民医院心脏内一科2心血管病的评估心血管病的评估收集和分析心血管病病人的信息、资料进行总结，做出诊断（护理）心血管病的评估3信息、资料信息、资料n n心血管病的症状n n心血管病的体征n n有关心血管病的实验室检查信息、资料心血管病的症状4心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛（心源性）n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛（心源性）5胸痛（心源性）胸痛（心源性）n n病因：心绞痛或急性心肌梗死、肥厚性心肌病病因：心绞痛或急性心肌梗死、肥厚性心肌病n n部位：胸骨后或剑突下或心前区，可向左颈、咽、部位：胸骨后或剑突下或心前区，可向左颈、咽、面颊部放射面颊部放射n n范围：约手掌大小范围：约手掌大小n n程度和性质：绞榨样，伴濒死感程度和性质：绞榨样，伴濒死感n n时间：数分钟至时间：数分钟至20min,AMI20min,AMI时可以是持续性时可以是持续性n n诱发或缓解因素：活动或情绪激动诱发，休息或诱发或缓解因素：活动或情绪激动诱发，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解，舌下含化硝酸甘油可缓解，AMIAMI时不能缓解时不能缓解胸痛（心源性）病因：心绞痛或急性心肌梗死、肥厚性心肌病6心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛7心悸心悸n n概念：是指病人自觉心脏跳动的不适感或心慌感，可以是生理性或病理性n n表现：心脏冲动增强；心律不齐；心率加快；心率减慢n n常见病因：生理性-剧烈活动、精神紧张、抽烟、饮酒、饮茶或咖啡；病理性-各种心脏病、甲亢或甲减、药物影响；心脏神经官能症心悸概念：是指病人自觉心脏跳动的不适感或心慌感，可以是生理性8心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛9呼吸困难呼吸困难n n概念：是指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观概念：是指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度、表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度、节律的异常节律的异常n n病因：心力衰竭、心包积液、肺动脉高压、肺栓病因：心力衰竭、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞塞n n临床表现：临床表现：左心衰竭左心衰竭多见，常出现夜间阵发性呼多见，常出现夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、咳嗽、粉红色泡沫痰、颜面吸困难、不能平卧、咳嗽、粉红色泡沫痰、颜面口唇紫绀；口唇紫绀；右心衰竭右心衰竭也可出现呼吸困难，往往因也可出现呼吸困难，往往因为胸腹腔积液影响呼吸动度所致为胸腹腔积液影响呼吸动度所致呼吸困难概念：是指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸10心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛11水肿水肿n n概念：过多的液体集聚在组织间隙n n病因：右心衰竭n n机制：钠水潴留；毛细血管壁通透性增加；毛细血管静水压升高；血浆胶体渗透压降低n n临床表现：首先出现身体下垂部位水肿，伴有肝大、颈静脉怒张，甚至胸腹腔积液水肿概念：过多的液体集聚在组织间隙12心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛13咳嗽咳嗽n n概念：是呼吸道受到刺激后印发的紧跟在短暂的吸气之后的一种保护性反射动作n n机制：是延髓咳嗽中暑受到刺激所引起n n病因：左心衰竭，肺淤血；肺动脉高压n n临床表现：夜间多见，伴有呼吸困难、咳粉红色泡沫痰或咯血咳嗽概念：是呼吸道受到刺激后印发的紧跟在短暂的吸气之后的一种14心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛15咯血咯血n n概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出，包括大量咯血、血痰、痰中带血口排出，包括大量咯血、血痰、痰中带血n n病因及机制：左心衰竭；肺动脉高压。主要是因病因及机制：左心衰竭；肺动脉高压。主要是因为肺泡壁或支气管内模毛细血管破裂为肺泡壁或支气管内模毛细血管破裂n n临床表现：小量咯血临床表现：小量咯血-每日小于每日小于100ml;100ml;中等量咯血中等量咯血-每日每日100500ml100500ml；大量咯血；大量咯血-每日大于每日大于500ml500mln n危害：窒息；肺不张；继发感染；失血性休克危害：窒息；肺不张；继发感染；失血性休克咯血概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出，包括大16心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛17紫绀紫绀n n概念：是指血肿还原血红蛋白增多或血肿含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜有青紫n n机制：血液中血红蛋白氧合不全n n临床表现：中心性紫绀-肺性紫绀(COPD）心性紫绀（心衰、紫绀性先心病）周围性紫绀-周围血管循环障碍-淤血；缺血紫绀概念：是指血肿还原血红蛋白增多或血肿含有异常血红蛋白衍生18心血管病的症状心血管病的症状n n胸痛n n心悸n n呼吸困难n n水肿n n咳嗽n n咯血n n紫绀心血管病的症状胸痛19n n心血管病的症状n n心血管病的体征n n有关心血管病的实验室检查心血管病的症状20心血管病体征心血管病体征n n视诊（望诊）n n触诊n n叩诊n n听诊心血管病体征视诊（望诊）21视诊（望诊）视诊（望诊）n n心前区外形：正常情况下心前区与对侧是对称的，如果心前区隆心前区外形：正常情况下心前区与对侧是对称的，如果心前区隆起见于右心增大（紫绀性先心病）、大量心包积液起见于右心增大（紫绀性先心病）、大量心包积液n n心尖搏动：正常位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间内心尖搏动：正常位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间内0.51.0cm0.51.0cm处处 心尖搏动移位心尖搏动移位：生理性生理性包括超力型可向左外上方移位及无包括超力型可向左外上方移位及无 力型可向内下移位；力型可向内下移位；病理性病理性包括心脏疾患、胸部疾患、腹部疾患包括心脏疾患、胸部疾患、腹部疾患 心尖搏动强度和范围心尖搏动强度和范围：生理性生理性-体型；活动及情绪激动。体型；活动及情绪激动。病理性病理性-搏动减弱（心肌炎、搏动减弱（心肌炎、AMIAMI；心包积液、胸；心包积液、胸 腔积腔积 液）搏动增强（高血压、心肌肥厚）液）搏动增强（高血压、心肌肥厚）视诊（望诊）心前区外形：正常情况下心前区与对侧是对称的，如果22触诊触诊n n心前区搏动n n心前区震颤n n心包摩擦感触诊心前区搏动23心前区搏动心前区搏动n n触诊心前区搏动可比视诊更准确判断心尖搏动的位置，范围n n抬举样心尖搏动-心肌肥厚心前区搏动触诊心前区搏动可比视诊更准确判断心尖搏动的位置，范24心前区震颤心前区震颤n n震颤是用手触诊是感觉到的一种细微的颤动感，是血液流动过程中经由狭窄的管道或瓣膜产生的涡流使瓣膜、心壁或血管震动传至胸壁n n震颤的意义心前区震颤震颤是用手触诊是感觉到的一种细微的颤动感，是血液流25心前区震颤的意义心前区震颤的意义部位部位时期时期常见疾病常见疾病胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间收缩期震颤收缩期震颤ASAS胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间收缩期震颤收缩期震颤PSPS胸骨左缘胸骨左缘3434肋间肋间收缩期震颤收缩期震颤VSDVSD胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间连续性震颤连续性震颤PDAPDA心尖心尖舒张期震颤舒张期震颤MSMS心前区震颤的意义部位时期常见疾病胸骨右缘第二肋间收缩期震颤A26心包摩擦感心包摩擦感n n概念及机理：是心脏收缩、舒张时炎症的壁层和脏层心包摩擦产生的声音n n意义：见于干性心包炎，当心包积液增多时心包摩擦感消失心包摩擦感概念及机理：是心脏收缩、舒张时炎症的壁层和脏层心包27叩诊叩诊n n叩诊的意义：确定心界的大小、形状及位置n n叩诊的方法：指指叩诊叩诊叩诊的意义：确定心界的大小、形状及位置28正常叩诊心脏浊音界正常叩诊心脏浊音界右右(cm)(cm)肋间肋间左（左（cm)cm)2323 232323233.54.53.54.534345656 7979正常叩诊心脏浊音界右(cm)肋间左（cm)2323229 听诊听诊n n心脏听诊区n n听诊顺序n n听诊内容听诊心脏听诊区30心脏听诊区心脏听诊区n n二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点n n肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间n n主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间n n主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间n n三尖瓣听诊区：胸骨左缘第45肋间心脏听诊区二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点31心脏瓣膜听诊区示意图心脏瓣膜听诊区示意图心脏瓣膜听诊区示意图32听诊顺序听诊顺序n n逆时针方向：二尖瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣主题曲n n病变好发部位：二尖瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-三尖瓣听诊区听诊顺序逆时针方向：二尖瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣听33听诊内容听诊内容n n心率n n心律n n心音n n额外心音n n杂音听诊内容心率341、心率、心率n n正常：60100bpmn n小于60bpm-心动过缓n n大于100bpm-心动过速n n生理性；激动、饮用茶咖啡、活动n n病理性：各种心脏疾患1、心率正常：60100bpm352、心律、心律n n期前收缩：提前出现的搏动n n心房颤动：心室率绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率小于心率（脉搏短绌）2、心律期前收缩：提前出现的搏动363、心音、心音n n第一心音：正常出现n n第二心音：正常出现n n第三心音：部分儿童、青少年n n第四心音：病理性3、心音第一心音：正常出现37第一、第二心音特点第一、第二心音特点项目项目第一心音第一心音第二心音第二心音音调音调较低较低较高较高强度强度较响较响较较S1S1弱弱性质性质较钝较钝较清脆较清脆所占时间所占时间较长较长较短较短听诊部位听诊部位心尖最响心尖最响心底最响心底最响S1S1与与S2S2间隔间隔S1S2S1S2间隔较短间隔较短S2S2与下一心搏与下一心搏S1S1较远较远与心尖搏动关系与心尖搏动关系与心尖同时出现与心尖同时出现在心尖搏动之后在心尖搏动之后第一、第二心音特点项目第一心音第二心音音调较低较高强度较响较38常见心音改变常见心音改变n n心音强度改变：S1增强与减弱和心肌收缩力有关；S2增强与减弱与主动脉、肺动脉的压力和弹性有关n n心音性质的改变：钟摆律或胎心率-心肌严重受损n n心音分裂：S1-两个房室瓣关闭S2-两个半月瓣关闭。当关闭时间差0.04sec常见心音改变心音强度改变：S1增强与减弱和心肌收缩力有关；S394、额外心音、额外心音n n又叫病理性附加音，是心肌受损，心室舒张顺应性减低，血流充盈时室壁振动所致n n比如S2之后额外心音叫舒张早期奔马律4、额外心音又叫病理性附加音，是心肌受损，心室舒张顺应性减低405、心脏杂音、心脏杂音n n杂音产生机制：血流速度加快、瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道，血管直径异常、心腔内漂浮物导致血液由层流变为涡流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁，使之振动，在相应的部位产生的声音n n听诊要点：部位、强度、性质、出现的时期5、心脏杂音杂音产生机制：血流速度加快、瓣膜口狭窄、关闭不全41部位部位n n二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点n n肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间n n主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间n n主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间n n三尖瓣听诊区：胸骨左缘第45肋间部位二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点42性质性质n n吹风样：二尖瓣、三尖瓣关闭不全；主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄n n隆隆样：二尖瓣狭窄n n叹气样（泼水样）：主动脉瓣关闭不全n n机器样：PDA性质吹风样：二尖瓣、三尖瓣关闭不全；主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄43强度强度级别级别响度响度听诊特点听诊特点震颤震颤1 1最轻最轻很弱很弱无无2 2轻度轻度较易听到，不太响较易听到，不太响无无3 3中度中度明显杂音明显杂音无或有无或有4 4响亮响亮响亮响亮有有5 5很响亮很响亮很响，但听诊器离开胸壁厅不到很响，但听诊器离开胸壁厅不到明显明显6 6最响亮最响亮极响亮，听诊器离开胸壁也能听到极响亮，听诊器离开胸壁也能听到强烈强烈强度级别响度听诊特点震颤1最轻很弱无2轻度较易听到，不太响无44n n心血管病的症状n n心血管病的体征n n有关心血管病的实验室检查心血管病的症状45有关心血管病的实验室检查有关心血管病的实验室检查n n化验（心肌坏死标志物）n nX线检查n n超声心动图n n心电图有关心血管病的实验室检查化验（心肌坏死标志物）46化验（心肌坏死标志物）化验（心肌坏死标志物）-1n n肌钙蛋白测定：心肌肌钙蛋白T(cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI)n n临床意义：AMI后38h开始升高，1014d降至正常心肌肌钙蛋白T(cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI)超过正常值2倍以上化验（心肌坏死标志物）-1肌钙蛋白测定：心肌肌钙蛋白T(c47化验（心肌坏死标志物）化验（心肌坏死标志物）n n超过正常值2倍n n阴性可以除外，阳性不能诊断n n其他酶学指标（CK、LDH）不作为心肌坏死标志物化验（心肌坏死标志物）超过正常值2倍48化验（心肌坏死标志物）化验（心肌坏死标志物）-2n n肌酸激酶同工酶（CK-MB）：作为肌钙蛋白的替代化验项目n n意义：AMI38h开始升高，34d恢复正常化验（心肌坏死标志物）-2肌酸激酶同工酶（CK-MB）：作为49有关心血管病的实验室检查有关心血管病的实验室检查n n化验n nX线检查n n超声心动图n n心电图有关心血管病的实验室检查化验50心电图类型心电图类型12导联心电图长时间心电图：Holter、事件记录器、植入性装置食管心电图：鉴别心动过速的类型心内心电图：窦房结功能测定、房室与室内阻滞、鉴别心动过速、晕厥鉴别心电图类型12导联心电图51心电图心电图n n正常心电图n n异常心电图心电图正常心电图52心脏解剖示意图心脏解剖示意图心脏解剖示意图53心脏电解剖图心脏电解剖图心脏传导系统接受迷走-交感神经支配心脏电解剖图心脏传导系统接受迷走-交感神经支配54心脏冠脉示意图心脏冠脉示意图心脏冠脉示意图55心电图心电图n n正常心电图n n异常心电图心电图正常心电图56导联链接导联链接n n肢导：肢导：右手腕右手腕-红色红色左手腕左手腕-黄色黄色左脚腕左脚腕-绿色绿色右脚腕右脚腕-黑色黑色（如果绿色和黑色的电极夹在一起，夹在哪（如果绿色和黑色的电极夹在一起，夹在哪只脚腕都可以）只脚腕都可以）n n 胸导：胸导：V1V1：探查电极放在胸骨右缘第：探查电极放在胸骨右缘第4 4肋间肋间V2V2：探查电极放在胸骨左缘第：探查电极放在胸骨左缘第4 4肋间肋间V3V3：探查电极放在：探查电极放在V2V2与与V4V4连线的中点连线的中点 V4V4：探查电极放在锁骨中线与第：探查电极放在锁骨中线与第5 5肋间的交点上肋间的交点上 V5V5：探查电极放在左腋前线与第：探查电极放在左腋前线与第5 5肋间的交点上肋间的交点上V6V6：探查电极放在左腋中线与第：探查电极放在左腋中线与第5 5肋间的交点上肋间的交点上导联链接肢导：右手腕-红色57正常心电图个波段及意义正常心电图个波段及意义正常心电图个波段及意义58心电图各波段意义心电图各波段意义n nP：心房除极n nPR：心房复极n nQRS：心室除极n nST-T：心室复极心电图各波段意义P：心房除极59正常窦性心律正常窦性心律n n心率60-100bpmn nP波与QRS波群固定关系n nP波标准导联永远直立n nP波 aVR导联永远倒立正常窦性心律心率60-100bpm60心电图心电图n n正常心电图n n异常心电图心电图正常心电图61异常心电图异常心电图n n心脏肥大：心房肥大、心室肥大n n心肌缺血n n心肌梗死n n心律失常异常心电图心脏肥大：心房肥大、心室肥大62心房肥大心房肥大n n左房肥大n n右房肥大n n双房肥大心房肥大左房肥大63左房扩大左房扩大n n特点：特点：1 1、P P波增宽波增宽0.12s0.12s，常呈双峰型，双峰间距，常呈双峰型，双峰间距0.04s0.04s，又称为，又称为“二尖瓣二尖瓣型型P P波波”。2 2、V1V1导联上导联上P P波常呈现先正而后出现深宽的负向波。波常呈现先正而后出现深宽的负向波。将将V1V1负向负向P P波时间乘以负向波振幅，称为波时间乘以负向波振幅，称为P P波终末电视（波终末电视（PtfPtf）。左房）。左房增大时，增大时，V1V1导联导联Ptf-0.04mmsPtf-0.04mms左房扩大特点：1、P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰间距64右房扩大右房扩大n n特点：1、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，又称为“肺型P波”；2、V1导联P波直立时，振幅0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和0.20mV右房扩大特点：1、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，又称为“65双房肥大双房肥大n n特点：1、P波增宽0.12s，其振幅0.25mV；2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。双房肥大特点：1、P波增宽0.12s，其振幅0.25mV66心室肥大心室肥大n n左心室肥大n n右心室肥大n n双心室肥大心室肥大左心室肥大67左心室肥大左心室肥大n n特点：左室高电压：左室高电压：RV5RV52.5mV2.5mV；RV5RV5SV1SV14.0mV4.0mV（男）或（男）或3.5mV3.5mV（女）；（女）；RR1.5mV1.5mV；RaVLRaVL1.2mV1.2mV；RaVFRaVF2.0mV2.0mV；RRSS2.5mV2.5mVQRSQRS时间延长达时间延长达0.10-0.11s0.10-0.11s，V5V5导联导联VATVAT0.05s0.05sST-TST-T改变：改变：V5V5或或R R波为主的导联上，波为主的导联上，S-TS-T段下移、段下移、T T波倒置波倒置心电轴左偏，但一般不超过心电轴左偏，但一般不超过-30-30度度左心室肥大特点：左室高电压：RV52.5mV；RV5S68右心室肥大右心室肥大n n特点：(1)QRS(1)QRS波群电压增高波群电压增高Rv5Rv5大于大于2.5mV;Rv52.5mV;Rv5大于大于4.0mV(4.0mV(女性女性大于大于3.5mV);Ravl3.5mV);Ravl大于大于1.2mV;RavF1.2mV;RavF大于大于2.0mV;Rl2.0mV;Rl大于大于1.5mV1.5mV(2)QRS(2)QRS电轴左偏，大多在电轴左偏，大多在-10-10以上以上(3)QRS(3)QRS间期延长大于间期延长大于0.10s(0.10s(一般不超过一般不超过0.11s)0.11s)，V5V5或或V6V6的的室壁激动时间延长超过室壁激动时间延长超过0.05s0.05s(4)ST-T(4)ST-T改变改变STV5STV5、V6V6、avLavL、avFavF下移超过下移超过0.05mv0.05mv，T T波波低平、双向或倒置低平、双向或倒置右心室肥大特点：(1)QRS波群电压增高Rv5大于2.569双心室肥大双心室肥大n n特点：1.1.大致正常心电图，由于双侧心室电压同时增高，增加的大致正常心电图，由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。除极向量方向相反互相抵消。2.2.单侧心室肥大心电图只表现出一侧心室肥大，而另一侧单侧心室肥大心电图只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。心室肥大的图形被掩盖。3.3.双侧心室肥大心电图，既表现右室肥大的心电图特征又存双侧心室肥大心电图，既表现右室肥大的心电图特征又存在左室肥大的某些征象在左室肥大的某些征象双心室肥大特点：1.大致正常心电图，由于双侧心室电压同时增高70心肌缺血心肌缺血n n心肌缺血的类型：ST段改变（压低、抬高）T波改变（倒置、高耸）心肌缺血心肌缺血的类型：71心肌缺血心肌缺血n n心肌缺血的类型：ST段改变（压低、抬高）心肌缺血心肌缺血的类型：ST段改变（压低、抬高）72心肌缺血（心肌缺血（T波改变）波改变）心肌缺血（T波改变）73心肌梗死（急性）心肌梗死（急性）n n特点：动态ST-T改变心肌梗死（急性）特点：动态ST-T改变74心肌梗死（陈旧性）心肌梗死（陈旧性）n n特点：病理性Q波形成心肌梗死（陈旧性）特点：病理性Q波形成75心律失常心律失常n n概述：心律失常分类n n各种常见心律失常心电图表现心律失常概述：心律失常分类76心律失常分类心律失常分类n n激动起源异常n n激动传到异常心律失常分类激动起源异常77一、激动形成的异常一、激动形成的异常11、窦性心律失常、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过窦性心动过缓缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏22、异位心律、异位心律 被动性异位心律被动性异位心律逸搏逸搏(房性、房室交界性、室房性、房室交界性、室性）性）逸搏心律逸搏心律(房性、房室交界性、室性）房性、房室交界性、室性）主动性异位心律主动性异位心律期前收缩期前收缩(房性、房室交界房性、房室交界性、室性）性、室性）阵发性心动过速（房性、房室交界阵发性心动过速（房性、房室交界区、房室折返性、室性区、房室折返性、室性)心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动一、激动形成的异常1、窦性心律失常窦性心动过速窦性78二、激动传导异常二、激动传导异常1、生理性干扰及房室分离2、病理性窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支传导阻滞(左、右束支或左束支分支传导阻滞）或室内阻滞3、房室间传导途径异常预激综合症二、激动传导异常1、生理性干扰及房室分离79心律失常心律失常n n概述：心律失常分类n n各种常见心律失常心电图表现心律失常概述：心律失常分类80窦性心律失常窦性心律失常n n窦性心动过速n n窦性心动过缓n n窦性心律不齐n n窦性停搏n n病态窦房结综合征窦性心律失常窦性心动过速81窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia)心电图：窦性心律心率100bpm窦性心动过速（sinustachycardia)心电图：82窦性心动过速窦性心动过速-临床意义临床意义一、意义：生理状态：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰以及肾上腺素、阿托品等药物二、治疗：针对病因对症-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂窦性心动过速-临床意义一、意义：83窦性心动过缓窦性心动过缓（sinus bradycardia)n窦性心律n心率100BPM100BPMn nR-RR-R间隔基本规整间隔基本规整n n房室分离房室分离n n心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波2、室性心动过速心电图三个或三个以上室性期前收缩连续102室性心动过速室性心动过速-临床意义临床意义1、病因：特发性室性心动过速各种器质性心脏病(急性心肌缺血、各种慢性心脏病）2、临床表现：症状-气促、心绞痛、低血压、晕厥体征-心律轻度不规整室性心动过速-临床意义1、病因：特发性室性心动过速1033、尖端扭转性室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速（torsades de pointes)病因：原发性或继发性长QT间期综合征意义：室颤前兆3、尖端扭转性室性心动过速（torsadesdepoin104异位心律异位心律n n期前收缩n n心动过速n n扑动和颤动n n逸搏和逸搏心律异位心律期前收缩1051、心房扑动、心房扑动(atrial flutter)n n心电图：心电图：规律的锯齿状扑动波规律的锯齿状扑动波心室率规整或心室率规整或不规整不规整QRSQRS形态正常形态正常n n临床意义：临床意义：病因病因可以无器质性心脏病可以无器质性心脏病风心病、冠心风心病、冠心病、高心病、心肌病病、高心病、心肌病肺栓塞、心衰、瓣膜病肺栓塞、心衰、瓣膜病甲亢、酒精中毒、心包炎甲亢、酒精中毒、心包炎 临床表现临床表现可无症状、心绞痛、可无症状、心绞痛、=心悸、头晕、黑心悸、头晕、黑朦、晕厥朦、晕厥1、心房扑动(atrialflutter)心电图：规律的1062、心房颤动、心房颤动(atrial fibrilation)n n心电图心电图-小而不规则颤动波，频率小而不规则颤动波，频率350600bpm350600bpm心室率极不规则心室率极不规则QRSQRS波形态正波形态正常常n n临床意义：临床意义：病因病因-甲亢甲亢瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病心肌病、高心心肌病、高心病、慢性肺部疾患病、慢性肺部疾患正常人正常人临床表现临床表现心悸、胸闷、心绞痛、头晕、黑朦、心悸、胸闷、心绞痛、头晕、黑朦、晕厥晕厥2、心房颤动(atrialfibrilation)心电图-107心房颤动心房颤动(atrial fibrilation)临床分类（临床分类（3P分类）分类）n n阵发性房颤（paroxysmalAF)n n持续性房颤(persistentAF)n n永久性房颤(permanentAF)心房颤动(atrialfibrilation)临床分类（1084、心室扑动与心室颤动心电图、心室扑动与心室颤动心电图1、心室扑动：呈正弦曲线图形心率bpm、心室颤动：波形、频率与振幅均不规则，无法辨认、4、心室扑动与心室颤动心电图1、心室扑动：呈正弦曲线图形109心室扑动与心室颤动临床意义心室扑动与心室颤动临床意义n n临床症状：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡n n病因：各种器质性心脏病n n治疗：参照心脏骤停与心脏性猝死心室扑动与心室颤动临床意义临床症状：意识丧失、抽搐、呼吸停110异位心律异位心律n n期前收缩n n心动过速n n扑动和颤动n n逸搏和逸搏心律异位心律期前收缩111逸搏逸搏n n特点：特点：1 1）在一较基本心动周期为长的心室间歇之后，延迟出现的心室激动在一较基本心动周期为长的心室间歇之后，延迟出现的心室激动波形波形22）QRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形33）QRSQRS波群前如有波群前如有P P波，则波，则P-RP-R间期间期0.120.200.20秒。秒。逸搏特点：1）在一较基本心动周期为长的心室间歇之后，延迟出112逸搏心律逸搏心律n n特点：连续出现三个以上室性逸搏者称室性逸搏心律逸搏心律特点：连续出现三个以上室性逸搏者称室性逸搏心律113 传导阻滞传导阻滞n n窦房传导阻滞n n心房内传导阻滞n n房室传导阻滞n n心室内传导阻滞传导阻滞窦房传导阻滞114一、房室传导阻滞一、房室传导阻滞n n一度房室传导阻滞n n二度房室传导阻滞n n三度房室传导阻滞一、房室传导阻滞一度房室传导阻滞115房室传导阻滞房室传导阻滞(atrioventricular block)病因：正常人或运动员病理：心肌炎、心肌梗死、心肌病等临床表现：症状：一度房室传导阻滞可无症状，二、三度房室传导阻滞可出现心悸、头晕甚至黑朦、猝死体征：一度房室传导阻滞可听诊第一心音低钝，二、三度房室传导阻滞可听诊心跳间歇、不齐房室传导阻滞(atrioventricularblock1161、一度房室传导阻滞、一度房室传导阻滞-心电图心电图n nP波与QRS有1：1固定关系n nPR间期大于0.20sce1、一度房室传导阻滞-心电图P波与QRS有1：1固定关系1172、二度房室传导阻滞心电图、二度房室传导阻滞心电图n n二度型：PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落2、二度房室传导阻滞心电图二度型：PR间期进行性延长，118二度房室传导阻滞心电图二度房室传导阻滞心电图n n二度型：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变二度房室传导阻滞心电图二度型：PR间期固定，正常或延长1193、三度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞-心电图心电图全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系3、三度房室传导阻滞-心电图全部P波不能下传，P波与QRS波120二、室内阻滞二、室内阻滞(intraventricular block)右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞双束支或三分支阻滞二、室内阻滞(intraventricularblock121完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞特点：胸前导联V1-V3呈rS型或QS型，V5、V6R波增宽，q波消失，继发性T波倒置完全性左束支阻滞主波时限大于0.12s，完全性左束支传导阻滞特点：胸前导联V1-V3呈rS型或QS型122完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞特点：V1呈RSR型，RR，QRS时限0.12秒V5,V6,I,AVL导联呈qrS型，S宽大ST-T继发性改变。完全性右束支传导阻滞特点：V1呈RSR型，RR，123左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞n n心电图：心电图：电轴左偏电轴左偏-45-90-45-90aVLaVL导联导联qRqR、RaVLRaVLR,aVFR,aVF导联导联rSrS、SSSaVFSaVFSSQRSQRS时限时限0.12s0.12s左前分支传导阻滞心电图：电轴左偏-45-90aVL124左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞n n心电图：电轴右偏90120aVL导联rS、SaVLS，aVF导联qR、RRaVFRQRS时限0.12s左后分支传导阻滞心电图：电轴右偏90120aVL导125双束支或三分支阻滞双束支或三分支阻滞双束支或三分支阻滞126预激综合症预激综合症n nW-P-W综合征n nL-G-L综合征n nMahaim综合征预激综合症W-P-W综合征127W-P-W(Wolf-Parkinson-White)特点：QRS波群起始部分粗钝，称为delta波:窦性心搏的PR间期短于0.12秒ST-T波呈继发性改变，W-P-W(Wolf-Parkinson-White)特点：128LGLLGL129thankyouforyourattention!130