典型事故案例(2006.11)

危险化学品典型事故案例1案例1：上海 丙烯酸储罐爆炸2006年11月13日 10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙烯酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度自11月3日起从25渐升至75，于11月13日3:50发生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹。2一、基本情况：该罐容积500m3，常压。爆炸前，留有4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为54，易自聚，聚合热为16kcal/mol，添加阻聚剂（对羟基苯甲醚）。3 二、事故原因简要分析：1、阻聚剂逐渐消耗的危险认识不足。当其为200ppm温度为50时，每天丙烯酸的二聚体增加0.25%，阻聚剂将随之缓慢减少。阻聚剂消耗，提升了丙烯酸自聚放热导致最终爆炸条件。4 2、停止供应储罐冷却水的后果估计不够。丙烯酸生产装置停产检修，公用工程供应该罐的冷却水也被停用，致使该罐不能有效撤热。停供冷却水，削弱了丙烯酸储存的工艺控制手段。5 3、对待温度升高、超标报警的工艺异常处置，完全处于失控是该罐爆炸的主要致因。工艺控制指标205，报警设定值上、下限为30、18。有章不循，视而不见，听而不闻，随之任之。6三、事故教训：1、停产方案制定，存在明显缺陷。2、企业疏于管理，负有主体责任。3、掌握危险物质（自聚、自燃、控温、自分解等）的风险辨识、监控对策。7案例2：天津 化工企业爆炸9人死亡2006年8月7日 1500左右，位于天津市津南区鑫达工业园的宜坤精细化工科技开发有限公司生产车间爆炸，造成9人死亡。8案例3：江苏射阳 化工厂爆炸22人死亡2006年7月28日 江苏省射阳氟源化工厂发生爆炸事故，致 22 人死亡，29 人受伤，其中5人重伤，7000余名群众被紧急疏散。9 据国务院安全生产委员会办公室的通报。经初步调查，江苏省射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司厂房爆炸事故发生的直接原因是：在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料长时间处于高温状态，并最终导致其分解爆炸。10 这起事故，暴露出诸多管理问题：项目没有执行安全生产相关法律法规、擅自低标准进行项目建设并组织试生产、生产现场管理混乱等。通报指出，这次事故是多年来化工行业发生的最严重的特大伤亡事故，伤亡惨重，损失巨大，性质严重。通报要求，各地要立即开展违规危化品建设项目的排查整顿。11案例4：上海 远大化工爆炸1人死亡2006年7月28日 地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双氧水生产装置爆炸事故，致1人死亡，多人受伤。据事故联合调查组的初步原因分析，事故的直接原因：双氧水直接接触碱液（高位集料槽中含有双氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循环工作液贮槽，加之系统严重异常导致含碱液的工作液进入该设备，导致爆炸）。12事故主要原因：操作人员对异常现象（萃取塔严重液泛）无足够的认识，发现判断问题不准确，未及时处理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常进、出水，保持工作液酸、碱正常等），延误了处置时间。13事故重要原因：试生产期间企业缺乏严格管理，3#装置自今年6月12日 投料试生产以来，系统存在磷酸用量偏大，氧化排污较多；在6月24日曾出现40m3 双氧水剧烈反应，液体、气体冲出排放孔1米多高。对职工反映该装置的异常情况，企业没有引起足够的重视，对出现的异常情况及时加以分析，并采取有效措施予以防范。14事故认定：“728”爆炸事故是因设计存在错误，操作工处置不及时、不果断，企业安全生产缺乏严格管理而引起的一起责任事故。注：设计存在的错误，表现在对高位集料槽应设计事故应急收集槽的认识不足，错误地设计成为将工作液或其它物料通过唯一的管道直接进入循环工作液储槽；采纳远大公司人员意见，取消了碱分离器。上述做法客观上造成系统的本质安全度降低，为生产的受控和事故的发生留下隐患。15案例5：京沪高速淮安段 液氯泄漏事故 2005年3月29日，一辆山东济宁市科迪化学危险货物运输中心所属的液氯汽车罐车发生交通事故，引发罐内液氯大量泄漏，造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治1560人，10500多名村民被迫疏散转移，直接经济损失，1700余万元，京沪高速（宿迁宝应）约110公里关闭20小时。16 据专家确认，系使用报废轮胎并严重超载，由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。驾驶员和押运员，分别以“危险物品运输肇事罪”判处有期徒刑六年六个月。17案例案例6：吉林石化公司双苯厂苯胺二车间爆炸：吉林石化公司双苯厂苯胺二车间爆炸继发松花江污染事件继发松花江污染事件 2005 年 11 月 13 日，13：45该车间硝化单元的T-102 塔发生堵塞，循环不畅，因处理不当发生爆炸后，接连又发生4次连环爆炸。造成 8 人死亡，下风侧 3 万名居民紧急撤离。出动 11 个消防中队、57 辆消防车、近 300 名消防队员参加灭火、断料、冷却处置。爆炸漏出近 100 T 的苯、硝基苯等物料以及灭火用水构成的事故现场地面水进入排水管线，流入松花江，造成水体污染18反思与教训反思与教训1、事故出在工人手，问题在管理上，根子在领导层。事发后不要急于向外表态，要有人在二线考虑“问题”！2、新建的这套生产装置，当 T-102塔堵塞，压差增大，DCS操作控制系统究竟怎么啦？故障排除、事故处理在工艺规程和岗位安全操作规程上有缺失吗？193、灭火用水、爆炸所致的漏液，该如何收集、处置？事故现场地面水，做到“有效收集、处置”。防止“无序流淌”，应当“举一反三”！4、从战略战术上，如何调整思维？“丢卒保车”在特定条件下也是可取的“下策”。“下策”也是“对策”，采取“下策”总比“束手无策”好！20案例7：重庆天原化工总厂 “4.16”压力容器爆炸事故 2004年 4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。21 16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。22事 故 分 析 经调查分析确认，这起事故爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔盐水泄漏进入液氯系统氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮三氯化氮富集达到爆炸浓度启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。23 事故直接原因：1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。列管腐蚀穿孔的主要原因是：24 1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用；2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀；4）列管和管板焊接处的应力腐蚀；5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。25 1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。26 2、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。27 事故间接原因 1、该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压试验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。28 2、安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日，集团公司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。29 3、安全生产整改监督检查不力。该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致存在的事故隐患未能有效的整改。30案例案例8：中石油川东“1223”井喷特大事故 2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司（以下简称中石油集团）四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司（以下简称中石油股份）西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生井喷事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。31 1、事故单位概况 四川石油管理局是隶属于中石油集团的国有特大型企业，独立法人单位。川东钻探公司是四川石油管理局下属的专业化钻井公司，现有在册职工5600余人，资产总额7亿余元；下辖钻井二公司、地质服务公司、泥浆公司、钻具公司等单位。川钻12队是川东钻探公司钻井二公司下属的钻井队。32 西南油气田分公司是中石油股份下属的非法人分支机构，主要在四川、重庆等地从事石油天然气的勘探、开发、管道运输、营销、炼化等业务。西南油气田分公司与四川石油管理局之间的服务关系为关联交易甲乙方关系，并按相关规定，签订年度工程技术服务合同。33 罗家16H井为罗家寨气田的开发井，地处重庆市开县高桥镇晓阳村境内。目的层是三叠系飞仙关段鲕粒溶孔性白云岩，气藏天然气高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氢9.02%，二氧化碳6.79%。34 2、事故发生及抢救经过 （1）事故发生经过 2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻至井深4049.68米时，因为需更换钻具，经过35分钟的泥浆循环后，开始起钻。当日12时，起钻至井深1948.84米。此时，因顶驱滑轨偏移，致使挂卡困难，于是停止起钻，开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕，继续起钻。35 21时55分，起钻至井深209.31米，录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1立方米。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功。36 21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业人员使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功。于是，开通反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续。37 22时4分，井喷完全失控，井场硫化氢气味很浓。22时30分，井队人员开始撤离现场，疏散井场周边群众，随后拨打110、120、119，并向当地政府通报情况。23时20分，钻井队派人返回井场，关闭了泥浆泵、柴油机、发电机，随后全部撤离井场，并设立了警戒线。38 24日12时30分，执行搜救任务路过井场的川钻12队人员发现井口停喷，气体从放喷管线喷出。14时，经派人核实，确认井口已经停喷，随即由钻井二公司组织点火，15时55分，1#、3#放喷管点火成功，险情得到控制。至此，未燃烧的含硫化氢天然气已持续喷出了约18小时。39 在国务院工作组指导下，中石油集团研究制定了详细的压井方案。27日9时36分正式开始压井，11时压井成功。从23日21时57分井喷开始，井喷失控过程持续约85小时。40 事故发生后，重庆和开县两级党委、政府采取强有力措施，组织大量人员、物资投入到转移搜救群众、医治伤病人员、处理遇难者善后、核实赔付财产损失和灾后重建等工作。四川省委、省政府也要求达州市宣汉县协助重庆市安置了部分受灾群众。社会各界捐赠了大量的物资和现金。据统计，事故发生后安全转移并妥善安置受灾群众65632人。截至2004年2月9日，累计门诊治疗26555人（次），住院治疗2142人，治愈出院2056人，仍在住院86人，其中重症病人9人。41 3、事故原因及性质 （1）事故直接原因 井喷的直接原因：a.起钻前，泥浆循环时间严重不足；b.在起钻过程中，没有按规定灌注泥浆，且在长时间检修顶驱后，没有下钻充分循环，排出气侵泥浆，就直接起钻；c.未能及时发现溢流征兆。42 井喷失控的直接原因：在钻柱中没有安装回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。事故扩大的直接原因：井喷失控后，未能及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。43 （2）事故间接原因 现场管理不严，违章指挥。有关技术人员违反钻井作业的相关规程和罗家16H井钻开油气层现场办公要求，在本趟钻具组合下放时，违章指挥卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后没有制止、纠正。没有安排专人观察泥浆灌入量和出口变化；录井工严重失职，没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；录井队负责人未按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。44 安全责任制不落实，监督检查不到位。四川石油管理局及其下属单位没有针对基层作业单位多且分散的特点，建立有效的安全管理机制；没有依法在井队配备专职安全管理人员；没有及时向井队派出井控技术监督；对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发钻井二公司、川钻12队贯彻落实。川东北气矿及其派驻罗家16H井的钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责。45 事故应急预案不完善，抢险措施不力。罗家16H井开钻前，四川石油管理局及其下属有关单位没有按照法律法规的要求，组织制定有效的包括罗家16H井井场周围居民防硫化氢中毒措施的事故应急预案，井队未按规定进行防喷演习，也未对井场周边群众进行必要的安全知识宣传教育。事故发生后，四川石油管理局没有及时报告中石油集团。有关单位负责人对硫化氢气体弥漫的危害没有引起高度重视，抢险救灾指令不明确；未按规定安排专人在安全防护措施下监视井口喷势，未及时采取放喷管线点火措施。46 设计不符合标准要求，审查把关不严。罗家16H井钻井地质设计没有按照含硫油气田安全钻井法、钻井井控技术规程等有关行业标准的规定，在设计书上标明井场周围2公里以内的居民住宅、学校、厂矿等；有关人员在审查、批准钻井地质设计时，把关不严。47 安全教育不职工安全培训工作抓得不实，要求不严，到位，职工安全意识淡薄。有关单位对井队职工操作技能差，技术素质低。一些干部职工对井控工作不重视，存在严重麻痹和侥幸心理，对于高含硫、高产天然气水平井存在的风险及可能出现的严重情况，思想认识不足，没有采取针对性的防范措施。48 此外，事故发生在夜晚，群众居住分散，交通通信条件差；当地为山区低洼地势，空气流通不畅也是导致大量人员伤亡的客观因素。49 3、事故性质 中石油川东钻探公司“1223”井喷特别重大天然气井喷失控导致硫化氢中毒事故是一起责任事故。50 4、事故责任认定 直接责任人：罗万志（川东北气矿驻罗家16H井钻井工程监督），没有纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重不足、泥浆灌注不符合规定等违章行，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。此人已在事故中死亡。51 直接责任人：王建东（四川石油管理局钻采工艺研究院定向井研究中心工程师，驻罗家16H井现场负责人），擅自决定卸掉回压阀，导致井喷失控，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。52 直接责任人：宋涛（川钻12队技术员，负责井队技术管理工作），明知有必须安装回压阀的规定，还安排当班工人拆卸回压阀，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。53 主要责任人：向一明（川钻12队副司钻），2003年12月23日下午当班时，违反每起3柱就应灌泥浆1次的规定，违章操作，造成液柱压力下降，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年。54 主要责任人：肖先素（川东钻探公司地质服务公司录井四小队录井工），2003年12月23日下午当班时，未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况，后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年，宣告缓刑四年。55 主要责任人：吴斌（中共党员，川钻12队队长），明知按规定必须安装回压阀，但在发现违规拆卸回压阀的情况后，没有采取措施纠正；井喷失控后，未按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，致使无法及时收集井口准确资料和确定点火时间；对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力；组织制定的应急预案不完善；对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑六年。56 主要责任人：吴华（中共党员，川东钻探公司副经理、总工程师，分管安全生产工作），井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请示是否采取点火措施时，没有向上级请示就以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火；到达现场后未去井场进行实地勘察，也没有按规定组织人员观察井口情况，以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施；对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发所属单位执行的情况失察，工作严重失职，对事故危害的扩大负有主要责任。被判处有期徒刑四年。57 28名有关人员，被认定对事故发生或事故危害扩大，分别负有主要领导责任（16名）、重要领导责任（7名）、主要责任（4名）和重要责任（1名），追究事故责任并给予行政处分。58 鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。59案例案例9：西安煤气公司：西安煤气公司“3.5”液化石油气泄漏事液化石油气泄漏事故故 1998 年3月5日下午，发现11#球罐（400m3）底部排污阀的上部法兰密封局部失效，造成大量LPG泄漏的险情。现场采用棉被和麻绳对泄漏部位实施了捆扎封堵，并进行倒罐处置和一支水枪稀释驱气。在不断加厚堵漏层、倒罐已近半的18:45，泄漏的LPG发生闪爆，整个罐区一片火海。先后发生的两次爆炸，将11#、12#球罐爆炸撕裂，罐体向东北方向倾斜，引燃7#、8#、9#、10#卧罐（100m3）和8辆LPG槽车底部。60 直至3月7日19:05，最后一个燃烧的100m3卧罐火焰熄灭。经安全处置、消防监护和最终确认后，于3月9日12:05结束排险任务。这起事故，共造成11人死亡，31人受伤。抢险人员达3000余名，奋战近90小时，保住两个1000m3球罐、10个100m3卧罐和两个25m3残液罐61 针对这起事故的起因教训，2000年1月1日起实施的压力容器安全技术监察规程第37条增加了LPG储存容器应“选取压力等级高于设计压力的管法兰、垫片和坚固件。使用法兰连接的第一个法兰密封面，应采用高颈对焊法兰、金属缠绕垫片（带外环）和高强度螺栓组合”。62案例案例10：金陵石化公司南京炼油厂：金陵石化公司南京炼油厂 “10.21”汽油罐区爆炸事故汽油罐区爆炸事故 1993 年10月21日18:15，该厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面和310#油罐着火，一名操作工及一名途经罐区的手扶拖拉机手先后死亡，大火持续燃烧17个小时最终被扑灭。63 事故直接原因：本应打开310#罐的出口主控制阀门，但是错误打开311#罐的出口主控制阀门，造成311#罐打出的油进入310#罐之后，在计算机连续报警的情况下，未能引起操作人员的重视，交接班不严格，接班后使得事故状态延续，导致310#罐冒顶外溢，大量汽油蒸气扩散，被驶入的手扶拖拉机排气火星直接引爆。（310#罐，容积1万m3，外浮顶结构）64案例案例11：山东黄岛油库：山东黄岛油库“8.12”特大火灾特大火灾事故事故 1989 年8月12日9:55，2.3万m3的5#原油混凝土罐突然爆炸起火。15:00，5#罐内原油突沸而喷溅的油火点燃东南侧37m的4#罐炸飞的罐顶混凝土碎块将相邻30m的1#、2#和3#金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。5#罐喷溅的油火又先后点燃3#、2#和1#罐的外漏油气，引起爆燃，整个建在半山坡上的老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油似火山喷发的岩浆，分成三股大火向低处流淌烧去。65 18:00部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。约 600 吨油水形成几条十几海里长、几百米宽的海洋污染带。事故原因分析，直接原因是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引爆油气。66案例案例12：高桥石化公司炼油厂高桥石化公司炼油厂“10.22”爆燃事爆燃事故故 1988年10月22日凌晨零时许，该厂小梁山罐区附近违章住人的临时工棚发生爆燃，造成26人死亡，重伤11人，轻伤4人，直接经济损失70.7万元。该厂油品二车间球罐工段班长张带领操作工陆在号球罐区巡检时，发现914#球罐液面计有“假液位”，两人随即打开914#球罐脱水包排水阀门，然后离开现场。导致大量掺有水分的LPG从脱水包排水阀门经污水池外溢。67 23:50保安人员发现险情，立即通知张关阀914#球罐排水阀门，并要求他们去污水池查看一下。次日零时许，外溢的LPG蔓延至违章住人的临时工棚内，遇明火发生爆燃。直接原因：违章作业，导致外溢的LPG遇火爆炸。（市中院以刑法第115条（违反危险物品管理肇事罪），判其有期徒刑3年）重要原因：罐区周围违章搭建工棚并住人。可燃气体检测报警仪，因天热将抽斗拉出而致人为停电停用。68案例13：印度博帕尔农药厂MIC泄漏惨案一、事故概况及经过 1984年12月3日，美国联合碳化合物公司建在印度中央邦首府博帕尔的农药厂发生异氰酸甲酯（MIC）泄漏事故，导致4000名居民死亡，20万人深受其害，成为世界工业史上绝无仅有的大惨案。69二、事故原因分析 1、美国联碳公司调查报告表明，该事故是由于120 240 加仑水进入MIC储罐 1.3万加仑(49.21 m3)引起放热反应，致使压力升高40磅/平方英寸(0.275 MPa)，爆破片破裂，安全阀起跳，大量 M I C 经 NaOH 洗涤塔中和(仅占总量的 25%，且未进入火炬装置进行焚烧处理)而排放成灾！该调查报告还表明，MIC储罐维持 0.5的冷却系统，事故前(1984年6月)已停用，导致产生的大量MIC气体，无法通过冷却而有效实施液化控制。702、印度政府调查结果认为，存在“事故前一天，为维修关闭了火炬装置”、“警报与操作采用手动型，而不是DCS 控制型”和“冷冻系统呈停用状态，不能满足MIC气化后的液化条件”等9方面严重问题。713、灾后，纽约时报社组成调查小组，经7个星期的调查后认为：1982年，美国联碳公司总部曾对该农药厂安全检查并提交一份批评报告，指出“此工厂具有发生严重事故的隐患，如果一旦发生问题，后果将不堪设想”，并劝告厂方为防止泄漏应安装 1 台强力喷水装置以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。NaOH洗涤塔，中和处理的最大设计能力，仅为这次泄漏量的25%，根本不足以处理这次事故。72 火炬装置，其焚烧处理能力也仅这次泄漏气体量的25%，且事故发生时，未投用。12月2日23:00，操作室内压力显示为10磅/平方英寸，为正常值的5倍，未被重视。23:30，操作工发现MIC泄漏100英尺(30.5米)处，嗅到流泪；50英尺外，有液滴和淡黄色气体。23:45，经上报才确认泄漏，但至次日0:40无人调查原因或采取措施。严重失职，铸成大祸！73 泄漏储罐的MIC储量为1.3万加仑，占其容 量的87%，而工厂规定的极限为60%调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。这次惨案，导致美国联碳公司的“破产”是可悲的。我们应当对照！跨国大公司在本土和国外，实行“两重安全标准”是可怕的。我们应当警惕！74 案例14：北京东方化工厂 “6.27”特大火灾爆炸事故 1997年6月27日，位于北京市通县的北京东方化工厂发生特大事故。21：05，卸车人员闻到泄漏气体异味。21：10，一台可燃气体检测仪报警。21：15，1名操作工和1名调度员赴现场查漏。752：26，泄漏的油气与空气形成的爆炸气体遇明火发生空间爆炸，卸油泵房、油水分离泵站被引爆，几乎所有的地沟井盖炸翻，罐区油品和可燃气体的泄漏部位多处着火，并造成破坏。76 爆炸的冲击波或外飞来物，将乙烯球罐的保温层及部分管线破坏或摧毁，乙烯外泄，乙烯罐区附近燃起大火。接着，着火处附近的其它管线相继被烧烤破裂，致使大量乙烯泄漏，火势更猛。77在乙烯球罐“受害烧烤”发生高温塑性破裂的同时，罐内压力迅速下降21：40，乙烯球罐塌倒又推倒相邻球罐，并打坏乙烯进出口管线和管网油气管线，造成更大范围的火灾和破坏。燃烧区域6万多m2，烧毁储罐17个，储料19257吨，卸油泵房被炸毁，1000 m3 乙烯球罐爆炸起火，造成死亡8人，伤37人，直接经济损失1亿多人民币。78轻质柴油铁路槽车卸油泵房 应开却关应关却开轻质柴油储罐石脑油储罐 (.的满罐，约m3轻质 柴油 误卸入该罐，罐内油品从顶部溢出）围堤的排雨水挡门（未关，油品进入地沟）地沟（油品流淌、气化，油气积聚、扩散）乙烯球罐（，约吨 液化乙烯，受害烧烤，超压爆裂，罐体碎 片崩飞至m处）卸油泵房（引爆、燃烧）只储罐（烧毁）事故示意图79 阀门操作错误。卸油泵房至轻质柴油罐的进料阀（总气动阀门），应处“开启”状态，却处于“关闭”状态；而卸油泵房至石脑油油罐的进料阀(二 道气动阀门），应“关”却“开”了。致使约640m3石脑油/轻质柴油溢出。教训一：80教训二：围堤的排雨水挡门，未及时处于“关闭”状态，致使油品流散、气化、扩散，以致事态发展扩大；81教训三：现场设置的52台可燃气体检测报警仪，仅有1台发出声光报警信号。在长达20多分钟的时间里，其余51 台均未报警，以致贻误了宝贵的时间；82教训四：事故现场勘查时，罐区门卫室里竟发现有烟蒂若干。83 2000年3月8日，发生爆炸，夷为平地，死11人。事故经过：3月3日，冠生园食品公司送来生产原料溴酸钾70桶合计3.5吨，于4日开始生产溴酸钾片，至7日已生产溴酸钾片2.5吨。8日，14名工人8时上班，工作至11时左右，其中四人出来休息，11：05发生两声强烈的爆炸声，陈某被爆炸气浪冲出14米，除一只水塔外，厂房全部倒塌还殃及厂区周围的居民房屋。10人当场死亡，1人送医途中死亡，重伤5人，轻伤5人。案例15：配方错误 +设备选型错误 导致上海金路达保健品有限公司爆炸84原因分析：1、产品配方错用“淀粉20、少量麦芽精糊”，直接与80溴酸钾混合，构成爆炸物；2、换气电热烘箱不防爆，产品粉体接触420 c电热套管，引发大爆炸。（溴酸钾的分解引爆温度370 c）85教训一：私企肇事 政府垫赔 该公司系私企，注册、办公、生产地处三区。厂毁人亡，引出安抚稳定、经济补偿和事故查处的新问题；86教训二：知识贫乏 违背科学 溴酸钾是强氧化剂，淀粉、麦芽精糊是可燃物，相混构成爆炸物，遇火源、高温能引爆的危险，未被识别。显属缺乏化学品安全知识；87教训三：程序不循 急功近利 尼日利亚的样品，小试解析，未经放大试验，急于投产，埋下祸根，铸成惨祸！88案例16：装错产品 受槽内反应 氯气外逸 小朋友遭殃 1984年5月16日,上运七场辆次氯酸钠槽罐汽车去天原化工厂却装了盐酸运至浦东某织造厂,盐酸卸入次氯酸钠受槽后发生激烈的下列化学反应:2HCl+NaClO NaCl+H2O+Cl2 Cl2大量逸出至下风侧的幼儿园,造成100多名小朋友吸入89简 要 分 析押运员押运员 自以为是自以为是 违规无证驾驶违规无证驾驶,开错地方，装错产品。开错地方，装错产品。发货工发货工 不以为然不以为然 来单照收来单照收,不核对不核对,发错产品。发错产品。织造厂织造厂 无规无矩无规无矩 围墙上仅设一受料孔，无标识，槽车围墙上仅设一受料孔，无标识，槽车软管插入卸料软管插入卸料 90 案例17：违反科研开发程序 未经小试鉴定、中试直接投料试产 导致强烈爆炸 1993年6月14日，浙江省瑞安化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸，造成3人死亡、9人重伤、5人轻伤，经济损失达200多万元。91 一、事故概况及经过 该厂为解决染料中间体生产中产生废硫酸问题，与复旦大学退管会签订改进三甲基苯中硝化技术合同。同年4月，复旦大学化学系1名退休教授和1名退休副教授完成实验室小试任务后，于6月初偕1名退休高工抵厂，对生产设备进行了改装。该退休教授确认改装符合要求并决定在生产装置上直接投料试验。92 6月14日8：15开始投料，8：35反应锅发生爆炸。锅体从二楼震落到底楼，锅盖炸出11m、搅拌器电机炸至22m、厂房倒塌。1名退休教授和1名操作工当场死亡。站在稍远处的6人严重化学灼伤，其中1名副教授抢救无效死亡。另有9人遭受外伤或灼伤。93二、事故原因分析1、违反科研开发的基本程序。将未经小试鉴定、未经中试的不成熟技术，直接用于企业的工艺改造。对仅通过60g 小试的“实验室成果”，直接扩大到1100kg，并在1000L反应釜上投料，进行工业化生产试验。942、技术路线的危险性不认识技术路线采用：“以醋酐取代硫酸与硝酸配酸进行硝化反应”。醋酐与硝酸混合可产生硝酸乙酰和四硝基甲烷，两者极不稳定，容易爆炸。反应温度应当10，实际上却错误的制订了工艺条件为控制温度 30。可见，对其可致爆炸的危险性毫无认识。953、所用设备未行有效验证。釜大投料少，物料仅仅浸入搅拌底部75mm，搅拌作用降低；温度计位于气相，距液面400mm，导致操作人员误将气相温度当作液相反应温度进行工艺操作控制。“大釜小用”，控制失效。是导致爆炸事故的重要原因。96三、事故教训1、科研成果必须成熟可靠，技术转让应当符合安全要求。2、严格履行科研开发程序，小试未经鉴定不能进行中试，中试未经鉴定不准进行工业化生产试验。3、科研人员应当懂安全、识危险、采取防范；科研成果应当有安全内容、异常处理、注意事项。4、开发新产品，切记“急功近利”。97