危重病人急性胃肠损伤与营养

危重病人急性胃肠损伤与营养急性胃肠损-欧洲危重病学会指南(2012)简介 前言高达62的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病（AGI)的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS危重病人胃肠道功能障碍的临床表现1.食物不耐受综合征（FI）当经过72 h,20kcal/kg BW/d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或者因任何临床原因停止肠内营养的,需考虑FI。常需要临床干预来维持或重建胃肠道 功能:限制使用损害肠动力药物,应用促动力药物和/或通便药物(grade 1C),控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。2.腹腔内高压指6 h内至少两次测量IAP12 mmHg。处理意见:动态监测液体复苏。建议使用鼻胃管/结肠减压方法,用于排出胃肠道的内容物。腹腔积液患者,推荐使用经皮管道引流减压。床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素。肌松药可以降低IAP,但由于其过多的副作用,仅在特定的患者中使用。3.腹腔间隔室综合征(ACS)指腹内压持续增高,6h内至少两次腹内压测量均超过20 mmHg,并出现新的器官功能障碍。处理意见:尽管外科减压是治疗 ACS唯一确切的处理措施,对于保守治疗无效的ACS患者,推荐外科减压作为抢救生命的重要措施，对于存在多个IAH/ACS危险因素患者,在进行剖腹手术时,可以给予预防性减压措施。4.胃潴留单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留。需进行仔细的临床评估,但是仅仅单次残留量在200500 ml时不应该擅自停止肠内营养处理意见:如果单次残留超过500 ml,建议暂停胃内营养,给予幽门后营养推荐 静脉使用胃复安和/或红霉素,不推荐使用西沙比，不推荐常规使用促动力药物。5.腹泻每天解三次以上稀水样便,并且量大于200250g/d(或超过250 ml/d)。而在ICU,建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。处理意见:对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官 重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维长食物转运时间。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素,而非甲硝唑。6.胃肠道出血 指任何进入胃肠道内腔的出血,并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。处理意见:对于明显的胃肠道出血,血流动力学状态决定了治疗策略。伴有血流动力学障碍的出血,血管造影术是合适的选择。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法7.下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻):指肠蠕动功能受损,导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3 d 肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻 处理意见:尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症);促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（多潘立酮、胃复安和红霉素，新斯的明）8.肠管扩张 当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9 cm)或小肠直径超过3cm即可诊断。处理意见:维持水电解质平衡,胃肠减压（结肠镜减压，外科手术治疗）AGI处理流程危重病人的营养支持急诊科 EICU朱继金 主任医师 （一）、营养的基本问题一）、营养的基本问题凯文卡特 能量与营养基本概念能量与营养基本概念p基本含义基本含义 摄入的总能量 不同底物的能量比例p影响因素影响因素 健康人群：年龄、性别、身材、活动 一般病人：饥饿或者营养不良的程度、手术应激，卧床（下降）危重病人：严重创伤、胰腺炎、脓毒症、MODSp基本概念基本概念能量消耗（EE）：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释 放和转移利用（能量转换定律），可判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率（BMR）：机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率静息能量消耗（REE）：人体餐后两小时安静状态的能量消 耗。与BEE消耗相比，多了食物特殊动力作用和完全清醒状 态，一般高10%，临床上常用代谢能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，该类病人不能达到真正“安静”，即全天的能量 总能量消耗（TEE）：特定状态下的全天能量消耗呼吸商（RQ）：三大营养物质氧化时二氧化碳产生量和 氧耗量的比值。用来估计被氧化的营养物质和其大致比例，是计算能量消耗的必要数据能量来源能量来源呼吸商（呼吸商（RQRQ）脂肪0.7蛋白质0.8碳水化合物（糖）1混合食物0.85纯脂肪合成1.01过度通气营养过量1.11.2酮体0.6 各种营养物质的呼吸商各种营养物质的呼吸商p能量确定方法能量确定方法 测热法1、直接测热法 用于实验研究2、间接测热法 测定一定时间内氧耗量和二氧化碳产生 量，计算出机体产热量 闭合式测定法 开放式测定法 离线式 在线式：代谢车计算法 1、HB公式(Harris-Benedict)男性=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄)X4.184 女性=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄)X4.184 (Kcal/d）2、Weir 公式 通过测定单位时间内的氧耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），结合24小时尿总氮排出量（UN）进行计算 BEE=4.825XVO2 BEE=3.9XVO2+1.1X VCO2 BEE=3.941XVO2+1.106X VCO2-2.17XUN3、实际能量消耗最终完整的计算：=BMR X AF X IF X TFAF：活动因素：活动因素IF：损伤因素：损伤因素TF：体温因素：体温因素卧床卧床1.2无并发症无并发症1.0381.1活动活动1.3骨折骨折1.2401.3脓毒症脓毒症1.3411.4多发伤、多发伤、脓毒症脓毒症1.6能量需要的临床校正系数能量需要的临床校正系数因素因素 增加量增加量 体温（体温（3737，每增加，每增加11）+10%+10%严重感染严重感染/脓毒血症脓毒血症+10-30%+10-30%大范围手术（新近）大范围手术（新近）+10-30%+10-30%骨折骨折/创伤创伤+10-30%+10-30%烧伤烧伤+50-150%+50-150%ARDS ARDS+20%+20%营养不良营养不良+10%+10%年龄年龄7070岁岁-10%-10%肠内营养要考虑到疾病的进程和肠道耐受性，危重病人的急性期和初期，肠内营养的能量供给20-25kcal/kgBW/day比较合理；恢复期(分解代谢下降）能量可达到2530kcal/kgBW/day 【ESPEN 2006】危重病人使用公式计算热量要慎重，因为不如间接能量代谢仪的结果准确。EN越接近目标量，临床结局越好（感染和并发症下降、住院时间缩短、死亡率下降）【ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2009】估计法（按每kg体重计算，除外肥胖和水肿）常用能量底物代谢特点七种营养成分七种营养成分水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(Glycophose)微量元素(Addamel)糖类（碳水化合物）糖类（碳水化合物）p代谢特点代谢特点最基本功能：为代谢提供能量（4kcal/g）可被机体大部分细胞利用，包括中枢神经系统、红细胞及 愈合组织肝糖原的储存有限，禁食2436小时后耗尽，之后利用氨 基酸甘油和乳酸糖异生合成葡萄糖；肌糖原不能被肌肉以 外的细胞利用价廉,与脂肪乳比较并发症少，是肠外营养的主要底物碳水化合物碳水化合物 Carbohydrate Carbohydrate 正常成人大多数饮食中碳水化合物提供正常成人大多数饮食中碳水化合物提供35%-35%-70%70%的非蛋白质热量，碳水化合物最少需要为的非蛋白质热量，碳水化合物最少需要为2g/kgd2g/kgd，最最 大大 摄摄 入入 量量 不不 应应 超超 过过 7g/kgd 7g/kgd(4.8mg/kgmin)(4.8mg/kgmin)应激代谢改变高血糖 胰岛素抵抗，葡萄糖耐量下降分解代谢激素增多：胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素糖原合成抑制糖原分解增多糖异生增多 p新进展新进展 摄入的葡萄糖不能直接供能，只能转化为糖原或游离脂肪 酸，因此过量给予会引起在肝脏积聚，引起肝损害 输入合适或低于能量消耗时病人的代谢异常会显著降低 p葡萄糖葡萄糖输注量及方法输注量及方法理想需要量：监测血糖达到理想值（150mg/dl以下,2C）,可以防止消耗蛋白质和避免高血糖最小输注量：为1mg/min.kg，防止酮症最大输注量：为5mg/min.kg，危重患者输注量不超过4mg/min.kgp 强化胰岛素治疗的进展强化胰岛素治疗的进展脂类脂类p代谢特点：代谢特点：高热量的能量来源（9kcal/g）应激代谢变化：-脂肪分解增多-组织的氧化利用增加-脂肪分解往往超过器官对能量的需求，重新合成甘油三酯，导致 血脂升高脂肪脂肪LipidLipid脂肪供能应占总能量的脂肪供能应占总能量的20%-30%20%-30%（应激状态可（应激状态可高达高达50%50%），脂肪最少需要为），脂肪最少需要为0.3g/kgd0.3g/kgd，最最大摄入量不应超过大摄入量不应超过2g/kgd 2g/kgd。其中亚油酸。其中亚油酸(6)(6)和和-亚麻酸亚麻酸(3)(3)提供能量占总能量提供能量占总能量的的1%-2%1%-2%和和0.5%0.5%时，即可满足人体需要。时，即可满足人体需要。混合输注可降低葡萄糖的利用，减少高糖引起的并发症。机体的利用存在个体差异，一般可占非蛋白热卡的30%50%，危重患者不超过1g/kg.d 高脂血症时应少量给予或不用（血脂应小于4mmol/L）应激病人第一天应用时尽可能慢，LCT应低于0.1g/kg.h，MCT/LCT应低于0.15g/kg.hp 新进展新进展-3脂肪酸可抑制炎症反应-6脂肪酸的代谢产物为潜在的炎症因子，脂质过氧化反 应加速新的配方调节机体代谢反应，不仅作为能量物质和提供脂溶性维生素，还将改善细胞膜的脂肪酸成分和作为炎症反应的免疫调节剂蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸p代谢特点代谢特点氨基酸不仅是蛋白质的合成原料，而且是合成一些重要生 物和生理化合物的前提（特殊功能）总的蛋白质代谢可通过氮平衡来表现，氮平衡公式的结 果由于偏高存在广泛争议提供足够的（必需）氨基酸是基础，最佳氮平衡的持续时间是关 键，取决于原来的营养状态和应激状况，成人一般需要一周时间；一一般般成成人人经经小小便便、大大便便、体体表表丢丢失失蛋蛋白白质质约约1.2g/kgd1.2g/kgd。在在不不进进食食蛋蛋白白质质时时，成成人人每每日日最最低低分分解解约约2020克克蛋蛋白白质质。由由于于食食物物蛋蛋白白质质与与人人体体蛋蛋白白质质组组成成的的差差异异，摄摄入入的的蛋蛋白白质质不不可可能能全全部部被被利利用用，故故成成人人每每日日需需要要量量为为60-80g60-80g蛋白质。蛋白质。PNPN时时：正正常常成成人人基基础础需需要要量量为为 0.8-1.0g(0.15g0.8-1.0g(0.15g氮氮)/kgd)/kgd 。蛋白质蛋白质 Protein Protein应激时的代谢负氮平衡全身蛋白分解增加蛋白合成轻度增高（急性期反应蛋白）氮排泄和损伤程度有关潜在的必需氨基酸？谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 氨基酸的作用氨基酸的作用人体只能利用两种物质人体只能利用两种物质糖及脂肪供能糖及脂肪供能。蛋白质，无论。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。必须强调的是必须强调的是氨基酸的营养价值在于供给氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其机体合成蛋白质及其它生物活性物质的它生物活性物质的氮源氮源，而不是作为供给机体能量之热源。，而不是作为供给机体能量之热源。氨基酸氨基酸 Amino acid Amino acidp新进展新进展 蛋白质和氨基酸的摄入应在疾病的各个阶段有所区分,急 性期、恢复期成人及老年人为1.01.5g/kg.d；危重病人1.22g/kg.d 【ASPEN 2009ASPEN 2009】肝肾等不同的疾病的摄入量有所不同，“个体化营养支持”外外科科病病人人体体内内蛋蛋白白质质多多处处于于分分解解代代谢谢，在在进进行行胃胃肠肠外外营营养养时时，较较为为安安全全的的蛋蛋白白质质摄摄入入量量应应为为1.5-2g/kgd1.5-2g/kgd，最最低不应低于低不应低于1g/kgd1g/kgd。在在疾疾病病状状态态下下，机机体体对对能能量量及及氮氮的的需需求求均均有有增增加加，但但非非蛋蛋白白质质热热量量(kca1)(kca1)与与氮氮量量(g)(g)的的比比例例一一般般应应保保持持在在 100-100-150:1150:1。蛋白质蛋白质 Protein Protein（二）、疾病与营养不良营养不良是临床普遍问题国家病人组 发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科 31UK 矫形外科18UK 普外科1744UK 炎性肠病 3050营养不良在危重病人中十分普遍流行病学调查流行病学调查p发生率发生率 1、门诊癌症、急慢性疾病 10%2、住院病人 30%60%（其中10%25%属严重）3、呼吸道疾病 45%4、老年病人 50%5、炎性肠病患者 80%6、恶性肿瘤 85%营养不良营养不良分类分类p单纯性饥饿（干瘦型营养不良）单纯性饥饿（干瘦型营养不良）原因为热量摄入不足，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人，导致以脂肪为主的体重下降。p应激性饥饿（水肿型营养不良）应激性饥饿（水肿型营养不良）又称低蛋白血症型营养不良，由长期蛋白质摄入不足或创伤、感染等应激状态诱发，在几天之内即可发生脂肪分解、糖异生和蛋白分解，同时产生胰岛素抵抗，谷氨酰胺耗尽。单用营养支持不能扭转分解代谢。p混合型混合型 最严重的一类，由于蛋白质和热量的摄入均不足所致，常见于晚期癌症以及消化道瘘病人。严重营养风险严重营养风险以下至少有一项：6个月内体重下降10%15%；体重指数(BMI)18.5Kg/m2；主观全面评定法（Subjective Global Assessment,SGA）为C级或NRS3分 血清白蛋白5天共住ICU 669天EN 433天开始EN时间3.12.2天热卡供应1090930kcal第1周第2周第3周第4周Villet S et al.Clin Nutr,2005;24:502-9ICU病人常伴有热卡供给不足接受EN的病人问题更严重摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70%呼吸支持前5天肠内营养及氮量的供给量50%-65%的热量目标(C)v7-10天后EN仍不能达到目标热量，可以考虑增加PN.（E)【ASPEN 2009】热量目标值的选择热量目标值的选择PN:急性期PN用量尽可能接近测定的能量消耗值，以减少能量负平衡。(B)缺乏间接能量代谢测定结果时，PN使用25kcal/kgd 理想体重，23天达到目标量(C)【ASPEN 2009】ENEN的用量的用量体质指数体质指数(BMI)30，蛋白质，蛋白质2.0g/kg（理想体重），热量为（理想体重），热量为22-25kcal/kg（理想体重）。（理想体重）。鉴于标准肠内营养配方多具有较高的非蛋白热卡：氮的鉴于标准肠内营养配方多具有较高的非蛋白热卡：氮的比值，应合理添加蛋白质。比值，应合理添加蛋白质。(E)(E)【ASPEN 2009】PNPN的配方的配方葡萄糖的最低用量为2g/kg(B)静脉输注脂肪乳的速度从0.7g/kg到1.5g/kg，并能持续12小时以上到24小时，是安全的.(B)危重病人对橄榄油脂肪乳耐受良好.(B)添加EPA和DHA的脂肪乳对细胞膜和炎症进程有益，鱼油脂肪乳可能会缩短危重病人住院时间.(B)开始PN时，平衡性氨基酸用量为1.31.5g/kg理想体重/d，并伴有足够的能量供应.(B)ICU病人的PN应包括0.20.4g/kgd谷氨酰胺（0.30.6g/kgd丙氨酰谷氨酰胺双肽）(A)【ESPEN 2009】ENEN的配方的配方整蛋白制剂适用于多数危重病人，多肽制剂未显示临床的特殊优势(B)烧伤患者需要添加高于标准量的Cu、Se和Zn（A）ARDS患者用富含-3脂肪酸和抗氧化剂的配方有益（A）【ESPEN 2006】推荐ALI和ARDS病人使用含鱼油、紫草油和抗氧化剂的肠内营养制剂（A A）【ASPEN 2009】ENEN时动力药的选择时动力药的选择如患者有饮食不耐受（高胃残留量），EN应持续输注(D)推荐使用动力药(胃复安和红霉素)或麻醉拮抗剂(naloxone纳洛酮和 alvimopan爱维莫潘)（C）【ASPEN 2009】存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力.（C）【CSPEN 2008】免疫营养制剂的选择免疫营养制剂的选择ICU重症病人不能耐受700ml/day以上肠内营养，不能使用含精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸的配方（B）含免疫调节成分（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养可应用于创伤和轻度脓毒症（APACHE II15）,不推荐用于重度脓毒症。【ESPEN 2006】免疫营养制剂可用于选择性手术、创伤、烧伤、头和颈部肿瘤、以及机械通气的危重病人，但重度脓毒症的病人应慎用。外科ICU(A);内科ICU(B)【ASPEN 2009】肠粘膜营养制剂的应用肠粘膜营养制剂的应用 谷氨酰胺可加入肠内营养：烧伤和创伤（A）【ESPEN 2006】烧伤、创伤和混合型的ICU病人如果使用无谷氨酰胺的EN制剂，应在EN中额外添加谷氨酰胺（B）强力推荐静脉营养添加谷氨酰胺；如果联合使用肠内营养，则静脉使用谷氨酰胺的证据不足（B）【ASPEN 2009】危重病人营养支持时应该使用抗氧化的维生素和微量元素（特别是硒）。（B)【ASPEN 2009】维生素和微量元素维生素和微量元素瑞先瑞先瑞能瑞能瑞代瑞代瑞先瑞先 瑞素瑞素 瑞能瑞能 瑞代瑞代瑞先瑞先 瑞素瑞素瑞能瑞能 瑞代瑞代1、2、新趋势新趋势总结营养支持是危重病治疗的重要手段之一EN与PN选择要合理，都是营养支持不可缺 EN可以降低危重病人的死亡率和并发症，认识到炎症和高血糖使重症患者病情恶化，营养产品应参与机体代谢调节，减少高血糖，减少炎症 近年提出“营养治疗”“免疫营养”“滋养营养”的概念谢谢 谢！谢！