高级生命支持培训课件

高高级生命支持生命支持n n气道管理及机械通气n n复苏药物2高级生命支持气道管理及机械通气n n人工气道尽早建立气管内插管一、插管位置 过深（右侧主支气管）；脱出；二、气管导管的维护 导管通畅；防止吐管或拔管；导管套囊使气道密封良好3高级生命支持n n人工气道的一般管理一、评估肺部情况和呼吸功能1、听诊；2、X线；3、血气分析二、自主呼吸恢复情况1、自主呼吸恢复撤管；2、自主呼吸不稳定保留插管；3、自主呼吸微弱或消失机械通气4高级生命支持机械通气n n目的一、纠正低氧血症，缓解组织缺氧；二、纠正呼吸性酸中毒；三、降低颅内压，改善脑循环；四、保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌 耗氧增加感染等并发症5高级生命支持n n适应症1、任何通气、换气障碍（除张力性气胸）；气胸在有效闭式引流术后；2、中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒3、严重肺部疾病4、严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复6高级生命支持机械通气的并发症机械通气的并发症7高级生命支持常用的通气模式常用的通气模式n n控制（CV）n n辅助/控制（A-CV）n nSIMVn nPSVn nPEEP8高级生命支持辅助辅助/控制通气控制通气n n控制通气（控制通气（CVCV）：可以是定压、定容或定时送气，）：可以是定压、定容或定时送气，定容最常用定容最常用n n辅助通气（辅助通气（AVAV）：患者吸气用力触发呼吸机送气，）：患者吸气用力触发呼吸机送气，触发后呼吸机按预设的频率、潮气量、吸气和呼触发后呼吸机按预设的频率、潮气量、吸气和呼气时间将气体送给患者。气时间将气体送给患者。n n辅助辅助/控制通气（控制通气（A-CVA-CV）：患者吸气用力触发呼吸）：患者吸气用力触发呼吸机送气，患者可高于预设的频率进行通气，患者机送气，患者可高于预设的频率进行通气，患者如无力触发或自主频率低于预设的频率，呼吸机如无力触发或自主频率低于预设的频率，呼吸机以预设的频率取代和传送潮气量。以预设的频率取代和传送潮气量。9高级生命支持辅助辅助/控制通气控制通气预设的通气吸气触发点10高级生命支持间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV）和同步间歇指令通）和同步间歇指令通气气SIMVSIMV1.1.工作时呼吸机按预设的频率和潮气量给患者送气工作时呼吸机按预设的频率和潮气量给患者送气2.2.在两次机械通气之间允许患者自由呼吸，指令通在两次机械通气之间允许患者自由呼吸，指令通气与患者自主呼吸不同步为气与患者自主呼吸不同步为IMVIMV，指令通气与患者，指令通气与患者自主呼吸自主呼吸同步同步为为SIMVSIMV。同步：即只有感知患者非呼气动作时才给与一次通气，不会同步：即只有感知患者非呼气动作时才给与一次通气，不会产生人机对抗，类似辅助通气。产生人机对抗，类似辅助通气。3.3.当指令通气频率与患者自主呼吸频率相同时，当指令通气频率与患者自主呼吸频率相同时，SIMVSIMVA-CVA-CV4.4.当指令通气频率逐渐降低时，当指令通气频率逐渐降低时，SIMVSIMV就变成以自主就变成以自主呼吸为主的通气方式。呼吸为主的通气方式。11高级生命支持IMV和SIMV自主呼吸指令呼吸t1t2t1t2t1=t2t1t212高级生命支持压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)由患者触发呼吸，呼吸机以预设的压力向患者送气，但频率、吸气和呼气时间由患者自己调节当气体流速降至最大值的25%时转为呼气相，压力支持突然停止。适合于有自主呼吸者，可有平台压，常有备用频率，适合于有自主呼吸者，可有平台压，常有备用频率，如奥萨如奥萨-2-2型呼吸机。型呼吸机。13高级生命支持压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)平台压14高级生命支持呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）PEEP不是独立应用于患者的模式，而是与其它模式联合应用。AV+PEEPPEEP水平水平15高级生命支持通气参数的设置通气参数的设置目标：使PH、PaO2、PaCO2处于能满足机体基本代谢需要，有效保护重要脏器功能，又能避免机械通气的各种并发症的水平。让患者从机械通气中获益最大而损害最小的水平。16高级生命支持肺无病变肺无病变肺无病变肺无病变：神经肌肉导致呼衰：神经肌肉导致呼衰 f f16161818次分次分 VT10 VT10 15ml/kg15ml/kg（体表）（体表）COPDCOPD ：气体分布不均，生理死腔增加气体分布不均，生理死腔增加 f f慢，吸呼比时间长，流速下降慢，吸呼比时间长，流速下降 VT8 VT810 ml/kg10 ml/kg，1:21:22.52.5，改，改善善V VQQ限制性限制性限制性限制性 ：间质性病变间质性病变 容积小容积小 VT VT 小小7 78 ml/kg8 ml/kg，f f快，快，18182424次分次分频率和潮气量频率和潮气量17高级生命支持n n吸气VT，气体分布，循环功能 呼气CO2排出n nCOPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0 f 较慢，呼气时间增加，周期长n n限制性 容积小，吸呼1:11.5 缩短吸气时间，减轻心脏负担。吸呼比调节吸呼比调节18高级生命支持气道压力设置与调节气道压力设置与调节n n原则原则原则原则：最低压力最充分通气效果最低压力最充分通气效果 VT VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力力n nPEEP PEEP ARDS ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量量 上升，循环负担加重上升，循环负担加重5 515cmH15cmH2 2OOn nCPAPCPAP 正压气流吸气气流正压气流吸气气流VTVT上升。吸气有上升。吸气有 力，力，作用同作用同PEEP 10PEEP 1015cmH15cmH2 2OOn nPSV PSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在 20 2030cmH30cmH2 2OO之间。之间。19高级生命支持吸氧浓度（FiO2)心肺复苏时可给与高浓度甚至100%，其后在保证 PaO260mmHg,SO2 90%,应尽快降至50%以下，如FiO260%,仍达不到上述标准，应考虑加用PEEP。PEEP水平湿化器报警(高压、低压、最高频率）20高级生命支持急诊适应症1.COPD急性加重期2.心源性肺水肿（急性左心衰）3.ARDS早期总的来说，NIPPV 主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗。21高级生命支持禁忌证绝对禁忌证为：绝对禁忌证为：（1 1）心跳呼吸停止）心跳呼吸停止（2 2）自主呼吸微弱、昏迷）自主呼吸微弱、昏迷（3 3）误吸可能性高）误吸可能性高（4 4）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）穿孔、严重脑部疾病等）（5 5）面部创伤）面部创伤/术后术后/畸形畸形（6 6）不合作。）不合作。22高级生命支持相对禁忌证为：气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症（PaO2 5ml/kg，深吸气量 10ml/kgFEV1.0 10ml/kg,静息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO2300-500mmHgFiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺内V-A脉分流率15%,无效腔/潮气量25 ml/cmH2O27高级生命支持撤撤机机步步骤骤与与方方法法准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气28高级生命支持复苏药物的选择n n给药途径n n给药时机n n药物选择29高级生命支持给药途径1、静脉途径2、经气管3、经骨髓30高级生命支持经骨髓途径31高级生命支持经骨髓途径32高级生命支持33高级生命支持34高级生命支持35高级生命支持36高级生命支持给药时机流程CPR 检查心律 给药 电除颤给药时不中断CPR37高级生命支持复苏药的选择n n血管加压药物1、肾上腺素 1mg 35分钟/次2、血管加压素 40IU/次 可代替首次或二次的肾上腺素 n n阿托品 1mg 35分钟/次 最大3mg38高级生命支持n n抗心律失常药1、胺碘酮 初始300mg，无效再加250mg2、利多卡因 0.50.75mg/kg 510分钟/次 最大3mg/kg3、镁剂 1-2g如5%葡萄糖10ml 而后 1-2g入5%葡萄糖50-100ml（560分钟）39高级生命支持n n碳酸氢钠 存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量，初始1mmol/kg，尽可能在血气分析监测的指导下应用。40高级生命支持谢谢！41高级生命支持