浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征ppt课件

浅浅谈心心脏术后病人呼吸机脱后病人呼吸机脱机指征机指征 浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征概念概念 脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离概念 脱机lCOPD患者脱机前脱机前撤机撤机筛查病因导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235血流动力学 稳定自主呼吸 有能力机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会l 氧合指标COPD患者脱机前撤机筛查病因导致机械通气的病因好转或脱机前脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理意意识、体、体温温、心律、心率、心律、心率、血血压、氧氧合、合、呼吸及呼吸机呼吸及呼吸机参数参数脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察意识、体温、心律、心率、血脱机前脱机前护理理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理翻身拍背翻身拍背适适时吸痰吸痰湿湿化化35-3735-37囊囊压25-25-30cmH30cmH2 2O O脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察翻身拍背脱机前脱机前护理理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理加强加强沟沟通通配合是配合是关关键主主动接受治接受治疗脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察脱机前脱机前护理理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理鼻鼻饲营养养膳食膳食抬高床抬高床头30-30-4545度度温温度、速度和度、速度和量量脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察提高对机器报警的识别及处理u按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会(the American Associa-tion for Respiratory Care,AARC)推荐提高对机器报警的识别及处理按其优先和紧迫程度分为3 个等根据声音区分根据符号区分根据光区分恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和 !警告最高优先!注意中等优先!提示最低优先红灯闪烁危及生命的报警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意观察处理提高提高对机器机器报警的警的识别及及处理理根据声音区分恶性报警有尖叫声 !警告 自主呼吸自主呼吸试验（SBTSBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999,159:512-518自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸SBTSBT的的监测一一阶段段监测二二阶段段监测 监测SBT的监测一阶段监测二阶段监测 监测SBTSBT一一阶段段335 5分分钟医医护应在床旁密切在床旁密切观察察浅快指数：105呼吸频率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮气量4ml/kg心率：140次/分或变化20%没有新发的心律失常氧饱和度：90%机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会SBT一阶段35分钟医护应在床旁密切观察SBTSBT二二阶段段3030120120分分钟 客客观指指标生命体征生命体征气道气道评估估 监测SBT二阶段30120分钟 客观指标生命体征气道评SBTSBT二二阶段段3030120120分分钟动脉血气脉血气FiO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加增加 10mmHg血流血流动力学力学HR 120 140次次/分分HR改改变20%收收缩压 180 200并并90mmHg血血压改改变20%，不需血管活性，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段30120分钟动脉血气血流动力学客观SBTSBT二二阶段段3030120120分分钟气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践SBT二阶段30120分钟气道通畅度评价漏气试验气囊SBTSBT二二阶段段3030120120分分钟气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观SBT二阶段30120分钟气道保护能力评价 寻找找SBTSBT失失败的原因的原因SBT失败后应立即寻找原因。有镇痛镇静剂的使用不足原因血容量不足支气管痉挛和心肌缺血 寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。寻找找SBTSBT失失败的原因的原因1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。寻找SBT失败的原因1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行 寻找找SBTSBT失失败的原因的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。4、Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999;159:512-518.寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失观念念 观念 从“延迟拔管”到“早期拔管”-快通道（Fast-track protocol）观念 观念Fast-track protocol指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序适用于大多数心脏手术病人Fast-track protocol指以早期拔管为主要内容术中麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物体外循环：尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温心肌保护：逆灌，温灌减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重：控制补液量，超滤Fast-track protocol术中Fast-track protocolICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预防房颤镇痛镇静尽早开始活动Fast-track protocolICU（术后第1个24小时）Fast-track proto早期拔管早期拔管早期呼吸机支持的目的：在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担早期拔管早期呼吸机支持的目的：早期呼吸机的撤离早期呼吸机的撤离脱机指征 神志清醒；肌力恢复体温正常，无低温状态存在(中心体温35.5)血流动力学及氧合状况良好：a.(FiO2=0.5)PaO290mmHg，PaCO245mmHg;b.心排量2.2L/(min.m2);c.心率(1015)ml/kg 吸气负压25cmH2O自主呼吸频率70mmHg,PaCO2 90%SPO290%）充分止痛充分止痛呼吸功能呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸：咳痰及深呼吸锻炼尽尽早下地活早下地活动维持血流持血流动力力学学稳定情定情况况下加强下加强利尿利尿化痰平喘化痰平喘药物：物：雾化吸入，化吸入，静静脉脉注射注射抗生素的抗生素的应用用a、嗜睡、激动、大汗b、收缩压升高大于20mmHg/min,或超过160mmHgc、心率增加或降低超过20%或心率140次/分d、需要紧急血管活性药物支持e、发生心律失常或原有心律失常发生更加频繁f、呼吸增加10次/分或呼吸率35次/分，持续5ming、氧浓度=50%时，氧饱和度90%或氧分压60mmHgh、二氧化碳分压大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH90%SPO290%）充分止痛充分止痛呼吸功能呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸：咳痰及深呼吸锻炼尽尽早下地活早下地活动维持血流持血流动力力学学稳定情定情况况下加强下加强利尿利尿化痰平喘化痰平喘药物：物：雾化吸入，化吸入，静静脉脉注射注射抗生素的抗生素的应用用a、基础疾病已处理b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸c、循环稳定(无血管活性药）d、血红蛋白正常，代谢满意e、血气结果满意（PaO2/FiO2之比200,呼吸频率35次/分）f、浅快呼吸指数90%SPO290%）充分止痛充分止痛呼吸功能呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸：咳痰及深呼吸锻炼尽尽早下地活早下地活动维持血流持血流动力力学学稳定情定情况况下加强下加强利尿利尿化痰平喘化痰平喘药物：物：雾化吸入，化吸入，静静脉脉注射注射抗生素的抗生素的应用用a、自主呼吸舒适，无躁动、焦虑和大汗，呼吸频率(1015)ml/kg 吸气负压25cmH2O浅快呼吸指数70mmHg,PaCO2 50mmHg。呼吸辅助时间长拔管的指征持续脉搏氧饱和度监测a、自主呼吸舒适谢 谢！谢 谢！32可编辑感感谢下下载32可编辑感谢下载