矮身材儿童诊治指南-附解说词课件

2008.8.2矮身材儿童矮身材儿童诊治指南治指南中中中中华华医学会儿科学会内分泌医学会儿科学会内分泌医学会儿科学会内分泌医学会儿科学会内分泌遗传遗传代代代代谢谢学学学学组组中中中中华华儿科儿科儿科儿科杂杂志志志志20082008年年年年6 6月第月第月第月第4646卷第卷第卷第卷第6 6期期期期 a矮身材儿童诊治指南中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组中2008.8.2定定义相似生活相似生活环境境 同种族同种族 同性同性别 年年龄 个体身高个体身高 低于正常人群低于正常人群-2 SD 或或 3m）靶身高靶身高BMI第二性征第二性征检查（Tanner分期）分期）a病史及体格检查病史体格检查a临床床观察察8a临床观察8a2008.8.2实验室常室常规检查血血Rt、尿、尿Rt、肝、肝肾功能功能血氨、血氨、电解解质 疑疑诊肾小管酸中毒者小管酸中毒者女孩均需女孩均需进行染色体核型分析行染色体核型分析甲状腺激素甲状腺激素检测a实验室常规检查血Rt、尿Rt、肝肾功能a2008.8.2进行特殊行特殊检查的指征的指征身高身高 -2SD（或（或第第3百分位数）百分位数）骨骨龄 实际年年龄 2 岁以上者以上者生生长速率速率 第第25百分位（按骨百分位（按骨龄计）：）：2 岁儿童（儿童（7 cm/年）年）4岁半至青春期儿童（半至青春期儿童（5 cm/年）年）青春期儿童（青春期儿童（6 cm/年）年）有内分泌紊乱或畸形有内分泌紊乱或畸形综合症者需垂体合症者需垂体检查a进行特殊检查的指征身高 -2SD（或第3百分位数）a2008.8.2实验室特殊室特殊检查骨骨龄判定判定：骨骼：骨骼发育育贯穿整个生穿整个生长过程程骨骨龄反映各年反映各年龄段的骨成熟度段的骨成熟度对左手、腕骨正位左手、腕骨正位X片片观察各骨化中心的生察各骨化中心的生长发育情况育情况我国我国临床多数采用床多数采用G-P图谱法法正常骨正常骨龄与与实际年年龄相差相差1岁落后或超前落后或超前过多多视为异常异常a实验室特殊检查骨龄判定：骨骼发育贯穿整个生长过程a2008.8.2实验室特殊室特殊检查GH-IGF-I轴功能功能测定：定：GH药物激物激发试验：Ins、精氨酸、可、精氨酸、可乐定、定、L多巴多巴GH峰峰值10 g/L （排除（排除GHD）须2项试验都不正常方能确都不正常方能确诊GHDIGF-I和和IGFBP-3测定定：血清血清浓度有年度有年龄、发育程度依育程度依赖性，受性，受营养等因养等因素影响，各素影响，各实验室室应建立自己的参比数据建立自己的参比数据a实验室特殊检查GH-IGF-I轴功能测定：a2008.8.2GH激激发试验的局限性的局限性非生理性体外非生理性体外动态试验所所谓“正常正常”反反应标准准?人人为存在年存在年龄、性、性发育依育依赖性性变化化GH定量精确性、重复性有限定量精确性、重复性有限患者花患者花费、不适、副反、不适、副反应危危险性性aGH激发试验的局限性非生理性体外动态试验a2008.8.2如何诊断病因矮小患者病因矮小患者病因诊断断 必要性必要性诊断重要步断重要步骤不不仅仅鉴别GHD与与非非GHD （存在重叠）（存在重叠）评估估IGF鉴别1IGFD与与2IGFDIGF1 至少解至少解释25%ISS该不不该做做头颅MRI?GHD者者是否是否须做做GH药物激物激发试验？a如何诊断病因矮小患者病因诊断 必要性a2008.8.2是否是否该做做GH激激发试验目前目前观点：点：Yes！鉴别GHD与与GHI的最佳方法的最佳方法可以可以评估其他垂体功能估其他垂体功能决定是否决定是否须做做MRI反映反映GH治治疗反反应指指导日后成年患者治日后成年患者治疗a是否该做GH激发试验目前观点：Yes！a2008.8.2实验室特殊室特殊检查IGF-I生成生成试验：检测GH受体功能受体功能疑疑为GH抵抗抵抗(Laron综合征合征)患儿患儿其他激素其他激素检测：依据患儿依据患儿临床表床表现影像学影像学检查：下丘下丘脑、垂体、垂体矮身材儿童均矮身材儿童均应进行行颅部部MRI检查，以排除先天，以排除先天发育异常或育异常或肿瘤可能性。瘤可能性。染色体核型分析染色体核型分析：疑有染色体畸疑有染色体畸变a实验室特殊检查IGF-I生成试验：检测GH受体功能a2008.8.2矮身材的治矮身材的治疗矮身材助矮身材助长疗效取决于其病因效取决于其病因生生长激素治激素治疗FDA批准适批准适应症症1985年年GHD1993年年慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭19961997年年先天性卵巢先天性卵巢发育不全育不全2000年年Prader-Willi综合症合症2001年年小于胎小于胎龄儿儿2003年年特特发性矮身材性矮身材a矮身材的治疗矮身材助长疗效取决于其病因a2008.8.2GH治治疗小于胎小于胎龄儿的儿的时机机大部分大部分SGA生后追赶生生后追赶生长23年后身高可达与其年后身高可达与其THt相称生相称生长曲曲线范畴范畴强调对SGA儿都儿都应定期随定期随访观察察一般在一般在3周周岁时，如其生，如其生长仍然滞后，仍然滞后，应考考虑GH治治疗。aGH治疗小于胎龄儿的时机大部分SGA生后追赶生长a2008.8.2GH治治疗ISS的指征的指征1.非非GH缺乏的原因不明者缺乏的原因不明者2.身高低于同性身高低于同性别、同年、同年龄儿正常参比儿正常参比值2.25SD以上以上3.预计其成人期其成人期终身高在身高在-2SDS以下以下aGH治疗ISS的指征非GH缺乏的原因不明者a2008.8.2GH治治疗剂量量应根据需要和根据需要和疗效效进行个体化行个体化调整整目前国内常用目前国内常用剂量：量：0.10.15 U/(kg.d)（每周（每周0.230.35 mg/kg）青春期青春期GHD、Turner综合症、合症、SGA、ISS和某些部和某些部分性分性GHD患儿，患儿，剂量量应为0.150.20 U/(kg.d)（每（每周周0.350.46 mg/kg）注：注：WHO标准生准生长激素激素 1 mg=3.0 UaGH治疗剂量应根据需要和疗效进行个体化调整 注：WHO标准生2008.8.2GH用法与用法与疗程程用法用法每晚睡前皮下注射每晚睡前皮下注射 1次次常用注射部位：大腿中部常用注射部位：大腿中部1/2的外、前的外、前侧面，每面，每次更次更换注射点，避免引致皮下注射点，避免引致皮下组织变性性疗程程-视需要而定需要而定通常不宜短于通常不宜短于12年，年，过短不利患儿短不利患儿终身高身高获益益aGH用法与疗程用法a2008.8.2生生长激素的激素的剂型型国内可供国内可供选择的有的有rhGH粉粉剂和水和水剂两种，两种，水水剂的增的增长效效应稍好稍好a生长激素的剂型国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，水剂的2008.8.2副作用（一）副作用（一）注射局部注射局部红、肿或皮疹：或皮疹：通常数日即退，可通常数日即退，可继续使用，目前已甚少使用，目前已甚少见甲甲减：始治减：始治23月后月后 可予可予L-甲状腺素片甲状腺素片纠正正糖代糖代谢改改变：长期、期、较大大剂量使用量使用GH可能引可能引发Ins抵抗，空腹血糖和抵抗，空腹血糖和Ins上升，上升，但很少超但很少超过正常高限，正常高限，停停药数月后即可恢复数月后即可恢复，在，在疗程中程中应注意注意监测特特发性良性性良性颅内内压升高：升高：可可暂停治停治疗 加用小加用小剂量脱水量脱水剂降低降低颅内内压a副作用（一）注射局部红、肿或皮疹：a2008.8.2副作用（二）副作用（二）抗体抗体产生生由于制由于制剂纯度的不断提高，目前抗体度的不断提高，目前抗体产生率已减少，生率已减少，水水溶液制溶液制剂抗体抗体产生更少生更少a副作用（二）抗体产生a2008.8.2副作用（三）副作用（三）股骨股骨头滑脱、坏死：滑脱、坏死：暂停停药 补充充维生素生素D和和钙片片诱发肿瘤的可能性瘤的可能性对无潜在无潜在肿瘤危瘤危险因素儿童，因素儿童，GH治治疗不增加白血病不增加白血病发生和生和肿瘤复瘤复发的危的危险，对曾有曾有肿瘤、有家族瘤、有家族肿瘤瘤发生生遗传倾向、畸形向、畸形综合合症，症，长期超生理期超生理剂量量GH应用用时需需谨慎，治慎，治疗过程中程中应密切密切监测血清血清IGF-I水平，超水平，超过正常参照正常参照值+2SD者者宜宜暂时停用停用a副作用（三）股骨头滑脱、坏死：暂停药 补充维生素D和钙片a2008.8.2随随 访每每3个月随个月随访1次：次：测量身高，量身高，评估生估生长速速率，率，IGF-I、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和、血糖和胰胰岛素素每年每年检查骨骨龄1次次疗程中程中应观察性察性发育情况，按需育情况，按需处理理a随 访每3个月随访1次：测量身高，评估生长速率，IGF-2008.8.2The EndaThe Enda