诊断学尿液检验课件

尿液检查 尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合重吸收和排泌所产生的终末代谢产物，尿液的组成、性状可反映机体的代谢状况，尿液也受机体各系统功能状态的影响。2024/7/242尿液分析的临床应用价值n1泌尿系统疾病的诊断和疗效判断 n2其他系统疾病的诊断:糖尿病、急性胰腺炎(淀粉酶)，黄疸、乳糜尿、尿崩症、多发性骨髓瘤、溶血、重金属中毒。n3用药的监护:用药前和用药过程中观察尿液的变化，有利于用药监护。2024/7/243一、尿液一般检查n (一)尿标本的收集与保存n (二)一般性状检查n (三)化学检验n（四）显微镜检查2024/7/244(一)尿液的收集与保存 (1)首次尿：清晨首次尿能反映肾脏浓缩功能(比重)，也可检测细胞、管型。最好半小时内及时送检。(2)随机尿：餐后2小时留尿，对糖尿、蛋白尿检查较敏感。(3)24小时尿：用于肌酐、尿糖、尿蛋白、尿酸、尿17-羟皮质类同醇、尿17-酮皮质类固醇、电解质等定量检查以及记录24小时尿量。(4)清洁中段尿：清洁消毒外阴和尿道口留取中段尿于消毒容器中，用于尿培养检查等。2024/7/245(一)尿标本的收集与保存n留尿方法：早晨排空膀胱后尿液全部留下至次日同一时间，记录尿量，取50ml送检。n防腐剂：3740甲醛溶液(0.5mll00ml尿)，有利于固定细胞、管型，抑制微生物，但影响蛋白检测；甲苯(0.51mll00ml尿)，适宜化学成分的检测，防止微生物生长；盐酸(10ml24小时尿)用于尿17-羟、尿17-酮、儿茶酚胺等测定。n(4)清洁中段尿：清洗外阴及消毒尿道口，用于尿细菌培养(必要时尿沉渣)等检验。2024/7/246（二）一般性状检查n1尿量n原理 在尿液形成过程中，肾小球滤过率和肾小管重吸收起重要作用。n肾小球滤过率取决于肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球囊内压力、血浆胶体渗透压等因素。n尿液浓缩主要取决于肾小管功能的完整性，特别是ADH抗利(尿激素)对远曲小管远端和集合管的作用、肾小管中液体的溶质浓度、肾小管阻塞等。2024/7/247n参考值 n正常人尿量为10002000ml24h，平均1500ml。n24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17ml称少尿；n24小时尿量少于l00ml称为无尿；n24小时尿量多于2500ml24h,称多尿。2024/7/248 临床意义 (1)少尿或无尿：n肾前性：有效循环血容量减少；n肾性：肾小球疾病及急性肾小管坏死、肾皮质或髓质坏死、急性过敏性间质性肾炎、慢性肾衰竭终末期等；n肾后性：各种原因所致的尿路梗阻；n假性少尿：膀胱尿潴留。2024/7/249 (2)多尿：n暂时性多尿:饮水过多、应用利尿剂、输注液体过多、用某些药物如咖啡因等；n病理性多尿：n内分泌疾病：糖尿病，溶质性利尿。尿崩症，ADH分泌减少，或对ADH敏感性低，水重吸收明显降低。尿比重低(3个/HP。n见于泌尿系结石、肿瘤、外伤、重症肾小球疾病、肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、多囊肾等，出血性疾病 (血友病、血小板减少性紫癜)。2024/7/2412 (2)血红蛋白尿：n血管内溶血时，红细胞破坏，血红蛋白释放入血中形成血红蛋白血症，当血浆中游离血红蛋白大量存在，超过肾阈值(约1.3gL)时，可经肾小球滤过，若超过肾小管重吸收能力即形成血红蛋白尿。n呈浓茶色或酱油色，隐血试验阳性。n见于：阵发性睡眠性血红蛋白尿，蚕豆病、血型不合的输血反应等溶血性疾病。2024/7/2413n(3)脓尿：尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物，新鲜尿液可混浊。菌尿呈云雾状，静置后不下沉；脓尿放置可有白色云絮状沉淀，加热或加酸混浊不消失。见于泌尿系统感染。n(4)乳糜尿：乳糜液逆流进入尿中。外观呈不同程度的乳白色。尿乳糜试验可阳性。如含有较多的血液则称为乳糜血尿。n(5)胆红素尿：尿内含有大量结合胆红素，振荡后泡沫呈黄色。见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。2024/7/2414n3.气味n尿长时间放置后尿素分解可出现氨臭味。n新鲜尿有氨味，见于慢性膀胱炎及慢性尿滞留等。n苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒。n有机磷中毒尿常带蒜臭味。n进食蒜、葱、韭菜及应用某些药物如二巯丙醇、艾类等亦可使尿液呈特殊气味。2024/7/2415n4酸碱反应(pH)n原理 肾小管上皮细胞分泌的H与肾小管滤液中的NH3或HP042+结合，形成NH4+或可滴定酸(H2P04-)随尿排出。尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，也可使酸性尿变为碱性尿。可用指示剂法、pH试纸法或pH计来测定。n参考值 正常新鲜尿液多呈弱酸性，尿pH约6.5(56)，波动在4.58.0间。2024/7/2416n临床意义 n尿pH降低(酸度增高)：见于酸中毒、发热或服用氯化铵等药物时，其他如糖尿病、痛风、低钾性碱中毒、白血病、食入大量肉类；n尿pH增高(碱性尿)：见于碱中毒，肾小管酸中毒、膀胱炎、呕吐、应用利尿剂、多食蔬菜等；n尿PH作为用药的指标：如溶血时，用碳酸氢钠碱化尿液，促进溶解及排泄血红蛋白；尿路感染时多种抗生素需碱化尿液以加强疗效。用氯化铵酸化可促使减性药物中毒时冲尿中排除。2024/7/2417n5比重n原理 尿比重指在4条件下尿液与相同容积纯水的重量之比。尿比重可粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。检测方法有比重计法、尿试纸条法。n参考值 正常成年人约为1.0151.025之间，晨尿约1.020左右，婴幼儿尿比重偏低。2024/7/2418 临床意义 (1)尿比重增高(晨尿1020)：见于n血容量不足的肾前性少尿，尿少而比重高；n糖尿病 尿量多而比重高；n急性肾小球肾炎、肾病综合征。n(2)低比重尿(1015)：见于n急性肾小管坏死、ARF多尿期、CRF、肾小管间质疾病等，尿比重常固定在1.010；尿崩症时呈严重低比重尿(常3g24h。2024/7/2422 参考值 n正常人尿蛋白定性试验阴性，定量试验080mg/24小时。n临床意义 n尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h尿时，称蛋白尿。n(1)生理性蛋白尿 泌尿系统无其制器质性病变尿中短暂出现蛋白质，量少、持续时间短、诱因解除蛋白消失，剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋、肾血管痉挛、充血，导致肾小球毛细血管壁通透性增加出现蛋白尿。2024/7/2423n(2)病理性蛋白尿：n 1)肾小球性蛋白尿 各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管回吸收能力所致。见于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、SLE、妊高征等继发性肾小球损害性疾病。2024/7/2424 2)肾小管性蛋白尿：肾小球滤过膜正常，炎症或中毒引起近曲小管对小分子量蛋白重吸收能力降低所致。尿蛋白定量常 12g24h，很少2g24h。定性+。见于 小管间质病变：间质性肾炎、肾盂肾炎，遗传性肾小管疾病如Fanconi综合征 中毒性肾间质损害：如重金属类、有机溶剂及抗生素引起的肾小管的上皮细胞肿胀、退行性变和坏死等，又称中毒性肾病。庆大霉素 一些中草药如马兜铃、木通过量可引起高度选择性的肾小管蛋白尿，常伴明显管型尿。龙 胆泻肝丸2024/7/2425 3)混合性蛋白尿：n肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿。具有肾小球性和肾小管性两种蛋白尿的特点。n各种肾小球疾病后期，先侵犯肾小球，后累及肾小管，使肾小球和肾小管均受损害，如慢性肾炎、肾移植排斥反应等；n各种肾小管间质疾病，先侵犯小管间质，后累及肾小球，如间质性肾炎、慢性肾盂肾炎；n全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。2024/7/2426 4)溢出性蛋白尿n原理 肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，由于血中有异常蛋白质产生增多，这些小分子蛋白质，可经肾小球滤出，超过肾小管重吸收能力，在尿中出现而产生蛋白尿。尿蛋白定性为+。但是Ig轻链(凝溶蛋白)排泌可达500mg15g24h(正常3mg24h)，用试纸条法也不能测得。2024/7/2427 见于：n浆细胞病如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、轻链病，体内产生过多的Ig轻链；可出现Bence-Jones蛋白。n急性血管内溶血，如PNH时血红蛋白尿。n急性肌肉损伤，释放出大量肌红蛋白，形成肌红蛋白尿，可以引起急性肾衰竭。n其他，如急性白血病时尿溶菌酶升高、胰腺炎时尿淀粉酶升高，均属溢出性。2024/7/2428 5)组织性蛋白尿：肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质，或者由于炎症、药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质称组织性蛋白尿。以T-H糖蛋白为主要成分，(正常人每日排出量约为20mg。定性试验常为+，定量试验可为0.5lg24h尿。)n见于：肾脏炎症、中毒时排出量增多，易成为管型的基质和结石的核心。2024/7/2429n6)偶然性蛋白尿或假性蛋白尿：n尿内混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性，称为偶然性蛋白尿。肾以下泌尿道炎症、出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性。n7)功能性（生理性）蛋白尿：n指泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现的轻度蛋白质。剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等引起肾小球内血流动力学改变而发生。尿蛋白定性不超过+，定量不超过05g24h，常为一过性蛋白尿。2024/7/2430n8)体位性蛋白尿：n直立时出现,卧位时尿蛋白消失，无血尿、高血压、水肿等异常表现。n直立试验：排空膀胱留尿送检。然后取直立位，后枕及足根靠墙，后腰部垫一小枕使腰部前挺，1520分钟后再留尿，如尿蛋白直立前阴性，直立后显著增加为阳性。定量检查更准确。n常见于青春发育期少年，部分病人经肾活检发现可有轻微的组织学异常，轻型肾炎和肾炎恢复期也可呈直立性蛋白尿。2024/7/2431n2.尿糖n原理 正常人尿内有微量葡萄糖。当血糖浓度超过8.88mmolL(160mg/dl)时,尿中糖量增高，此时的血糖水平为肾糖阈值，是部分肾单位重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。葡萄糖尿可因糖代谢异常使血糖升高超过了肾糖阈所致；血糖虽未升高但肾糖阈降低致肾性糖尿。n参考值 正常人尿内含糖量为05650mmol24h，定性试验阴性。若定性方法测定尿糖为阳性，称为糖尿，指葡萄糖尿。2024/7/2432n临床意义 n(1)血糖增高性糖尿：糖尿病：胰岛素分泌相对或绝对不足，各组织对葡萄糖的利用率降低，血糖升高,超过肾糖阈出现糖尿。其他使血糖升高的内分泌疾病，如甲亢、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症等均可出现糖尿，又称为继发性糖尿。其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。2024/7/2433n(2)血糖正常性糖尿(肾性糖尿)：n血糖浓度正常，肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾阈值降低所致的糖尿。见于：n 慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎n 家族性糖尿，先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损；n 妊娠时，细胞外液容量增加，近曲小管重吸收功能受到抑制。2024/7/2434n(3)暂时性糖尿：n超过“肾阈值”的生理性糖尿，如大量进食碳水化合物，或静脉注射大量葡萄糖后可一时性血糖上升，尿糖阳性；n应激性糖尿，颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗塞时，肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性高血糖和糖尿。2024/7/2435n(4)其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖，进食过多或体内代谢失调使血中浓度升高时，可出现相应的糖尿。肝硬化时，出现果糖尿或半乳糖尿。妇女哺乳期时，乳腺产生过多乳糖，形成乳糖尿。n (5)假性糖尿：尿中不少物质具有还原性，如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或随尿排出的药物如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林等，可使Benedict试剂中氧化铜还原成氧化亚铜，呈阳性反应，此种情况称为假性糖尿。2024/7/2436n3酮体n原理 酮体是-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的总称。是体内脂肪代谢的中间产物。脂肪酸彻底氧化生成水和二氧化碳。当体内糖分解代谢不足，脂肪分解活跃但氧化不完全可产生大量酮体。在某些生理和病理情况下，脂肪动员加速，肝对脂肪酸氧化不全，血酮过多从尿中排出而形成酮尿。实测 ：乙酰乙酸和丙酮，方法：朗格法(Lange)、酮体粉法、试纸条法n参考值 尿中酮体量为034085mmol24h(2050mg24h)，阴性。2024/7/2437n临床意义n 糖尿病性酮尿，糖尿病人出现酮尿，应考虑酮症酸中毒,是昏迷的前期指标，服用双胍类药物(降糖灵 使脂肪代谢氧化不完全)有酮尿，血糖、尿糖不高。n非糖尿病性酮尿，婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未能进食等出现酮体。在妊娠妇女可因严重妊娠反应、剧烈呕吐、重症子痫不能进食，消化吸收障碍等尿酮体阳性。2024/7/24384尿胆红素与尿胆原胆红素代谢2024/7/2439n尿胆红素、尿胆原、尿胆素三者共称尿三胆，前两者称尿二胆。参考值 正常人尿胆红素2mgL，定性为阴性；尿胆原10mg/L,定性为阴性或弱阳性。n临床意义n(1)尿胆红素增加见于急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸；门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤滞；先天性高胆红素血症Dubin-Johnson 综合征、Rotor。n(2)尿胆原增加见于肝细胞性黄疸、溶血性黄疸。减少见于阻塞性黄疸。2024/7/2440n5尿亚硝酸盐(NIT)试验n尿中革兰阳性细菌把硝酸盐还原成亚硝酸盐，与对氨基苯砷酸反应生成重氮化合物，再与苯喹啉结合产生重氮色素，阳性结果表示细菌数量在105ml以上。n肠杆菌科细菌能将尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐。可呈阳性反应；变形杆菌呈弱阳性；粪链球菌、淋病双球菌、葡萄球菌、结核杆菌则为阴性。n尿亚硝酸盐(NIT)试验阳性认为有是细菌感染存在。n细菌感染量少、尿液量多，可造成假阴性。高比重、维生素C进食硝酸盐丰富的菠菜、卷心菜等食物会出现假阳性。2024/7/2441n6尿隐血(BLD)n通过血红蛋白的类过氧化物酶样作用催化分解过氧化物，使邻联甲苯胺氧化变色。n对少量红细胞(13个HP)，就可显示阳性。n输血反应、尿中出现强氧化剂可能呈假阳性，肌红蛋白也会呈阳性反应。n维生素C浓度超过250mgL时会造成假阴性。2024/7/2442（四）显微镜检查n检查方法：取新鲜混匀的尿液约l0ml，离心沉淀后取02ml沉渣，倾于玻片上覆以盖片后镜检。先用低倍镜将涂片全面观察一遍，寻找有无细胞、管型及结晶体，再用高倍镜。n计数各类细胞在10个视野内所见的最低和最高数目。510个/HP为+、1015个/HP+、1529个/HP+,大于20个HP为+。n管型则观察20个低倍视野内所见到的最低和最高数。2024/7/2443n1.细胞n红细胞n原理 红细胞在浓浓缩缩尿中皱缩成表面带刺、颜色较深的球球形形（桑桑-状状）。在低低渗渗尿中吸水胀大，血红蛋白从红细胞中脱出，成为一个无色的圆圈，称红红细细胞胞淡淡影影。n肾小球源性血尿时，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到积压损伤，在肾小管受到不同ph和渗透压变化的影响，形态变形、畸形，呈多形型。非肾小球源性血尿，类似外周血中的红细胞，称均一型。2024/7/2444n参考值 n正常人尿沉渣镜检红细胞0偶见HP。玻片法平均03个HP，定量检查05个/ul。n临床意义 尿沉渣镜检红细胞3个/HP ,称镜下血尿。多形性红细胞80时，称肾小球源性血尿：见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等；多形型红细胞1个以上细菌，即认为细菌数105ml，为尿菌阳性。不能检测尿细菌数105ml为尿路感染；菌落计数105ml，也应怀疑污染。n 另外对L型菌株、真菌及厌氧菌可采用相应特殊培养基培养进行计数。n (3)其他特殊染色，比如肾结核时找结核杆菌，淋病时尿液中找淋球菌。2024/7/2464n(五)尿细胞计数n1 Addis尿沉渣汁数n 标本收集 留取夜间12小时尿标本，如酸性尿液中尿酸盐结晶析出，可浸入温水中片刻，碱性尿液中磷酸盐结晶析出，可加1醋酸12滴，纠正至刚呈酸性，使磷酸盐消失。n参考值 红细胞50万12小时;白细胞l00万12小时;管型(透明)500012小时。n临床意义 各类肾炎细胞和管型数可由轻度至显著增加。肾盂肾炎、尿路感染和前列腺炎时白细胞增高显著。2024/7/2465n21小时尿细胞排泄率测定 患者照常工作、学习、不限制饮食，准确留取下午3小时的全部尿液，按上法计数后除以3而得出1小时细胞排泄率。n参考值 男性红细胞3万h，白细胞7万h；女性红细胞 4万/h，白细胞14万h。n临床意义 肾盂肾炎白细胞排出增多，可达40万小时，急性肾小球肾炎红细胞排出增多，可达20万/小时。2024/7/2466