利尿药与脱水药上课

利尿药与脱水药利尿药与脱水药第一节 利尿药（Diuretics）概念与分类概念与分类 作用于肾脏，促进电解作用于肾脏，促进电解质和水排泄，使尿量增加质和水排泄，使尿量增加的药物。的药物。氯氯 酞酞 酮酮螺内酯 (安体舒通)CACACACA乙乙酰唑胺胺依依他他尼尼酸酸呋塞塞米米噻嗪类螺螺内内酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶髄质高渗髄质高渗一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位（一）肾小球滤过：（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除蛋白质和血细血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（尿（180L/天）天）正常人每日尿量正常人每日尿量12L，约，约99%的原的原尿在肾小管被重吸收尿在肾小管被重吸收（二）肾小管的重吸收（二）肾小管的重吸收1近曲小管：近曲小管：原尿：原尿：6065%Na+在此段被重吸收在此段被重吸收，90%的的NaHCO3及部份及部份NaCl在此段被在此段被重吸收重吸收NaNa+再吸收过程：再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞 Na+与与Cl同向转运同向转运 以以H H+-Na+交换方式转运交换方式转运 肾小管上皮细胞H+的来源碳酸酐酶H2O+CO2=H2CO3 H+HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶H+生成H+-Na+交换Na+排出（2）进入肾小管上皮细胞内的Na经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管2髓袢髓袢降支：原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中2035%Na+在此段被重吸收，依靠K+-Na+-2Cl同向转运系统完成转运系统:Na+-K+-2Cl系统Na+Ca 2+Mg2+呋塞米nNa+经K+-Na+-ATP酶泵到间质造成肾髓质高渗利于集合管水分外渗，小便浓缩n髓袢升支原尿渗透压进行性，小便被稀释nK+渗往管腔Ca2+、Mg2+经细胞间通道内流呋噻米等强利尿药：l 抑制该段K+-Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+噻嗪类等中效利尿药l 抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收肾稀释功能排出：Na+、K+、Cl+3远曲小管与集合管：原尿中3%10%Na+在此处被重吸收方式：远曲小管远曲小管Na+与与Cl同向转运同向转运Na+-H+交换，受碳酸酐酶的调节Na+-K+交换，受醛固酮的调节 Na+从Na+通道进入胞内，K+从K+通道进入管腔Na+-K+交换受醛固酮调节 醛固酮的作用：醛固酮的作用：Na+、K+通道活性通道活性 Na+-K+-ATP酶活性酶活性 ATP分解分解集合管集合管 除上述方式外，还可以重吸收水（除上述方式外，还可以重吸收水（ADH 髓质必须是高渗的）髓质必须是高渗的）Na+-K+交换交换弱效利尿药A、醛固酮对抗剂：螺内酯 竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该处Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出强、中效利尿药长期应用均K+排出：抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收Na+-K+交换排K+强大排Na+、利尿血容量肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性留Na+、排K+肾小管和集合管的分泌作用H+：Na+-H+交换，受碳酸酐酶的调节 （近曲、远曲和集合管）+K+：Na+-K+交换，受醛固酮的调节 （远曲和集合管）泌NH3作用：NH3+H+NH4+高效能利尿药高效能利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿速尿)、利尿酸、布美他尼利尿酸、布美他尼【作用及作用原理】【作用及作用原理】利尿作用利尿作用 特点：特点：迅速、强大而短暂。迅速、强大而短暂。尿液中尿液中Na+、Cl-、K+含量均含量均作用部位：作用部位：髓袢升支粗段髓袢升支粗段抑抑制制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同同向向转转运运系系统统，使使Na+和和Cl-的的再再吸吸收收减减少少而而利利尿尿。集集合合管管重重吸吸收收水减少而利尿。水减少而利尿。【用途】【用途】1.严严重重水水肿肿：多多用用于于其其他他利利尿尿药药无无效效心、肝、肾病等各类严重水肿。心、肝、肾病等各类严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿。急性肺水肿和脑水肿。3.治疗心功能不全治疗心功能不全。4.防治急性肾功能不全：初期少尿。防治急性肾功能不全：初期少尿。5.促促进进毒毒物物排排泄泄：强强迫迫利利尿尿，治治疗疗药药物中毒。物中毒。6.治治疗疗高高钙钙血血症症：抑抑制制钙钙再再吸吸收收，使使血钙降低，血钙降低，【不良反应】【不良反应】1.水水和和电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱：如如低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血氯氯性性碱碱中中毒毒、低低血血容容量量和和高尿酸血症。高尿酸血症。2.耳毒性：大量或快速静注可引起急性耳毒性：大量或快速静注可引起急性听力下降、暂时性性耳聋等。听力下降、暂时性性耳聋等。3.胃肠道反应胃肠道反应。4.高尿酸血症高尿酸血症。中效能利尿药中效能利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【作用及作用原理】【作用及作用原理】1.利尿作用：利尿作用：特点：特点：快、中等、持久。快、中等、持久。尿液中尿液中Na+、Cl-、K+含量均含量均部位：部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近段髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近段抑制抑制Na+-Cl-同向转运系统，使同向转运系统，使Na+和和Cl-的再吸收减少，导致尿液的稀释功能障的再吸收减少，导致尿液的稀释功能障碍而利尿。碍而利尿。2.抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。3.降压作用；早期降压作用；早期 晚期晚期【用途】【用途】1.水肿：用于各种原因引起的水肿。水肿：用于各种原因引起的水肿。2.高血压病高血压病：基础性降压药。：基础性降压药。3.其其他他：肾肾性性尿尿崩崩症症及及加加压压素素无无效效的的垂体性尿崩症。垂体性尿崩症。【不良反应】【不良反应】1.电解质紊乱。电解质紊乱。2.高尿酸血症高尿酸血症：痛风者慎用痛风者慎用3.代谢变化：高血糖、高血脂代谢变化：高血糖、高血脂低效能利尿药低效能利尿药 螺内酯螺内酯(Antisterone,安体舒通安体舒通)利尿作用利尿作用特点：特点：缓慢、温和而持久缓慢、温和而持久 尿液中尿液中Na+、K+（留钾排钠）（留钾排钠）部位：部位：远曲小管远段和集合管远曲小管远段和集合管 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮，促进钠和水的排出，促进钠和水的排出 而利尿。而利尿。用途：用途：伴有醛固酮增多伴有醛固酮增多的顽固性水肿，的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。如肝性或肾性水肿。氨苯蝶啶氨苯蝶啶(Triamterene)作用和用途与螺内酯类似。但其利作用和用途与螺内酯类似。但其利尿作用是在远曲小管和集合管尿作用是在远曲小管和集合管直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换，产生，产生保钾排钠保钾排钠的利尿作用的利尿作用 低效能利尿药比较低效能利尿药比较 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞争争对抗醛固酮对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点：作用弱，起效慢，维持时间长特点：作用弱，起效慢，维持时间长 强、快、短强、快、短用途：用途：醛固固酮增多的增多的顽固性水固性水肿 如如肝硬化和肾病综合症水肿肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 脱脱水水药药指指能能提提高高血血浆浆和和肾肾小小管管管管液液的的渗渗透透压压而而使使组组织脱水的药物。织脱水的药物。特特点点：i.Vi.V后后迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压。经经肾肾小小球球滤滤过过，但但不不易易被被肾肾小小管管重重吸吸收收，可可在在肾肾小小管管形形成成高高渗渗透透压压而而具具有有渗渗透透利利尿尿作作用用。在在体体内内不不易易被被代谢代谢。第二节第二节脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。脱水药脱水药(osmotic diuretics)甘露醇甘露醇 20 mannitol山梨醇山梨醇 25 sorbitol葡萄糖葡萄糖 50 glucose脱水药的特点脱水药的特点静脉注射后：静脉注射后：1 在体内不被代谢在体内不被代谢2 易被肾小球滤过，不被肾小管再吸收易被肾小球滤过，不被肾小管再吸收3 不易透过血管进入组织不易透过血管进入组织4 临床使用高渗溶液，发挥渗透性利尿作用临床使用高渗溶液，发挥渗透性利尿作用甘露醇药理作用甘露醇药理作用1 脱水作用：静脉注射后，提高血浆渗透压，脱水作用：静脉注射后，提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆转移而产生脱水作用，降使组织内水分向血浆转移而产生脱水作用，降低颅内压、眼内压。低颅内压、眼内压。2 利尿作用：利尿作用：增加血容量；增加血容量；肾小管液中肾小管液中的溶质浓度增大而提高渗透压；的溶质浓度增大而提高渗透压；扩张肾血扩张肾血管管。1.脑脑水水肿肿：各各种种原原因因引引起起的的脑脑水水肿肿所所致致颅颅内内压压升高。为降低颅内压的首选药。升高。为降低颅内压的首选药。2.青青光光眼眼：药药物物不不能能进进入入眼眼前前房房，降降低低眼眼房房水水量而降低眼内压。量而降低眼内压。3.急急性性肾肾衰衰竭竭：早早期期应应用用，防防止止肾肾小小管管的的萎萎缩缩和坏死。和坏死。临床应用临床应用1.CHF2.活动性活动性 颅内出血颅内出血禁忌证禁忌证