腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析课件

腔隙性脑梗死伴腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一有肝肾功不全一例病例分析例病例分析v汇报人：张培敏汇报人：张培敏v带教药师：樊蓉带教药师：樊蓉 孙孙宇宇v2014-3-20腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析汇报人：张培敏1脑梗塞脑梗塞v概念：概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死软化。坏死软化。临床常见类型临床常见类型有脑血栓形成、有脑血栓形成、腔隙性腔隙性脑梗死脑梗死及及脑栓塞。脑栓塞。v病因：病因：血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化则血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化则是最常见的病因。是最常见的病因。动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍脑梗塞概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死2病情简介病情简介v患者，男，61岁，2014年02月26日入院v主诉：主诉：左侧肢体麻木抽筋5月余，加重4天v既往史：既往史：腔隙性脑梗死1年余；高血压病史4-5年，规律服用卡托普利等药物；糖尿病17年，规律应用胰岛素诺和锐30R；肝炎30余年；胃十二指肠糜烂出血40年v现病史：现病史：患者5个月前无明显诱因出现左侧肢体持续麻木抽筋，伴头部麻木，近4天加重v辅助检查：辅助检查：头CT示：脑干、右侧丘脑可见多发点状低密度影。双侧Babinski征（+），意识清楚v诊断：诊断：1.腔隙性脑梗死 2.高血压病级 3.糖尿病4.肝功异常 乙型肝炎病毒复制活跃期病情简介患者，男，61岁，2014年02月26日入院3初始药物治疗方案初始药物治疗方案初始药物治疗方案4抗血小板抗血小板（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板抗血小板药药物物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药单药治治疗疗为主，氯氯吡格雷吡格雷（75mg/d）、阿司匹林阿司匹林（50325mg/d）都可以作为首首选选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。（3）不推荐常不推荐常规应规应用双重抗血小板用双重抗血小板药药物物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南20102010胃十二指肠糜烂出血胃十二指肠糜烂出血40年年硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/75mg 1/日日 口服口服依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒 1g 2/1g 2/日日 口服口服抗血小板（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除5入院第一天入院第一天腹部腹部+泌尿系超声：泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎诊断为诊断为 肝功异常肝功异常 乙型肝炎病毒复制活跃期乙型肝炎病毒复制活跃期入院第一天腹部+泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎6停用停用上述对肝肾功有损害的药物，上述对肝肾功有损害的药物，加用加用保肝保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊：多烯磷脂酰胆碱胶囊 489mg 3/日日 口服；口服；保肾保肾：芦黄参花胶囊：芦黄参花胶囊 0.9g 3/日日 口服；口服；百令胶囊百令胶囊 1g 口服口服 3/日；日；v阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化指标异常可引起肝功能生化指标异常，慎用于曾有慎用于曾有肝脏疾病史患者。肝脏疾病史患者。v丁苯丁苯酞软酞软胶囊胶囊不良反不良反应应主要主要为转为转氨氨酶酶轻轻度升高，肝、度升高，肝、肾肾功功能受能受损损者慎用。者慎用。v马马来酸桂来酸桂哌齐哌齐特注射液特注射液有有时时会出会出现现肝肝酶酶值值升高，如升高，如AST、ALT、BUN；v奥拉西坦注射液奥拉西坦注射液有有时时也会出也会出现现AST、ALT升高的副反升高的副反应应。停用上述对肝肾功有损害的药物，阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化7腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析课件8入院第二天入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。缺血性脑卒中或者缺血性脑卒中或者TIATIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平浆水平1616u umol/Lmol/L），每日给予维生素），每日给予维生素B6B6、维生素、维生素B12B12和叶酸口服可以和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（降低同型半胱氨酸水平（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南20102010叶酸片需遮光，密封保存，大量服用叶酸时，可使尿呈黄色。叶酸片需遮光，密封保存，大量服用叶酸时，可使尿呈黄色。给予给予维生素维生素B6片片 5mg 口服口服 3/日；叶酸片日；叶酸片 5mg 口服口服 3/日日入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸片需遮光9入院第三天入院第三天空腹血糖空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：，昨天早餐后血糖：21.2mmol/L，午餐后血糖：，午餐后血糖：17.2mmol/L，晚餐后血糖：，晚餐后血糖：14.9mmol/L糖尿病血糖控制的靶目标为糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6.5%HbAlc6.5%，但对于高危，但对于高危2 2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，血糖过低可能带来危害（增加病死率，I I级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南诺和灵诺和灵30R30R笔芯笔芯 38U+18U 皮下注射皮下注射入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：2110降糖药的比较降糖药的比较降糖药的比较11入院第三天入院第三天v患者血压160/100mmHg 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在患者应严格控制血压在130/80mm Hg130/80mm Hg以下，以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（类在降低心脑血管事件方面获益明显（I I级级推荐，推荐，A A级证据）。级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南 对于对于合并有高血压的脑卒中合并有高血压的脑卒中患者，一些荟萃研究也显示，在减患者，一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，少脑卒中事件方面，钙拮抗剂钙拮抗剂较利尿剂或较利尿剂或B B受体阻滞剂能更好地减少受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。脑卒中事件。贝尼地平片贝尼地平片 8 8mg mg 1 1/日日 口服口服卡托普利片卡托普利片 25mg 25mg 1 1/日日 口服口服贝尼地平片贝尼地平片 8mg 8mg 口服口服 1/1/日，日，缬沙坦氢氯噻嗪胶囊缬沙坦氢氯噻嗪胶囊 1 1粒粒 口服口服 1/1/日日入院第三天患者血压160/100mmHg 糖尿病合并高12v贝尼地平：贝尼地平：不良反应常见肝功异常，有可能加重肝功能损害,严重肝功能损害患者慎用。v缬沙坦氢氯噻嗪胶囊：缬沙坦氢氯噻嗪胶囊：缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mgv缬沙坦胶囊：缬沙坦胶囊：肝功能不全患者不需要调整剂量，缬沙坦主要以原型从胆汁排泄，胆道梗阻患者排泄减少，对这类患者使用缬沙坦应特别小心v氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能。严重肝功能损害者慎用。血压：血压：120/90贝尼地平：不良反应常见肝功异常，有可能加重肝功能损害,严重肝13入院第六天入院第六天入院第六天14肝功不全患者用药肝功不全患者用药肝功不全患者用药15降压药的排泄途径降压药的排泄途径降压药的排泄途径16总结总结 一、脑梗塞的概念及病因。一、脑梗塞的概念及病因。二、缺血性脑卒中的降压降糖治疗。二、缺血性脑卒中的降压降糖治疗。三、肝肾功异常患者如何选药。三、肝肾功异常患者如何选药。总结 一、脑梗塞的概念及病因。17Thank You!18