前庭康复基础课件

前前 庭庭 康康 复复 基基 础础 解放军总医院耳鼻咽喉解放军总医院耳鼻咽喉解放军总医院耳鼻咽喉解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心头颈外科眩晕诊疗中心头颈外科眩晕诊疗中心头颈外科眩晕诊疗中心吴子明吴子明吴子明吴子明 前庭康复基础解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩1前庭疾病的治疗原则前庭疾病的治疗原则z 疾病与症状的药物治疗疾病与症状的药物治疗 z 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变终末器官或前庭神经病变 z 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 z 前庭康复治疗前庭康复治疗 前庭疾病的治疗原则疾病与症状的药物治疗2z19451945年年年年 TerranceCawthorneTerranceCawthorne最早倡导应用锻最早倡导应用锻最早倡导应用锻最早倡导应用锻 炼炼炼炼的方法治疗前庭疾病。的方法治疗前庭疾病。的方法治疗前庭疾病。的方法治疗前庭疾病。Cawthorne-Cawthorne-CookseyCooksey练习方案练习方案练习方案练习方案z1972年年McCabe扩展了扩展了Cawthorne的理念，首次的理念，首次提出迷路锻炼是减轻复发性、迁延性眩晕提出迷路锻炼是减轻复发性、迁延性眩晕z2020世纪世纪世纪世纪70807080年代年代年代年代前庭代偿理论拓展，并重新前庭代偿理论拓展，并重新前庭代偿理论拓展，并重新前庭代偿理论拓展，并重新 引起人们对前庭锻炼观念的认识引起人们对前庭锻炼观念的认识引起人们对前庭锻炼观念的认识引起人们对前庭锻炼观念的认识前庭康复的历史回顾前庭康复的历史回顾1945年TerranceCawthorne最早倡导319741974年年年年Hecker,HaugHecker,Haug和和和和HerdonHerdon作者报告了作者报告了作者报告了作者报告了 Cawthorne-CookseyCawthorne-Cooksey练习的疗效练习的疗效练习的疗效练习的疗效19801980年年年年NorreNorre和和和和DeweertDeweert根据前庭习服的理论，根据前庭习服的理论，根据前庭习服的理论，根据前庭习服的理论，提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划19841984年年年年MagaretDixMagaretDix积极倡导前庭康复的观念，积极倡导前庭康复的观念，积极倡导前庭康复的观念，积极倡导前庭康复的观念，在在在在8080年代有很多著述年代有很多著述年代有很多著述年代有很多著述z19941994年年年年 第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】z20002000年年年年【前庭康复】第二版【前庭康复】第二版【前庭康复】第二版【前庭康复】第二版z20042004年年年年【前庭康复】第二版中文版【前庭康复】第二版中文版【前庭康复】第二版中文版【前庭康复】第二版中文版1974年Hecker,Haug和Herdo4前庭和平衡康复的原理前庭和平衡康复的原理 z 前庭代偿前庭代偿 z 稳定病变或渐进性损害，前庭症状不明显稳定病变或渐进性损害，前庭症状不明显z 前庭代偿是前庭康复计划和练习的基础前庭代偿是前庭康复计划和练习的基础 前庭和平衡康复的原理前庭代偿5前庭代偿生理前庭代偿生理对旋转的反应对旋转的反应正常人向左旋转的前庭兴奋性变化正常人向左旋转的前庭兴奋性变化前庭代偿生理对旋转的反应正常人向左旋转的前庭兴奋性变化6前庭代偿生理前庭代偿生理 一侧病变即刻反应一侧病变即刻反应前庭神经元发放的持续不对称激发前庭代偿前庭神经元发放的持续不对称激发前庭代偿-右侧病变右侧病变前庭代偿生理一侧病变即刻反应前庭神经元发放的持续不对称激8前庭代偿生理前庭代偿生理病变几天后的反应病变几天后的反应第一步：健侧正常迷路的钳制作用第一步：健侧正常迷路的钳制作用前庭代偿生理病变几天后的反应第一步：健侧正常迷路的钳制作用10前庭代偿生理前庭代偿生理病变一周的反应病变一周的反应第二步：患侧前庭核神经元活动出现，钳制作用降低第二步：患侧前庭核神经元活动出现，钳制作用降低前庭代偿生理病变一周的反应第二步：患侧前庭核神经元活动出现12前庭代偿生理前庭代偿生理病变几周后的反应病变几周后的反应第三步：患侧神经元活动完全恢复，钳制作用消失第三步：患侧神经元活动完全恢复，钳制作用消失(眩晕和眼震消失眩晕和眼震消失)前庭代偿生理病变几周后的反应第三步：患侧神经元活动完全恢复14前庭代偿生理前庭代偿生理病变几周后的反应病变几周后的反应z 患则前庭神经核神经元活动恢复正常水平患则前庭神经核神经元活动恢复正常水平 z 不再需要健侧迷路的钳制作用，钳制消失不再需要健侧迷路的钳制作用，钳制消失z 头静止时眩晕与眼震消失头静止时眩晕与眼震消失 z 这一过程称为这一过程称为静态代偿静态代偿前庭代偿生理病变几周后的反应患则前庭神经核神经元活动恢复15前庭代偿生理前庭代偿生理静态代偿静态代偿z 动物静态代偿常依赖于活动和视觉刺激动物静态代偿常依赖于活动和视觉刺激 z 人类静态代偿通常是自发性的人类静态代偿通常是自发性的z 稳定病变静态代偿非常有效稳定病变静态代偿非常有效前庭代偿生理静态代偿动物静态代偿常依赖于活动和视觉刺激16前庭代偿生理前庭代偿生理一侧病变后旋转的反应一侧病变后旋转的反应第四步：前庭通路的重调第四步：前庭通路的重调(动态代偿动态代偿)前庭代偿生理一侧病变后旋转的反应第四步：前庭通路的重调17z 逆时针旋转又产生神经元反应的不对称逆时针旋转又产生神经元反应的不对称z 不对称的程度较病变前减轻不对称的程度较病变前减轻 z 前庭通路须重调，使头动时产生适当的代偿性前庭通路须重调，使头动时产生适当的代偿性 眼动，这一过程称为眼动，这一过程称为动态代偿动态代偿前庭代偿生理前庭代偿生理一侧病变后旋转的反应一侧病变后旋转的反应逆时针旋转又产生神经元反应的不对称前庭代偿生理一侧病变后18 需要前庭康复的原因需要前庭康复的原因z 代偿不完全代偿不完全 z 采用不当的适应性策略采用不当的适应性策略z 失代偿失代偿需要前庭康复的原因代偿不完全19外周前庭病变的静态代偿外周前庭病变的静态代偿 急性前庭病变急性前庭病变 z 前庭核紧张性静息电位的失衡前庭核紧张性静息电位的失衡z 前庭核紧张性静息电位的再平衡前庭核紧张性静息电位的再平衡 z 静态代偿后，运动激发的眩晕还会持续存在静态代偿后，运动激发的眩晕还会持续存在 外周前庭病变的静态代偿急性前庭病变20外周前庭病变的动态代偿外周前庭病变的动态代偿 z 脑干和小脑通路的再组织脑干和小脑通路的再组织脑干和小脑通路的再组织脑干和小脑通路的再组织 z 较静态代偿缓慢，对头动时眼动和较静态代偿缓慢，对头动时眼动和较静态代偿缓慢，对头动时眼动和较静态代偿缓慢，对头动时眼动和 姿势控制程序重调姿势控制程序重调姿势控制程序重调姿势控制程序重调 z 前庭动态代偿过程较为活跃的前庭动态代偿过程较为活跃的前庭动态代偿过程较为活跃的前庭动态代偿过程较为活跃的3 3 3 3个方面：个方面：个方面：个方面：适应适应适应适应 习服习服习服习服 感觉替代感觉替代感觉替代感觉替代 外周前庭病变的动态代偿脑干和小脑通路的再组织21适适 应应z通过重复刺激，整合感知异常的刺激，改变通过重复刺激，整合感知异常的刺激，改变VOR反射的增益，反射的增益，减少视觉减少视觉-前庭冲突前庭冲突z 凝视稳定性反应凝视稳定性反应凝视稳定性反应凝视稳定性反应 z 行为改变和前庭反应替代行为改变和前庭反应替代行为改变和前庭反应替代行为改变和前庭反应替代 颈颈-眼反射传入眼反射传入扫视的改善扫视的改善平稳跟踪的改善平稳跟踪的改善感觉传入的替代与减少头动感觉传入的替代与减少头动适应通过重复刺激，整合感知异常的刺激，改变VOR22 习习 服服 z 运动学习过程，将前庭信号视为异常运动学习过程，将前庭信号视为异常z 习服是反复接触有害刺激后反应的长期下降习服是反复接触有害刺激后反应的长期下降习服是反复接触有害刺激后反应的长期下降习服是反复接触有害刺激后反应的长期下降z 习服依赖于形成的环境，不能从一种头动推广习服依赖于形成的环境，不能从一种头动推广习服依赖于形成的环境，不能从一种头动推广习服依赖于形成的环境，不能从一种头动推广 到另一种头动到另一种头动到另一种头动到另一种头动 习服运动学习过程，将前庭信号视为异常23颈颈眼反射传入眼反射传入(COR)zCOR对颈部肌腱、肌肉和关节刺激的反应对颈部肌腱、肌肉和关节刺激的反应z前庭功能正常者，前庭功能正常者，COR对于凝视稳定不重要。对于凝视稳定不重要。COR在很低的频率起作用在很低的频率起作用（0.4Hz可忽略）。可忽略）。COR对姿势稳定性起一定的作用对姿势稳定性起一定的作用z一侧前庭功能丧失时，一侧前庭功能丧失时，COR的作用可忽略的作用可忽略z两侧前庭功能丧失者，头低速运动时两侧前庭功能丧失者，头低速运动时COR对对眼眼-头运动的协调有些许作用头运动的协调有些许作用颈眼反射传入(COR)COR对颈部肌腱、肌肉和关节24扫视的改善扫视的改善 z扫视能够尽快以最小的视网膜滑动实现再固视扫视能够尽快以最小的视网膜滑动实现再固视z练习可改善扫视效率。降低潜伏期，增加准确性练习可改善扫视效率。降低潜伏期，增加准确性z前庭功能丧失的患者动头产生自主扫视，用以代前庭功能丧失的患者动头产生自主扫视，用以代偿偿VOR的不足的不足z反复练习和反馈，患者逐渐能够预见对头动反应反复练习和反馈，患者逐渐能够预见对头动反应必要的扫视。前庭功能丧失的患者扫视都可改善必要的扫视。前庭功能丧失的患者扫视都可改善扫视的改善扫视能够尽快以最小的视网膜滑动实现再固视25平稳跟踪的改善平稳跟踪的改善 z 物体在视野内移动时能够保持对该移动物体的视物体在视野内移动时能够保持对该移动物体的视 觉稳定觉稳定 z 受小脑调节，在头静止时可独自发挥作用，或者受小脑调节，在头静止时可独自发挥作用，或者 可以与前庭眼反射交互作用，帮助运动时维持凝可以与前庭眼反射交互作用，帮助运动时维持凝 视稳定视稳定 z 平稳跟踪能力在平稳跟踪能力在1 1HzHz左右都将失去作用左右都将失去作用 平稳跟踪的改善物体在视野内移动时能够保持对该移动物体的视26感觉替代与减少头动感觉替代与减少头动 z 双侧前庭功能丧失后，开始有依赖视觉。步行双侧前庭功能丧失后，开始有依赖视觉。步行 时，患者可能通过视觉锁定视靶，提供关于相时，患者可能通过视觉锁定视靶，提供关于相 对运动的信息对运动的信息z 患者逐渐学会平均分配对视觉和本体觉的依赖患者逐渐学会平均分配对视觉和本体觉的依赖 z 头静止，无症状；患者采用避免快速头动的策头静止，无症状；患者采用避免快速头动的策 略去避免视网膜滑动。略去避免视网膜滑动。这种策略限制前庭代偿这种策略限制前庭代偿感觉替代与减少头动双侧前庭功能丧失后，开始有依赖视觉27前庭康复治疗技术和目标前庭康复治疗技术和目标 z 前庭康复训练计划有前庭康复训练计划有前庭康复训练计划有前庭康复训练计划有 2 2 2 2 个目标：个目标：个目标：个目标：(1)(1)(1)(1)促进中枢的前庭代偿过程，减轻静态和动态促进中枢的前庭代偿过程，减轻静态和动态促进中枢的前庭代偿过程，减轻静态和动态促进中枢的前庭代偿过程，减轻静态和动态 症状并改善前庭症状并改善前庭症状并改善前庭症状并改善前庭-眼反射功能眼反射功能眼反射功能眼反射功能 (2)(2)(2)(2)改善静态和动态平衡功能和步态，与中枢代改善静态和动态平衡功能和步态，与中枢代改善静态和动态平衡功能和步态，与中枢代改善静态和动态平衡功能和步态，与中枢代 偿无关，作为康复锻炼的第一个目标。可用偿无关，作为康复锻炼的第一个目标。可用偿无关，作为康复锻炼的第一个目标。可用偿无关，作为康复锻炼的第一个目标。可用 很多技术达到这一目标很多技术达到这一目标很多技术达到这一目标很多技术达到这一目标 前庭康复治疗技术和目标前庭康复训练计划有2个目标：28 （1 1）适应性练习：改善前庭适应性练习：改善前庭-眼反射增益眼反射增益 （2 2）习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应 （3 3）替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制 （4 4）平衡练习：改善静态和动态姿势控制功能平衡练习：改善静态和动态姿势控制功能 （5 5）步态练习：改善行走能力步态练习：改善行走能力 （6 6）维持性锻炼维持性锻炼 前庭康复技术前庭康复技术（1）适应性练习：改善前庭-眼反射增益前庭康复技术29Cawthorne-Cooksey练习练习1.在床上或坐位在床上或坐位眼动,先慢后快 先上,后下 左,右运动 注视1ft3ft远的手指 头动,先慢后快,然后闭眼 前屈,后伸 左右转头2.坐位坐位眼动与头动 耸肩与转肩 前屈拾物3.站立站立眼动,头动,肩部运动同前 开眼与闭眼,从坐位到站位 手间传球(在眼水平以上)膝以下手间传球 从坐位到站位,同时转身4.活动活动(室内室内)绕一人进行投接球练习 走过房间,开眼与闭眼 上下坡,开眼与闭眼 上下台阶,开眼与闭眼 进行下蹲和牵张练习Cawthorne-Cooksey练习1.30视觉视觉前庭觉前庭觉本体觉本体觉平衡三联平衡三联视觉视觉本体觉本体觉前庭觉前庭觉视觉前庭觉本体觉平衡三联视觉本体觉前庭觉31前庭康复训练计划前庭康复训练计划习服治疗习服治疗z 目标：重复刺激减轻运动引出的症状目标：重复刺激减轻运动引出的症状目标：重复刺激减轻运动引出的症状目标：重复刺激减轻运动引出的症状z 训练的设计训练的设计训练的设计训练的设计：可可可可选择选择 激发症状的运动激发症状的运动 患者运动的强度要达到引出轻患者运动的强度要达到引出轻-中度症状中度症状 重复重复23次次 46周无进展后，该项运动习服停止周无进展后，该项运动习服停止 前庭康复训练计划习服治疗目标：重复刺激减轻运动引出的32前庭康复训练计划前庭康复训练计划适应性训练适应性训练z 前庭刺激练习（前庭刺激练习（前庭刺激练习（前庭刺激练习（x1 viewing x1 viewing 和和 x2 viewingx2 viewing）z 训练的设计训练的设计训练的设计训练的设计：坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前2525cmcm 转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰 逐渐增加转头的速度逐渐增加转头的速度逐渐增加转头的速度逐渐增加转头的速度 重复重复重复重复15201520次。每日重复次。每日重复次。每日重复次。每日重复2323次。次。次。次。前庭康复训练计划适应性训练前庭刺激练习（x1view33前庭康复训练计划前庭康复训练计划平衡与步态训练平衡与步态训练z 目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略z 训练的设计训练的设计训练的设计训练的设计：找出姿势不稳的练习方法找出姿势不稳的练习方法找出姿势不稳的练习方法找出姿势不稳的练习方法 每天重复每天重复3次次 逐渐增加难度逐渐增加难度 静态练习静态练习 动态练习动态练习 练习应用踝关节、髋关节和侧步策略练习应用踝关节、髋关节和侧步策略 前庭康复训练计划平衡与步态训练目标：找出维持静态和动态34前庭康复训练计划前庭康复训练计划感觉替代训练感觉替代训练z 目标：增加目标：增加目标：增加目标：增加CORCOR和其他视觉机制维持凝视稳定和其他视觉机制维持凝视稳定和其他视觉机制维持凝视稳定和其他视觉机制维持凝视稳定z 训练的设计训练的设计训练的设计训练的设计：1.1.颈部刺激练习（同颈部刺激练习（同x x1 1 viewing viewing ）2.2.视觉刺激练习视觉刺激练习 眼动或头动跟随视靶眼动或头动跟随视靶 想象视靶想象视靶 前庭康复训练计划感觉替代训练目标：增加COR和其他视35前庭康复训练计划前庭康复训练计划一般性训练一般性训练z 目标：改善身体一般状况，耐力和健康目标：改善身体一般状况，耐力和健康目标：改善身体一般状况，耐力和健康目标：改善身体一般状况，耐力和健康z 训练的设计训练的设计训练的设计训练的设计:一般性训练：一般性训练：一般性训练：一般性训练：步行、牵张练习、举重步行、牵张练习、举重步行、牵张练习、举重步行、牵张练习、举重 每天重复每天重复每天重复每天重复2 2次次次次前庭康复训练计划一般性训练目标：改善身体一般状况，耐力36前庭康复前庭康复一侧病变未代偿一侧病变未代偿z 病变的种类：病变的种类：病变的种类：病变的种类：前庭神经炎前庭神经炎 迷路炎迷路炎 术后（梅尼埃病、听神经瘤）术后（梅尼埃病、听神经瘤）创伤性脑损伤后创伤性脑损伤后 梅尼埃病（发作不频繁）梅尼埃病（发作不频繁）前庭康复一侧病变未代偿病变的种类：37一侧病变未代偿的前庭康复治疗一侧病变未代偿的前庭康复治疗z 适应性练习维持凝视稳定适应性练习维持凝视稳定适应性练习维持凝视稳定适应性练习维持凝视稳定x1 viewing x1 viewing 和和 x2 viewingx2 viewing练习练习练习练习z 平衡和步态练习平衡和步态练习平衡和步态练习平衡和步态练习z 习服降低运动敏感习服降低运动敏感习服降低运动敏感习服降低运动敏感 一侧病变未代偿的前庭康复治疗适应性练习维持凝视稳定38前庭康复前庭康复双侧前庭病变双侧前庭病变z 不完全丧失，采用适应性练习并利用残余功能不完全丧失，采用适应性练习并利用残余功能不完全丧失，采用适应性练习并利用残余功能不完全丧失，采用适应性练习并利用残余功能z 完全丧失，利用替代机制完全丧失，利用替代机制完全丧失，利用替代机制完全丧失，利用替代机制z 平衡与步态练习平衡与步态练习平衡与步态练习平衡与步态练习z 患者教育患者教育患者教育患者教育z 完全康复不可能完全康复不可能完全康复不可能完全康复不可能前庭康复双侧前庭病变不完全丧失，采用适应性练习并利用残39前庭代偿的评价前庭代偿的评价 z 临床病史的意义临床病史的意义临床病史的意义临床病史的意义 稳定病变稳定病变 不稳定病变不稳定病变 z 前庭功能检查的作用前庭功能检查的作用前庭功能检查的作用前庭功能检查的作用 定侧定侧定侧定侧 确定代偿状态确定代偿状态确定代偿状态确定代偿状态 动态平衡功能检查动态平衡功能检查动态平衡功能检查动态平衡功能检查 前庭代偿的评价临床病史的意义40前庭康复患者选择标准前庭康复患者选择标准 z 前庭康复作为主要的治疗前庭康复作为主要的治疗前庭康复作为主要的治疗前庭康复作为主要的治疗 z 前庭康复作为尝试性治疗前庭康复作为尝试性治疗前庭康复作为尝试性治疗前庭康复作为尝试性治疗 z 前庭康复可能无效的患者前庭康复可能无效的患者前庭康复可能无效的患者前庭康复可能无效的患者 前庭康复患者选择标准前庭康复作为主要的治疗41前庭康复的预后因素前庭康复的预后因素z 病变的稳定性病变的稳定性病变的稳定性病变的稳定性z 病变的种类病变的种类病变的种类病变的种类z 有无共患病有无共患病有无共患病有无共患病z 患者的康复的主观意愿患者的康复的主观意愿患者的康复的主观意愿患者的康复的主观意愿z 年龄年龄年龄年龄前庭康复的预后因素病变的稳定性42前庭康复计划前庭康复计划1.1.开始的评价（病史开始的评价（病史开始的评价（病史开始的评价（病史/体检体检体检体检/功能）功能）功能）功能）2.2.确立康复的诊断（不同于疾病诊断）确立康复的诊断（不同于疾病诊断）确立康复的诊断（不同于疾病诊断）确立康复的诊断（不同于疾病诊断）3.3.制定前庭康复锻炼策略制定前庭康复锻炼策略制定前庭康复锻炼策略制定前庭康复锻炼策略4.4.评价疗效评价疗效评价疗效评价疗效前庭康复计划开始的评价（病史/体检/功能）43病病 例例 讨讨 论论例例 1 40岁女性患者，突发眩晕一周就诊。就诊时岁女性患者，突发眩晕一周就诊。就诊时已无眩晕，主要为平衡障碍，运动时视力下降。已无眩晕，主要为平衡障碍，运动时视力下降。过去史：腰椎间盘突出、过去史：腰椎间盘突出、Bell面瘫、焦虑症面瘫、焦虑症检检 查：无自发性眼震、行走缓慢需要扶持墙壁。查：无自发性眼震、行走缓慢需要扶持墙壁。病例讨论例140岁女性患者，突发眩晕一周就诊44谢谢谢谢谢谢45