诊断学基础--心电图诊断课件

心心电图诊断断(上上)中国中医研究院西苑医院徐 浩诊断学基础讲稿心电图是怎样产生的？静息膜静息膜电位的位的形成形成化学力和电学力达到平衡化学力和电学力达到平衡细细胞胞膜膜内内外外K+A-Na+,Ca2+Cl-心电是怎样形成的？极化？动作作电位位0相：Na+快速内流所致1相：K+快速外流所致2相：K+外流和 Ca2+、Na+内流所致3相：K+快速外流所致4相：K+内流和 Ca2+、Na+外流所致心电是怎样形成的？除极？复极？静息静息电位与位与动作作电位位Na+(Ca2+)刺激K+心电图是怎样产生的？心电图原理离子的内外流离子的内外流导致的致的细胞胞内、外膜内、外膜电位位变化化电活活动在心肌在心肌细胞胞间传导经体外体外连接心接心电图机机放大、描放大、描记标准12导联心电图各波形及各波形及间期的意期的意义心电图各波段意义P波：反映左、右心房除极P-R间期：反映激动从窦房结发出后经心房、房室交界、房室束、束支及普肯野纤维网传导心室肌所需要的时间QRS波群：反映左、右心室除极S-T段：反映心室早期缓慢复极T波：反映心室晚期快速复极Q-T间期：代表左、右心室除极与复极全过程U波：心室肌的后继电位12导联ECG的空的空间定位定位：双极肢导(额面)I:RA(-)toLA(+)(右左、侧面)II:RA(-)toLF(+)(上下)III:LA(-)toLF(+)(上下)加压单极肢导(额面)aVR:RA(+)toLA&LF(-)(向右)aVL:LA(+)toRA&LF(-)(向左)aVF:LF(+)toRA&LA(-)(向下)单极胸导(水平面)V1,V2,V3:(后前)V4,V5,V6:(右左、侧面)心电图的波形方向心电向量环与心电图心肌心肌细胞在除胞在除极和复极极和复极过程程中所中所产生的心生的心电位，既有数位，既有数量大小，又有量大小，又有一定方向，称一定方向，称为心心电向量向量。心电图测量方法与各波段异常意义心心电图测量方法量方法心率的计算心率的计算心电图各波、段、间期的测量心电图各波、段、间期的测量各波的振幅各波的振幅(电压电压)P/QRS/T各波的时间各波的时间P/QRS/T室壁激动时间室壁激动时间(VAT)间期间期PR间期，QT间期S-T段移位段移位心电轴测定心电轴测定心率60/R-R(或P-P)间距平均值(s)【正常范围60100次/分】P波波lP波代表着右房和左房的顺序激动，因此，P波出现切迹和双相波是常见的l窦性P波在II导联直立，aVR导联倒置，II、V1导联最明显lP波时限0.12sec，双峰间距0.04slP波电压0.25mvlIPI-0.02mms右房大右房大(RAE)P波电压0.25mv，IPI0.03mms左房大左房大(LAE)P波时限0.12s(通常II导联)肢导联P波常有切迹，两峰间期0.04sV1导Ptf(P-terminalforce)-0.04mmsPR间期正常:0.12-0.20sPR间期缩短:0.20slI度AVB(PR间期通常是恒定的)lII度AVB(PR间期可能正常或延长;有些P波未能下传)I型(文氏现象):PR间期逐渐延长，直至脱落一个P波II型(莫氏):固定PR间期加上P波未下传lII度AVB(房室分离):有些PR间期可能延长，但P波与QRS波是分离的(即不匹配).房室房室传导阻滞阻滞(AVB)I度AVB房室房室传导阻滞阻滞(AVB)II度I型AVB房室房室传导阻滞阻滞(AVB)II度II型AVB房室房室传导阻滞阻滞(AVB)III度AVB(房室分离)QRS波正常时限0.06-0.10sQRS时限延长(0.10s):lQRS时限0.10-0.12s不完全RBBBorLBBB非特异性室内传导延缓(IVCD)某些左前/后分支传导阻滞患者lQRS时限0.12s完全性RBBBorLBBB非特异性IVCD室性异位节律(如室速、起搏器心律)V1导联终末导联终末R波提示晚期的向前除极波提示晚期的向前除极I,aVL,V6终末终末S波提示晚期向右除极波提示晚期向右除极aVR导联终末导联终末R波提示晚期的向右除波提示晚期的向右除极极室内传导室内传导阻滞阻滞RBBBV1导联终末导联终末S波提示晚期的向波提示晚期的向后除极后除极I,aVL,V5,V6终末终末R波提示晚波提示晚期向左除极；通常为宽的单相期向左除极；通常为宽的单相R波，另外，从波，另外，从V1到到V3R波波递增不良也很常见递增不良也很常见室内传导室内传导阻滞阻滞LBBBl最常见的室内传导阻滞l电轴左偏，通常-45-90度；lII,III,aVF导联呈rS波lI和和/或或aVL导联小q波室内传导阻滞室内传导阻滞LAFBLAFBI AVB，RBBB，LAHB不定型室内传导阻滞不定型室内传导阻滞(IVCD)QRS时限0.10s不符合特定束支或分支阻滞诊断标准引起不定型IVCD的原因:l心室肥厚(尤其是LVH)l心肌梗死(所谓梗死周围阻滞)l药物,尤其是IA和IC类抗心律失常药l高血钾QRS形态和电压异常正常胸导联QRS形态较恒定，肢导联变化大，但也有一定规律性。QRS振幅因人而异，在不同导联差别也很大，主要取决于心室大小及胸导电极与心室间距离lV1、V2导联多呈rS型，R/S1，RV11，RV52.5mv，超过此值常提示左心室肥大lII导联QRS波绝大多数是直立的，aVR导联QRS波是倒置的。RaVR0.5mv，超过此值提示右心室肥大；laVL、aVF导联QRS形态不定，RaVL1.2mv，RaVF2.5;RaVF2.0;SV1+RV54.0(男男)SV1+RV53.5(女女)RV11.0mv;R/S1；RaVR0.5mv，电轴右，电轴右偏偏105;右房大右房大RVHQRS形态和电压异常若6个肢导中正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0.5mv，或(和)每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1.0mv，称为低电压，前者又称为肢导低电压。常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎、心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等，也可见于少数正常人。QRS形态和电压异常Q波l正常人除aVR导联可见Qr、QS型，V1、V2导联可呈QS型外，其它导联Q波时限应0.04s，振幅1/4R，而且无切迹。l超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。ST段段ST段移位段移位选择基线较平直的导联；选择基线较平直的导联；一般应与一般应与T-P段相比较，如因心动过段相比较，如因心动过速等原因速等原因T-P段不明显时，可与段不明显时，可与P-R段相比较；段相比较；斜行向上的斜行向上的S-T段，以段，以J点作为判断点作为判断S-T移位的依据移位的依据斜行向下的斜行向下的S-T段，应在段，应在J点后点后0.08s处进行测量处进行测量ST段下移l上斜性upslopingl水平性horizontall下斜性downslopingST段段ST下移超过正常范围下移超过正常范围心肌缺血、心肌损害；心肌缺血、心肌损害；低血钾；低血钾；洋地黄作用；洋地黄作用；心室肥厚；心室肥厚；中枢神经系统疾病；中枢神经系统疾病；室内传导阻滞；室内传导阻滞；WPW；室性节律；室性节律；Note:horizontal ST depression in lead V6LAH，LVHST段段ST段上抬段上抬早复极综合征；早复极综合征；急性心肌梗死急性心肌梗死(弓背向上弓背向上)；室壁瘤；室壁瘤；变异性心绞痛；变异性心绞痛；急性心包炎急性心包炎(弓背向下弓背向下)正常正常ST 段抬高段抬高：l见于有大S波的导联(如V1-3),通常形态是凹面向上的(concave upward).lST 段呈段呈凹面向上抬高也可见于其他导联，通常称作早复极(early repolarization)，如见于如见于 V4-6导联导联 ST段弓背向上或平直抬高段弓背向上或平直抬高(Convex or straight upward)，提示透壁损伤或梗，提示透壁损伤或梗塞塞T波形态形态不对称的宽大、光滑的波，前支较长，后支较不对称的宽大、光滑的波，前支较长，后支较短；短；方向方向正常正常T波通常与波通常与QRS主波方向相同主波方向相同(右胸导联右胸导联除外除外)，正常，正常ECG上，上，I,II,V3-6导联导联T波通常波通常是直立的，是直立的，aVR导联是倒置的导联是倒置的电压电压在以在以R波为主导联中，波为主导联中，T波不应低于波不应低于R波的波的1/10胸导联胸导联(V2V4)T波有时可高达波有时可高达1.5mv，但，但V1的的T波一般不应超过波一般不应超过0.4mv若胸导联若胸导联T波均直立，则波均直立，则TV5不应低于不应低于TV1T波波T波倒置、低平或双向波倒置、低平或双向心肌缺血心肌缺血/心梗；心梗；心肌炎；心肌炎；低血钾；低血钾；洋地黄作用洋地黄作用心室肥厚；心室肥厚；室内传导阻滞；室内传导阻滞；WPW；室性节律；室性节律；ST 段和段和 T 波波l从某种意义上讲，ST段这种说法并不恰当，因为ST段很难与T波截然分开。通常ST-T起自 J点(QRS结束处)，是一平滑、连续的波形，缓慢上升至T波峰点，继而较快速地降至等电位线或U波起始处。因而，T波是不对称的。l有些正常人，尤其是女性，T波是对称的，也可以见到水平的界限分明的 ST段ST-T共同反映心室复极情况l原发性ST-T改变(心室除极顺序正常)提示心肌病损l继发性ST-T改变(心室除极顺序异常)不一定有心肌的损害，如WPW、室性节律、束支传导阻滞ST-T异常异常ST-T改变的特异性更多地来自临床资料，而非心电图本身，因此常用“非特异性ST-T改变”的术语。但这并不是说心电图改变不重要！临床医生有责任去探究心电图改变的临床意义。ST-T异常异常QT间期QT间期lQT间期长短与心率快慢密切相关；l在心率60100次/分，QT间期正常值为0.320.44slQTc=(QT)/RR(秒)的平方根，QTcT/2)血钾低(ST段下移、T波低平及U波明显三联征)服用奎尼丁、洋地黄U波倒置高血压性心脏病冠心病心肌缺血LQTS患者患者V6导联显示巨大的负向导联显示巨大的负向TU融和波融和波;V1导联导联U波明显直立波明显直立额面QRS电轴正常:-30+90I III电轴正常电轴正常电轴左偏电轴左偏电轴右偏电轴右偏极度右偏极度右偏简易测量电轴方法首先寻找肢导联首先寻找肢导联中等电位中等电位(负向波、负向波、正向波大小基本正向波大小基本相等相等)的导联，电的导联，电轴方向即与之垂轴方向即与之垂直；直；如没有，找一下如没有，找一下肢导联中有无高肢导联中有无高度或深度差不多度或深度差不多的导联，电轴方的导联，电轴方向即位于二者夹向即位于二者夹角正中。角正中。额面QRS电轴电轴左偏:-30ol左前分支阻滞(LAFB):rScomplexinleadsII,III,aVF,smallqinleadsIand/oraVL,andaxis-45oto-90ol某些II导联呈Qr的下壁心梗患者(makingleadIInegative)l同时合并下壁心梗和LAFB(QSorqrScomplexinleadII)l某些LVH患者l某些LBBB患者l某些WPW综合征(largenegativedeltawaveinleadII)电轴右偏:+90ol左后分支阻滞(LPFB):I导联rS,II,III,aVF导联qR(但必须首先根据临床除外引起右室负荷增加的原因)l引起右室负荷过重和肺动脉高压的许多疾病lIandaVL导联出现Qr或QS的高侧壁MIl某些RBBBl某些WPWsyndromel儿童,青少年,及部分年轻的成年患者QRS电轴:+150oto-90o(I导联和II导联均为负向波)l考虑是否肢导联接错(通常为左右手反接)l右位心l某些复杂先天性心脏病(e.g.,transposition)l某些室速患者电轴左偏电轴左偏电轴右偏电轴右偏解读心电图的方法解解读心心电图的方法的方法v检查导联是否接错？纸速？伪差？v心率计算v节律分析v各波段测量及波形观察v结合病史、既往ECG等其它情况伪差的差的识别 300 250 214 187 167 150 150 136 125 115 107 1001秒秒0.2秒秒1mv心心率率正常窦性心律时，静息时心率正常窦性心律时，静息时心率100bpm为心动过速为心动过速心率异常节律分析律分析指出基本节律指出基本节律(如如“正常窦律正常窦律”,“房颤房颤”等等)寻找可能存在的异常节律寻找可能存在的异常节律(如早搏、逸搏如早搏、逸搏等等)分析各异常节律点来源分析各异常节律点来源（房性、交界性或（房性、交界性或室性）室性）波形描述波形描述仔细分析12导联心电图，按照出现的顺序检查这些波形可能存在的异常：P波,QRS波,ST段,T波,.不要忘记U波.lP波:是否太宽？太高？形状特殊(即是否为异位起搏点)等?lQRS波:寻找病理性Q波，电压异常，等等.lST段:寻找有无异常ST抬高和/或下移.lT波:寻找异常倒置T波.lU波:寻找显著的U波或倒置U波心心电图解解读在以上分析基础上得出结论在以上分析基础上得出结论.将将ECG分为分为“正常正常”,或或“异常异常”两种两种.有时如不能肯定某些有时如不能肯定某些ECG改变的改变的意义时也可采用意义时也可采用“临界临界”、“可可疑疑”、“大致正常大致正常”等术语。要等术语。要写出所有异常发现，以下为举例写出所有异常发现，以下为举例说明说明：l下壁心梗(可能为急性)l陈旧前间壁心梗l左前分支阻滞(LAFB)l左室肥厚(LVH)lST-T改变l心房纤颤与既往与既往ECG对照照如果患者有既往的心电图，要把当前心电图与既往心电图作对比，看是否出现明显的改变。这些改变对于临床决策可能具有重要的参考价值异常心电图 心律失常心肌梗死室上性心律失常1.房性早搏房性早搏2.交界性早搏交界性早搏3.房颤房颤4.房扑房扑5.异位房速和节律异位房速和节律6.多源性房速多源性房速7.阵发性室上速阵发性室上速8.交界区节律和心动过速交界区节律和心动过速1、房、房 早早不下传不下传差异传差异传导导正常传正常传导导左束支不应左束支不应期期右束支不右束支不应期应期2、交界性早搏、交界性早搏AV交界性早搏交界性早搏P波在波在QRS波前波前P波在波在QRS波中波中P波在波在QRS波后波后Atrial fibrillation is the result of multiple wavelets of depolarisation(shown by arrows)moving around the atria chaotically,rarely completing a re-entrant circuit3、房颤、房颤(Af)Af，LBBBAf 并并III度度AVBAtrial flutter is usually the result of a single re-entrant circuit in the right atrium(top);atrial flutter showing obvious flutter waves(bottom)4、房扑、房扑(AF):5、房性心动过速、房性心动过速Atrial tachycardia with 2:1 block in patient with digoxin toxicity6、多源性房速、多源性房速(MAT)Multifocal atrial tachycardia7、阵发性室上速、阵发性室上速(PSVT)An atrioventricular nodal re-entrant tachycardiaTermination of atrioventricular nodal reentrant tachycardiaMechanisms for orthodromic(left)and antidromic(right)atrioventricular re-entrant tachycardia8、交界区心律和心动多速、交界区心律和心动多速交界区逸搏交界区逸搏交界区逸搏心律交界区逸搏心律加速性交界区心律加速性交界区心律非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速室性心律失常室性心律失常1.室早室早2.差传与室早差传与室早3.室速室速4.加速性室性自主心律加速性室性自主心律5.室性逸搏心律室性逸搏心律6.室性并行心律室性并行心律1、室性早搏、室性早搏1、室性早搏、室性早搏s宽大畸形的原因宽大畸形的原因QRS宽宽 心肌组织传导慢于正常传导系心肌组织传导慢于正常传导系统统lQRS波很高很深波很高很深 室早起源于一侧心室，因此该室早起源于一侧心室，因此该心室除极先于心室除极先于 另一侧心室，没有来自于对侧另一侧心室，没有来自于对侧的相反的除极的相反的除极2.差传与室早的鉴别差传与室早的鉴别有无P波；代偿间歇是否完全；Long-ShortRule(AshmanPhenomenon)QRS形态分析提早出现的时间In the above ECG the wide premature QRS is a PVC because of the 0.06s delay from onset of the QRS to the nadir of the S wave(approximately 0.08s).3、室速、室速4、加速性室性自主心律、加速性室性自主心律5、室性逸搏心律、室性逸搏心律6、室性并行心律、室性并行心律心肌梗死心肌梗死R波波Q波波梗死定位梗死定位前前间壁壁 V1,V2,(V3)前壁前壁 (V2),V3,V4,(V5)广泛前壁广泛前壁 V1V6,(I,aVL)l侧壁壁 V5,V6,I,aVLl前前侧壁壁 V4,V5,V6l高高侧壁壁 I,aVL下壁下壁 II,III,aVF后壁后壁 V7,V8,V9右室右室 V3R,V4R,V5R下壁心梗陈旧下壁心梗急性下后壁心梗右室心梗.右胸导联尤其是V4RST抬高1mm前间壁心梗高侧壁心梗Non-QWaveMI心梗时ST-T动态变化，而未形成病理性Q波(患者有典型胸痛症状和/或心肌特异性酶学升高)虽然临床希望通过出现特异ST-T改变的导联来定位NQMI的部位,但实际上这仅适用于ST段抬高型者Non-QWaveMI动态ST-T改变可能包括以下形态:l只有ST段下移(常见)l只有ST段弓背向上或平直抬高(不常见)l仅有对称性T波倒置(常见)l以上变化兼而有之Non-QWaveMIExample:AnterolateralST-Twavechanges实战演习实战演习II度度I型型AVBRAHAF with slowed ventricular response2nd degree AV block type II(Mobitz)LVH with strainBigeminy of VPVTExtensive anterior myocardial infarctionWPW并并AfLVH，LAH，I AVB，RBBBAF,RBBB预激激综合征合征非阵发性交界性心动非阵发性交界性心动过速，过速，RBBB,VPIII-AVB,ventricular escape rhythm Accelerated ventricular rhythmJunctional rhythmAcute anteroseptal Q wave infarctionSB,AP,RBBBSinus arrest,junctional escapeSinus arrhythmia,AP,LAHB,AMI(anterolateral)OMI(inferior),LAH,RBBBIII AVB,Junctional Escape Rhythm,VPI AVB,OMI(inferior),LBBB,LAHSinus rhythm with 1st degree AV block;occasional PVCAT(2:1)I AVB,RBBB,Sinus pause,LAHB(rate-dependent)SB,VP,RBBB,LAHB,OMI(anterior)I AVB,LVH with strain,OMI(inferior)Af，LBBBIntermittent WPWAMI(inferior),RBBB