【脊柱侧弯】6.2-退行性脊柱侧凸Fusion-Levels课件

退行性脊柱侧凸之融合节段选择退行性脊柱侧凸之融合节段选择Degenerative Scoliosis：Where to Stop?退行性脊柱侧凸之融合节段选择Degenerative Sco成人退行性脊柱侧凸成人退行性脊柱侧凸ADSADS成人退行性脊柱侧凸在骨骼发育成熟后(大于20岁)出现的脊柱侧凸(Cobb角10)Aging population is increasingAge 50-60s,Prevalence 6%发病率Co-morbidity in elderly patientsPoor bone quality the complexity of surgical approaches成人特成人特成人特成人特发发性脊柱性脊柱性脊柱性脊柱侧侧凸凸凸凸形成于骨骼成熟之前形成于骨骼成熟之前形成于骨骼成熟之前形成于骨骼成熟之前AISAIS成人退行性脊柱成人退行性脊柱成人退行性脊柱成人退行性脊柱侧侧凸凸凸凸成年新成年新成年新成年新发侧发侧凸凸凸凸De NovoDe NovoAmes,et al.Spine Deformity,2016Lee,et al.Contemporary Spine Surgery,2010Russo,et al.Current Orthopedic Practice,2008成人退行性脊柱侧凸ADSADS 成人退行性脊柱侧凸成人特发性脊成人退行性脊柱侧凸成人退行性脊柱侧凸ADS继发于椎间盘及椎间关节退变的成人结构性侧凸Asymmetric degeneration:disc,facet joints不对称退变导致不对称畸形Asymmetric deformity:scoliosis,kyphosis or axial plane deformity常见于T11或T12到L5或S1Spinal imbalance symptoms腰痛无法直立lumbar stenosis symptoms间歇性跛行Root compression on the Concave凹侧神经根压迫Root Stretching on the Convex凸侧神经根的牵拉Cobb 20%椎间隙不对称椎体骨刺 5 mm 6 mm侧方滑移旋转大于II度(Nash-Moe)髂棘连线穿过或低于 L45 椎间隙 Lee,et al.Contemporary Spine Surgery,2010Russo,et al.Current Orthopedic Practice,2008Risk FactorsAge65yGender FOsteoporosisComplex Spinal DeformityRisk Factor for Progression每年平Risk Factor for Progression2016 systematic review充分证据：椎间盘退变髂棘连线通过L5（而不是L4以上）顶椎横向滑移6mm 中等证据：顶椎旋转度 II/IIIRisk Factor for Progression201手术指征和治疗目的严重疼痛严重疼痛 缓解疼痛缓解疼痛 Pain ReliefPain Relief侧凸进展侧凸进展 矫正稳定矫正稳定 Correction and Correction and StabilizationStabilization神经压迫神经压迫 减压松解减压松解 DecompressionDecompression脊柱失衡脊柱失衡 恢复平衡恢复平衡 Restore BalanceRestore BalanceLee,et al.Contemporary Spine Surgery,2010Russo,et al.Current Orthopedic Practice,2008Tribus C.B.JAAOS 2003;11:174-183Jeong&Bendo CORR 2004;425:110-125How high?How Low?Anterior or Posterior?How much to correct?OsteotomyHow to avoid PJK?How Extensive?MIS or Open?Technical Challenges手术指征和治疗目的严重疼痛缓解疼痛Pain Relief侧凸手术可以这么做吗？手术可以这么做吗？手术并发症与再手术2015年ISSG回顾成人脊柱畸形并发症率11,318 patients3,615 complications,complications rate 55%.围术期并发症(18.5%)神经损伤、伤口感染、内固定/植骨失败、失血过多短期术后并发症(15.7%)脑脊液漏、胃肠道并发症、短暂性神经损伤、伤口感染等长期并发症(20.5%)假关节、内固定/植骨失败、PJK、ASD、新发症状取钉2015年Glassman等报道成人脊柱畸形再手术率为18%手术并发症与再手术2015年ISSG回顾成人脊柱畸形并发症率PROS and CONS非手术治疗NS手术风险高全身情况差合并其他系统疾病较高的并发症发生率保守治疗进展手术治疗S麻醉技术进步手术技术进步内固定器械进步术中监护的应用期望值增高平衡平衡详细的治疗选择评估详细的治疗选择评估Life Quality Risk How much pain relief How much pain relief 疼痛疼痛疼痛疼痛缓缓解程度解程度解程度解程度 How much deformity correction How much deformity correction 畸形畸形畸形畸形矫矫正程度正程度正程度正程度 How much risk acceptable How much risk acceptable 风险风险承担承担承担承担？PROS and CONS非手术治疗NS手术治疗S平衡详细的Selection of Fusion LevelsPrinciples 原则Symptoms 症状Stability 稳定性Balance 平衡Degeneration 退变情况Algorithm 流程Decompression or not 减压部位UIV from upper thoracic vs.thoracolumbar Junction上位椎L5 or S1 or pelvis?下位椎Sagittal/coronal re-balanceSelection of Fusion LevelsPrin选择性融合的原则减少融合节段保留活动度保护邻近节段不应止于后柱结构不完整的椎体侧、后凸的顶椎滑脱移位、旋转半脱位椎体（最不稳定）严重退变间盘的邻近节段FaldiniC,PagkratiS,Grandi G,etal.Degenerative lumbar scoliosis:features and surgical treatment J.J Orthopaed Traumatol,2006,7:67-71DaffnerS,Vaecaro AR.Adult degenerative lumbar scoliosis J.Am J Orthop,2003,32(2):77-82选择性融合的原则减少融合节段FaldiniC,Pagkr重视临床评估 Clinical Evaluation专科情况疼痛来源与程度局限 or 广泛间歇性跛行神经系统检查根性痛神经功能障碍弯曲柔软性躯干总体平衡状况站立姿势疼痛疼痛评估估 Pain疼痛史疼痛史压痛点痛点疼痛范疼痛范围神神经根封根封闭小关小关节封封闭椎管内封椎管内封闭根管造影根管造影椎椎间盘造影造影CTM步态胸廓形状 肩部、骨盆是否对称膝、髋关节屈曲情况重视临床评估 Clinical Evaluation专科情况Causes of spinal stenosisRotatory slip L2-L3 Central canal stenosisNeurogenic claudicationCauses of spinal stenosisRotatCauses of spinal stenosisRotatory slip L2-L3 Central canal stenosisNeurogenic claudicationNerve root stretch Convex radiculopathyCauses of spinal stenosisRotatCauses of spinal stenosisRotatory slip L2-L3 Central canal stenosisNeurogenic claudicationFacet degeneration and foraminal stenosis Nerve root entrapment Concave radiculopathyNerve root stretch Convex radiculopathyCauses of spinal stenosisRotat影像学评估 Imaging Study目的 Goal评价平衡情况 评价退变程度明确疼痛来源明确神经受压情况X线评估 X-ray站立位正侧位片卧位侧屈曲位片卧位过伸过屈位片影像学评估 Imaging Study目的 Goal冠状面测量指标Coronal Balance侧凸范围 椎体数目 Cobb角顶椎、上下终椎终板倾斜度顶椎偏移最大侧方移位冠状面失代偿值：骶正中线C7铅垂线骶正中线(CSVL)：经S2棘突的铅垂线C7铅垂线(C7PL)：经C7中心的铅垂线C7PLCSVLL3 oblique最大侧方移位冠状面测量指标Coronal Balance侧凸范围C7PL矢状面测量指标Sagittal各节段间关系Cobb角 正常为40 (30-50)骶正中线(CSVL)矢状位垂直轴线(SVA)：经C7中心作铅垂线SVA 在 CSVL后为（）矢状面平衡SVA 在 CSVL前为（）矢状面失衡SVACSVL0 平衡平衡(-)失衡失衡(+)矢状面测量指标Sagittal 各节段间关系SVACSVL0 手术治疗适应症反复的腰腿痛，非手术治疗无效显著的椎管狭窄，有神经根压迫节段不稳，矢状面和冠状面失衡 侧凸严重或侧凸进行性加重 严重的侧方半脱位 较重的后凸畸形Hee HT,Castro FP Jr,Majd ME,et al.Spinal Disord,14(6):533-540.Hanley EN.Spine,1995,20(24):142-353.Bradford DS,Tay BK,Hu SS.Spine,1999,24:2617-2629.手术治疗适应症反复的腰腿痛，非手术治疗无效Hee HT,CDegenerative Lumbar Scoliosis分型 ClassificationSchwab分型SRS分型SRS-Schwab分型指导手术治疗 Surgical StrategyDegenerative Lumbar Scoliosis分SRS-Schwab Classification Hybrid SRS-Schwab classification分级标准增加骨盆参数PI-LL SVA PT可信度高但影响参数与临床参数关联性小，还需增加临床因素SRS-Schwab Classification Hybr手术适应症2016 Degenerative Lumbar Scoliosis Appropriateness Group手术适应症：患者症状至少中等以上并包括以下至少一点：弯曲30畸形加重中到重度椎管狭窄矢状面失衡手术适应症2016 Degenerative Lumbar 手术方式的选择Wang等将此类病人分为三组：1 primary lumbar stenosis symptom2 compensated spinal imbalance symptom3 primary spinal imbalanceGroup 1、2decompression and short fusionGroup 3correction surgery and long fusion手术方式的选择Wang等将此类病人分为三组：分级分级分级分级腰痛腰痛腰痛腰痛椎管和根椎管和根椎管和根椎管和根管狭窄管狭窄管狭窄管狭窄冠矢状面冠矢状面冠矢状面冠矢状面失平衡失平衡失平衡失平衡侧方滑移侧方滑移侧方滑移侧方滑移后凸后凸后凸后凸椎体前方椎体前方椎体前方椎体前方骨刺骨刺骨刺骨刺侧凸角度侧凸角度侧凸角度侧凸角度手术策略手术策略手术策略手术策略1 1-+-2mm2mm-302mm2mm-+302mm2mm-+3030受累节段受累节段4 4+-2mm2mm+-3030恢复前凸恢复前凸5 5+2mm2mm+3030T10T106 6+5mm5mm+3030截骨截骨分级腰痛椎管和根管狭窄冠矢状面失平衡侧方滑移后凸椎体前方骨刺手术方式的选择单纯减压单纯减压moderate stenosis affecting up to two spinal levels,and smaller curves,no evidence of progression or sagittal imbalance减压后短节段融合减压后短节段融合moderate or severe stenosis affecting three or more levels,smaller curves,no progression of deformity,no imbalance and no more than moderate risk factors减压后短节段融合减压后短节段融合（可矫正）（可矫正）severe stenosis,normal sagittal plane alignment,and smaller curves减压融合矫正减压融合矫正moderate or severe stenosis,and either sagittal imbalance or larger curve手术方式的选择单纯减压局部或长节段融合减压融合内固定Decompression+Fusion病人全身情况 Health Condition年龄 Age病人症状以及症状来源 Pain Source影像学评估 Imaging Evaluation局部或长节段融合减压融合内固定局部有限融合（12节段）适应症Indications腿痛伴下腰痛 LBP+LP症状与侧凸畸形无明显关系 症状来源不在侧凸畸形范围症状来源在侧凸范围但与侧凸本身无关椎间不稳或滑脱侧凸稳定Stable躯干整体平衡尚好Weidenbaum M,Consideration for Focused Surgical Intervention in the Presence of Adult Spinal Deformity.Spine,2006,31(19):S139-143.优点PROS降低手术并发症保留术前生活方式保存部分腰椎活动度缺点CONS可能需要二次手术矫治侧凸 治疗新的症状远期效果未见报导局部有限融合（12节段）适应症IndicationsWei 长节段融合内固定Long Fusion适应症Indications与侧凸有关的背痛、根性痛以及椎管狭窄症状侧凸范围较大，术中需进行彻底的椎管减压，导致术后不稳进展性侧凸40(30)，在冠状面及矢状面上失衡Weidenbaum M,Consideration for Focused Surgical Intervention in the Presence of Adult Spinal Deformity.Spine,2006,31(19):S139-143.Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis缺点:增加手术并发症丧失腰椎活动度优点:一次手术 治疗症状 矫治侧凸总原则Principle达到术后脊柱的整体稳定Global Stable恢复腰椎生理前凸Balance关注髋关节屈曲挛缩情况Pay Attention to HipDebate节段选择PIV近端椎DIV远端椎 长节段融合内固定Long Fusion适应症Indicat近端椎选择PIVT9/10 vs L1胸腰段(T11-L2)的独特解剖结构不活动的胸椎与活动的腰椎之间的过渡区域小关节：冠状面 矢状面后凸 前凸（移行区）T11和T12 与浮肋相连无法通过胸廓增加稳定性选择标准整体脊柱和相邻椎体稳定稳定椎、水平椎近端椎间关节无退变旋转中立位非后凸顶点后柱完整手术损伤和风险脊柱运动节段的丧失PJK还无法完全避免研究表明固定到T9或T10发生相邻节段问题的比例较T11-L2要少得多Swank S,J Bone Joint Surg Am,1981,63:268.Simmons ED,SRS Annual Meeting,Miami,2005.Bridwell KH.Neurosurg,Spine,2004,1:18.近端椎选择PIVT9/10 vs L1Swank S,J 近端椎选择PIV选择上胸椎与下胸椎术后临床效果相似上胸椎的并发症与假关节发生率、再手术率更高，但均无统计学意义下胸椎的PJK发生率更高，无统计学意义，且大多无需手术治疗近端椎选择PIV选择上胸椎与下胸椎术后临床效果相似近端手术并发症邻近节段退变邻近椎体骨折内固定失败假关节形成矢状面平衡丢失PJKUIV下终板与UIV+2椎体上终板Cobb角大于10或较术前增加10发生率20%-40%占术后并发症13%因PJK行翻修手术占9%近端交界区后凸近端交界区后凸近端交界区后凸近端交界区后凸Proximal Junctional Proximal Junctional Proximal Junctional Proximal Junctional Kyphosis/FailureKyphosis/FailureKyphosis/FailureKyphosis/FailureKuklo TR.Principles for selecting fusion levels in adult spinal deformity with particular attention to lumbar curves and double major curves J.Spine,2006,31(19 Suppl):132-138Kim YJ,Bridwell KH,Lenke LG,et al.Pseudarthrosis in primary fusions for adult idiopathic scoliosis:incidence,risk factors,and outcome analysis J.Spine,2005,30(4):468-474近端手术并发症邻近节段退变近端交界区后凸Kuklo TR.24712术前术前术后术后1 1月随访月随访24712术前术后1月随访PJK发病机制坚强内固定导致近端应力集中椎间盘及小关节加速退变手术破坏后方肌肉、韧带软组织导致小关节发生脱位和椎间隙张开近端区椎体骨折内固定失败自然退变A.PH.Iatrogenic spinal deformity.In:Weinstein SL(ed).The Pediatric Spine:Principle and Practice,1994:3.Rhee JM,Bridwell KH,Won DS,et al.Sagittal plane analysis of adolescent idiopathic scoliosis:the effect of anterior versus posterior instrumentation.Spine,2002,27(21):2350-2356.PLC后方韧带复合体破坏pUIVUIV骨折骨折pUIV+1UIV+1骨折骨折PJK发病机制坚强内固定导致近端应力集中A.PH.IatPJK危险因素危险因素不可控因素：术前生理曲度、矢状面失衡PI55性别、骨质疏松、年龄、BMI 及伴随疾病可控因素前后路联合手术融合节段数目、上下融合椎选择术中内固定选择及矫形、胸腰椎生理曲度恢复情况矢状面平衡术中减压操作及植骨PJK危险因素不可控因素：PJK的危险因素2016年 Meta分析危险因素：age55 years，low BMD fusion to S1,T5T1240,SVA 5 cm.非危险因素gender,combined anteriorposterior surgerypedicle screw at top of construct,hybrid instrumentation,thoracoplastyPJK的危险因素2016年 Meta分析pedicle scPJK的医源性原因相邻部位软组织损伤固定棒的预弯？要充分考虑脊柱生理曲度的变化24PJK的医源性原因相邻部位软组织损伤24PJK预防预防保护软组织避免内固定增加上端融合椎近端负荷椎体骨水泥强化UIV选择合适的节段与内固定匹配适合患者年龄的脊柱骨盆参数预防性肋骨固定PJK预防保护软组织PIV选择应避免后柱不完整的节段Unstable Segment椎体骨折Fracture Segment有滑脱的节段Segment with Spondylolisthesis有旋转的节段 Rotational Segment矢状面和冠状面畸形的顶椎及其相邻椎体 ApexCoronal or SagittalT12PIV选择应避免后柱不完整的节段Unstable Segme平衡平衡平衡Balances尽量缩短融合范围Less Fusion Levels保留近端节段的活动度防止融合区邻近节段的退变 Prevent ASD融合范围不足造成的术后失代偿和失平衡平衡平衡Balances尽量缩短融合范围Less Fusio远端融合椎选择-争论由来已久Lenke-Silva 分级级LIVL4？L5？S1？髂骨？远端融合椎选择-争论由来已久Lenke-Silva 分级级长节段融合远端椎的选择远端融合节段的选择 DIV融合至L5 vs 融合至S1 选择远侧端椎的基本原则远端的椎间隙必须具有良好的活动自由度Mobile Segment处于旋转中立位 Neutral Vertebra长节段融合远端椎的选择远端融合节段的选择 DIV融合至L5优点保留了腰骶间的活动减轻了S1关节的压力减少手术时间和术中出血量降低假关节形成率减少内固定的并发症缺点加速L5-S1椎间盘退变改变脊柱-骨盆生物力学结构可能加重骶髂关节退变与疼痛可能需要二次手术Edwards C.Spine,2003,28:21222131.Edwards.Spine,2004,29:19962005.Bridwell，2003融合至L5或S1在临床疗效并上无明显区别至S1并发症发生率及二次手术率较高Edwards，2004长节段融合患者L5-S1椎间盘的转归34例病人，平均随访年数为5.6年61 有进一步的退变，但其中只有4例需要再次手术并延长固定至S1两组功能情况无明显差异，88良好 结论术后L5-S1椎间盘退变与临床症状无明确关系融合至L5能达到良好的临床效果Cases并发症并发症二次手术二次手术L5（27）22%1.7%S1（12）75%2.8%融合至L5优点缺点Edwards C.Spine,200融合到S1指征L5-S1椎间盘退变 L5 DegenerationL5椎体滑脱 Spondylolisthesis严重的椎管狭窄 Severe StenosisL5S1倾斜 Oblique take-off at L5S1既往手术史Previous surgery目前公认融合到目前公认融合到S1S1的绝对指征的绝对指征Polly D.W,Hamill C.L,Bridwell K.H.Spine,2006,31(19):S179-S184F65，LBP&LP,Selected Fusion to S1融合到S1指征目前公认融合到S1的绝对指征Polly D.W融合至S1缺点手术较大，更大范围的暴露 L5S1活动消失骶骨钉拔出率较高L5/S1假关节形成率增高使用BMP以达到融合的目的增加L5/S1融合率相关技术增加手术风险 融合至S1缺点增加L5/S1融合率相关技术S1骶骨钉 S1 Screw Bi-cortical双骶骨钉 Double S Screw(S1+S2)前柱支撑Anterior Support骶髂镙钉Sacrum-Iliac Screw髂骨钉Iliac Screw单侧髂骨钉固定较双侧髂骨钉有一定的优势减少了手术创伤、手术时间、出血量和内植物费用等增加L5/S1融合率相关技术S1骶骨钉 S1 Screw BSagittal Plane Deformity矢状位平衡Prospective Surgical Adult Spine Deformity database from NYU60%of all ASD patients with sagittal deformitySagittal Plane Deformity矢状位平衡P矢状面平衡的重要性退行性脊柱侧凸的重要临床特点与影像学特征患者的生存质量和矢状面平衡状态密切相关胸腰椎后凸、腰前凸减小甚至后凸躯干前倾、骨盆后旋严重的顽固性腰疼SRS-Schwab成人脊柱侧凸分型SVA、PI-LL与PT评价矢状面平衡情况VAS、ODI与SRS-22分析与生存质量的关系SVA5cm，PI-LL10与PT4L）、深部感染和肺栓塞内固定失败、PJF、失平衡微创手术技术的应用小切口结合微创拉钩系统内窥镜下的椎管减压微创TLIF和XLIF/DLIF微创手术的价值较大的风险和并发症发生率精确识别责任病灶精确识别责任病灶精确识别责任病灶精确识别责任病灶评估侧弯柔韧性评估侧弯柔韧性评估侧弯柔韧性评估侧弯柔韧性制定个体化方案制定个体化方案制定个体化方案制定个体化方案 影像学评估影像学评估影像学评估影像学评估患者因素患者因素患者因素患者因素外科医生的经验外科医生的经验外科医生的经验外科医生的经验合适的融合节段合适的融合节段合适的融合节段合适的融合节段内固定选择内固定选择内固定选择内固定选择软组织松解软组织松解软组织松解软组织松解截骨方式截骨方式截骨方式截骨方式ADS手术目的缓解疼痛、减少致残率、改善生活质量神经减压重建脊柱骨盆力线矢状位失平衡的矫正冠状位失平衡的矫正在保证安全性的基础上使远期手术效果最大化与临床疗效与生活质量与临床疗效与生活质量密切相关密切相关影像学评估合适的融合节段ADS手术目的缓解疼痛、减少致残率、Ultimately精准定位责任病灶优化患者合并症有效安全地完成手术术后最佳的康复理想的手术效果Ultimately精准定位责任病灶优化患者合并症有效安全地